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DIABETE TYPE 2 On ne peut se satisfaire de la situation actuelle.

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1 DIABETE TYPE 2 On ne peut se satisfaire de la situation actuelle.

2 LE DIABETE A nos côtés depuis toujours, connu depuis 3500 ans, traité depuis 80 ans.

3 La description Étymologiquement signifie passer à travers (Dia = à travers et Betes = aller) Affection connue depuis l'antiquité : 1ère description en 1550 av. J.-C. dans un manuscrit égyptien, défini comme "urines très abondantes" Arétée de Cappadoce, médecin grec donnant une définition plus précise du diabète (1er siècle) : polyurie et polydipsie

4 Le traitement XIXè siècle : Mise au point par Apollinaire Bouchardat d'une cure diététique et hygiénique du diabète, association du diabète aux excès alimentaires Mise en évidence par Paul Langerhans du rôle du pancréas dans le diabète 1922 : Découverte de l'insuline par Banting et Best

5 La définition biologique ► Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l) à deux reprises ► Glycémie > 2 g/l (11,1 mmol/l) à n’importe quel moment de la journée

6 LE TYPE 2 Celui qui ne fait pas peur Celui qui est mal pris en charge Celui qui n’est pas bien traité Le plus ignoré Le plus ignoré Le plus répandu Le plus répandu

7 Epidémiologie  250 millions Monde  2,5 millions France Taux d’augmentation = + 5% / an Double phénomène :  Vieillissement de la population diabète sujet âgé  Obésité chez les jeunes  diabète à 40 ans

8 Diabète de type 2 : épidémiologie des complications Principale cause d’insuffisance rénale terminale (1) :  prises en charge en dialyse / an* (2) 1 ère cause d’amputations des membres inférieurs (3) :  amputations / an* (2) 1 ère cause de cécité acquise de l’adulte (3) :  5000 à cécités / an* (2) (1) Amos AF et al. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year Diab Med 1997;14:S7-S85. (2) Grimaldi A. Diabète de type 2 : l’épidémie annoncée est en cours. Rev Prat 2003;53: (3) Passa Ph. Diabète de type 2 : Le diabète, une maladie fréquente et grave. Rev Prat Med Gen 1999;13(451): (4) Joseph T, Dubourg O. Diabète de type 2 : complications cardiovasculaires. Entretiens de Bichat. Thérapeutique 2003: * Résultats en France ** de la population diabétique par rapport à la population non diabétique X 4X 4 le risque relatif** de mortalité cardiovasculaire (1) ; IDM / an* (2) X 2X 2 le risque relatif** d’AVC (4) et entraîne 10 à AVC / an* (2) X 3X 3 le risque relatif** d’insuffisance coronaire (4) X 6X 6 le risque relatif** d’artérite des membres inférieurs (4) Microvasculaires : Macrovasculaires :

9 Diabète de type 2 : les atteintes cardiovasculaires lors du diagnostic (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11. Dès la découverte du diabète : 11 % ont au moins 1 complication ischémique (1) ► ► Hypertension (1) ► ► Antécédents d’AVC ou d'AIT (1) ► ► ECG anormal (1) ► ► Absence de pouls pédieux (1) ► ► Claudication intermittente (1) 18 % 13 % 1 % 35 % 3 %

10 Diabète de type 2 : Les complications micro vasculaires lors du diagnostic Neuropathie (1) 12 % Rétinopathie (1) 21 % Insuffisance rénale 3 % Dysfonction érectile (1) 20 % (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

11 MACROANGIOPATHIE DIABETIQUE

12 1) ISCHEMIE MYOCARDIQUE ► Indolore ► Y penser devant : - troubles digestifs - dyspnée d’effort - asthénie d’effort - déséquilibre aigu du diabète ► ECG de Repos (bilan annuel) ► Dépistage systématique par ECG d’effort et/ou scintigraphie si : - artérite des membres inférieurs - néphropathie - troubles érectiles

13 2) ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS ► Distale : jambes et pieds ► Indolore ( + Neuropathie sensitive des membres inférieurs) ► Ulcération  gangrène  amputation ► Examen clinique + + (+/- doppler artériel)

14 3) AVC ► + fréquent chez les diabétiques ► Prévention par Anti-HTA et Anti LDL Cholestérol

15 * p < 0,0001 ** p = 0,021 Exploration épidémiologique des bénéfices à 12 ans d’une réduction de 1 % du taux moyen d’HbA1c Réductiondu risque Réduction du risque Amputation ou décès consécutifs à une vasculopathie périphérique * Toute pathologie liée au diabète Complications microvasculair es Infarctus du myocarde Cataracte Insuffisanc e cardiaque % * 21% * 37% * 14% * 19%16% ** (%) Quels sont les bénéfices d'un bon contrôle glycémique ? UKPDS

16 L’insulino résistance Le Type 2 Trop de sucre Trop d’insuline

17 Trop d’insuline … Mais pas au bon moment !

18 DEFAILLANCE INSULINOSECRETOIRE Aggravation obligatoire du diabète HbA1c = + 0,2 % / an ► processus précoce même au stade de l’intolérance aux hydrates de carbone ► théorie lipotoxicité ► théorie du défaut de plasticité pancréatique Insulinorésistance constante Hyperstimulation insulinosecrétoire Augmentation de la masse dans les cellules Béta ► multiplication ► néogénèse ► diminution de l’apoptose

19 L’organisme n’utilise plus sa propre insuline comme il le devrait Diminution de l’action de l’insuline sur les tissus cible, muscles principalement (ou insulinorésistance) (3). (1) Stumvoll M et al. Type 2 diabetes : principles of pathogenesis and therapy. Lancet 2005;365: (2) Girard J. Physiopathologie du diabète non insulino-dépendant. Med Ther 1997;35(HS): (3) Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (diabète non insulino-dépendant). AFSSAPS, Février INSULINORESISTANCE

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21 Lebovitz HE. Insulin secretagogues: old and new. Diabetes Rev 1999;7(3): Diabète de type 2 : association d’une insulinorésistance et d’une dégradation de la fonction pancréatique Modélisation de l’évolution de la fonction  -cellulaire en fonction du temps chez un patient atteint de diabète de type 2, non traité. Les valeurs entre le moment du diagnostic et la 6 e année (sous forme de points sur le schéma) sont issues de l’étude UKPDS : étude multicentrique randomisée contrôlée pendant 6 ans chez patients diabétiques de type 2. La fonction  -cellulaire a été évaluée selon le modèle HOMA*. La droite de régression, (extrapolée dans le temps à partir de ces données), est figurée en pointillés. * Homeostasic Model Assessment. Evaluation basée sur un modèle homéostasique.

22 Identifier un patient insulinorésistant National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes for Health,   Obésité abdominale : > 94 cm chez les hommes, > 80 cm chez les femmes   Pression artérielle  130/80 mmHg   Glycémie à jeun  1,1 g/l   HDL-cholestérol : < 0,4 g/l chez les hommes, < 0,5 g/l chez les femmes   Triglycérides  1,50 g/l Eléments cliniques pouvant être associés chez un patient diabétique de type 2 insulinorésistant

23 Dépistage du Diabète de Type 2 Population à risque  dépistage ciblé ► > 45 ans ► Origine non caucasienne ou migrant ► Signes métaboliques :  IMC > 28  HTA > 140/90  HTA traitée  HDL < 0,35 g/L  TG > 2 g/L  Dyslipidémie traitée ► Diabète gestationnel ou PN > 4 kg ► Diabète familial

24 Syndrome métabolique d’insulinorésistance Dyslipidémie Hypofibrinolyse Dysfonction endothéliale Dysfonction endothéliale Inflammation chronique Inflammation chronique Microalbuminurie Hyperglycémie Athérosclérose Cardiopathie ischémique Cardiopathie ischémique Hypertension artérielle Hypertension artérielle Insulino résistance Schéma adapté d’après Reaven G., Syndrome X 10 years after, Drugs 1999, 58, suppl.1: Obésité viscérale Obésité viscérale

25 Les objectifs et principes de traitement ► Dépendent de l’âge, des comorbidités, du contexte ► Corriger tous les facteurs de risques CV ► L’objectif est une HbA1c < 6,5 % sans hypoglycémie ► Si l’objectif n’est pas atteint après 3 mois : 1 – rechercher une cause au déséquilibre 2 – augmenter les posologies 3 – puis passer à l’étape suivante ► Empêcher l’HbA1c de monter et non « courir » après

26 L’approche nutritionnelle ► Réduction du poids réaliste et individuelle s’inscrivant dans la durée -5 à 8 % du poids initial ► Réduction modérée des apports alimentaires -20 à 30 %  « tenable » -50 %  faim + ► Réduction des matières grasses +/- alcool ► Trop en demander … c’est souvent ne rien obtenir ► Aide diététique +/- psychologique (fréquents troubles du comportement alimentaire).

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29 La plupart des patients de l'étude ne parviennent pas à un contrôle glycémique fixé à 7 % par les seuls changements hygiéno-diététiques Années depuis le diagnostic Patients avec un régime seul % de patients avec HbA1c ≥ 7 % % 91 % 88 % Étude chez des patients de poids « normal » et en surpoids. Turner RC et al. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus. Progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999;281(21): UKPDS


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