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ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE O.IBSAINE Service de pédiatrie Pr H. BERRAH C.H.U. H.Dey.

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1 ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE O.IBSAINE Service de pédiatrie Pr H. BERRAH C.H.U. H.Dey

2 APLV : INTRODUCTION Allergie aux protéines du lait de vache (APLV ) Allergie alimentaire la plus connue en pédiatrie Réaction adverse, reproductible par hypersensibilité immunologique aux PLV Prévalence 0,3 à 7,5% 22,5% enfants nés de parents atopiques NRS < 6 mois +++

3 Allergènes : 707 enfants Œuf 37334,25% Cacahuète 27325,07% Lait de vache97 8,5% Poissons56 5,14%74% Noisettes37 3,39% Crustacés27 2,20% Blé20 1,84% Kiwi15 1,38% Autres64 6,1% APLV : INTRODUCTION

4 Type I :Hypersensibilité immédiate Ag 1 er contact Ag 2 em contact Plasmocytes IgE - mastocytes Dégranulation des mastocytes Médiateurs (histamine) Signes cliniques APLV: Bases immunologiques

5 Consommation du complément Stimulations répétées - IgG + IgM - complexes immuns Type III : Hypersensibilité semi - retardeé Anaphylatoxines C3a -C5a Dégranulation des mastocytes Médiateurs (histamine) Membrane basale enterocytaire Lésions vasculaires Formes semi-retardées APLV : Bases immunologiques

6 Type IV : Hypersensibilité retardée Ag 1 er contact Ag 2 em contact Lymphocytes T Lymphocytes actives Lymphokines Macrophage (phagocytose) LT ++ ( Epithelium intestinal) Lésions intestinales APLV : Bases immunologiques

7 Hypersensibilté APLV : formes réagéniques présentant une réaction immédiate mediée par les IgE Intolérance aux PLV : les formes retardées et semi retardée non IgE mediée IntoléranceAllergie APLV : Terminologie ?

8 APLV : Facteurs de risque Terrain atopique Un des parents ou un membre de la fratrie risque x 2 Les 2 parents risque x 3 Moment de la sensibilisation IgE spécifiques (cordon) sensibilisation prénatale 95 % mères allaitantes consommant > 1/2 L lait beta lactoglobuline bovine dans le lait des mères Dose administrée Prise du LV (1ère semaine) nné au sein 20 à 30 cc LV IgE spécifiques jusquà 2ans

9 SIGNES CLINIQUES Immédiates inf à 4h Semi-retardées heures Retardées sup à 24 h Choc, urticaire Œdème Quincke Diarrhée Vomissements Asthme Rhinite Dermatite atopique Gastrite Anémie Colite Coliques Enteropathie exsudative Hémosidérose Entéropathie chronique APLV : CLINIQUE IgE spécifiques Transformation lymphoblastique IgG, IgM, complément

10 APLV : CLINIQUE Cutanées 60 à 70% Urticaire, œdème de quincke Dermatite atopique : 50 à 70%, début précoce lésions sévères, polyallergie (PLV, œuf, arachide) Digestives 50 à 60% Diarrhée, vomissement en jet Rectorragies Coliques Diarrhée chronique Respiratoires 20 à 30% Ashme: sévère, réfractaire associé dermatite atopique, RGO Choque anaphylactique 5 à 10%

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14 APLV : CLINIQUE Manifestations digestives Enteropathie chronique : rare Réaction d anaphylaxie intestinale vomissements +/- diarrhée IgE médiée Réactions à éosinophiles RGO : rebelle aux TRT médical Cavataio* 204 RGO (Ph métrie +/- oesophagite) 85/204 (40%) APLV infiltrat eosinoph (Bx oesophagienne) J. Pediatr Gastrenterol Nutr, 2000 ; 36 : S 36 - S44

15 APLV : CLINIQUE Réactions à éosinophiles (2) constipation : méconnue, opiniatre S. Turunen* : 35 APLV 46% hyperplasie lymphoides Bx rectale (infiltrat eosinophile) Test cutanés, IgE spécifiques (+) 25% rectosigmoidite, colite allergiques rectorragies +++ endoscopie: inflammation, ulcérations rondes rectum +++ Bx: infiltrat éosinophiles J Pediatr 2004 ; 145 :

16 APLV : CLINIQUE Coliques Iacono* étude prospective 70 NRS m: 30,2js colique ( pleurs 4h 5 / 7 js) APLV 50 / 70 (71,4%) exclusion- réintroduction atopie 2 / 50 suivi 18 mois allergie alimentaire 22 / 50 (44 %) * J Pediatr Gastrenterol Nutr 1991; 12:332 -5

17 Tests cutanés prick-tests Positifs : reaction immédiate à IgE médiée Dangereux : choc anaphylactique Négatifs : formes retardées Inconvenient : (+) sujets sains (30%), tolérants Patch- tests Mettre l allergène au contact de la peau 48 h Sensibilité > prick-tests formes retardée ++ APLV : EXPLORATION

18 Prick-tests

19 IgE Spécifiques Positives Formes précoces à IgE médiée ++ Taux > 0,7 KUI / L RAST CAP Syst (classe 2 à 6) Etabli un Dc de certitude Taux 32 KUI / L réaction dans 2h (95%) (Sampson) APLV : EXPLORATION

20 Test de provocation - réintroduction Ingestion de laliment afin de produire les symptômes Test de provocation par voie orale (TPO) Authentifie lAPLV Quantité d aliment qui déclenche les symptômes (dose cumulée réactogène) Test de réintroduction Démontre la tolérance aux PLV mois Si échec le répéter chaque 6 mois puis chaque an à 3 ans APLV : Manipulations diététiques

21 TPO utile Histoire clinique imprécise + prick-tests et/ ou IgE spécifique ++ Test cutanés et IgE spécifiques (-) TPO dangereux Choc anaphylactique Histoire clinique d anaphylaxie avec des prick tests ou IgE spécifiques (+) Œdème de Quincque IgE spécifiques 32 KUI /L(CAP syst, Pharmacia) Asthme instable APLV : Manipulations diététiques

22 TPO différé Episode infectieux Sifflement ou asthme Quand ? 3 semaines après début du régime d exclusion 3 mois : enteropathie chronique APLV : Manipulations diététiques Précautions En milieu hospitalier sous monitoring TA, FC Prise d une voie d abord veineuse Plateau d urgence: adrenaline, corticoides,salbutamol, antihistaminiques

23 PROTOCOLE LV : joue puis lèvres ré-introduction simple LV J1 1 cc 3 cc 5 cc J2 10 cc 30 cc 50 cc J3 100 cc 150 cc APLV : Manipulations diététiques

24 APLV : Démarche diagnostique Signes cliniques Choc anaphylactique œdème de Quincke IgE spécif APLV Prick-tests et/ou IgE spécif IgE spéc 34réintroduction (+/-) (rechute (+) Rechute (-) Dc rejeté

25 APLV : Prise en charge Suppression du lait de vache et dérivés Retarder la diversification au delà de 6 mois œufs et poissons à 2 ans, exclure l arachide Produits de substitution Allaitement maternel +++ Régime déviction chez la mère inutile Proscrire le lait de chèvre et de brebis Eviter le lait de Soja (allergie croisée %) Hydolysats Caseine Lactoserum

26 APLV : Evolution - pronostic APLV = retard de tolérance Tolérance mois 45 à 56% 3 ans 60 à 80% Formes rebelles « fixées » 10 à 30% IgE spécifiques bas et / ou diminuant sous régime déviction Perte de la réactivité cutané Absence d autres allergies (Alimentaire, Asthme)

27 APLV : Prévention Enfants à haut risque ( 2 parents, un parent + fratrie) Allaitement maternel au moins jusqu à 6 mois Ne pas dépasser 1/2 L de LV / jour ( mère) Si complément : laits hypoallergéniques Diversification après 6 mois Dérivés du lait mois Ne pas restreindre les ceréales, les fruits et agrumes Fruits exotiques (Kiwi, ananas..) excepté la banane, céleri 12 mois Œuf et poisson à 12 mois Arachide et fruits oléagineux à 36 mois


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