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TECHNIQUE PiCCO Principes et applications A.DESRUMAUX 29 mai 2006 DESC Réanimation médicale.

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1 TECHNIQUE PiCCO Principes et applications A.DESRUMAUX 29 mai 2006 DESC Réanimation médicale

2 2 rôles du monitorage Aider au diagnostic Guider la thérapeutique Surveiller et optimiser le statut hémodynamique

3 Différentes techniques proposées: Delta down Swan-Ganz Échographie cardiaque Technique PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output)

4 2 rôles du monitorage Aider au diagnostic Guider la thérapeutique Surveiller, optimiser le statut hémodynamique -Mesure de la précharge -Mesure du débit cardiaque -Quantification de l’œdème pulmonaire -Optimisation de la précharge -Evaluation de la fonction cardiaque globale

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6 PRINCIPES DE LA TECHNIQUE PiCCO

7 Mesure du débit cardiaque:  Méthode intermittente: Thermodilution  Méthode continue: Analyse de l’onde de pouls injection t T P t

8 1) Thermodilution Débit cardiaque (CO) VTDG (GEDV) Fraction d’éjection globale(GEF) IVSIT(ITBV) IEPEV(EVLW) Index de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI) injection t T

9 DC calculé grâce à l’équation de Stewart-Hamilton MTt: Mean Transit time: temps de transit moyen DSt: Downslope time: temps de décroissance Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume ∫ ∆ Tb. dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate PARAMETRES MESURES:

10 VTIT = DC * MTt TDa VPT = DC * DSt TDa VSIT = 1.25 * VTDG EPEV = VTIT - VSIT VTDG = VTIT - VPT VTDOG VTDODVTDVD VTDOG VTDVG VTDODVTDVD VTDOG VTDVGVSP VTDODVTDVD VTDOG VTDVG VPT EPEV* PARAMETRES CALCULES:

11 2)Analyse de l’onde de pouls DC par onde de pouls (PCCO) PA(AP) FC(HR) VE(SV) VVS (équivalent du delta down)(SVV) IRVS(SVR) Index de contractilité du VG(dPmx) t [s] P [mm Hg]

12 VES = ASC X k (k: facteur de calibration obtenu par thermodilution) t -∆T-∆T t -∆T-∆T Calibration t [s] P [mm Hg] SV Reference CO value from thermodilution Measured blood pressure(P(t), MAP, CVP)

13 t [s] P [mm Hg] Area under pressure curve Shape of pressure curve PCCO = cal HR   Systole P(t) SVR + C(p) dP dt () Aortic compliance Heart rate Patient-specific calibration factor (determined by thermodilution) Évaluation du débit cardiaque

14 Calcul de la VVE SV max SV min SV mean SV max – SV min SVV = SV mean

15 t [s] P [mm Hg] RVS= (PAM-PVC) / DC Index de contractilité du VG = dP/dtmax

16 2.APPLICATIONS CLINIQUES

17 DC continu: état hémodynamique VTDG: reflet de précharge VVE: (in)efficacité du remplissage RVS: reflet de post charge FEG: index de contractilité EPEV: oedème pulmonaire

18 1)Indicateur de précharge VTDG - VSIT n = 209 r = 0.97 Corrélation entre VSIT mesuré par la méthode de double dilution (VSIT TD )et par la thermodilution (VSIT ST ) ITBVI ST vs. ITBVI TD in 209 critically ill patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: , 2000

19 Relation entre les variations de l‘index cardiaque (ΔCI), les variations de la pression veineuse centrale (ΔCVP), les variations de pression capillaire pulmonaire (ΔPCWP), ou du volume sanguin intra thoracique indexé (ΔITBI) chez des patients atteints de DRA et sous VM. 16 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: , 1992

20 “GEDV is a more reliable preload parameter than PCWP and CVP“ Goedje et al, Chest 2000

21 The increase of preload volume is equal:∆ EDV 1 = ∆ EDV 2 but:∆ SV 1 > ∆ SV 2 EDV SV SVV small SVV large ∆ EDV 1 ∆ EDV 2 ∆ SV 1 ∆ SV 2 Courbe de Starling: 2) Index de remplissage

22 3)EPEV Indicateur :  de sévérité de ARDS  durée de ventilation  durée d’hospitalisation en SI  mortalité

23 Volume sanguin Pulmonaire PVPI = VSP EPEV normal élevé  PVPI = VSP EPEV élevé normal PVPI = VSP EPEV normal   VSP Eau Pulmonaire Extra vasculaire normal Œdème pulmonaire hydrostatique Œdème de perméabilité

24 Mortality as function of EVLW* in 81 critically ill ICU patients. Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp > Relation entre mortalité et EPEV

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26 DYSFONCTION CARDIAQUE: IFC < 4,5 HYPOVOLEMIE: VVS > 10 à 15 % VSIT < 750 ml/Kg OEDEME PULMONAIRE: EPEV> 10 ml/Kg QUELQUES REPERES :

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