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Prise en charge rééducative des lombalgies chroniques Dr. Laatiq M. Centre de Rhumatologie et Rééducation Fonctionnelle.

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1 Prise en charge rééducative des lombalgies chroniques Dr. Laatiq M. Centre de Rhumatologie et Rééducation Fonctionnelle

2 introduction  La lombalgie se définit comme « une douleur lombo- sacrée médiane ou latéralisée avec possibilité d’irradiation ne dépassent pas le genou, mais avec une prédominance de la douleur dans la région lombo-sacrée ».  Lombalgie dite chronique s’elle dépasse trois mois d’évolution.  60 à 90% à déjà souffert ou souffrira de douleurs lombaire.  Seuls 6 à 8% passeront au stade de chronicité invalidante et seront responsables de plus de 70% des coûts médicaux directs ou indirects, faisant de la lombalgie chronique un réel problème de la santé publique.

3 Classification étiologiques Les lombalgies peuvent être classées en deux groupes:  Lombalgies dites secondaires ou symptomatiques ou spécifiques, correspondent à des affections systémiques:extra rachidiennes,post- traumatiques,infectieuses,inflammatoires,tumorales ou métaboliques;elles sont d’évolution et de traitement spécifique.  Lombalgies dites communes ou mécaniques ou non spécifiques(90%) présente une composante somatique multifactorielles: musculaire,ligamentaire,articulaire ou discale;dans ces lombalgies l’étiologie n’est pas claire et les mécanismes physiopathologique restent hypothétiques. ►dans cet exposé on abordera surtout la rééducation des lombalgies non spécifiques.

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5 Caractéristique mécanique ou inflammatoire d'une lombalgie Caractéristiques Mécanique Inflammatoire Réveil nocturneabsent mais parfois réveil nocturne lors des mouvements présent en deuxième partie de nuit avec nécessité de se lever Dérouillage matinalabsent ou inférieur à 15 minutes présent de longue durée (2 heures) Etat généraltoujours conservé parfois altéré (fièvre, amaigrissement)

6 Rappel anatomique et biomécanique ostéologie  Le rachis lombaire est constitue de cinq vertèbres,chacune formée d’un corps et d’un arc postérieur circonscrivant le canal rachidien.  Les articulations intervertébrales sont constituées par les disques intervetebraux et les articulations zygapophysaires(postérieures). 1.Corps vertébral 2.Plateau supérieur 3.Plateau inférieur 4.Mur antérieur 5.Mur postérieur 11.Processus articulaire inférieur 6.Pédicule 12.Processus épineux 7.Processus costiforme 13.Canal vertébrale 8.Tubercule accessoire 14.Isthme vertébrale 9.Processus articulaire inférieur 10.Processus mamillaire 15. Lame

7 Rappel anatomique et biomécanique ligaments  Les corps vertébraux sont entourés en avant par le LVCA et,en arrière par le LVCP qui forme la limite antérieure du canal rachidien.  Le ligament jaune tendu entre les lames vertébrales forme la limite postérieure du canal rachidien.  En arrière,on a les ligaments inter et sus épineux,et latéralement les ligaments intertransversaires et les ligaments ilio-lombaires reliant les apophyses transverses de L4 et L5 aux crêtes iliaques.

8 Rappel anatomique et biomécanique les muscles Assurent la force dynamique et la stabilité de la partie inférieure du rachis, ils sont étroitement lies aux muscles thoraciques et abdominaux: Assurent la force dynamique et la stabilité de la partie inférieure du rachis, ils sont étroitement lies aux muscles thoraciques et abdominaux:  Muscle transversaire épineux ou multifudus.  Muscle long dorsal.  Muscle ilio-costal.  Muscle carre des lombes

9 Rappel anatomique et biomécanique biomécanique  Le rachis lombaire est compose d’unités fonctionnelles qui agissent en synergie,chacune compose de 2vertebres adjacentes et d’un segment mobile,qui est constitue du disque,des articulations postérieures et des ligaments.  Le segment mobile assure la stabilité et absorbe les chocs en repartissants forces mécaniques

10 Bilan diagnostique L'essentiel de notre démarche initiale face à un patient lombalgique consiste à poser le diagnostic de lombalgie commune en excluant d'une part toute lésion viscérale, traumatique, tumorale, infectieuse, inflammatoire ou métabolique (= lombalgies spécifiques) et d'autre part une lombalgie avec compression radiculaire (lombosciatique) L'essentiel de notre démarche initiale face à un patient lombalgique consiste à poser le diagnostic de lombalgie commune en excluant d'une part toute lésion viscérale, traumatique, tumorale, infectieuse, inflammatoire ou métabolique (= lombalgies spécifiques) et d'autre part une lombalgie avec compression radiculaire (lombosciatique)

11 Bilan diagnostique bilan morphologique et statique  Se fait sur une attitude standardisée non corrigée,on notant le poids et la taille, debout et assis.  Examen du train porteur en décharge et en charge: IMI: couche puis debout,chercher une fausse jambe courte par contracture du psoas ou carre des lombes,une rotation externe par contracture du pyramidal. IMI: couche puis debout,chercher une fausse jambe courte par contracture du psoas ou carre des lombes,une rotation externe par contracture du pyramidal. Pied:varus valgus,équin talus, pied plat ou creux. Pied:varus valgus,équin talus, pied plat ou creux. Genoux: flessum, recurvatum, valgus ou varus. Genoux: flessum, recurvatum, valgus ou varus. Hanche et bassin:bascule latérale, antérieure ou postérieure. Hanche et bassin:bascule latérale, antérieure ou postérieure.  Examen du rachis,réalise avant et après équilibration du bassin: Plan sagittal:on mesure les flèches C7,D6,L3 et S2, une ptose abdominale. Plan sagittal:on mesure les flèches C7,D6,L3 et S2, une ptose abdominale. Plan frontal: flèches scoliotiques, noter une bascule scapulaire. Plan frontal: flèches scoliotiques, noter une bascule scapulaire. Plan horizontal:mesure de gibbosité. Plan horizontal:mesure de gibbosité.

12 Bilan de la douleur  Analyse les principales caractéristiques de cette douleur, durée,siège,intensité et retentissement.  La douleur est apprécie par l’EVA,mais elle n’est pas suffisante pour apprécie le retentissement sur la vie quotidienne;ceci est apprécie par des auto questionnaires dont la validité est actuellement acquise, ex: questionnaire EIFEL et questionnaire Oswestry,ces 2 tests sont capable de différencie deux groupes de lombalgiques avec de nombreux degrés de différences cliniques et electromoyographiques.

13 Bilan de la mobilité le rachis lombaire  flexion-extension,plusieurs techniques de mesure: Technique avec inclinomètre:peu fiable et nécessite de l’entraînement. Technique avec inclinomètre:peu fiable et nécessite de l’entraînement. Test de schober et le schober macrae:varie avec l’age. Test de schober et le schober macrae:varie avec l’age. Distance doigt-sol :en plus du rachis mesure également la flexion de la hanche et la souplesse des ischio-jambiers. Distance doigt-sol :en plus du rachis mesure également la flexion de la hanche et la souplesse des ischio-jambiers.  Flexion latérale.  Rotation.

14 Bilan de la mobilité le rachis lombaire

15 Schéma en étoile de Maigne  Une fois l'étude des mobilités effectuées le résultat peut être reporté sur le schéma en étoile de Maigne (ou en trident si les rotations n'ont pas été étudiées), où l'on fait figurer les anomalies de l'examen clinique par les symboles suivants, situés d'autant plus près de l'axe que la limitation d'amplitude est importante

16 Bilan de la mobilité sacro-iliaque et hanche  Au niveau sacro-iliaque : le tripier,manœuvre d’écartement et de rapprochement…  Pour la coxo-fémorale : flexion croisée (le genou poussé vers le sein controlatéral) et du test de Faber combinant flexion, abduction et rotation ext. en posant le talon sur le genou controlatéral.

17 Bilan musculaire  Evaluation musculaire dans ses trois composantes,la force,l’endurance et l’extensibilité du tronc et des membres inférieurs.  La littérature rapporte trois type d’approche: Des tests dynamiques ou statiques,permettant de quantifier la fonction musculaire. Des tests dynamiques ou statiques,permettant de quantifier la fonction musculaire. Des tests de force quantifiant le muscle à l’aide d’un simple dynamomètre. Des tests de force quantifiant le muscle à l’aide d’un simple dynamomètre. L’isocinétisme permettant d’affiner cette étude. L’isocinétisme permettant d’affiner cette étude.

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19 Bilan palpatoire  Pression directe sur les processus épineux de L5 à D6.  Pression sur le massif des articulaires postérieures (dl articulaire ou radiculaire).(1 tdd)  Pression des apophyses transverses: apprécie l’état de tension des muscles profonds.(2 tdd)  Pression sur le ligament interepineux.  Palpation cutané, technique « pincer-rouler »: recherche de cellalgie qui est une hyperesthésie cutané et sous cutanée localisée, le plus svt à un dermatome avec,ou sans infiltration.

20 Bilan palpatoire  Palpation des muscles,recherche des contractures ou des points gâchettes,se fait avec la pulpe perpendiculairement aux fibres musculaires.  Quatre muscles sont principalement testes car frequament siège de douleurs: Les muscles paravertebraux(multifudus+++) Les muscles paravertebraux(multifudus+++) Grand et moyen fessier(L4L5 et L5S1) Grand et moyen fessier(L4L5 et L5S1) Le pyramidal, palper au centre d’une ligne joignant le grand trochanter au milieu du bord latéral du sacrum. Le pyramidal, palper au centre d’une ligne joignant le grand trochanter au milieu du bord latéral du sacrum. Palpation du ventre. Palpation du ventre.

21 Questionnaire EIFEL  Nom, prénom :  Date :  Nous aimerions connaître les répercussions de votre douleur lombaire sur votre capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne.  Si vous êtres cloués au lit par votre douleur lombaire, cocher cette case et arrêtez-vous là  En revanche, si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants, tournez la page et répondez au questionnaire qui suit.  Les phrases ci-dessous décrivent certaines difficultés à effectuer une activité physique quotidienne directement en rapport avec votre douleur lombaire. Quand vous lisez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd'hui, cochez-la case. Dans le cas contraire, laissez un blanc et passez à la phrase suivante.  Souvenez-vous bien de ne cocher que les phrases qui s'appliquent à vous-même aujourd'hui  1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos  2. Je change souvent de position pour soulager mon dos  3. Je marche plus lentement que d'habitude à cause de mon dos  4. À cause de mon dos, je n'effectue aucune des tâches que j'ai l'habitude de faire à la maison  5. À cause de mon dos, je m'aide de la rampe pour monter les escaliers  6. À cause de mon dos, je m'allonge plus souvent pour me reposer  7. À cause de mon dos, je suis obligé(e) de prendre un appui pour sortir d'un fauteuil  8. À cause de mon dos, j'essaie d'obtenir que d'autres fassent des choses à ma place  9. À cause de mon dos, je m'habille plus lentement que d'habitude  10. Je ne reste debout que de courts instants à cause de mon dos  11. À cause de mon dos, j'essaie de ne pas me baisser ni de m'agenouiller  12. À cause de mon dos, j'ai du mal à me lever d'une chaise  13. J'ai mal au dos la plupart du temps  14. À cause de mon dos, j'ai des difficultés à me retourner dans mon lit  15. J'ai moins d'appétit à cause de mon mal de dos  16. À cause de mon mal de dos, j'ai du mal à mettre mes chaussettes (ou mes bas/collants)  17. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos  18. Je dors moins à cause de mon mal de dos  19. À cause de mon dos, quelqu'un m'aide pour m'habiller  20. À cause de mon dos, je reste assis(e) la plus grande partie de la journée  21. À cause de mon dos, j'évite de faire de gros travaux à la maison  22. À cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que d'habitude et de mauvaise humeur avec les gens  23. À cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d'habitude  24. À cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps  Si le sujet répond « oui » à une des questions, il se voit attribué un point pour la question (aucun point dans le cas contraire). Le score maximal est donc de 24 points (24 questions) et le score minimal de 0.

22 Ouestionnaire Oswestry  Ce questionnaire a été conçu pour permettre à la personne qui souffre du dos d'exprimer la manière dont la lombalgie perturbe sa vie quotidienne.  Cochez dans chaque section le cercle qui s'applique à votre cas. Il se peut que deux des questions d'une section paraissent exprimer ce que vous ressentez, mais prenez soin de cocher seulement celle qui décrit très précisément votre problème.  Section 1 – Intensité de la douleur  · Je peux tolérer la douleur sans prendre de médicaments ;  · la douleur est désagréable mais je m'arrange sans prendre de médicaments ;  · les médicaments me soulagent totalement ;  · les médicaments me soulagent en partie ;  · les médicaments me soulagent très peu ;  · les médicaments ne font aucun effet, je ne les prends pas.  Section 2 – Soins du corps (toilette, habillage, etc.)  · Je peux tout faire sans augmenter la douleur ;  · je peux tout faire, mais cela augmente la douleur ;  · j'ai du mal à faire ma toilette, je suis lent et prudent ;  · j'ai besoin d'aide, mais je fais presque tout par moi-même ;  · j'ai besoin d'aide chaque jour pour la plus grande partie de la toilette ;  · je ne peux pas m'habiller, je me lave difficilement et je reste alité.  Section 3 – Port de charges  · Je peux soulever des charges sans me faire mal ;  · je peux soulever des charges mais cela me fait mal ;  · la douleur m'empêche de soulever des objets lourds posés au sol, mais je peux m'en tirer s'ils sont placés sur une table ;  · je ne peux soulever que des objets légers ;  · je ne peux rien soulever ni transporter.  Section 4 – Marche  · Je peux marcher aussi longtemps que je veux ;  · je ne peux pas marcher plus de 1,5 kilomètre à cause de la douleur ;  · je ne peux pas marcher plus de 700 mètres à cause de la douleur ;  · je ne peux pas marcher plus de 300 mètres à cause de la douleur ;  · je marche seulement avec une canne ou des béquilles ;  · je suis au lit la plupart du temps, j'ai peine à aller aux toilettes.  Section 5 – Position assise  · Je peux rester assis aussi longtemps que je le désire ;  · je peux rester assis longtemps, mais seulement sur ma chaise adaptée ;  · la douleur m'empêche de rester assis plus d'une heure ;  · la douleur m'empêche de rester assis plus d'une demi-heure ;  · la douleur m'empêche de rester assis plus de dix minutes ;  · la douleur m'empêche de m'asseoir.

23 Ouestionnaire Oswestry  Section 6 – Position debout  · Je peux rester debout comme je veux sans que la douleur augmente ;  · je peux rester debout longtemps mais la douleur augmente ;  · la douleur m'empêche de rester debout plus d'une heure ;  · la douleur m'empêche de rester debout plus de 30 minutes ;  · la douleur m'empêche de rester debout plus de 10 minutes ;  · la douleur m'empêche de me mettre debout.  Section 7 – Sommeil  · La douleur ne m'empêche pas de bien dormir ;  · je ne dors bien qu'avec un médicament ;  · même quand je prends un médicament je dors moins de six heures ;  · même quand je prends un médicament je dors moins de quatre heures ;  · même quand je prends un médicament je dors moins de deux heures ;  · la douleur m'empêche totalement de dormir.  Section 8 – Activité sexuelle  · Mon activité sexuelle est normale et n'occasionne pas de douleurs ;  · mon activité sexuelle est normale mais déclenche des douleurs ;  · mon activité sexuelle est presque normale mais déclenche beaucoup de douleurs ;  · mon activité sexuelle est très limitée par la douleur ;  · mon activité sexuelle a presque disparu du fait de la douleur ;  · la douleur empêche toute activité sexuelle.  Section 9 – Vie sociale  · Ma vie sociale est normale et ne me cause pas de douleurs ;  · ma vie sociale est normale, mais au prix de plus de douleurs ;  · la douleur n'a pas d'influence sur ma vie sociale, sauf de limiter les exercices un peu durs comme la danse ;  · la douleur a réduit ma vie sociale et je sors moins qu'avant ;  · la douleur a réduit ma vie sociale en me confinant à la maison ;  · du fait de la douleur, je n'ai pas de vie sociale.  Section 10 – Voyages  · Je peux voyager n'importe où sans ressentir de douleur ;  · je peux voyager n'importe où mais je ressens la douleur ;  · la douleur apparaît, mais je peux voyager plus de deux heures d'affilée ;  · la douleur réduit mes déplacements à moins d'une heure ;  · la douleur réduit mes déplacements à moins d'une demi-heure ;  · la douleur empêche tout déplacement, sauf pour me faire soigner.  Le résultat[176] est exprimé sur une échelle allant de 0 % (aucune difficulté) à 100 % (score le plus élevé en matière de difficultés dans toutes les rubriques). Pour chaque section le maximum possible est 5 ; si le patient a coché la première réponse = 0 ; s'il a coché la dernière réponse = 5[177]. [176][177][176][177]  Delitto et coll. proposent ce test dans le cadre des classifications des différents types de lombalgies[178]. Di Fabio[179] et d'autres auteurs[176][177][180][185] utilisent ce test afin d'évaluer l'efficacité de leur traitement. [178][179][176][177][180][185][178][179][176][177][180][185]

24 Bilan neurologique  Un examen neurologique complet est réalisé.  Insiste sur l’étude des réflexes: Achilléen(S1) Achilléen(S1) rotulien(L4) rotulien(L4) crémastérien(L1) crémastérien(L1)  Mise en tension des racines nerveuses: Test de Lasègue Test de Lasègue Test de Leri Test de Leri

25 Examens para-cliniques  Examens radiologiques: il n'y a aucun parallélisme anatomo-radio-clinique. Il est certes rare que les radiographies soient strictement normales, mais les anomalies constatées peuvent être discrètes, contrastant avec un tableau clinique sévère. L'intérêt principal des radiographies est de confirmer l'absence de lésions qui pourraient faire évoquer une lombalgie symptomatique malgré un tableau clinique quelquefois banal.  Des examens biologiques simples destinés à s'assurer de l'absence de signes biologiques d'inflammation peuvent être justifiés au moindre doute clinique.

26 Etiologies  Les principales étiologies de lombalgies chroniques sont : 1. Syndrome des articulaires postérieure 2. Arthrose inter épineuse ou syndrome de Baastrup. 3. Lombalgie basse d’origine dorsolombaire. 4. Spondylolisthésis. 5. Déformation rachidienne. 6. Lombalgies chroniques discales. 7. Instabilité lombaire.

27 Les objectifs du traitement 1. A ce stade, l'amélioration des incapacités et du handicap éventuel passe par une participation et un engagement personnel du patient. Cela peut être clairement expliqué par le kinésithérapeute, et il lui est recommandé d'établir un contrat d'objectifs avec son patient. 2. Donner les moyens de la capacité musculaire : force, endurance et extensibilité des muscles du tronc et des membres. 3. Développer la qualité gestuelle et l'économie rachidienne dans les activités de la vie quotidienne ainsi que l'auto-rééducation, agir sur l'environnement personnel du patient dans une approche ergonomique. 4. Soulager le patient et lui apprendre l'auto sédation afin de le soutenir et de l'accompagner dans son projet d'autonomie.

28 Moyens thérapeutiques  Traitements médicamenteux.  Repos et contention lombaire.  Tractions vertébrales.  Massokinésithérapie.  Chirurgie.

29 Moyens thérapeutiques Traitements médicamenteux  Il est uniquement symptomatique qu'il soit par voie locale ou par voie générale.  Les médicaments antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et myorelaxants sont de préférence réservés aux poussées subaiguës.  Les infiltrations péridurales de dérivés corticoïdes peuvent se trouver justifiées dans certaines poussées, mais on doit éviter leur répétition régulière.  La corticothérapie générale n'a aucune place.  Le traitement médicamenteux peut faire appel aux médicaments psychotropes, car les lombalgies chroniques ont, à long terme, un retentissement psychologique quasi constant, de type dépressif. Des techniques physiques de relaxation, voire une psychothérapie de soutien peuvent être utiles.

30 Moyens thérapeutiques Repos et contention lombaire  Le repos est inutile,il pourrait même être néfaste en abaissant le seuil de la douleur.  La place des orthèses lombaire est difficile à déterminer car les models sont nombreux depuis la simple ceinture de soutien abdomino-lombaire jusqu’au corset renforcé.  Les lombalgies chroniques ne sont justiciables que d’un lombostat avec renforcement postérieur léger ou d’une simple ceinture lombaire à ne porter qu’au cours des activités contraignantes et douloureuses.  Amyotrophie de la musculature du tronc est négligeable si les orthèses sont portées pour une courte durée et de façon intermittente.

31 Moyens thérapeutiques Tractions vertébrales  S’adressent avant tout aux manifestations cliniques de la discopathie.  Les lombalgies chroniques relèvent peu des tractions en dehors des symptomatologies de canal lombaire rétréci avec ou sans radiculalgie.  Elles ne sont légalement pratiqués que par un médecin ou par un auxiliaire médical en présence d’un médecin pouvant intervenir à tout moment.

32 Moyens thérapeutiques Massokinésithérapie les patients qui vont bénéficier d’une prise en charge rééducative sont sélectionnes, et quatre orientation thérapeutiques peuvent être proposées: les patients qui vont bénéficier d’une prise en charge rééducative sont sélectionnes, et quatre orientation thérapeutiques peuvent être proposées: Antalgie Antalgie Gain des amplitudes Gain des amplitudes Gain de force Gain de force Restauration fonctionnelle. Restauration fonctionnelle.

33 Massokinésithérapie Traitement antalgique Il repose sur :  le massage associé aux rayons infrarouges  Le froid et les ultra sons  La stimulation électrique antalgique (stimulation transcutanée par stimulateurs portables - TENS -ou par générateurs de basse fréquence ou de moyenne fréquence interférentielle)  La balnéothérapie chaude (36°C), antalgique et décontracturante, peut être recommandée  Les contentions lombaires peuvent constituer une option thérapeutique

34 Massokinésithérapie renforcement musculaire La musculation peut se faire de façon :  isométrique : les muscles se contractent sans mobiliser le segment vertébral correspondant. L'absence de mouvement évite en théorie de léser la colonne  isotonique : ici, la force développée par les muscles est constante dans le mouvement. La musculation isotonique se pratique au mieux dans des salles équipées d'appareils de musculation  ou isocinétique : c'est maintenant la vitesse de contraction qui est constante La résistance est auto adaptée au patient

35 Quatre acteurs de la mobilité Dorsau x Arrière des cuisses Abdominaux Quadriceps

36 Massokinésithérapie maîtrise des mouvements lombo-pelviens La rééducation proprioceptive lombo-pelvienne : La motricité lombo-pelvienne est de type automatique. Le contrôle pyramidal y est faible. La plupart des mouvements du bassin (donc de la charnière lombo-sacrée) sont des mouvements réflexes, parfois nocifs pour les derniers disques La motricité lombo-pelvienne est de type automatique. Le contrôle pyramidal y est faible. La plupart des mouvements du bassin (donc de la charnière lombo-sacrée) sont des mouvements réflexes, parfois nocifs pour les derniers disques La rééducation proprioceptive a pour but de faire prendre conscience au patient de sa position lombo- pelvienne et de l'entraîner à améliorer cette perception par la correction de petits déséquilibres induits La rééducation proprioceptive a pour but de faire prendre conscience au patient de sa position lombo- pelvienne et de l'entraîner à améliorer cette perception par la correction de petits déséquilibres induits

37 Verrouillage du bassin allongé (Débutant) Sur le dos, jambes fléchies. Je ne bloque pas ma respiration ! Je contracte les abdominaux. Je bascule le bassin vers l'arrière, fesses au sol, en roulant les hanches. Le bas du dos bien à plat sur le sol six secondes. Je relaxe six secondes. Je ne bloque pas ma respiration !

38 Verrouillage du bassin debout (intermédiaire) Debout, contre un mur, arrière de la tête appuyé, regard vers l'avant, les pieds écartés à la largeur du bassin et éloignés de 15 à 20 cm du mur. Je bascule le bassin vers l'arrière et je rentre l'estomac. Je contracte légèrement les fesses et je décontracte les épaules. Je ne bloque pas ma respiration ! Je plaque le bas du dos contre le mur. Le creux des reins doit disparaître. Je maintiens cette position six secondes. Je relaxe six secondes.

39 Verrouillage du bassin assis (expert) Assis sur une chaise. Je ne bloque pas ma respiration ! Je contracte les muscles abdominaux. Je bascule le bassin vers l'arrière. Je maintiens cette position de verrouillage six secondes. Je relaxe six secondes.

40 Massokinésithérapie Traitement à visée fonctionnelle 1.La rééducation en cyphose : Proposé, par Williams, pour soulager par des exercices en flexion lombaire,la partie postérieure du disque intervertébral et des articulations postérieures et de reporter les pression en avant. Proposé, par Williams, pour soulager par des exercices en flexion lombaire,la partie postérieure du disque intervertébral et des articulations postérieures et de reporter les pression en avant. Ce but était théoriquement atteint en musclant les abdominaux, en détendant les spinaux et les psoas par le massage et les étirements, ce qui avait pour conséquence une rétroversion du bassin. Ce but était théoriquement atteint en musclant les abdominaux, en détendant les spinaux et les psoas par le massage et les étirements, ce qui avait pour conséquence une rétroversion du bassin. Actuellement, ce sont surtout les patients souffrant d'un canal lombaire étroit qui relèvent de cette méthode. Actuellement, ce sont surtout les patients souffrant d'un canal lombaire étroit qui relèvent de cette méthode.

41 Massokinésithérapie Traitement à visée fonctionnelle 2.La rééducation en lordose: Décrite par Cyriax, l’extension lombaire maintiendrait la substance nucléaire au centre du disque en fermant l’espace inter corporel postérieur,lieu des conflits(réservée aux fractures tassements vertébrales). Décrite par Cyriax, l’extension lombaire maintiendrait la substance nucléaire au centre du disque en fermant l’espace inter corporel postérieur,lieu des conflits(réservée aux fractures tassements vertébrales). Elle se base sur le renforcement des spinaux, étirement des abdominaux et antéversion du bassin L'efficacité des exercices en lordose est bien établie dans les lombalgies aiguës et n'est pas établie dans les lombalgies chroniques.

42 Massokinésithérapie Traitement à visée fonctionnelle 3.La rééducation selon Mc Kenzie : Pour McKenzie, l'étude soigneuse des mouvements lombaires répétés dans toute leur amplitude en flexion, puis en extension, puis en latéroflexion dans différentes positions (debout, assis ou allongé) permet de noter ceux qui soulagent, ceux qui aggravent et ceux qui sont sans effet sur la douleur. Pour McKenzie, l'étude soigneuse des mouvements lombaires répétés dans toute leur amplitude en flexion, puis en extension, puis en latéroflexion dans différentes positions (debout, assis ou allongé) permet de noter ceux qui soulagent, ceux qui aggravent et ceux qui sont sans effet sur la douleur. Lorsqu'il s'agit d'une lombosciatique, le soulagement se fait en général selon un schéma prédéterminé, la douleur s'effaçant d'abord du mollet puis de la cuisse puis de la fesse pour ne persister que dans le dos. On dit que la douleur se centralise. Dans le cas contraire, si la douleur est fessière et qu'un mouvement répété de flexion par exemple la fait descendre dans la cuisse ou la jambe, on dit qu'elle se périphéralise. Lorsqu'il s'agit d'une lombosciatique, le soulagement se fait en général selon un schéma prédéterminé, la douleur s'effaçant d'abord du mollet puis de la cuisse puis de la fesse pour ne persister que dans le dos. On dit que la douleur se centralise. Dans le cas contraire, si la douleur est fessière et qu'un mouvement répété de flexion par exemple la fait descendre dans la cuisse ou la jambe, on dit qu'elle se périphéralise.

43 Massokinésithérapie Traitement à visée fonctionnelle 4.Le verrouillage lombaire en position neutre : Décrit par Troisier et propose d’exclure les positions extrêmes de la plupart des postures et de l’activité gestuelle de la vie courante; son principe est d’apprendre la contraction synergique des muscles antérieurs et postérieurs pour immobiliser volontairement le segment lombaire dans un véritable corset musculaire. Décrit par Troisier et propose d’exclure les positions extrêmes de la plupart des postures et de l’activité gestuelle de la vie courante; son principe est d’apprendre la contraction synergique des muscles antérieurs et postérieurs pour immobiliser volontairement le segment lombaire dans un véritable corset musculaire. Le patient doit d'abord prendre conscience de la position neutre puis être capable de la maintenir d'abord en position statique, par contraction des abdominaux et des spinaux, puis en dynamique (lors du lever d'un lit, d'un siège, de rotations du tronc...). Si l'on "rigidifie" le dos, il faut assouplir les hanches et les genoux (en luttant contre la rétraction des ischio-jambiers ou des quadriceps) et même fortifier les muscles des cuisses Le patient doit d'abord prendre conscience de la position neutre puis être capable de la maintenir d'abord en position statique, par contraction des abdominaux et des spinaux, puis en dynamique (lors du lever d'un lit, d'un siège, de rotations du tronc...). Si l'on "rigidifie" le dos, il faut assouplir les hanches et les genoux (en luttant contre la rétraction des ischio-jambiers ou des quadriceps) et même fortifier les muscles des cuisses

44 Massokinésithérapie Traitement à visée fonctionnelle 5.Le stretching : Modalité de plus en plus incluse dans le traitement des lombalgiques;le principe est de mettre en tension,progressivement,des groupes musculaires supposés rétractés ou trop court(spinaux,extenseurs et fléchisseurs de hanche). Modalité de plus en plus incluse dans le traitement des lombalgiques;le principe est de mettre en tension,progressivement,des groupes musculaires supposés rétractés ou trop court(spinaux,extenseurs et fléchisseurs de hanche).

45 Massokinésithérapie méthodologie guidées par une prise en charge plus globale 1.Les écoles de dos: Les écoles du dos ne constituent pas de la rééducation à proprement parler, mais un enseignement simple sur la colonne vertébrale et sur la façon de la ménager. Cet enseignement se fait par petits groupes de 5 à 10 patients en moyenne. L'apprentissage d'une gestuelle correcte grâce à de véritables "travaux pratiques" est l'élément le plus intéressant de ces écoles. Les écoles du dos ne constituent pas de la rééducation à proprement parler, mais un enseignement simple sur la colonne vertébrale et sur la façon de la ménager. Cet enseignement se fait par petits groupes de 5 à 10 patients en moyenne. L'apprentissage d'une gestuelle correcte grâce à de véritables "travaux pratiques" est l'élément le plus intéressant de ces écoles.

46 Massokinésithérapie méthodologie guidées par une prise en charge plus globale 2.Le reconditionnement à l’effort Le principe est de faire une activité physique contrôlée,conduisant à la reprise des efforts. Le principe est de faire une activité physique contrôlée,conduisant à la reprise des efforts. Programme définit à partir d’une évaluation des aptitudes à l’effort cardio-respiratoire et musculaire Programme définit à partir d’une évaluation des aptitudes à l’effort cardio-respiratoire et musculaire Il s'agit donc d'une musculation intensive fondée sur le mouvement dont la philosophie est radicalement opposée à celle de la rééducation isométrique Il s'agit donc d'une musculation intensive fondée sur le mouvement dont la philosophie est radicalement opposée à celle de la rééducation isométrique Les exercices de début sont d'intensité moyenne, la difficulté augmentant progressivement. Les exercices de début sont d'intensité moyenne, la difficulté augmentant progressivement. Durée varie de 3 à 6 semaines avec 5 à 6 heures d’exercices par jour. Durée varie de 3 à 6 semaines avec 5 à 6 heures d’exercices par jour.

47 …Pour conclure  Les méthodes de prise en rééducative des lombalgiques s’orientent aujourd’hui plus vers des techniques de prise en charge globale que vers des méthodes à dominante purement biomécanique.  Les programmes associant RM et étirement musculaire, en prise en charge individuelle, ont démontré leur efficacité à court, moyen et long terme.  Les programmes de groupe effectues dans des structure collectives,avec hospitalisation interne ou externe, et notamment le reconditionnement à l’effort des lombalgiques chroniques, semble permettre plus facilement une reprise des activités socioprofessionnelles et entraînent une amélioration des capacités musculaires et de forme physique générale

48 ….enfin Le choix de la méthode de rééducation dépend des données de l'évaluation médicale et du bilan paramédical, Une notion importante est la position lombo-pelvienne qui habituellement aggrave ou soulage la lombalgie. Ainsi : Le choix de la méthode de rééducation dépend des données de l'évaluation médicale et du bilan paramédical, Une notion importante est la position lombo-pelvienne qui habituellement aggrave ou soulage la lombalgie. Ainsi : les techniques d'étirement pour les muscles jugés insuffisamment extensibles; les techniques d'étirement pour les muscles jugés insuffisamment extensibles; la cyphose quand la lombalgie est régulièrement soulagée par la flexion et aggravée par l'extension; la cyphose quand la lombalgie est régulièrement soulagée par la flexion et aggravée par l'extension; la lordose dans le cas contraire. la lordose dans le cas contraire.

49 …et la chirurgie  doit rester d'indication tout à fait exceptionnelle dans le traitement de la lombalgie chronique commune.  Les interventions proposées sont le plus souvent des arthrodèses intervertébrales avec ou sans matériel d'ostéosynthèse.  Les résultats à moyen et long terme sont inconstants et on risque d'aggraver l'état du malade et d'entraîner une invalidité plus sévère que la maladie elle même.  Les techniques de stabilisation du rachis par des ligaments artificiels, les prothèses discales, restent des techniques purement expérimentales, dangereuses, dont les résultats sont très incertains et qui n'ont pas d'indication pratique en l'état actuel des choses

50 - L'économie rachidienne repose sur la notion d'adaptation peut être : Gestuelle : c'est-à-dire que vous adaptez les gestes et/ou les postures à la tâche que vous effectuez. Matérielle : dans ce cas vous adaptez l'environnement par rapport à vous et à la tâche que vous réalisez. L'adaptation matérielle consiste à : Utiliser des objets d'appoint de façon à vous faciliter la tâche.

51 L'adaptation gestuelle consiste à : - Utiliser les membres inférieurs, le geste s'effectuant pieds décalés. - Garder le dos droit lors des efforts de redressement. - Les solutions gestuelles ont un coût énergétique non négligeable surtout si elles sont effectuées de façon répétitive. Dans cette optique la technique du balancier s'avère être une aide précieuse

52 Charges lourdes Positionnement des pieds / Charge. Utilisation de bras de levier très courts. Participation des membres inférieurs. Verrouillage lombaire en position physiologique. Le transport s'effectue bras tendus. POUR VOUS ECONOMISER, 2 REGLES D'OR. Evitez de charger à terre. Evitez de porter, quand on peut rouler ou glisser

53 Les activités de lever - Le coucher, le lever, monter ou descendre de voiture sont des gestes entraînant spontanément des mouvements de rotation et de torsion du tronc. - Effectuer le “bon geste”, c’est supprimer les torsions en respectant le parallélisme des ceintures scapulaires et pelviennes. Le geste s’effectue en monobloc.

54 Les postures debout - L’attitude la plus souvent adoptée est une posture en flexion antérieure du tronc, pieds joints. - Cette posture résulte d’une inadaptation entre la taille de l’individu et la hauteur du plan de travail (souvent normalisé). L’adaptation gestuelle consiste à : Rechercher un 3ème point d’appui avec : La main libre. Le bassin et/ou la cuisse. Décaler les pieds au sol. Les activités quotidiennes nous amènent régulièrement à effectuer un travail "statique" en position debout ou assise (repassage, travail de bureau, faire la vaisselle). - Le travail statique étant d’une manière générale à proscrire tout au moins dans la durée, le fractionnement de la tâche est souhaitable. De même l’utilisation des positions de soulagement peuvent être utiles dans la recherche de confort permanent.

55 Les postures assis La position assise prolongée est source de lombalgies, les raisons en sont simples : L’homme descend de l’homo érectus, Il est fait pour bouger, Or, la société a fait de nous des sédentaires qui passons le plus clair de notre temps en position assise. L’apparition, puis le développement de l’informatique accréditent cette thèse. Le concept traditionnel de la position assise est mauvais, ce qui nous entraîne inconsciemment à modifier notre posture. Evitez donc les stations assisses prolongées en diversifiant vos activités. D’autre part la station assise demande, la prise en compte de plusieurs paramètres : Le siège Le plan de travail La posture à adopter La disposition du matériel - Les angles de confort permettent de personnaliser certains paramètres rendant la posture plus physiologique et plus confortable dans le temps.

56 Ce qu’il faut éviter L’hyper sollicitation des 2 derniers disques (L4/L5, L5/S1) notamment, constitue un des facteurs principaux de l’accélération du processus dégénératif à l’origine de vos douleurs. A partir de ce constat, 2 grands principes sont à respecter pour assurer la protection de votre dos. EVITER LES MOUVEMENTS TROP REPETITIFS EVITER LES POSTURES PROLONGEES En flexion antérieure du tronc En hyper extension En rotation En station assise Debout en flexion antérieure du tronc


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