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Intoxication au monoxyde de carbone Maud CRETON Annabelle FREMIOT JDV Besançon – Décembre 2006.

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1 Intoxication au monoxyde de carbone Maud CRETON Annabelle FREMIOT JDV Besançon – Décembre 2006

2 Cas clinique Me H. infirmière, 42 ansMe H. infirmière, 42 ans Travaille dans un centre daide aux toxicomanesTravaille dans un centre daide aux toxicomanes Accueil dans une salle communeAccueil dans une salle commune Consultations dans une petite pièceConsultations dans une petite pièce Horaires de travailHoraires de travail

3 6 m 3 m Chauffe-eau Bureau Armoire

4 Cas clinique Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/2006Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/2006 Restée 2 heures en consultationRestée 2 heures en consultation Odeur inhabituelleOdeur inhabituelle Emmenée par une collègue à lhôpital (suspicion intox CO)Emmenée par une collègue à lhôpital (suspicion intox CO) Quest ce que le CO ?

5 Rappels physiques Gaz inodore, incolore et non irritantGaz inodore, incolore et non irritant Densité voisine de lairDensité voisine de lair Résulte dune combustion incomplète quel que soit le combustible (bois, butane, charbon, essence, fuel, gaz naturel, pétrole, propane)Résulte dune combustion incomplète quel que soit le combustible (bois, butane, charbon, essence, fuel, gaz naturel, pétrole, propane) combustible + O2 en quantité insuffisante => CO2 + H2O + suie + COcombustible + O2 en quantité insuffisante => CO2 + H2O + suie + CO

6 Toxicocinétique Absorption en quelques minutes par voie respiratoireAbsorption en quelques minutes par voie respiratoire Diffusion à travers la membrane alvéolocapillaire => plasma.Diffusion à travers la membrane alvéolocapillaire => plasma. Fixation sur Hb => carboxyhémoglobine (COHb)Fixation sur Hb => carboxyhémoglobine (COHb) Affinité du CO pour lHb : 250 fois + importante que lO2Affinité du CO pour lHb : 250 fois + importante que lO2

7 Diminution de la capacité sanguine à transporter loxygèneDiminution de la capacité sanguine à transporter loxygène Modification de la dissociation Hb-O2 => diminution du relargage dO2 au niveau tissulaire.Modification de la dissociation Hb-O2 => diminution du relargage dO2 au niveau tissulaire. Fixation sur autres composés héminiques : myoglobine, cytochromesFixation sur autres composés héminiques : myoglobine, cytochromes Elimination principalement par les poumons sous une forme inchangée.Elimination principalement par les poumons sous une forme inchangée. Toxicocinétique

8 Cas clinique Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/2006Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/2006 Restée 2 heures en consultationRestée 2 heures en consultation Emmenée par une collègue à lhôpital (suspicion intox CO)Emmenée par une collègue à lhôpital (suspicion intox CO) Signes cliniques dune intoxication au CO ?

9 Clinique Intoxication massiveIntoxication massive –Paralysie –Coma –Convulsions –Décès

10 Clinique Intoxication subaigüeIntoxication subaigüe –Symptomatologie banale Nausées, vomissementsNausées, vomissements CéphaléesCéphalées AsthénieAsthénie VertigesVertiges –Puis Troubles de lhumeur, anxiétéTroubles de lhumeur, anxiété Syndrome confusionnelSyndrome confusionnel

11 Clinique Intoxication chroniqueIntoxication chronique –Symptomatologie banale Nausées, vomissementsNausées, vomissements CéphaléesCéphalées AsthénieAsthénie VertigesVertiges –Toxicité sur le système cardio-vasculaire ?

12 Cas clinique Conditions de vieConditions de vie –Célibataire, 1 enfant, aidée par sa mère –Tabac : 2 paq/j –Se lève à 4 h tous les jours sauf WE, se couche à 21h ATCD : aucunATCD : aucun

13 Cas clinique Prise en charge hospitalière : bilanPrise en charge hospitalière : bilan –COHb = 9,6% –Beta HCG <0 –Sat = 90 % Taux de COHb ?

14 Diagnostic CarboxyhémoglobinémieCarboxyhémoglobinémie –Premiers symptômes : COHb >10 % –COHb >20% : céphalées –COHb >30% : troubles du jugement –COHb > 40-50% : confusion, vomissements, pertes de conscience –COHb > 60% : coma avec convulsion et mort COHb chez un fumeur = 5-10 %COHb chez un fumeur = 5-10 %

15 Femme enceinte Extrême gravité pour le fœtus (mort fœtale, séquelles neurologiques )Extrême gravité pour le fœtus (mort fœtale, séquelles neurologiques ) Pas de parallélisme entre létat clinique de la mère et la gravité de lintoxication de lenfant :Pas de parallélisme entre létat clinique de la mère et la gravité de lintoxication de lenfant : –Hb F a plus daffinité pour CO –Lors du ttt, retard de détoxication du fœtus par rapport à la détoxication maternelle

16 Cas clinique Ttt : O2 12 L/min pdt 6 hTtt : O2 12 L/min pdt 6 h COHb à la sortie 0,4 %COHb à la sortie 0,4 % Déclaration ATDéclaration AT Ttt ?

17 Traitement Oxygénothérapie simple dans les intoxication minimesOxygénothérapie simple dans les intoxication minimes Oxygénothérapie hyperbare +++Oxygénothérapie hyperbare +++

18 Cas clinique Intervention des pompiers sur site : CO à 47ppmIntervention des pompiers sur site : CO à 47ppm Chaudière qui ne fonctionne pas lété (pas de chauffage, pas deau chaude)Chaudière qui ne fonctionne pas lété (pas de chauffage, pas deau chaude) Concentration de CO dans lair ?

19 CONCENTRATION CO CONCENTRATION COSYMPTOMES < 100 ppm < 100 ppm céphalées 200 ppm nausées 500 ppm 500 ppm vomissements, perte de conscience brève vomissements, perte de conscience brève ppm ppm valeur immédiatement dangereuse pour la vie valeur immédiatement dangereuse pour la vie ppm ppm intoxication grave, coma intoxication grave, coma ppm ppm mortel en 4 à 5 heures mortel en 4 à 5 heures ppm ppm mortel en 20 minutes mortel en 20 minutes Rq : - 0,1 % de CO dans lair tue en une heure - 1 % de CO dans lair tue en 15 minutes - 10% de CO dans lair tuent immédiatement.

20 Valeur limite dexposition VME = 50 ppm (55 mg/m 3 )VME = 50 ppm (55 mg/m 3 )

21 Cas clinique Réalité de lintoxication ?Réalité de lintoxication ?

22 Cas clinique Appel de la DRTEFPAppel de la DRTEFP –dans le cadre du réseau mis en place en Lorraine en 2005 –concernant les intoxications oxycarbonées –en réponse à la circulaire du 16/11/ 2004

23 Rappel Circulaire 16/11/2006 (1) Relative à surveillance des intox CO et aux mesures à mettre en œuvre,Relative à surveillance des intox CO et aux mesures à mettre en œuvre, Remplace circulaire du 19 mars 1985Remplace circulaire du 19 mars 1985 Contexte: Plan National Santé Environnement (PNSE) et loi du 9 âout 2004Contexte: Plan National Santé Environnement (PNSE) et loi du 9 âout 2004 Elle décrit le nouveau dispositif de surveillance des intox au CO à appliquer dés le 01/01/2006Elle décrit le nouveau dispositif de surveillance des intox au CO à appliquer dés le 01/01/2006 Concerne tout type dintox (professionnelles, domestiques, véhicule, incendie…)Concerne tout type dintox (professionnelles, domestiques, véhicule, incendie…) Objectif: meilleure connaissance des intox au CO ( incidence, causes..) pour une meilleure préventionObjectif: meilleure connaissance des intox au CO ( incidence, causes..) pour une meilleure prévention

24 Rappel Circulaire 16/11/2004 (2) Acteurs du réseau: DDASS, CAP, SCHS, CIRE, DRASS, SDIS…Acteurs du réseau: DDASS, CAP, SCHS, CIRE, DRASS, SDIS… Rôles des acteurs dans les différentes étapes:Rôles des acteurs dans les différentes étapes: –Recueil des cas: DDASS, CAP, SCHS –Recensement des cas: DDASS –Déclenchement de lenquête médicale: DDASS, CAP, SST,MIRTMO(organisation propre à chaque région) –Enquête environnementale: DDASS, SCHS –Acteur de lorganisation régionale: CIRE, Centres hospitaliers, SDIS –Acteurs médicaux du milieu de travail (SST, MIRTMO..): enquête médicale Création de groupes de travail régional « intoxications oxycarbonées », présidés par le directeur de la DRASSCréation de groupes de travail régional « intoxications oxycarbonées », présidés par le directeur de la DRASS

25 Groupe de travail régional « intoxications oxycarbonées » en Lorraine Missions:Missions: – –Suivi du système de surveillance au niveau régional Veille au bon fonctionnement du système de surveillanceVeille au bon fonctionnement du système de surveillance Aide à la mise en place du dispositif ds chaque départementAide à la mise en place du dispositif ds chaque département Désigne lorganisme chargé de lexploitation des donnéesDésigne lorganisme chargé de lexploitation des données Publie bilan annuel des intoxs COPublie bilan annuel des intoxs CO – –Suivi de la lutte contre les intoxs au CO Organise la politique de lutte contre les intoxs COOrganise la politique de lutte contre les intoxs CO Organise action locales de dépistageOrganise action locales de dépistage Coordonne les activités des institutions intervenant ds la préventionCoordonne les activités des institutions intervenant ds la prévention Veille à rendre opérationnels les moyens de lutte contre les intoxsVeille à rendre opérationnels les moyens de lutte contre les intoxs Possibilité de création dun groupe départementalPossibilité de création dun groupe départemental

26 SHEMA DE LA PROCEDURE mise en place lors de survenue DINTOXICATIONS au MONOXYDE DE CARBONE en MILIEU PROFESSIONNEL en LORRAINESHEMA DE LA PROCEDURE mise en place lors de survenue DINTOXICATIONS au MONOXYDE DE CARBONE en MILIEU PROFESSIONNEL en LORRAINE

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28 Procédure CO (2) Rôle Médecin du Travail dans lenquête médicale:Rôle Médecin du Travail dans lenquête médicale: –Remplir les formulaires a « circonstances de lintoxication » et b « intoxiqué » envoyés par linspection médicale,( investigation par le MDT en milieu professionnel). –Envoi par le MDT des formulaires complétés au CAP de Nancy et à linspection médicale. –Conservation des infos recueillies concernant lintox au CO dans le DM du salarié.

29 NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN DU TRAVAIL NOM ET COORDONNEES DES VICTIMES AUTRES INFORMATIONS UTILES Lieu de survenue de lintoxication ou de la situation dangereuse Type dintoxication suspectée : Chantier Accidentelle Entreprise Volontaire Garage Inconnu Autre Préciser Précisions sur la cause de lintoxication Cause(s) suspectée(s) : Appareil / installation Préciser : chaudière Véhicule à moteur Incendie Tabagique seule Inconnue Autre Préciser : Lintoxication a-t-elle eu lieu : en espace confiné en plein air Autres précisions : local fenêtre fermée, porte fermée Adresse de survenue de lintoxication ou de la situation dangereuse Nom de lentreprise / Lieu public : N°Voie : Code postal :Commune : Nombre de salariés dans lentreprise : habituellement __ 3 ________le jour de lincident ___ 3 _______ Nombre dintoxiqués potentiels (cas avérés et suspectés) ? : Personnes conduites aux urgences hospitalières ? OUI NON NSP Nombre : 1 Date et heure de la constatation de lintoxication ou de la situation dangereuse : 11/07/2006Heure : 12h 30 mn Formulaire a: circonstances de lintoxication (1)

30 NOM ET COORDONNEES DE LA VICTIME NOM ET COORDONNEES DE LENTREPRISE DONT DEPEND LA VICTIME POSTE DE TRAVAIL OCCUPE PAR LA VICTIME AU MOMENT DE LINTOXICATION Infirmière délivrant de la méthadone dans un centre daide aux toxicomanes AUTRES INFORMATIONS UTILES Intox au CO non avérée ? taux de COHb à larrivée aux urgences< 10°/, patiente grosse fumeuse, la chaudière du bâtiment où elle travaille ne semblait pas fonctionner le jour du malaise.Daprès le directeur, les pompiers se sont rendus sur place pour un même taux de CO qui sest avéré normal Description générale N° de sécurité sociale : Sexe :Masculin Féminin F enceinte ?OUI Age de la grossesse : semaines daménorrhées NON NSP Fumeur ? OUI NON NSP Nombre moyen de cigarettes fumées quotidiennement : Ou :< 1 cig/j (fumeur occasionnel) [1 à 10[ cig/j [10 à 20[ cig/j 20 cig/ j Catégorie socioprofessionnelle : Agriculteur, exploitant Artisan, commerçant et chef dentreprise Cadre et profession intellectuelle supérieure Etudiant / apprenti / stagiaire Profession intermédiaire* Employé Ouvrier Autre Préciser infirmière * Exemples de professions intermédiaires : agents de maîtrise, chefs de chantier, conducteurs de travaux, techniciens Antécédents dintoxication CO (hors tabagisme) ?OUI NON NSP Si oui, date : ___/___/______Dans le même lieu ?OUI NON NSP Age : 39 ans Date de naissance : 15/12/1966 Formulaire a: circonstances de lintoxication (2)

31 Symptomatologie clinique Y a-t-il eu des signes évocateurs dans les jours précédents ?OUI NON NSP Si oui, lesquels : Ont-ils donné lieu à une consultation ?OUI NON NSP (tous types de médecins confondus)Si oui : Date Description de la prise en charge Date et heure de la fin de lexposition au CO : Date 11 /07/ 2006 Heure 12 h 30 mn Durée globale de lexposition au CO : Connue Non connue Si connue : durée 0 jours, 1heures 30mn Y a-t-il eu mesure de limprégnation de la victime par le CO ? oui NON NSP Si oui, compléter ci-dessous : Résultat Qui a réalisé la mesure ? Date et heure de la mesure Mesure réalisée avant / après mise sous O 2 Délai écoulé depuis la fin de lexposition au CO Air expiré_____ ppm* ou estimation 9,6 % HbCO* Médecin libéral Samu / Smur Pompiers Autre Préciser urgences hôpital Date : 11 /07/ 2006 Heure : ___ h ____ mn NSP : >16h00, heure dadmission aux SAS Avant mise sous O 2 Après mise sous O 2 NSP ___ h ____ mn NSP, >3h30 * si plusieurs mesures réalisées, noter la valeur la plus élevée Formulaire b: intoxiqué (1)

32 * si plusieurs mesures réalisées, noter la valeur la plus élevée et son contexte Evolution de létat de santé Un suivi médical de lintoxiqué par le médecin du travail est-il réalisé ? OUI NON NSP Si oui : Date de la visite médicale (à porter même si létat de santé na pu être déterminé) : 13 /07/ 2006 Etat de santé : Guérison sans séquelles Séquelles Décès NSP Si séquelles, de quel type ? Neurologiques Préciser Cardiaques Préciser Fœtales (femme enceinte) Préciser Autres Préciser Lors du suivi médical (en dehors de la phase aiguë), y a-t-il eu mesure de limprégnation par le CO ?OUI NON NSP Si oui, compléter ci-dessous : Résultat Date et heure du prélèvement Air expiré _______ ppm* ou ______ % HbCO* Date : ___/___/______ Heure : ___ h ____ mn NSP Dosage sanguin ______ % HbCO* ou _______ mL/100 mL* ou _______ mL/L* ou _______ mmoles/L* Date : ___/___/______ Heure : ___ h ____ mn NSP Formulaire b: intoxiqué (2)

33 Cas clinique Rénovation chaudière au mois daoûtRénovation chaudière au mois daoût Capteur CO mis en placeCapteur CO mis en place

34 6 m 3 m Chauffe-eau Bureau Armoire

35 Cas clinique EpilogueEpilogue

36 Epidémiologie SOURCE : base de données EPICEA, INRS Nombre dintoxication professionnelles au CO

37 Circonstances dintoxication Utilisation dans un espace confiné de véhicules, machines ou outils à moteurs thermiques +++Utilisation dans un espace confiné de véhicules, machines ou outils à moteurs thermiques +++ Appareils communs aux causes domestiques :Appareils communs aux causes domestiques : –chauffage défectueux : 5 cas. –chauffe-eau défectueux : 2 cas. –chauffage dappoint : 3 cas.

38 Circonstances dintoxication Appareils et tâches propres au milieu professionnel :Appareils et tâches propres au milieu professionnel : –groupe électrogène : 4 cas. –décolleuse pour papier peint : 2 cas. –scie à moteur : 2 cas. –appareil de nettoyage à haute pression : 2 cas. –chariot élévateur : 3 cas. –hotte bouchée : 3 cas. –travaux en cuve (gaz de fermentation) 3 cas. –autres : four à pain (1), percolateur (1), pompe à moteur thermique (1), un projecteur denduit (1),dameuse (1) et travaux en milieu hyperbare.

39 Prévention Appareils de chauffageAppareils de chauffage –Entretien annuel –Ventilation des locaux Production de CO lors dun processProduction de CO lors dun process –Captage à la source (circuit fermé ++) –Détecteur de CO (mobiles ou fixes) –Stockage en extérieur –ARI à disposition sur site –Formation et information des salariés (exercices dentrainement ++)

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41 Examen médical des salariés à risque dexposition A lembaucheA lembauche –Rechercher une pathologie cardio-vasculaire (ECG) –Rechercher une pathologie neuro-psychiatrique Examens ultérieursExamens ultérieurs –Interrogatoire ++ –En cas de doute, surveillance bio : COHb < 8 % en fin de poste

42 CAT en cas dintoxication aigüe Retirer la victime de la zone polluée (protection respiratoire ++++)Retirer la victime de la zone polluée (protection respiratoire ++++) O2O2 Transfert en urgence en milieu hospitalierTransfert en urgence en milieu hospitalier


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