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Pathologie digestive du nourrisson de la naissance à 1 an Dr Isabelle ARMELIN 20/10/2005.

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1 Pathologie digestive du nourrisson de la naissance à 1 an Dr Isabelle ARMELIN 20/10/2005

2 Z… Dounia 1ère grossesse, MAP à 31 sa Née à 36 sa, PN 3 kg Allaitement maternel, rejets ++ précoces Sevrage à 3 semaines, aggravation des rejets Motilium, Gaviscon, Gallia AR A 1 mois poids 3,370 kg Echo: pas de SHP, mais MCT À 6 semaines: 3,920 kg, rejets persistent, selles vertes et molles CAT?

3 Ne rien changer Surveiller le poids Pas de signes de RGO compliqué (pas d’accès de pâleur, amorce pondérale, pas d’hémorragie digestive ni de douleurs lors des bib.) Selles vertes: caroube

4 P… Axel 2ème grossesse, né à 40 sa, PN 2,8 kg Sein exclusif, rejets précoces, dès la mater. Motilium, Gaviscon, rejets idem Poids 1 mois 3,8 kg (+ 1 kg), à 2 mois 4,750 kg (+ 950 g) Cs à 2 mois et demi:diminutions des prises alimentaires, pleurs pdt les tétées Poids 4,850 kg (+ 100 g en 10 j), pâleur modérée

5 Echo oesophagienne (demandée par MT): MCT, épaississement bas oesophage, RGO Mis sous IPP 1 mg/kg Cs de contrôle à j12: poids 5,4 kg, reprise des tétées, rejets majorés, mais confort global net, teint rosé Poursuite traitement 4 à 6 semaines

6 Prise en charge actuelle du RGO du nourrisson Recommandations: NASPGN 2001 Reflux non compliqué: prokinétiques (Motilium 30 % efficacité, réserves pour Prépulsid), Gaviscon, laits épaissis Suspicion d’oesophagite: pour ou contre la fibroscopie avant tt antisécrétoire

7 Le POUR La fibro permet l’étude MACRO et MICRO de la muqueuse oesophagienne Buts: confirme Dg, évalue sévérité oesophagite, recherche MCT Élimine autres Dg (APLV: infiltrat riche en éosinophiles ) Si normale: réévaluer situation (coliques)

8 Le CONTRE Chez adulte: conférence de consensus:en présence de symptômes typiques, tt médical par IPP Probabilité de trouver des lésions autres qu’une oesophagite est faible c/o nourrisson Attitude thérap. rarement modifiée par données endoscopiques Inconfort indéniable ( sédation) Risques: bactériémie, transmission agent infectieux.. Délai de réalisation (situation svt vécue par parents comme une urgence)

9 En PRATIQUE Pas de consensus, tant en France qu’à l’étranger Traitement par Prépulsid quasi impossible AMM pour 2 produits: Cimétidine et Oméprazole Effets secondaires ds les deux cas, plus fréquents pr Tagamet, et efficacité moindre, échappement IPP mg/kg en 1 prise Attention aux prescriptions abusives (explosion des effets secondaires, comme pr Prépulsid) Evaluation stricte de effet bénéfique, sinon FIBRO ou autre Dg

10 Indications de la Ph-métrie des 24 h, avant 1 an Rares en pratique À réserver aux situations atypiques, par exemple toux permanente du nourrisson, avec dépendance de la kinésithérapie respiratoire En cas d’index de reflux acide élevé, on peut proposer un tt par IPP Utilité en cas de malaise sévère du nourrisson

11 H Yosra - 1 ère grossesse, née à terme, PN 4 kg –allaitement maternel 3 mois, puis sevrée –à partir de 4 mois, encombrement respiratoire quasi continu, multiples séances de kinésithérapie respiratoire –régurgitations +++ malgré tt classique du RGO –test sueur normal, bilan allergo négatif –Ph-métrie à 9 mois

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13 M…calisto –2 ème grossesse, PN 3,6 kg, allaitement artificiel –à 6 semaines : hospit. pr bronchiolite(VRS négatif) –à 10 semaines : nouvelle hospit. pr bronchiolite (VRS +) –dans les suites, dépendance de la kiné++, tt ventoline, bécotide, TOGD = reflux, mis ss Motilium/Gaviscon/lait AR (rejets fréquents) –3 ème bronchiolite à 3 mois, bilan pulmonaire normal –Ph-métrie à 4 mois et demi

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15 STRIDOR et RGO O… Emmanuel 4ème enfant, PN 2,660 kg à 38 sa, sein et Préguigoz, puis Nutrilon AR car rejets++, Motilium et Gaviscon Stridor noté à la naissance Cs à 3 mois: poids 5,2 kg, stridor persistant, bébé souriant, pas de dyspnée RP normale, TOGD: MCT avec gros reflux, pas d’empreinte oesophagienne Cs ORL pr endoscopie laryngée

16 STRIDOR Stridor laryngé congénital essentiel ou LARYNGOMALACIE Se manifeste dès les premiers jours de vie, bruit inspiratoire anormal, qui augmente avec les pleurs et l’agitation, diminue lors du sommeil Le plus souvent, disparition des symptômes après 18 mois, mais 10% formes sévères

17 Evaluer sa TOLERANCE++ Respiratoire: pâleur, agitation, cyanose, dyspnée Alimentation et croissance: durée du biberon, fausses-routes, stagnation pondérale Recherche de facteurs aggravants: RGO

18 Diagnostic: fibroscopie naso- pharyngo-laryngée Couplée pour certaines équipes (Paris)à fibroscopie oesophagienne Pour ces équipes, le traitement comporte une prise en charge du RGO par IPP à 2 mg/kg

19 G… Fanny 3ème grossesse, à terme, PN 2,730 kg Sein exclusif, pas de compléments à la maternité A 3 mois: premier bib (gallia) 90 ml, ras Le lendemain, 10 ml: éruption péri-buccale J3, 10 ml: éruption de la face et pâleur: par tél, le 15 conseille l’arrêt du lait Un mois plus tard, conseils pharmacie, bib lait HA proposé, mais refusé… CAT?

20 Fanny suite Forte suspicion d’APLV Rasts deux mois plus tard négatifs Poursuite allaitement maternel Si nécessité de sevrage, utiliser un hydrolysat de protéines. Diversification sans lait Prévoir avant réintroduction des PLV, un TPO en milieu hospitalier, après 1 an

21 M… Kelly 2ème grossesse, à terme, PN 3,240 kg Allaitement artificiel (Milumel), tétées lentes et difficiles d’emblée 1 mois: 3,6 kg, qqes rejets: lait « confort », Motilium Hospit à 1 mois: pas d’examen, début de tt par Mopral

22 Vue à j10 après le début du tt anti-acide: poids 3,6 kg, discret BA, pas d ’amélioration des prises de bib, et rejets++ Suspicion d’APLV Hydrolysat de protéines Effet très favorable: plus de rejets, g en 5 jours

23 ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE Identification des allergènes : relativement simple chez le nourrisson: lait de vache, lait de soja Penser à la possibilité d’APLV chez enfant au sein (épitopes allergisants retouvés ds le LM) 2 types de réactions: IgE médiées ou non

24 Les réactions IgE médiées Réactions rapides, faible quantité d’allergène suffit SC: urticaire, vomisssements, pâleur, malaise Dg: PRICK tests ou Dosage IgE spécifiques (RAST), qui donne une valeur chiffrée (corrélation avec risque de réaction allergique, intérêt avant réintroduction)

25 Les Réactions NON IgE médiées Déclenchement plus lent, 24 h ou plus après ingestion, quantité d’allergène plus importante Signes: cris, irritabilité, refus alimentaire, vomissements, diarrhée, parfois sanglante, mauvaise croissance pondérale Dg: PATCH test (commercialisé Diallertest) Posé 48 h, lecture h72

26 Remarque: pour l’allergie au lait, plus l’enfant est petit, plus les manifestations sont de type retardé Certains (Dupont) utilisent le patch test en 1ère intention

27 REGIME D’EVICTION Repose sur différents hydrolysats (hydrolyse poussée, peptides de pm<1200 daltons) Pas sur laits HA, ni sur lait de soja(30% d’allergie croisée) Plusieurs catégories: h. de caséine(Nutramigen, Pregestimil, Galliagène progress), h. de protéines du lactosérum(Peptijunoir, Alfaré), h. de soja- collagène de porc(Pregomine) Jusqu’à 1 an, réintroduction hospitalière Efficacité + rapide si IgE médié

28 Cas particuliers APLV et allaitement au sein APLV et constipation APLV et RGO rebelle Allergie aux Hydrolysats (NEOCATE: formule à base d’acides aminés)

29 DIVERSIFICATION Date de la diversification: pas avant début 5ème mois, idéal 6 mois Inadaptation physiologique avant Réflexe de protrusion: existe jusqu’à 3 mois, 4-6 mois possibilité d’avaler aliments solides, premiers mvts masticatoires vers 7-9 mois Besoins hydriques élévés Apports sodés sont x10 après diversification (immaturité rénale) Sécrétion amylase pancréatique insuffisante avant 6 mois (maldigestion glucides complexes: fermentation colique)

30 ERREURS à EVITER Utilisation trop brève laits 2ème âge: risques carence AGE, vit D, FER et Ca Ensuite lait CROISSANCE (lip 30g/l) ou LV ENTIER(35g) (Lait femme 40g, lait 1/2 16 g/l) Attention apports protéiques (besoins 10 g/j toujours dépassés): risque obésité Excès apports sodés : risque HTA adulte

31 Risque ALLERGIQUE et diversification Intro d’aliments autre que lait avant 4 mois: x par 3 risque de manif allergiques Justifie âge actuel de début à 5 mois, mais chez enfant à risque, débuter à 6 mois. Décaler chez enfants « à risque » à 1 an l’intro de œuf, poisson, kiwi et à 3 ans l’arachide Introduction du gluten 7 mois

32 Diarrhée aigue virale: prise en charge ambulatoire Rehydratation orale Proscrire SRO artisanal (eau pure, soupe de carotte, eau de riz, coca) SRO vendu en pharmacie, débuter par petites quantités, 5 ml, ttes les 1 à 2 minutes, soit 150 à 300 ml en 1 heure.Puis espacer les prises et augmenter la quantité Sur 24 h: parfois 200 à 300 ml/kg Vomissements (liés à la cétose) ne st pas une CI Durée 4 à 6 h minimum

33 REALIMENTATION précoce Allaitement maternel: pas d’interruption (alterner SRO et mise au sein) En cas d’allaitement artificiel: reprise du lait habituel, à reconstitution normale d’emblée, après 4 à 6 h de SRO, si âge supérieur à 6 mois Intolérance au lactose rare (5 à 10%)

34 Réserver les laits sans lactose à la réapparition d’une diarrhée profuse ds les heures suivant la reprise du lait Nourrissons de moins de 6 mois: hydrolysat de protéines (avant 3-4 mois pr d’autres), pendant 4 à 6 semaines Médicaments?? Imodium à proscrire, Levures et Smecta ?? TIORFAN 3 à 5 jours Avenir: vaccin rotavirus

35 MARION Née à terme, PN 3,4 kg, 1er méco h12, sein Cs à 7 semaines: motif: 1 selle par jour Examen: 4,920 kg, ventre souple, modérément ballonné, transit 1 selle par jour, jaune d’or et grumeleuse, a déjà reçu 2 suppos glycérine, la mère mange plus de légumes (coliques chez Marion) Cat??

36 Pas d’examen Quelques remarques: il s’agit d’une constipation, puisqu’au sein, le nombre de selles est de 2/jour minimum Mais pas d’éléments inquiétants, car: absence de retard d’élimination du méconium, bon EG, absence de débâcle diarrhéique, aspect selles nl Faire ex procto et TR: antéposition? Sténose anale? Débâcle de selles après TR? TT: massages abdominaux, déclenchement selles si selles espacées de 4 jours et gêne (typiquement, ds constip au sein, selles se raréfient au fil des semaines, cause mal connue, absorption totale du LM) et surtout cs à distance ++ (poids)

37 AGENDA de la Constipation Un jour: nné en occclusion: Hirschprung Trois jours: retard d’élimination du méconium: Mucoviscidose Cinq jours: tendance à la constipation: Antéposition anale Deux mois: enfant sain au Sein (nl: 8 selles par jour à 1 selle par mois!!)

38 LOUISE cs à 10 mois et demi diarrhée et prise pondérale faible 1ère gross. PN 3,350 à terme, a. artificiel ATCD: ras, peu malade en crèche, peti appêtit, DPM parfait, tonique ++ 9ème mois: selles différentes, 5 par jour (avant 2), erythème fessier, poussées dentaires. Gluten à cette date. Ex normal, 7,4 kg, 72 cm, PC 44 cm,ventre plat, teint « carotte », un peu pâle, souriante ++ Courbe cf Poids 3 mois M, 6 mois 25è pc, 10 mois 3è pc CAT ???

39 Enquête alimentaire (240 ml lemiel, olac depuis 2 sem, 200 g de purée et 20g prot+compote, 1 suisse+1 compote, purée+laitage), boit peu PB 14 cm ---> PB/PC 0,31 Biologie Hb 11,3, VGM 80, ferritine 39, GB 8900, FL nle, créat nle, BES nl, ECBU, copro, parasito selles, IgA anti gliadine<5, IgG antigliadine<5, AAE<10 Que dire aux parents??

40 Pas de dénutrition et pourtant BMI faible Reprise lait 2ème âge, deux par jour Surveillance courbe Smecta À revoir à 18 mois, savoir refaire AC gluten si courbe insuffisante et signes digestifs évocateurs

41 B… Roxane 2ème enfant, PN 3 kg Difficultés alimentaires précoces, prise pondérale lente les premiers mois (10e) 11 mois: gastro, selles restent diarrhéiques ensuite 12 mois: 8 kg, 75 cm, 14 mois 8 kg 15 mois: poussées dentaires, appétit moyen, 7,7 kg, un peu ballonnée

42 NFS: Hb 12,1 g/l, VGM 84, ferritine 5 RA 20, TGO 55, TGP 59, protides 70 g/l IgA 1,19 g/l (0,27-1,05) TSH 3,39 IgG Antigliadine 168, IgA Antigliadine >200, Anticorps anti-Endomysium 1280 BJ: atrophie villositaire totale, LIE augmentés Dg: maladie coeliaque, régime sans gluten 2 mois plus tard 8,140 kg, transit nl Après 1 an de RSG: AC tous négatifs

43 L… Ellen 3ème enfant, PN 3,350 kg, Sein 3 mois, ras bébé, diversifiée à 5 mois, lait de vache à 1 an Brutalement vers 17 mois, vomissements fréquents, non systématiques, souvent des bib de lait, selles normales (1/j), asthénie, perte de poids 500 g(11,5 kg), un peu ballonnée ASP: stase stercorale, quelques niveaux HA du grêle, Echo cardia normale CAT??

44 NFS Hb 13,1, VGM 78, GB 12000, FL Nle TGO 41, TGP 35, amylase et lipase normales Créat 26 micromoles, albumine 39 g/l, ferritine 19 IgE totales 2 ku/l, spécif PLV négatives Anticorps anti-gliadine positifs (>150 IgG, >150 IgA), anticorps anti-endomysium 2560(nle 400(nle<50) BJ: AV d°IV, RSG, plus de vomissements, 12,250 kg à 1 mois de régime

45 A… Célian 2ème enfant, PN 4,290 kg, allaitement artificiel, courbe poids +2ds, 9,8 kg à 9 mois Diversifié à 8 mois, très vite (qqes jours), vomissts ++ et diarrhée (1 selle molle/j), asthénie et pâleur, pleurs ++, changement complet de comportement Bilan fait par son MT: NFS, VS, CRP, créat, glycémie normal, TGO 51, TGP 37, ferritine 6, IgE lait de vache négatives Cs à 10 mois 8,950 kg (-850 g)

46 Albuminémie 25 g/l, protides 43 g/l IgG 2,45, IgA 1,27, IgM 0,30 TP 49%, TCA 35 ( Témoin 29), plaquettes Anticorps anti-gliadine: IgG >150, IgA>150 Anticorps anti-endomysium 320 (<20) Anticorps anti-transglutaminase >400 (<50) Refus BJ par la famille Cousin (15ans maladie coeliaque) RSG efficace, 2 mois + tard 10,280 kg (+ 1,3 kg) A 2 ans: 13,2 kg, AC tous négatifs, albumine 46 g/l, a mangé une « Pâte » et a vomi 2 h après!!

47 MALADIE COELIAQUE Expression symptômatique d’une intolérance au gluten, 1/1000 en europe Formes asymptômatiques (muettes) et formes latentes (statut génétique et immunologique de prédisposition): 1/250 Association avec allèles HLA: 90% des patients sont porteurs de DR3 ou DR7, les 10% restants portent DR4 Noter que ces allèles st retrouvés ds d’autres pathologies dysimmunes Associations fréquentes: Diabète ID, Thyroidites auto-immunes, Hépatites auto-immunes, et pathologie génétique: Trisomie 21

48 PROCEDURE DE DIAGNOSTIC Symptômes cliniques évocateurs: sd de malabsorption avec diarrhée, BA, retard pondéral, anorexie, tr. du comportement, vomissements 1/3 des cas Moins typiques: constipation, DAR, retard statural, anémie ferriprive.. Ou stérilité c/o adulte, ostéoporose.. ---> tests sérologiques: AC anti-gliadine (IgG, IgA), AC anti-endomysium, anti-transglutaminase

49 BIOPSIE JEJUNALE: atrophie villositaire totale ou sub-totale, hyperplasie des cryptes, et augmentation des lymphocytes inter-épithéliaux MISE AU REGIME SANS GLUTEN (blé, seigle, orge, avoine) En qqes semaines: rémission des signes, reprise pondérale, négativation des AC Pas de biopsie de contrôle, sauf si évolution atypique. Surv. sur AC Durée du régime controversée: à vie? Jusqu’à la fin de la croissance??

50 G… Iris 3ème, à terme, PN 3,280 kg, sein exclusif Poids à 1 mois: 4,2 kg, pas de rejets, transit 6 selles/jr, émission « explosive » Cs à 2 mois et demi: depuis une semaine, selles glaireuses et un peu sanglantes (filet) Examen: 4,950 kg, abdomen souple, siège irrité (selles acides), reste ras; pas de notion de diminution des prises alimentaires, calme, non algique

51 Examens de selles: copro, viro Nfs: pas d’anémie, pas d’éosinophilie IgE totales et spécifiques lait de vache négatives ASP et écho abdominale: souffrance dig?? Épaisseur paroi colique?? Tt est normal TT Smecta, limiter apport en lait chez la maman, hydrolysat si compléments nécessaires Cs15è j: 5,480 kg, plus de sang Reprise lait chez maman Évolution normale 9 mois récidive récente, sang et fièvre : salmonellose

52 M… Duncan 1er enfant, à terme, PN 2,880 kg, sein J15: souffle systolique: dg cardiopathie congénitale (atrésie pulmonaire)+ microdélétion 22q11 Prise de poids nle : 4,4 kg à 2 mois Apparition des rectorragies à 6 semaines, Rotavirus isolé A 2 mois: persistance et modif des selles (+liquides et + fréquentes), toujours sanglantes, douleurs abdominales Examen: ventre sensible, un peu ballonné, pâleur Selles pendant l’examen: très anormales, sang +++

53 NFS: Hb 12,7, GB 13000, éosinophilie (3000 éosino), Plaq TP 95%, TCA 35, Fg 1,3 Copro nle, viro selles négative, parasito négative Séro CMV, EBV négaatives IgE tot 2 ui/ml, IgE spécif PLV négatives Rectoscopie: rectite hémorragique, klebsiee-lla sur biopsies (mis ss BACTRIM) Poursuite sein et pregestimil en complément

54 Echographie abdominale: épaississement colique modéré (colon gauche) ANCA, ASCA négatifs Tests cutanés lait de vache, soja, pregestimil négatifs Tt colofoam lavements et pentasa: effet nul Mis sous NEOCATE Disparition des rectorragies en 48 h Evolution péjorative, dc post chirurgie cardiaque à 4 mois

55 RECTORRAGIES du nourrisson Colite infectieuse (copro : campylobacter, mais aussi viro : CMV, cult des biopsies) Fissure anale: inspection Colite au lait de vache (éosino sur biopsies rectales) Hyperplasie lymphoide (aspect typique) Dg repose sur RECTOSCOPIE: geste simple et rapide, sans anesthésie ( Oesophagite et sang rouge dégluti??) Contexte différent: IIA, MECKEL


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