Séminaire Observance 2014 Dr F Renaudin.

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1 Séminaire Observance 2014 Dr F Renaudin

2 . DEFINIR Observance Persistance Adhérence thérapeutique

3 Sémantique Observance : terme religieux et juridique (respect de la règle XIII siècle) Compliance : terme de physique utilisé en psychiatrie année 80 (capacité de supporter une contrainte) Adhésion : terme issu de l’associatif (apparu avec le VIH)

4 Observance Plein de définitions. Pour l’OMS:
« L'observance est le respect par le patient des prescriptions de son médecin. Elle concerne les traitements médicamenteux avec la dose prise et l'heure, les règles hygiéno-diététiques, la présence aux consultations médicales .»

5 Observance Dans les études, elle est appréciée par le MPR
Medication Possession Ratio : nombre de médicaments délivrés/nombre de médicaments théoriques pour une observance maximale Le MPR n’étudie pas les règles hygiéno-diététiques .

6 Persistance Maintien de l’observance au long cours
Si l’observance est plutôt une notion de qualité ,la persistance est une notion de durée

7 Persistance Est appréciée dans les études de deux façons:
en nombre de jours entre la prescription initiale d’un conditionnement et son renouvellement (moyenne d ’une cohorte) en % de patients restant sous traitement pendant une durée d’un an

8 Adhérence thérapeutique (ou Adhésion)
correspond à l’ensemble des conditions reposant sur la participation du patient (motivation, acceptation, information..) permettant l’observance. C’est sans doute le terme le plus satisfaisant car il implique une participation volontaire et active du patient. En somme l’adhésion est un mécanisme, l’observance un résultat.

9 La non-observance Absence de concordance entre le comportement d’un individu (en terme de prise médicamenteuse, de suivi de régime ou de changement de style de vie) et les prescriptions ou recommandations médicales. Cette non-observance peut concerner l’ensemble du traitement ou être focalisée sur un de ses aspects ; elle peut être intentionnelle ou non, voire objectivement justifiée. Elle concerne le fait d’entreprendre ou de poursuivre un traitement, de venir aux rendez-vous de consultation, de prendre les médicaments tels qu’ils sont prescrits, de suivre des recommandations impliquant des changements de vie (régime, exercice physique), d’éviter des comportements à risque (tabac, alcool, drogues …). Reach G.

10 Il existe des facteurs d’alerte
un résultat thérapeutique insatisfaisant une absence d'amélioration malgré une augmentation de posologie un plus grand nombre de comprimés et de prises, ou de classes thérapeutiques des plaintes d'effets secondaires. TOUTE MODIFICATION THERAPEUTIQUE PASSE PAR L EVALUATION DE L OBSERVANCE

11 Evaluation de l’observance

12 Une évaluation clinique
Observation des effets thérapeutiques (glycémie, tension..) Variations thérapeutiques selon le lieu ou la présence d’un tiers (hôpital /ambulatoire, absence du conjoint ) Effets pharmacologiques: bradycardie sous beta bloquant, OMI sous inhibiteur calcique, lipodystrophie sous rétro viraux, faciès sous corticoïdes …

13 Une évaluation para-clinique
Résultats biologiques (HgA1C) Dosage des médicaments: pas toujours possible

14 Les autres moyens Les carnets d’auto-mesure : falsifiables
Dénombrer les comprimes restants (domicile) Analyser les renouvellements d’ordonnance (ameli /pharmacien) Les piluliers électroniques ou les compteurs de dose: falsifiables et couteux Les blisters intelligents: envoient par internet l’ouverture du blister (et non la prise du médicament) une infirmière rappelle le patient en cas de problème Les mouchards :additif colorant les urines

15 Le plus simple Aborder la question avec le patient MAIS
Fiabilité des réponses? (50% selon les études) Peur de la répression ou d’avoir une mauvaise image face au prescripteur

16 Comment aborder la question?
Interroger le patient sans le culpabiliser : « Avez-vous rencontrer des difficultés à prendre le traitement? » On peut utiliser des outils d’évaluation basés l’interrogatoire

17 Questionnaire de Morisky
Vous arrive-t-il d'oublier de prendre votre médicament ? Êtes-vous quelquefois négligent dans la prise de votre médicament ? Lorsque vous vous sentez mieux, vous arrive-t-il de cesser de prendre votre médicament ? Si vous vous sentez moins bien quand vous prenez votre médicament, vous arrive-t-il de cesser de le prendre ?

18 Conclusion La mesure de l’observance est difficile, peu fiable. Elle utilise parfois des systèmes lourds, couteux et astreignants. L’abord de l’observance en pratique quotidienne ne peut donc pas se focaliser sur le contrôle. Il faut donc s’investir sur les facteurs favorisant ou desservant l’observance et privilégier l’adhésion thérapeutique.

19 Facteurs influençant l’observance

20 cinq grands déterminants
La maladie en elle-même Le traitement L’environnement du patient Le médecin Le patient

21 La maladie facteurs favorisant: Intensité des symptômes
Gravité/pronostic (observance dans le SIDA 81%)

22 La maladie facteurs défavorisant La durée L’absence de symptôme (diabète) ou manifestation uniquement paroxystique (asthme, épilepsie) Sa nature : troubles psychiatriques ou cognitifs Le nombre de pathologies n’influe pas l’observance

23 Le traitement Facteurs favorisant :
Forme galénique (comprimé rouge mieux que blanc) Durée courte Connaissance et compréhension de l’ordonnance L’efficacité

24 Le traitement Facteurs défavorisant Le nombre de comprimé
Le nombre de prises quotidiennes Les effets secondaires (effet notice?) L’absence de résultat rapidement perceptible La nécessité de grands changements dans le comportement ou le mode de vie Son coût (importance de la prise en charge sociale)

25 L’ordonnance Expliquée
Lisible, globale, précise (posologie horaire et mode d’emploi) Produits groupés par thème Les plus importants au début Nombre de produits, de prises et durée réduite au maximum possible Galénique adapté aux handicaps du patient Doses efficaces rapidement (éviter les EI sans bénéfices)

26 L’environnement : l’entourage
Observance d’une personne seule 41,5% présence d’un tiers 66,7% Un proche peut avoir un rôle néfaste quand il affiche des croyances opposées au traitement Il faut valoriser, éduquer et faire participer l’entourage «positif»

27 L’environnement sanitaire
Le médecin traitant, la filière de soins, le travail en réseau sont des éléments essentiels pour favoriser l’observance du malade. Si on intervient en dehors de ce cadre attention à ne pas « casser », parfois involontairement la prise en charge d’un confrère (modifier un traitement si ce n’est pas nécessaire ou pas urgent et éviter les petites phrases comme votre médecin aurait dû, pourquoi il vous prescrit cela)

28 L’environnement: hospitalisation
L’hospitalisation a des effets à double tranchant : 1) permet le «nettoyage » de prescription et parfois l’éducation thérapeutique pas toujours facile en ambulatoire 2) améliore l’observance de façon passive, le patient perd la connaissance de son traitement surtout s’il est modifié

29 L’environnement: la pharmacie
Les pharmaciens: Peuvent avoir des effets négatifs par l’utilisation aveugle de logiciels de détection des effets secondaires et par certaines remarques sur l’ordonnance. Ont un effet positif dans le cadre d’une relation patient-pharmacien (deux pharmaciens au lieu d’un divise par 3,6 l’observance) ou mieux d’un partenariat médecin-pharmacien (baisse de 17% d’oublis de prise dans l’étude Lipton)

30 Les autres professionnels de santé
Les paramédicaux améliorent l’observance Leur passage au domicile parfois quotidien permet la surveillance des prises L’éducation thérapeutique 3) L’information du médecin A condition que leurs discours n’aillent pas à l’encontre du traitement et que le médecin soit à leur écoute. Importance du travail en réseau pluri-professionnel

31 L’environnement culturel
Effets positifs des campagnes de prévention Effets négatifs de certaines informations diffusées par les médias (pilules) mais également de certaines croyances collectives (médicament=drogue) L’absence de consensus médico-social sur une pathologie baisse l’observance (vaccins). Se servir des recommandations basées sur l’EBM adaptée à la globalité du patient permet de ne jamais refuser le débat.

32 L’environnement social
Il est démontré que l’origine socio culturelle (origine ethnique, lieu de résidence, niveau d’étude, profession) du patient n’est pas source de non-observance. L’illettrisme et la barrière de la langue quand ils sont pris en compte semblent n’avoir aucun impact (absence de consensus). Il en est de même pour le sexe Les études sur l’âge sont discordantes (les adolescents et les personnes âgées nécessitent une prise en charge spécifique) Par contre la pauvreté et surtout la précarité impactent beaucoup l’observance.

33 Le médecin L’empathie du médecin (un placebo prescrit par un médecin empathique peut être plus efficace qu’un vrai traitement prescrit par un médecin antipathique) Partenariat dans la prise en charge : rechercher l’alliance thérapeutique. La conviction du médecin vis-à-vis du traitement Disponibilité du médecin : proximité géographique, délai de rendez-vous, durée de la consultation Doit se rappeler qu’il est normal de ne pas être observant

34 Le patient Les croyances (pas seulement religieuses) et les représentations de la maladie influencent beaucoup l’observance Il semble que pour être observant il faut être persuader d’être malade (pas de déni) que la maladie a des conséquences graves que le traitement est bénéfique que le bénéfice du traitement est supérieur aux contraintes (financières, psychologiques, sociales) de celui-ci

35 Je suis malade à cause de la fatalité à cause de l’environnement
à cause du médecin à cause de Dieu (maladie punition)

36 Le traitement est non naturel est dangereux ne marche pas
est trop fort est le même pour tout le monde donc ne me correspond pas peut s’arrêter pendant les vacances (le « drug holiday ») va me rendre dépendant va avoir un impact social est incompatible avec ma religion symbolique de la galénique (gélule= jeune , goutte=vieux, toux=sirop, injectable=efficace, ampoule=réconfort)

37 Les conséquences de la maladie
ne sont pas certaines (tous les hypertendus ne feront pas de complications, je ferai parti des « épargnés ») n’existe pas (mon père a fumé toute sa vie il n’a rien eu) sont loin (je serai mort avant) Il est difficile d’accepter de se soigner pour une hypothétique complication qui arrivera à un moi futur que je ne me représente pas

38 Prochaska

39 La relation médecin malade
Doit tenir compte, sans jugement, des croyances du malade et de la connaissance de la maladie Notre seule arme : l’alliance thérapeutique Nos outils :l’empathie, l’entretien motivationnel et l’éducation thérapeutique