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INTOXICATIONS AIGUËS au monoxyde de carbone (CO) Dr Rémy LOYANT VISIOCONFERENCE REGIONALE 08/01/2004.

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1 INTOXICATIONS AIGUËS au monoxyde de carbone (CO) Dr Rémy LOYANT VISIOCONFERENCE REGIONALE 08/01/2004

2 Épidémiologie Fréquente : cas/an en France Grave : 5 % de mortalité 1 ère cause de « mort toxique » Trompeuse : 30 % derreur, ou derrance de diagnostic Collective Saisonnière

3 Étiologie La combustion incomplète de tout combustible entraîne la formation de CO. Les appareils à gaz (gaz de ville, butane, propane), les appareils à charbon dans le Nord, les moteurs à explosion, sont en cause. Plus récemment les appareils professionnels de location dotés de moteurs à explosion : décolleuses, scies, nettoyeurs haute-pression, chariots élévateurs…

4 Mécanismes de toxicité Affinité pour l'hémoglobine 250 fois supérieure à celle de l'oxygène. Le CO entraîne une anoxie par blocage de l'hémoglobine inapte à transporter l'oxygène. Blocage des chaînes respiratoires mitochondriales (cytochrome A3, P450, peroxydase). Lésions dischémie-reperfusion rapportées lors de la phase de réoxygénation normobare (données non validées). ½ vie délimination : 320 mn en air ambiant - 90 mn à FiO 2 = mn à 2,5 ATA

5 Signes cliniques aigus par ordre de fréquence - céphalées91% - malaise, vertiges77% - nausées, vomissements 47 % - pertes de connaissance brèves25 % -douleurs thoraciques9% - détresses respiratoires7 % -comas, convulsions 6 % La classique teinte « cochenille » est rare

6 Signes cliniques aigus et corrélation avec % HbCO mesuré - pas de symptôme 0-10 % - céphalées modérées10-20 % - céphalées sévères s'accompagnant de nausée, vomissement, vision trouble20-30 % - faiblesse musculaire30-40 % - perte de connaissance % - coma, convulsions % - détresse respiratoire, décès> 60 %

7 Signes cliniques aigus et concentration dans lair ambiant - < 150 ppm : céphalées modérées à l'effort ppm : céphalées importantes au repos ppm : céphalées, nausée, vomissements, confusion, PC ppm : collapsus, syncope, dyspnée ppm : coma, convulsions, choc, décès si > 4-5 heures ppm : décès en moins de 20 mn

8 Complications Le syndrome post-intervallaire Intervalle = quelques jours à… quelques mois. Définition : troubles des fonctions supérieures associés à un syndrome pyramidal ou extra- pyramidal Facteurs favorisants : âge > 60 ans et coma Facteurs diminuants le risque : oxygénothérapie hyperbare ( N Engl J Med 2002 )

9 Conduite à tenir Soustraction prudente du risque : écarter, aérer, stopper Dosage sanguin, si possible avant oxygénation Dosage atmosphérique (note DGS 23 janvier 1995) : tous les SAMU doivent être équipés (et le porter !) Oxygénothérapie : la conférence de consensus de 1994 reste dactualité - normobare au masque étanche 10 l/mn pendant 12 heures, sortie 12h plus tard si absence de signes cliniques - hyperbare : consensus conforté par publication NEJM 2002 Monitorage : la SpO 2 est normale (extrême gravité sinon) ECG / RP / IONO / GDS Déclaration DDASS obligatoire : enquête sanitaire – Déclaration CAP

10 DOSAGES SANGUINS Carboxyhémoglobine (HbCO)Prélèvement : 10 ml de sang veineux sur tube hépariné, à porter rapidement au laboratoire. Exprimée en % de HbCO par rapport à l'hémoglobine totale. Taux normaux pour le non fumeur : 1% HbCO soit 0,2 ml de CO dissout /100ml Taux normaux pour le fumeur : 8-10% HbCO soit 2 ml CO/100 ml Intoxication pour un taux d'HbCO supérieur à 5% chez le non fumeur Intoxication pour un taux d'HbCO supérieur à 10% chez le fumeur Ces taux ne sont interprétables que si les prélèvements sont pratiqués sur les lieux de l'intoxication et avant oxygénothérapie. Un taux de 1 à 1,5% d'HbCO est physiologique chez le nouveau-né (jusqu'à 2 ans). Un taux de 0,3 à 0,7% d'HbCO est physiologique chez l'adulte. Oxyde de Carbone (CO dissout): oxycarbonémie exprimée en ml de CO/100 ml de sang ou ml de CO/l de sang ou en mmol/l.

11 Oxygène hyperbare 90 mn à 2,5 ATA + surveillance 6 heures Indications de « caisson » : - grossesse - coma - perte de connaissance brève, signes physiques neurologiques à lexamen A discuter : œdème pulmonaire Contre-indications : PNOT et angor instable

12 Conclusion Intoxication grave mais qui nest pas une fatalité « Quand on y pense toujours, on ny pense pas encore assez» Antidote simple - Protocoles simples Prévention : formation, information, dépistage des lieux à risque

13 INTOXICATIONS AIGUËS aux cyanures (CN) Dr Rémy LOYANT VISIOCONFERENCE REGIONALE 08/01/2004

14 Circonstances Accidents du travail : inhalations de vapeurs ou projections dacide cyanhydrique (acide prussique) Intoxications suicidaires : sels solubles de cyanure Fumées dincendie : acide cyanhydrique et nitriles

15 Mécanismes de toxicité Se fixe sur le fer ferrique de la cytochrome oxydase, bloquant ainsi la chaîne respiratoire mitochondriale. Le blocage de la formation dATP induit une glycolyse anaérobie avec production dacide lactique.

16 Symptomatologie - Formes suraiguës : dyspnée ample, perte de connaissance, convulsions et mort en quelques minutes après lingestion. - Formes aiguës : Neuro : céphalées, vertiges, confusion, convulsions, coma Cardio : ESV, choc cardiogénique sans tachycardie Resp : dyspnée ample, odeur amande amère - Formes mineures : vertiges, angoisses, céphalées, vomissements

17 Diagnostic Tableau peu spécifique : la notion dintoxication, lévolution rapide des symptômes, les signes cliniques dacidose et lodeur damande amère permettent dy penser. Fumées dincendie : la présence dun collapsus cardiovasculaire ou de troubles neurologiques pourra faire évoquer le diagnostic. Biologie : la concentration sanguine des lactates est étroitement corrélée à celle des cyanures

18 Conduite à tenir Traitement symptomatique : oxygénothérapie, ventilation, correction des troubles hémodynamiques, prise en charge des convulsions, traitement de lacidose métabolique, RCP. Traitement antidotique : lhydroxocobalamine à fortes doses simpose (Cyanokit = 5g en mn).

19 Points essentiels Y penser : dyspnée dacidose et odeur amande amère Premier geste à effectuer : oxygénothérapie Biologie : dosage des lactates Antidote : hydroxocobalamine à fortes doses


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