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Dr Malika SANA Equipe de liaison et de soins en addictologie Hôpital Cochin Port-Royal.

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1 Dr Malika SANA Equipe de liaison et de soins en addictologie Hôpital Cochin Port-Royal

2 Introduction La grossesse chez les femmes toxicomanes est souvent imprévue et de découverte tardive pour plusieurs raisons: -Le rapport difficile avec leurs corps (négligé, malmené…), corps sexué déconsidéré -L’ irrégularité des cycles menstruels voire aménorrhée induites par les drogues et/ou la malnutrition les amènent à se croire stériles -L’altération des perceptions retardent la prise de conscience des signes évocateurs de la grossesse

3 Introduction La prise en charge de ces femmes nécessite : - la mise en place d’une relation de confiance dès la 1 ère consultation en les rassurant sur leurs grossesses et en abordant clairement les problèmes d’addiction ainsi que leurs difficultés psychosociales Au cours du suivi de grossesse ce lien de confiance est renforcé grâce à un accompagnement spécifique. Pour ces femmes, c’est un parcours qui passe par la réappropriation du corps, ce corps un peu oublié dont elles ne savent plus traduire les symptômes et qui ne s’est longtemps rappelé à elles que dans la souffrance

4 Grossesse à haut risque 500 à 2500 grossesses de femmes héroïnomanes menées à terme chaque année 1- Vulnérabilité Précarité, isolement affectif familial et social abus, dépendance, co-dépendance de drogues, tabac, alcool, médicaments 2-Comorbidités psychiatriques évolutions sous jacentes, souvent imprévisibles 3- Comorbidités somatiques : VIH,VHC Découverte tardive de la grossesse avec suivi aléatoire

5 Troubles psychiatriques prévalent chez les patientes addictes Troubles anxieux, stress post-traumatique Troubles de l’humeur Troubles du comportement alimentaire Troubles de la personnalité: borderline, anti-sociale, dépendante… schizophrénie

6 Manifestations psychiatriques inhérentes à la grossesse Manifestations anxieuses avec des moments de dysphorie Labilité émotionnelle, irritabilité Parfois insomnie Désir de grossesse peut ne pas être superposé au désir d’enfant

7 Manifestations psychiques liées au retentissement des addictions sur la grossesse Ressentiment de culpabilité et de honte devant l’éventualité de complications néonatales Angoisse liée à l’appréhension de perte de la garde du bébé en cas de signalement Angoisse et culpabilité liées à la stigmatisation sociale « de mauvaise mère qui intoxique son enfant » Angoisse, perte d’énergie, insomnie

8 Facteurs d’aggravation des symptômes psychiques liés à la grossesse Sevrage, persistance d’usage de drogues Crainte de rechute Crainte de signalement et de privation de la garde du bébé ultérieurement Précarité,violence, instabilité Absence de soutien affectif, familial et social

9 Impact de la grossesse sur les addictions Opportunité d’accès aux soins et occasion d’identification des besoins Réduction de l’usage de drogues Tentatives d’arrêt de l’usage de drogues, voire arrêt de la consommation Accès à un nouveau statut social qui permet de renouer avec la famille et d’accéder à des droits

10 Prise en charge (pluridisciplinaire) La 1 ère consultation est souvent tardive, en binôme La relation qui peut alors s’installer a un impact direct sur le suivi de la grossesse et la possible évaluation de l’élaboration de la fonction parentale. Elle permet une reconnaissance du lien mère-enfant, Occasion d’aider a mettre fin au déni de la consommation et à l’ambivalence vis-à-vis des soin Son histoire personnelle, ses difficultés et ses angoisses face à la grossesse seront entendues

11 Prise en charge (pluridisciplinaire) Interrogation sur la capacité et le désir de la patiente à poursuivre la grossesse Interrogation sur la capacité de la patiente à tenir le suivi et maintenir le sevrage ou la substitution Aide à rompre avec la violence, la marginalité et les conduites illicites Privilège des traitements de substitution en cas de dépendance aux opiacés

12 Prise en charge (pluridisciplinaire) Identification des troubles psychiatriques et intervention thérapeutique Création, au cours des rencontres, d’un moment d’histoire positive, pour la futur mère Ses interrogations sur ses compétences de future mère seront entendues Création de lien nouveau autour du devenir de l’enfant à naître

13 Désir de grossesse Recherche de plénitude, de bien-être Sortir d’une impasse Vérifier sa féminité souvent ignorée Désir d’enfant mythifié en enfant «thérapeutique » Reprendre contact avec la famille Trouver des repères, acquérir des droits, vivre dans une norme sociale Parvenir à une abstinence

14 La place du père Présent ou absent, toxicomane ou non Couple fragile dans des conduites dangereuses Violences physiques et verbales Motivation d’arrêt des produits différente La place de l’enfant dans le couple Parfois, distance de la future mère Evaluation des capacités du père et son investissement: responsabilité, soutien.

15 Effets des drogues sur la grossesse TOUTES LES SUBSTANCES PSYCHO ACTIVES TRAVERSENT LA BARRIERE PLACENTAIRE TOUTES LES DROGUES PASSENT DANS LE LAIT MATERNEL

16 CLASSIFICATION DES DROGUES 3 Catégories selon leurs effets sur le SNC PERTURBATEURS : cannabis solvants et produits volatils hallucinogènes STIMULANTS : cocaïne amphétamine caféine nicotine DEPRESSEURS : alcool barbituriques benzodiazépines héroïne

17 Les complications obstétricales FCS (fausses couches spontanées): alcool, cocaïne, amphétamines, état de manque, overdose, malnutrition, automédication avec augmentation des doses. MAP (menace d’accouchement prématuré): héroïne et/ou cocaïne, marginalité. RCIU (retard de croissance intra-utérin) poids<2500g à terme: héroïne, cocaïne,tabac, alcool (SAF ) Malformations fœtales: alcool +++, cocaïne

18 OPIACÉS Héroïne (diacétylmorphine): préparée par acétylation de la poudre d'opium ou de morphine brute impure à faible teneur en héroïne (65-75%) fabriquée en Iran ou au Pakistan (croissant d'or). L'héroïne préparée à partir de la morphine Base est de meilleure qualité (80 à 90%) fabriquée en Inde ou en Chine, poudre souvent coupée (bicarbonate, sucre, farine, quinine...)

19 OPIACÉS Voies d'administration : Voie nasale Voie intraveineuse Voie respiratoire : l'héroïne est chauffée dans un récipient d'aluminium et les vapeurs inhalées ("chasser le dragon"). L'héroïne peut être aussi fumée. Les médicaments détournés de leur usage : Il s'agit notamment de la morphine sous forme de Sulfate de morphine (Moscontin*, Skenan*) Dextromoramide (Palfium*). Ils sont injectés par les sujets. Dérivés de la codéine (Neocodion*, Dinacode*) : pris par voie orale (10 à 60 comprimés de Néocodion par jour).

20 PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique Héroïne : demi vie très courte entre 3 et 10 minutes. Ensuite métabolisée en 6 monoacetylmorphine retrouvée pendant environ sept heures après une prise, puis en morphine. Morphine : demi vie entre une heure et demie et quatre heures Codéine est également métabolisée en morphine.

21 Les conséquences périnatales de la consommation d’héroïne Diminution de la fertilité, oligo/aménorrhée, diagnostic tardif avec IVG impossible si grossesse non désirée FCS fréquentes (15 à 30%): contractions utérines dues aux épisodes de manque maternel Prématurité (20 à 56%) mais conditions de vie précaires Polyconsommation associant tabac, alcool, ainsi que la précarité et le mauvais suivi de grossesse participent aux taux élevés de ces complications et à d’autres : HRP, placenta praevia, décès néonatal; Incidence des infections par VIH et VHC Complications réduites grâce aux traitements de substitution : méthadone et buprénorphine Non tératogene,le seul risque: état de manque chez la future mère = fœtus en manque

22 Effets de la consommation de l’héroïne sur le fœtus RCIU : 30% à 46% des NN (N:10%),, autant lié à la malnutrition, au mode de vie, au tabac et alcool qu’à l’héroïne. Après une prise d’héroïne en IV, on retrouve 60% du taux maternel dans le sang du cordon. Le taux sanguin augmente rapidement chez le fœtus et diminue beaucoup moins vite que chez la mère d’où souffrance fœtale chronique par alternance d’épisode de manque ou de surdose) Le syndrome de sevrage intra-utérin est décalé de 24 à 36h Expérience de LM( C. Lejeune ) souffrance fœtale 34% avant TSO et parfois MFIU, SSNN dans 60 à 90% de cas, troubles de la relation mère-enfant très fréquents et seulement 15% des mères sorties avec leurs enfants entre 1988 et 1993

23 Les traitements de substitution : méthadone et buprénorphine Traiter la dépendance aux opiacés Bénéfices des TSO (Ward, Lancet 1999) Protection du fœtus contre les effets délétères des épisodes répétés de sevrage, Prévention des risques de transmissions virales (VIH, VHB, VHC,…), Amélioration du suivi médical de la grossesse, Prévention de la prématurité et du retard de croissance intra-utérin, Prévention des rechutes de consommation d’héroïne et d’autres produits d’addiction. Amélioration du lien mère/enfant Diminution des co-consommations

24 PHARMACOLOGIE Profil idéal d’un médicament de substitution Demi-vie longue Pas d’effet flash Non injectable Peu de tolérance Peu d’effet euphorique à dose thérapeutique Pas de surdose Peu d’effets secondaires Non morphinique dans les urines

25 METHADONE ou Chlorhydrate de Méthadone Stupéfiant (prescription sécurisée, règle de 7j) Sirop buvable, flacons mg Gélule, mg Agoniste fort des récepteurs μ des peptides opioïdes endogènes Demi-vie 15j (prise unique), puis 25h Agit en 30 min Détournement difficile Relation dose-effet (surdose possible)

26 SUBUTEX ou buprénorphine haut dosage (BHD) Liste I des médicaments (ex liste A) Ordonnance 7j, prescription 28j si précisé Comprimé sub-lingual : 0,4-2-8 mg Agoniste partiel des récepteurs μ et antagoniste des récepteurs κ Demi-vie courte (3 à 5 h) Durée d’action longue (25 h) Absorption 8 min Détournement aisé : injecté, sniffé, inhalé Pas d’effet flash Effet plafond, pas d’euphorie si surdosage Surdosage si bzd ou alcool

27 TSO et grossesse La méthadone La buprénorphine haut dosage (BHD) - Non tératogène -Syndrome de sevrage à la naissance -Non dose dépendant -Poids de naissance > à l’héroïne -Allaitement maternel : pas de contre indication, à évaluer au cas par cas en fonction du désir de la mère - Non tératogène -Mêmes propriétés que la méthadone, mais moins de SSN selon Lejeune and al.: Etude comparative des nouveau-nés de mères substituées par méthadone ou buprénorphine à haut dosage (HD) pendant la grossesse. La Lettre du Pharmacologue- Volume 15-n° 3 – mars 2001

28 TSO et Grossesse Physiologie de la grossesse et méthadone Modifications métaboliques Modifications du volume circulant et de la masse tissulaire Abaissement des taux plasmatiques lors de la grossesse Métabolisme accéléré de la méthadone : ½ vie réduite : 19h vs. 30h Réduction de la biodisponibilité Réduction de l’absorption digestive Volume de diffusion plus important Accentuation au troisième trimestre de grossesse Jarvis. Alteration in Méthadone Métabolisme During Late Pregnancy. Journal of Addictive Diseases, Vol 18 (4) 1999 (Jarvis, 1999)

29 Effet de la grossesse sur le traitement de substitution Les modifications métaboliques et les modification du volume de distribution entrainent des variations pharmacologiques individuelles : -une baisse du taux sanguin (métabolisme accéléré de la méthadone ) - demi-vie d’élimination variant de 15h à 30 h Nécessite l’adaptation des posologies (Jones 2005 ), jusqu’à 30% en moyenne au 3 ème trimestre ( surveillance de la méthadonémie si nécessaire ). Fractionner la dose en 2 prises dès le 1er trimestre Surveillance de tout signe de manque en opiacés. Jarvis. Alteration in Méthadone Métabolisme During Late Pregnancy. Journal of Addictive Diseases, Vol 18 (4) 1999

30 Le syndrome de sevrage du nouveau-né Apparition précoce ou tardive :12 à 48h si TSO Durée : 2 à 3 semaines Intensité variable Pas dose dépendante Evalué à l’aide du score de Finnegan (ou score de Lipsitz ): ensemble de critères cliniques cotés selon leurs présences et leurs intensités et orientant vers l’attitude thérapeutique adéquate -Aggravation globale du SSNN en cas de polyintoxication pendant la grossesse -Aggravation et prolongation du SSNN en cas de consommation abusive ou continue de benzodiazépines Finnegan L.P.: Women, pregnancy and methadone. Heroin Add. And Rel. Clin. Probl. 2 (1), 2000,pp: 1-8

31 Le syndrome de sevrage du nouveau-né - Date d'apparition dépend de l'heure de la dernière prise et de l'intensité de l'intoxication. - Reconnu et traité, le syndrome de sevrage ne met plus la vie de l'enfant en danger. Cliniquement, il se traduit par : -des troubles neurologiques : trémulations (90 %), troubles du sommeil (85 %), hyperactivité, hyperexcitabilité, hypertonie, convulsions -des troubles respiratoires : polypnée, encombrement nasal -des signes généraux : fièvre, hypersudation, éternuements -des troubles digestifs : rejets, diarrhées avec son risque de déshydratation. Prise pondérale insuffisante malgré un régime adapté, majorée par des troubles de la succion.

32 Le syndrome de sevrage du nouveau-né Le traitement repose d’abord sur le nursing, le fait d’éviter les stimuli, le bercement de l’enfant et l'alimentation à la demande. En cas d’échec, le chlorydrate de morphine, le Largactil® sont utilisés. L'important est de privilégier les interactions mères - enfants et d'éviter au maximum une séparation par une hospitalisation du nouveau-né sans sa mère. (importance de l'hospitalisation commune mère-enfant et/ou des "unités Kangourous").

33 SCORE DE FINNEGAN:surveillance du Syndrome de sevrage du N.N. aux opiacés Signes neurolog iques Cris sommeil Trémulations Convulsions Succion tonus Succion du poing Aigus <3h//tétés Légers à la stimulation hypertonie Incessants,aigus <2h //tétés Légers au repos ++au repos Signes digestifs Régurgitations vomissements Diarrhées Régurgitations + Vomissements++ Signes générau x bâillements éternuements Sueurs; T° bâillements++ éternuements++ sueurs Plus de 38°c Peau excoriationsNez genou Orteil:1pt Chaque site Respiratio n Bruit, FqRespiration bruyante Plus de 60 mn

34 Cannabis et grossesse Drogue illicite la plus consommée par les femmes en âge de procréer 9-THC passe la barrière placentaire Concentration sanguine fœtale au moins égale à celle de la mère co-consommation à peu près constante: tabac, alcool ++ CO inhalé= hypoxie tissulaire fœtale Avortements spontanés, placenta praevia, HRP, prématurité Chez la mère: syndrome de sevrage cannabique ( agitation anxieuse, insomnie, irritabilité, agressivité, troubles digestifs) ou ivresse cannabique Perception atténuée des contractions utérines qui entraîne un retard dans la prise de décision de la future mère et sa prise en charge en cas de complications.

35 PHARMACOLOGIE La résine 400 composants à l’origine des effets psychotropes: trans-delta-9- tetrahydrocannabinol (  9THC) liposoluble teneur variable -herbe, marijuana, beuh: 1-5 % THC -hashich, shit, boulette, chichon, hasch:10-14% THC -huile : % THC

36 Conséquences de la consommation du cannabis sur le fœtus RCIU Pas de malformation fœtale Prématurité Parfois, léger syndrome de sevrage du bébé à la naissance. Facteur de risque dans le Syndrome de la mort subite du nourrisson Effets d’une exposition fœtale précoce (Hurd et al, 2004) 44 fœtus exposés vs 95 non exposés -Effets néfastes du cannabis sur la croissance fœtale dès la 22ème semaine de gestation -en lien avec l’hypoxie intra- utérine -Dès 3 à 6 joints/semaine -Anomalies PC et taille plus tardives

37 Conclusions Problème de santé publique Pas de liens spécifiques entre cannabis et altérations du développement somatique Mais divers troubles cognitifs à long terme( Ottawa Prospective Prenatal Study (depuis 1978) OPPS ) : - Altérations neurocognitives, comportementales et développementales significatives chez les sujets exposés in utero au cannabis -l’impulsivité, -les déficits de l’attention, -les troubles des conduites, -les déficits de l’apprentissage, de la mémoire et des fonctions exécutives Fried et al, ; 2005, Porath et Fried, 2005 ;Leech et al, 1999 Goldschmidt et al, 2004

38 COCAÏNE «coke, coca, cristal, neige» CRACK «freebase, rock, caillou, roche»

39 LA COCAINE obtenue à partir de la distillation des feuilles séchées de la plante de coca. Le chlorhydrate de cocaïne : poudre blanche sniffée, fumée, ou injectée en IV après avoir été dissoute dans de l'eau. La cocaïne injectée est parfois mélangée à de l’héroïne «speed-ball».

40 LE CRACK Le crack, qui est fumé, s'obtient en chauffant, jusqu'à ce qu'il fonde, un mélange de poudre de cocaïne, du bicarbonate de soude et de l'ammoniaque. Ce simple procédé chimique permet de transformer le chlorhydrate de cocaïne en freebase (cocaïne-base). En séchant, les gouttes visqueuses ainsi obtenues donnent un produit consistant qui ressemble à un caillou : le crack.

41 Les effets diffèrent quelque peu entre ces formes. Lorsqu'elle est sniffée, la cocaïne produit son effet après 3 minutes environ et la phase d'euphorie dure en moyenne 30 minutes tandis que le crack se manifeste en quelques secondes lorsqu‘il est fumé ou injecté et la durée de l’euphorie n‘est que de 5 à 10 minutes si fumé et plus courte encore si pris en IV.

42 Les effets du crack sont beaucoup plus intenses que la cocaïne (sniffée) ou injectée : La dépendance psychique très forte s’installe en quelques jours. Les tendances à la rechute durent plusieurs mois voir années. En cas de surdose du crack, des convulsions épileptiques (chez une personne non épileptique) sont possibles

43 Cocaïne et grossesse Etudes récentes moins alarmiste car prise en compte des nombreux facteurs : co-dépendance et style de vie.(C.Lejeune.2009) Cohorte prospective de Bauer et al.2005 BAUER CR, …, FINNEGAN LP, … Acute neonatal effects of cocaine exposure during pregnancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159: enfants exposés in utero à la cocaïne et 7442 témoins non exposés +++ co-facteurs associés à la consommation de cocaïne

44 Cocaïne et crack : effets sur la grossesse Grande toxicité pharmacologique au cours de la grossesse. Avortement spontané Tableau d’éclampsie ou pré-éclampsie Placenta praevia HRP ( vasoconstriction) Rupture prématurée des membranes et prématurité MFIU Infarctus du myocarde Rupture utérine Décès maternel

45 Cocaïne et crack : effets sur le fœtus et le nouveau-né RCIU constant: effet vasoconstricteur du produit, à la malnutrition lié à l’effet anorexigène du produit et au tabac Diminution des moyennes PN (536g ), TN(2,6cm) et PCN(1,5cm), dose dépendante +++importantes avec crack ou polyconsommations Prématurité Syndrome de sevrage du NN peu sévère. Pas de TRT spécifique De nombreuses lésions fœtales et du NN sont à craindre : effet vasoconstricteur des produits dérivés de la cocaïne.

46 Cocaïne et crack : effets sur le fœtus et le nouveau-né Lésions ischémiques +++ Lésions viscérales: portant sur la face, les membres, le cœur et le SNC Augmentation fréquente des problèmes neurologiques: lésion hémorragique du SNC, dilatation ventriculaire, atrophie cérébrale, hypo densité ou lésion kystique de la substance blanche, convulsions néo-natales, troubles Visuels Plus rares: tachycardie néo-natale transitoire. Atrésie iléale, infarctus mésentérique, problèmes rénaux Difficultés neurocomportementales Taux de mort subite élevé

47 CONSEQUENCES NEONATALES-syndrome de sevrage néonatal ? controversé ++ COCAINE:(OGUNYEMI 2004, BAUER 2005, CHIRIBOGA 2007) 1/3 des NN= état transitoire d’ hypervigilance, hyper activité, aug de la succion, trémulations, cris aigus plutôt syndrome d’imprégnation moins sévère qu’après opiacés Intensité corrélée au taux de cocaïne dans les cheveux de la mère dernière prise + récente Traitement médicamenteux le + souvent pas nécessaire, sauf si poly-consommation avec ++ opiacés Idem pour METHAMPHETAMINE: SMITH L, … Dev Behav Pediatr 2003;24:

48 Mésusage des psychotropes +++ benzodiazépines Le plus souvent associés à de nombreux autres produits Doses très hautes «désinhibantes» Contexte psycho-social très marginal Aggravent et prolongent le syndrome de sevrage néonatal

49 Amphétamines, solvants, LSD Malformations et anomalies du système nerveux central

50 ALCOOL ET GROSSESSE

51 Femme et alcool Inégalités Hommes/femmes : métabolisme différent, Taux d’alcoolémie supérieur pour même quantité ingérée -20% métabolisé (1 er passage ) -80% dans la circulation générale puis métabolisé hépatique F:plus de tissus adipeux donc volume d’eau plus réduit risque de développer une cirrhose pour un niveau de consommation plus faible que les hommes La durée d’exposition qui doit être prise également en considération semble plus courte chez la femme (âge d’apparition < 10 ans Influence hormonale: hypoestrogénie, cycle, ménopause, pilule(assoc. alcool et oestrogènes).

52 DEFINITION DE L’ALCOOLISME Alcoolisme sévère : > 3 à 5 verres ou + soit + de 40 à 70g d’alcool pur /jour > 5 à 6 verres lors d’épisodes d’alcoolisation aigus Alcoolisme modéré : moyenne de 2 verres par jour Alcoolisme léger : 1 verre et demi /jour soit 20 à 30 g d’alcool pur

53 Définition de l’alcoolisme Augmentation de l’alcoolisme chez les femmes : En 1960 : 1 femme alcoolique pour 12 hommes En 1990 : 1 femme alcoolique pour 3 hommes Age de début de la consommation : ans 65 % des 18 à 20 ans = consommateurs réguliers ou occasionnels (garçons= filles) 5% boivent en moyenne au moins 3 verres par jour

54 Epidémiologie En France: enquête INSEE 1986 montre que -24% des femmes de 25 à 34 ans boivent 1 à 2 verres par jour - 5% boivent au moins 3 verres par jour. Résultats: 30% des femmes n’ont jamais bu d’alcool, 30% en boivent régulièrement et 40% occasionnellement En cas de grossesse : 10 à 20% des fœtus exposés sont atteints. Ceci entraînerait 0,5 à 3 nouveau-nés atteints pour 1000 naissances.

55 Femme et alcool Circonstances Raisons affectives: Vide, difficultés personnelles Anxiété, dépression, solitude Moins concernés par l’entraînement social Isolement social:80% Tentative de suicide: 50%: Alcool: caché, solitaire Représentations sociales Tabou: C’est un vice, un manque de volonté Moralisateur Pour la société: non reconnaissance de l’alcoolisme comme une pathologie. Fonctions maternelles, féminité : incompatibles avec l’alcool. Évolution: aujourd’hui reconnaissance d’un problème

56 Facteurs de risques d’alcoolisation Situations fragilisantes : Violence et conflits de couple. Conduites alcooliques du partenaire. Rupture du couple pendant la grossesse. Autres situations à risque: Grande précarité, SDF. Dépendance aux substances psycho-actives Conflits avec les parents. Environnements social, amical consommateurs. Isolement affectif, social.

57 Repérage par les professionnels de la santé Mise en œuvre de moyens pour : Aider les femmes Les accompagner. Les sensibiliser aux effets de l’alcool sur le fœtus. Repérage par les facteurs de risques: Chômage, précarité de l’emploi, isolement. Pathologie alcoolique de l’entourage. ATCD de carence affective. Traumatisme psychologique dans l’enfance. Troubles anxio-dépressifs, de l’humeur, de la personnalité.

58 Toxicité fœtale ALCOOL=ZERO PENDANT LA GROSSESSE Il n’est pas possible de fixer de consommation en dessous de laquelle on peut être sûre qu’il n’y aura pas de séquelle pour le fœtus. Car la consommation même faible ou modérée n’est pas précise et relève de vulnérabilités individuelles. Une seule ivresse surtout dans les 3 premiers de la grossesse peut être tératogène pour le fœtus malgré une abstinence au delà.

59 Influence de la consommation d’alcool sur la grossesse Syndrome de sevrage superposable à celui des mères toxicomanes mais il dure moins longtemps: Hypertonie, hyperexcitabilité, troubles du sommeil RCIU(retard de croissance intra utérin) Le SAF(syndrome d’alcoolisation fœtale): Anomalies physiques intellectuelles et comportementales (Pas de critère clinique ou biologique quant à la certitude du diagnostic).

60 Évaluation chez la femme enceinte Consommation d’alcool chez les femmes enceinte Sous estimation du diagnostic de l’alcoolisme pendant la grossesse et à la période périnatale en raison Interrogatoires mal mené Manque de formations des professionnels Crainte de stigmatiser les femmes Essai de quantification de la quantité d’alcool consommée /J Nombre d’occasion de boire Nombre moyen de verres par occasion Episodes d’alcoolisation aigus avec + de 5 verres

61 Évaluation chez la femme enceinte Diagnostic clinique : questionnaire DETA-CAGE 1 – Avez-vous ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées 2 – Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques sur votre consommation 3 – Avez vous déjà eu l’impression que vous buviez trop 4 - Avez vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin pour vous sentir en forme > À deux réponses positives : consommation excessive

62 Évaluation chez la femme enceinte Diagnostic Biologique : manque de sensibilité et de spécificité 1 – Alcoolémie et alcoolurie 2 – GGT 3 – VGM

63 Syndrome d’alcoolisation fœtale Définition Ensemble d’anomalies  Physiques  Comportementales  Intellectuelles Dues à une consommation excessive d’alcool pendant la grossesse Handicaps pour toute la vie

64 Décrit par Lemoine en 1968 Passé inaperçu Jones 1973 : Fetal Alcohol Syndrome (FAS) 1. des anomalies craniofaciales 2. des anomalies des membres et cardiovasculaires 3. un retard de croissance in utéro 4. un retard de développement Syndrome d’alcoolisation fœtale Historique

65 Syndrome d’alcoolisation fœtale Epidémiologie Incidence du SAF aux USA : 0,5 à 3 pour 1000 (2000 à enfants par an ) 4,5 % chez « les fortes consommatrices d’alcool » En France : 2,3 pour 1000 avec des différences régionales (incidence plus élevée dans le nord)

66 Syndrome d’alcoolisation fœtale Pharmacologie Ethanol : Passe la barrière placentaire de façon passive Concentration sang fœtal = sang maternel voire bien plus élevée car l’équipement enzymatique de détoxication (alcool déshydrogénase) n’apparaît chez le fœtus qu’au 2 ème mois de GR et reste assez réduit. Acétaldéhyde :Métabolite de l’alcool formé par l’alcool déshydrogénase hépatique Réaction d’oxydation : dérivé plus toxique que l’alcool métabolisme hépatique du fœtus faible = durée d’exposition à l’alcool plus longue que celle de sa mère. Carence en vitamine B1, B6 et en oligo-éléments : intervient sur le développement embryonnaire

67 Syndrome d’alcoolisation fœtale Effets toxiques Dépend de la dose et de la durée d’exposition -Diminution de la prolifération neuronale -Anomalie de la gyration neuronale -Apoptose neuronale -Anomalie de la myelinisation La microcéphalie est l’anomalie la plus constante

68 Caractéristiques de la consommation  importance du pic de la concentration d’alcool dans le sang = risque embryotoxique et foetotoxique des épisodes d’alcoolisation aigus  style de consommation fréquente chez les adolescentes alors que la grossesse est méconnue Syndrome d’alcoolisation fœtale Effets toxiques Facteurs déterminant des effets de l’alcoolisation fœtale

69 Périodes de vulnérabilité 1er trimestre : période critique pour l’organogenèse et les aspects dysmorphiques (méconnaissance de la grossesse dans les 4-5 premières semaines ) Exposition pendant la grossesse = retard de croissance (poids, taille, PC) sans rattrapage post natal Arrêt de la consommation à partir du 2ème trimestre = reprise de la croissance du PC Facteurs déterminants des effets de l’alcoolisation foetale Syndrome d’alcoolisation fœtale Effets toxiques

70 Sensibilité organique de l’alcool

71 Autres facteurs déterminants le pronostic Syndrome d’alcoolisation fœtale Effets toxiques Niveau socioéconomique: Bas associé à une mauvaise nutrition, situations de stress Enfants recevant moins de soins de base Différences génétiques : métabolisme de l’alcool, transports placentaires, équipement enzymatiques en ADH

72 Nouveau né de mère ayant un alcoolisme sévère grossesse compliquée par 2 tentatives de suicide; Naissance à 39 SA, poids = 19OOg Placenta très mince, hypovascularisé Collection JC Larroche Cerveau de petit volume, atrophique avec des circonvolutions atrophiques

73 Syndrome d’alcoolisation fœtale Diagnostic clinique Trois groupes de signes vont définir le Syndrome d’Alcoolisation Fœtale (ABEL 1990)

74 Syndrome d’alcoolisation fœtale Diagnostic clinique Troubles de la croissance fœtale prénatale et postnatale poids, taille, et PC inférieurs au 10ème percentile

75 Syndrome d’alcoolisation fœtale Diagnostic clinique Atteintes du Système nerveux Central Signes neurologiques Retard de développement Déficience intellectuelle

76 Une dysmorphie faciale associant une microcéphalie des fentes palpébrales étroites un philtrum peu développé une lèvre supérieure fine une région maxillaire hypoplasique Narines antéversées Philtrum peu dessiné Lèvre supérieure fine Fentes palpébrales étroites Ptôsis Syndrome d’alcoolisation fœtale Diagnostic clinique

77 Syndrome d’alcoolisation fœtale Problèmes Diagnostiques Variations cliniques importantes chez les individus exposés à l’alcool in utero  anomalies morphologiques variables  niveau intellectuel parfois normal à sévèrement atteint  croissance et morphologie normales mais anomalies du comportement et déficiences intellectuelles

78 Syndrome d’alcoolisation fœtale Symptômes en fonction de l’age Signes de la période néonatale Dysmorphie faciale et microcéphalie RCIU Hypotonie, irritabilité Difficultés alimentaires

79 Syndrome d’alcoolisation fœtale Symptômes en fonction de l’age Signes dans les premières années (signes neurologiques) Hypotonie Troubles de la motricité fine Troubles de l’équilibre Troubles de la marche Surdité neurosensorielle

80 Syndrome d’alcoolisation fœtale Symptômes en fonction de l’age Signes dans les premières années (Troubles du développement et du comportement)  Troubles des apprentissages  Déficience intellectuelle  Hyperactivité et troubles attentionnels  Troubles de la mémoire, du jugement  Impulsivité  Troubles du langage  Capacité faibles d’abstraction  Signes autistiques Cause la plus fréquente des retards mentaux

81 Syndrome d’alcoolisation fœtale Symptômes en fonction de l’age Psychopathologie dans l’enfance Troubles alimentaires Troubles du sommeil Stéréotypies Anxiété Pathologie psychotique Dépendance alcoolique ou autres drogues Comportement antisocial, délinquance Personnalité dépendante Dépressions et tentative de suicide Pathologies mentales de l’adulte

82 Syndrome d’alcoolisation fœtale Prise en charge Prévention Traitement 1 - Primaire 2 - Secondaire 3 - Tertiaire 1 – Pendant la grossesse 2 – Pour le nouveau-né

83 Prévention primaire Campagnes d’information Grand public Professionnels de santé

84 Prévention secondaire Meta-analyse [D Polygenis et T Einarson (Université de Toronto)] suggère qu’une consommation modérée (inf à 2 verres/jour) dans le 1er trimestre n’augmente pas les risque de malformations majeures Arrêt de la consommation alcoolique même après le deuxième trimestre peut être bénéfique. Mise en place d’un suivi clinique et échographique du fœtus : dépistage d’un RCIU

85 Prévention tertiaire Dépistage rapide des nouveaux-nés Estimation du handicap Prise en charge adaptée Anticiper l’avenir de l’enfant Suivi de la mère Sevrage Prévention d’une récidivesi grossesse ultérieure

86 Traitement Traitement de la carence vitaminique et en oligo- élément Acide folique, fer, zinc systématique Vitamine B1 si carence Sevrage alcoolique Hospitalisation Oxazepam ou diazepam per os en cure de 10 j Prise en charge psychologique pluridisciplinaire Psychiatre, psychologue, travailleurs sociaux, assocs Préparation à la naissance : relation mère-enfant

87 Traitement Prise en charge du syndrome de sevrage fœtal Clin : hypertonie, hyperexcitabilité, trouble du sommeil Diag diff : hypoglycémie néonatale liée à l’alcoolémie fœtale Disparaît après 6 mois Institution de l’allaitement maternel Alcool retrouvé dans le lait mais pas l’acétaldéhyde Favorise les premières relations mère-enfant

88 Recommandations Informations des professionnels sur les conséquences tragiques des effets de l’alcool pour le fœtus Recommander l’abstinence pour la femme enceinte ou celle qui va le devenir Enseignement en vue d’améliorer le diagnostic de Syndrome d’Alcoolisation Fœtale Faire des campagnes d’informations mettant en garde les femmes sur les dangers de l’alcool pour le fœtus

89 L’allaitement Choix laissé à la maman. Condition: pas de prise de substance psycho active incompatible avec l’allaitement Permet le maintien de l’abstinence Favorise le lien mère-enfant Renforce la confiance de la mère dans ses compétences, la valorise Prévient les troubles relationnels et les troubles du comportement du bébé lors du SDS CI en cas de VIH+: risque de transmission

90 La culpabilité de la mère Risque dans la relation mère-bébé Enfant « idéalisé » pas celui attendu L’état de manque du bébé la renvoie à son vécu personnel Moment difficile à gérer pour la maman, angoisse, inquiétude, déni, conduites d’évitement avec rejet du bébé, fuite Repérer la souffrance et entendre la demande d’aide et de soutien Accompagnement et valorisation de la mère vont l’aider à reconnaître ses propres compétences et dépasser son sentiment de culpabilité

91 Organisation de la sortie La contraception Relais intra et extra hospitalier RV de CS postnatal RV de CS : CSAPA, MG, PSY Retour au domicile ou dans la famille HAD pédiatrique PMI et puéricultrice de secteur Travailleuse familiale Services sociaux etc. Appartement thérapeutique Unité mère-enfant Placement du bébé en pouponnière

92 CONCLUSION : OFFRE DE SOINS une approche pluridisciplinaire et prise en charge spécifique adaptée à chaque situation ou chaque membre intervient dans le respect de la spécificité et du travail de l’autre En Réseau ville-hôpital avec les CSAPA, les MG,… Pour: suivi précoce de grossesse, soins d’addictologie (TRT de substitution: n’existe pas, tabacco et alcoologie,…), soutien psycho-social Soins du NN avec et par la mère EQUIPE PLURI-DISCIPLINAIRE Obstétriciens et SF Néonatologistes : contact ante- natal +++ Anesthésistes : consultation d’analgésie Equipe de liaison ( ELSA)avec médecin addictologue, infirmière, assistante sociale et psychologue Réseaux de Périnatalité et d’addictologie


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