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SEP et Grossesse Prof. Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer.

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1 SEP et Grossesse Prof. Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – France Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon - INSERM 1028 et CNRS UMR5292 Ecole de la SEP Rhône-Alpes 3ème session – 6 avril 2013

2 Grossesse et SEP Historiquement, 3 périodes : 1.Séries de cas: grossesse contre-indiquée 1.Séries de cas: grossesse contre-indiquée chez les femmes atteintes de SEP car aggravation de la maladie au cours de la grossesse. Pb : Biais de mémorisation et de publication (on se rappelle et on rapporte plutôt les cas difficiles que tous ceux qui se passe bien) 2.Etudes rétrospectives 2.Etudes rétrospectives : tendent à montrer une augmentation de fréquence des poussées dans les 3 mois suivant l’accouchement et une élévation significative du nombre de poussées sur « l’année-grossesse » 3.Etudes prospectives 3.Etudes prospectives => P.R.I.M.S. (1998) École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127:

3 Grossesse et SEP Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet grossesses chez 254 femmes, chacune étant son propre témoin Analyse sur 227 femmes (1ère grossesse dans PRIMS, enfant vivant à terme) Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127: École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

4 Grossesse et SEP Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127: École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

5 Grossesse et SEP Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127: École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

6 Grossesse et SEP Poussées Prédites Poussées Observées Mal Classées OuiOui NonNon Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127: École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

7 Grossesse et SEP Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127: École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

8 Évolution du handicap D’Hooghe et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: Pas d’enfant après le début de la SEP Au moins 1 enfant après le début de la SEP École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

9 Grossesse et SEP 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 PregnancyDelivery Trimesters during Pregnancy Trimesters after Pregnancy Trimesters before Pregnancy 63 Péridurale Oui (42) Oui (42) Non (180) Non (180) Annual Relapse Rate Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127: École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

10 Grossesse et SEP Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127: École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

11 Allaitement et SEP École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

12 Allaitement et SEP Allaitement en fonction de l’activité de la SEP dans l’année précédant la grossesse : - Pas de poussée n= pousséen=31 - >1 pousséen= École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

13 Grossesse et SEP Pas de contre-indication neurologique à un accouchement par voie basse, sauf si SEP évoluée avec déficit moteur important Pas d’influence de la SEP sur l’enfant : viabilité, poids de naissance, risque de malformations Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127: École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

14 Les interdits Les interditsImmunosuppresseurs Mitoxantrone, cyclophosphamide, méthotrexate, mycophénolate mofétilFingolimod Les autorisés Les autorisés AMM : Interférons Autres : Acétate de Glatiramer, azathioprine Et les autres ?… Et les autres ?…Natalizumab Grossesse et SEP : et les traitements ? Arrêt impératif du traitement avant conception Maintien d’une contraception efficace pendant 2 à 3 mois Poursuite possible jusqu’à la grossesse Discuter l’arrêt ou la poursuite au diagnostic de grossesse Principe de précaution : cf les interdits… École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

15 Grossesse et traitements immunomodulateurs École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

16 Grossesse et traitements immunomodulateurs École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

17 Grossesse et traitements immunomodulateurs École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

18 Grossesse et traitements immunomodulateurs École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

19 Si allaitement Si allaitement Tous les traitements sont contre-indiqués pendant l’allaitement Si pas d’allaitement Si pas d’allaitement Fonction de l’évolution de la maladie avant et pendant la grossesse Quand reprendre le traitement de fond ? École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

20 Particularités de cette période de la vie Particularités de cette période de la vie Recrudescence des poussées après l’accouchement Impact sur la relation mère-enfant Délai d’action des traitements de fond (sauf natalizumab +++) Délai d’action des traitements de fond (sauf natalizumab +++) Fatigue Fatigue Pourquoi proposer un traitement spécifique ? École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

21 Immunoglobulines IV (Achiron et al, J Neurol 2004) Immunoglobulines IV (Achiron et al, J Neurol 2004) Réduction du nombre de poussées pendant la grossesse et dans le post-partum dans les groupes traités Augmentation du % de patientes sans poussées dans les groupes traités Groupe 1 (31%) < Groupe 2 (51%) < Groupe 3 (78%) Corticoïdes IV (De Seze et al, Mult Scler 2004) Corticoïdes IV (De Seze et al, Mult Scler 2004) (-) de poussées dans le 1er trimestre de post-partum chez les patientes traitées par corticoïdes : 0.8 vs 2, p = 0.02 PHRC en préparation +++ Stéroïdes sexuels Quelles options thérapeutiques ? École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

22 Grossesse et SEP Grossesse Accouchement Th1Th2 TNF-  IFN-  IL-10   «Tolérance du greffon»   «Rejet du greffon»   «Rejet du greffon» Stéroïdes Sexuels   Poussées École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

23 Grossesse et SEP Sandra VUKUSIC, Martine EL-ETR, Catherine CORNU, Michel CUCHERAT, Laurence GIGNOUX, Françoise DURAND-DUBIEF, Romain MARIGNIER, Serge NATAF, Etienne-Emile BAULIEU, Christian CONFAVREUX. Progestérone et Oestrogènes dans la prévention des poussées du post-partum au cours de la sclérose en plaques POPART’MUS École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

24 Weeks Inclusion Randomization Delivery Treatment (Steroids vs Placebo) Open Follow-up Pregnancy Post-partum POPARTMUS – Study design 12 weeks  Physical Examination  Phone call  (MRI + Biology) Rando Week 4 Week 12 Week École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

25 POPARTMUS – Annualized Relapse Rate p=0.79 p=0.73 p=0.95 Primary outcome p=0.20 p=0.14 Delivery École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

26 Grossesse et SEP Fécondation In Vitro et SEP École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

27 * Cohorte de 23 patientes, 78 Traitements de reproduction assistée Augmentation du risque de poussée après traitement. Mais seulement 39 FIV, recueil des informations par questionnaire, inclusion des patientes seulement par le neurologue traitant Augmentation du TAP post stimulation FIV et SEP École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

28 FIV et SEP Analyse du nombre de poussées en post-FIV Augmentation significative du nombre de poussées après la stimulation ovarienne Périodes de 2 mois   Test de Wilcoxon École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

29 FIV et SEP Influence du résultat de la FIV sur les poussées Augmentation significative du nombre de poussées en post stimulation chez les patientes dont la FIV a été un échec Échec de FIV Réussite de FIV * École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

30 FIV et SEP Influence du protocole utilisé sur le nombre de poussées Augmentation significative du nombre de poussées chez les patientes ayant bénéficiées du protocole « agoniste » de la GnRH Protocole Agonistes du Gn-RH Protocole Antagonistes du Gn-RH ** École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

31 1- La stimulation ovarienne (dans le cadre de protocoles de FIV) augmente significativement le risque de faire une poussée dans les 3 mois suivants. 2- Les échecs de FIV sont un facteur de risque de faire une poussée en post stimulation. 3- Les protocoles utilisant les agonistes de la GnRH augmentent significativement le risque de faire une poussée en post stimulation. Conseil aux patientes Conseil aux Gynécologues FIV et SEP École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC


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