Pharmacologie et thérapeutiques UE 2.11

Présentation au sujet: "Pharmacologie et thérapeutiques UE 2.11"— Transcription de la présentation:

1 Pharmacologie et thérapeutiques UE 2.11
IFSI 1ère année Sécurisation du circuit du médicament et sensibilisation aux erreurs médicamenteuses F. Bengeloun – dec. 2014

2 Risques en établissement de santé
Éléments de message : Définir les risques en ES Notion de risque définition HAS : « Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d'un ou plusieurs événements dont l'occurrence est incertaine. Tout événement redouté qui réduit l’espérance de gain et/ ou d’efficacité dans une activité humaine. » (Principes méthodologiques de la gestion des risques en établissement de santé: janvier 2003) En épidémiologie, on définit ainsi la notion de risque : « Probabilité de survenue d’un problème défini, au sein d’une population déterminée, situé dans un environnement dangereux, pendant une période donnée » Le risque en « Qualité et Santé » est ainsi défini : « Danger plus ou moins prévisible et probable, une éventualité d’évènements qui ne dépend pas exclusivement de la volonté des parties. » Les risques constituent l’ensemble des facteurs qui peuvent entraîner un dommage physique ou psychique plus ou moins grave pour le malade à cause d’évènements indésirables, intercurrents et imprévus. Quelle que soit la définition retenue, il n’existe pas d’hospitalisation, de traitement ou de soins qui ne comporte un risque Le risque en établissement de santé est encore trop souvent abordé de façon cloisonnée. Si certains risques cliniques sont fortement pris en compte (risque transfusionnel ou risque infectieux pour lesquels des démarches structurées ont été mise en œuvre au décours de crises sanitaires fortement médiatisées), d’autres peuvent l’être insuffisamment malgré leur importance (gestion de l’identification du patient, risque médicamenteux, iatrogénie associée aux actes techniques, etc.). Trois grandes catégories de risques peuvent être identifiées : ●la première directement associée aux soins (organisation et coordination des soins, actes médicaux, hygiène, utilisation d’un produit de santé, gestion de l’information, etc.), ●la seconde liée aux activités dites de soutien sans lesquelles les soins ne pourraient être correctement mis en oeuvre (effectif de personnel et gestion des compétences, équipements et leur maintenance, achats et logistique, système d’information, etc.), ●la troisième liée à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des personnes et des biens, etc.). Éléments complémentaires : La gestion des risques dans le domaine de la santé s’est développée aux Etats Unis dans les années 50, pour réduire le risque de mise en cause de la responsabilité des professionnels et, ce faisant, les actions en dommages-intérêt et le coût des assurances pour négligence médicale. Les programmes de risk management, initialement centrés sur les soins et la pratique en milieu hospitalier, notamment les activités d’obstétrique, d’anesthésie et d’urgence, se sont ensuite étendus à l’ensemble des événements indésirables. A la fin des années 80, cette approche a évoluée dans les pays anglo-saxons vers un effort de réduction et de prévention des risques indépendamment de leur probabilité de conduire à un contentieux. La gestion des risques s’attache alors de plus en plus à identifier et traiter les causes profondes des risques - risques pour les patients, les visiteurs, les professionnels, risques pour l’institution - quelle que soit la nature de ces risques. Les risques dans un établissement de santé sont à la fois nombreux, dispersés et souvent intriqués. Certains sont spécifiques aux établissements de santé, comme les risques liés aux activités médicales et de soins, appelés aussi risques cliniques (complications des actes médicaux, erreurs médicamenteuses, erreurs de diagnostic, défauts d’information par exemple). D’autres sont communs à toutes les organisations comme les risques techniques (incendie, panne d’électricité), environnementaux (légionellose), mais aussi les risques sociaux (absentéisme), informatiques et financiers. Ils peuvent mettre en jeu la continuité des soins, la sécurité des personnes. Ref : Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé HAS Novembre Recommandations pour mettre en place la gestion des risque en établissement de santé DHOS 2004 Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé HAS Novembre

3 Gestion des risques - définition
"processus régulier, continu et coordonné, intégré à l’ensemble de l’organisation, qui permet l’identification, le contrôle, l’évaluation des risques et des situations à risques qui ont causé ou auraient pu causer des dommages : aux patients, aux visiteurs, aux professionnels, aux biens de l’établissement". Éléments de message : définir gestion des risques en ES Plusieurs définitions de la gestion des risques en établissement de santé coexistent également. Certains emploient le terme de maîtrise des risques défini «un effort organisé pour identifier, évaluer et réduire, chaque fois que possible les risques encourus par les patients, les visiteurs et le personnel» (norme ISO 8402). D’autres appellent gestion des risques "un processus régulier, continu et coordonné, intégré à l’ensemble de l’organisation, qui permet l’identification, le contrôle, l’évaluation des risques et des situations à risques qui ont causé ou auraient pu causer des dommages aux patients, aux visiteurs, aux professionnels, aux biens de l’établissement". En synthèse, on peut définir la gestion des risque comme l’organisation qui permet d’identifier, d’analyser, d’évaluer et de réduire ou contrôler, chaque fois que possible, les risques encourus par les patients, le personnel et les usagers. Ref : Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé HAS Novembre Recommandations pour mettre en place la gestion des risque en établissement de santé DHOS 2004 Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé HAS Novembre 2011

4 Risques associés aux soins
Infectieux Iatrogénie liée aux produits de santé (médicaments, matériel, dispositifs…) Actes invasifs Éléments de message : clarifier ce qui va être abordé pendant la formation.

5 Risque → Evènement Indésirable
EI EIAS Prévention / investigation / TTT Dommages potentiels ou avérés EIG & EPR Actes Inv. Évitables Produits IAS Non évitables À noter : peuvent survenir en dehors de toute erreur ou faute des professionnels

6 À noter : faute ≠ erreur Erreur = action non intentionnelle, défaillance : D’attention  De la mémoire Faute = action intentionnelle Mauvaise application délibérée d’une règle connue, Application délibéré d’une mauvaise règle, Manquement délibéré aux obligations professionnelles Violation exceptionnelle ou routinière Actes de sabotage

7 À noter : Dysfonctionnement ≠ défaillance
Anomalie de fonctionnement dans l’organisation d’un processus de soin empêchant les professionnels de santé de réaliser de manière efficiente l’objectif thérapeutique, diagnostique ou préventif pour lequel le processus a été structuré. La défaillance est occasionnelle ou conjoncturelle (pbl aigu) Le dysfonctionnement se perpétue via des systèmes de régulation qui, loin de le corriger, le rendent naturel, voire établi. (pbl chronique) Problème au regard d'un fonctionnement normal, tel que : - la non-conformité = non-satisfaction à une exigence spécifiée ; - l'anomalie = écart entre une situation existante et une situation attendue ; - le défaut = non-satisfaction à une exigence ou à une attente raisonnable. Les dysfonctionnements sont corrigés par des systèmes de régulation, ensemble de réactions d’adaptation des organisations aux problèmes rencontrés. SFPC – Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse

8 Évènements Indésirables Médicamenteux
Erreur Médicamenteuse Mésusage Effet indésirable TTT Attendu Inattendu + ou - évitable Évitable par définition + ou - évitable Pharmaco Vigilance FEI / Guichet des EM ANSM ENEIS 2009 sur 374 EIG : 1/3 dus au médicament * Entre 42 et 50 % des EI Médicamenteux sont évitables * * L’enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins ;

9 Caractéristiques de l’étude
Focus ENEIS Patients hospitalisés - 7 jours de suivi 117 établissements ENEIS 2004 ENEIS 2009 Nombre de séjours 8 754 8 269 Nombre journées d’hospitalisation 35 234 31 663 Nombre d’EIG 450 374 EIG évitables 181 40 % 177 47 % Souligner la part des EIG évitables et la comparabilité des données à 5 ans d’intervalle. Extrapolation de ces données : à EIG par an dans les ES à seraient évitables Lien possible : « Primum non nocere » « D’abord ne pas nuire » Traité des épidémies, Hippocrate, 450 avant JC

10 Répartition des EIG Focus ENEIS Interventions chirurgicales 49 % 31 %
EIG identifiés durant le séjour hospitalier Mécanismes et expositions ENEIS 2009 Part du total des EIG Part du total des EIG évitables Interventions chirurgicales 49 % 31 % Médicaments 20 % 41 % Infections liées aux soins 22 % 30 % Éléments de message : souligner l’évitabilité. Relever les points d’étonnement éventuel du groupe. Enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS) DREES

11 Evènement Indésirable Associé aux Soins
à EIG / an = 6,2 EIG pour jours d’hospitalisation (9,2 en chir et 4,7 en médecine) Env. un EIG tous les 5 jours / service de 30 lits, 1/3 est considéré comme évitable. Éléments de message : Les deux Enquêtes Nationales sur les Événements Indésirables graves associés aux Soins (ENEIS1 en 2004 et ENEIS2 en 2009) confirment une tendance internationale : fréquence élevée des évènements et stabilité des constats dans le temps. Concernant la période d’hospitalisation, l’enquête ENEIS2 de 2009 évoque la survenue de à événements indésirables graves (EIG) par an, soit 6,2 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation (9,2 en chirurgie et 4,7 en médecine), environ un EIG tous les cinq jours dans un service de 30 lits, un tiers d’entre eux étant considéré comme évitable9. Les EIG sont le plus souvent associés à des actes invasifs (NB : tandis que ceux à l’origine d’hospitalisations étant le plus souvent associés aux produits de santé). Les patients âgés et fragiles sont plus exposés aux EIG évitables, suggérant des pistes d’action ciblées sur certaines catégories de la population. Poser le cadre des 3 principaux mécanismes identifiés des EIG liés aux soins. Relever les points d’étonnement éventuel du groupe. Ref : Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé HAS Novembre L’enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins ; Rapport sur la politique de lutte contre les infections nosocomiales, 2006 office parlementaire d'évaluation des politiques de santé M. Alain VASSELLE ENEIS

12 Risques & enjeux de santé publique
Persistance d’un nombre élevé d’EI liés aux soins évitables1 Efforts importants et continus pour prévenir les EI dans les établissements mais… Difficultés rencontrées par les professionnels de Santé pour réduire ces risques Culture de blâme nuisible à l’amélioration du système et de prévention d’EI futurs Le développement de la culture sécurité doit permettre d’améliorer la sécurité des soins et de réduire le nombre d’EI évitables2 Éléments de message : On commence à mieux documenter les EIS (fréquence et gravité) La problématique est internationale. Nécessité de changer les organisations et comportements individuels et collectifs. Souligner importance de la gestion non punitive des erreurs. Ref : To Err Building a Safer Health System, IOM, 1999 ; L’enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins ENEIS ; La culture de sécurité des soins :du concept à la pratique. 1L’enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins ; 2HAS. La culture de sécurité des soins :du concept à la pratique.

13 L’erreur médicamenteuse
« Un écart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient » Omission ou réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament Evitable

14 Cadre de survenue des EM
Peut concerner une ou plusieurs étapes du CDM : Prescription, Analyse des ordonnances Dispensation, Préparation Administration, Surveillance et suivi thérapeutique + interfaces : transmissions, transcriptions, transport... SFPC – Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse

15 HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

16 Causes d’erreurs médicamenteuses
Manque de culture de sécurité Le médicament lui-même (présentation ou modalités de préparation pouvant contribuer à la survenue d’une erreur) Le patient (et / ou les familles) et son comportement face à sa pathologie et son TTT Les professionnels de santé : connaissances, compétences et expérience influencent la décision et en particulier la balance bénéfices/risques Défaut d’encadrement, de supervision Interruptions de tâches HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

17 Causes d’erreurs médicamenteuses
L’organisation des pratiques professionnelles qui structure la PEC du patient, le circuit du médicament, L’environnement de la PEC du patient et les moyens mis à la disposition des professionnels et du patient La gestion logistique du circuit du médicament (commande, réception, transport et livraison, stockage, prélèvement et préparation des doses), Le management institutionnel et professionnel de la qualité et la sécurité des soins et de la PEC des patients. HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

18 Causes d’erreurs médicamenteuses
Causes psychologiques : Stress, fatigue, défaut d’attention «force de l’habitude», interprétation (penser ≠ savoir) Confiance excessive (envers soi, les autres professionnels, le médicament, le patient qui a l’air « bien »)

19 Causes d’erreurs médicamenteuses
Causes comportementales : Sur-adaptation à des dysfonctionnements Pratiques identifiées comme à risque ou interdites mais pérennisées par le groupe (prescription orale abusive, médicaments laissés dans les chambres…)

20 Petit test de lecture… Sleon une édtue de l'Uvinertisé de Cmabrigde, l'odrre des ltteers dnas un mto n'a pas d'ipmrotncae, la suele coshe ipmrotnate est que la pmeirère et la drenèire soeint à la bnnoe pclae. Le rsete peut êrte dans un dsérorde ttoal et vuos puoevz tujorurs lrie snas porlbème. C’est prace que le creaveu hmauin ne lit pas chuaqe ltetre elle- mmêe, mias le mot cmome un tuot. Vuos lesiz en fanrçias et purtonat ccei n’est pas du frianças…

21 Enchaînement des causes
Docteur José LABARERE, UE7 - Santé Société Humanité – Risques sanitaires Université Joseph Fourier de Grenoble

22 Exemple Prescription « Seropram 40 mg/ml = 10 ml le soir» Diagnostic
Analyse ordonnance : Ordonnance validée (Lecture de 10 mg au lieu 10 ml) Délivrance Administration : Non administré, erreur arrêtée par l’IDE

23 Erreurs de prescription
Ordonnance non renouvelée Erreur de dosage (Rulid* 50 mg à la place de Rulid* 150 mg) Dépassement de posologie Oubli de prescription anticoagulant Erreur de produit (Haldol* inj. au lieu d’Haldol decanoas*) Médicament prescrit en « si besoin » Erreur de retranscription Erreur informatique (ex 10 cp au lieu de 1)

24 Erreur d’analyse Validation d’un surdosage Erreur de substitution
Interaction non détectée Manque de données concernant le patient

25 Erreur de délivrance Erreur de dosage (Valsartan* 160 mg au lieu de Valsartan* 80 mg) Erreur de produit (Zopiclone* au lieu de Zolpidem*) Erreur de forme galénique (orodispersible) Erreur d’omission (oubli de délivrance) Erreur de quantité

26

27 Ressemblance sonore L’Afssaps a établi une liste des différentes confusions de noms de médicaments (confusions entre dénominations de spécialités pharmaceutiques ou dénominations communes) rapportées au Guichet Erreurs Médicamenteuses depuis sa création et l’a mise en ligne sur son site Internet. Assises du Médicament Groupe de travail N°4 : développer la formation et l’information sur les produits de santé - Dénomination des médicaments et risque de confusion - Contribution Afssaps 28 avril 2011

28 Bulletin des vigilances ANSM
Bulletin des vigilances ANSM numéro 55 novembre 2012

29 Bulletin des vigilances ANSM
Bulletin des vigilances ANSM numéro 55 novembre 2012

30 Exemples…

31 Risques étape de transport
Altération du conditionnement Non respect des conditions de conservation : lumière température pression humidité DGOS février Guide de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

32 Risques étape détention stockage
Pour cette étape, les erreurs médicamenteuses peuvent provenir notamment : du stockage primaire (stock central) ; du stockage secondaire (poste de collecte, dotation) de la répartition dans les chariots de dispensation. DGOS février Guide de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

33 Sécuriser l’étape détention
Pertinence de la dotation de service (quali et quanti) Sécurité du stockage (salle, armoires, chariots…) Vigilance conditions de conservation Qualité de l’éclairage et du rangement Prendre en compte les risques de confusion Conserver le conditionnement identifiant jusqu’à l’administration. Harmoniser et optimiser les étiquetages des casiers Nommer un référent pour la gestion du stock … Pas de médicaments en chambre Respect procédure gestion des retours médicaments

34 Risques étape préparation
Erreurs de calcul de doses Omission ou rajout de médicaments Erreurs dans la préparation des semainiers Erreur de médicament …

35 Sécuriser l’étape préparation
Standardiser les règles d’étiquetage des préparations En cas de graduation, l’étiquette est apposée de telle sorte que la graduation reste visuelle Utiliser le dispositif d’administration fourni dans le conditionnement Sécuriser le calcul des doses HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

36 Sécuriser l’étape préparation
L’infirmière qui prépare = celle qui administre (dans la mesure du possible) Planifier les moments de préparation (charge de travail, pics d’activité à prendre en compte) = réflexion en équipe Améliorer l’environnement de travail La mise en place d’une zone spécifique de préparation des médicaments au niveau des services réduit de 48-71 % les EIM HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

37 Sécuriser l’étape préparation
Élaborer une procédure sur la préparation des médicaments pour réduire les interruptions de tâche durant cette activité Fréquence moyenne des interruptions : 10 interruptions des IDE / heure Interruption = RISQUE ERREUR +++ HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

38 Préparation des traitements en cours Ne pas entrer Ne pas déranger SVP

39 Risques étape d’administration
Oubli Erreurs de posologie, voie d’administration, forme, horaire, durée Administration de médicament non autorisé ou non prescrit ; Erreur dans la technique d’administration ; Administration d’un médicament périmé ou dégradé ; Absence d’enregistrement de l’administration ; Absence de transmission au prescripteur et au pharmacien d’un médicament non pris par le patient ; Erreurs de sélection du produit (plateaux d’anesthésie, médicaments préparés à l’avance, armoire à pharmacie) DGOS février Guide de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

40 Risques étape d’administration
Erreurs de lecture ou d’interprétation de l’étiquetage (représentent environ 10% des signalements) ; Erreurs de lecture ou d’interprétation de la prescription ; Mauvaise identification et programmation des dispositifs d’administration ; Erreurs de patient ; Erreurs de préparation des semainiers ; Erreurs de manipulation. DGOS février Guide de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

41 Identito vigilance Identito-vigilance : demander le nom, bracelets, avoir 2 points d’identification au minimum À noter : « Vous êtes bien Madame DUPOND ? » = MAUVAISE QUESTION Faire comprendre la démarche aux patients

42 Devinette médicamenteuse…
Qui suis-je ? PREVISCAN LISINOPRIL

43 ? Avant mars 2013 Lisinopril EG® Préviscan®
Exemple de risque d’erreur en phase administration : blisters découpés et médicaments déconditionnés ? Lisinopril EG® Avant mars 2013 Préviscan®

44 Depuis mars 2013 Favoriser conditionnements unitaires
Ne pas déblistérer à l’avance

45 Broyage des comprimés & ouverture des gélules : une pratique fréquente mais à risque
Perte d’efficacité des médicaments : gastrosensibles : IPP photosensibles : furosémide, inhibiteurs calciques EIG : action immédiate par destruction de la forme LP : antihypertenseurs, comprimés matriciels libération anticipée de PA potentiellement dangereux : potassium par exemple Dénaturation du goût de l’aliment / Obstruction sondes Risques pour les soignants (femme enceinte +++) Conditions d’hygiène de la pratique…

46 HUG hôpital de Loëx Suisse – état des lieux des pratiques, étude d’observation dans le cadre des recommandations d’administration des médicaments par sonde entérale. Pablo Francos 2004

47 Possibilités d’amélioration
Se référer à la prescription Guide des médicaments broyables / écrasables Gants, masques, lunettes de protection Utilisation de broyeurs adaptés Lien utile :

48 Dispositifs d’administration
Nombreuses EM avérées, + du tiers ont entraîné un effet indésirable, dont une moitié d’EIG. Au domicile +++ Nourrissons et enfants âgés de 2 à 11 ans

49 Sécuriser l’étape administration : Les 5 B
HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

50 Sécuriser l’étape administration : Double vérification
Système de contrôle croisé de l’administration entre 2 professionnels de soins réalisé de façon indépendante. Dans les situations d'urgence, la procédure de double vérification est remplacée par une annonce orale (répétition verbale) de la prescription avant toute administration HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

51 Points clés étape administration
Respect procédures d’hygiène médicament identifiable et conforme à la prescription Vérifier l’adéquation entre la prescription et la préparation, en particulier si l’IDE qui a préparé ≠ celle qui administre 5B systématiques Informer le patient sur son TTT (si possible) Jeter TOUT ce qui n’est pas identifiable Enregistrer administration & non administration Surveillance adaptée / communication HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

52 Étape information du patient
Tout patient bénéficiant d’un TTT médicamenteux doit recevoir une information. « L'information du patient est consignée par tous les intervenants dans le dossier du patient de même que la traçabilité de la réflexion bénéfice/risque. De la qualité de cette information dépend le consentement du patient à ses soins, et notamment aux choix thérapeutiques qui le concernent et à leur mise en œuvre. » Extrait de : DGOS février Guide de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

53 Risques étape surveillance
Ne pas identifier la survenue d’ EI Surveillance non appropriée (périodicité, matériel) Absence de traçabilité des effets attendus et des EI HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

54 Sécuriser l’étape de surveillance
Surveiller la survenue d’effet(s) indésirable(s) Vérifier le(s) bénéfice(s) obtenu(s) Contrôler les voies d’abord Surveiller le débit et la durée pour la perfusion continue Contrôler les paramètres biologiques si besoin et cliniques Tracer la surveillance HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

55 10 éléments clés de la sécurisation PCEM
Information sur le patient Information sur les médicaments Communication entre professionnels de santé Identification des médicaments et vigilance médicament à risque Standardisation, stockage et distribution des médicaments Matériel adapté pour l’administration des médicaments Conditions de travail Formation et compétence de l’équipe Éducation des patients Gestion de la qualité et des risques Se rappeler que les médicaments sont des TOXIQUES Déclarer pour comprendre et améliorer la qualité et la sécurité de la PECM Vigilance et respect des procédures Culture de sécurité d’après American Hospital Association, Health Research and Educational Trust, Institute for Safe Medication Practices. Pathways for Medication Safety, 2002 Repris in HAS juillet 2011 : outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments

56 Nécessité d’agir … AGIR !
Nos erreurs (et non nos fautes) sont les contreparties de nos performances Repérer les points à risques et … … AGIR ! « La vérité de demain se nourrit de l’erreur d’hier » A. de Saint Exupéry

57 Déclaration par les professionnels
« Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté ou suspecté la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène, d’une infection nosocomiale ou d’un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire la déclaration à l’autorité administrative compétente. » = EIG + EPR / déclaration interne + externe Déclaration = un élément clé de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. + Industriels Éléments de message : Diapo animée : seule la question apparaît au début pour laisser s’exprimer le groupe sur « qui déclare ». Point à soulever dans un 2ème temps : au-delà de l’obligation légale, qu’est-ce qui peut motiver un professionnel de santé à déclarer et le freiner ? Ouvrir au débat et noter les points clés au paper board. Identifier et lever les freins à la déclaration. loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé / Art. L CSP

58 Déclaration par les patients et associations agréées de patients
«les patients et les associations agréées de patients peuvent signaler tout effet indésirable suspecté d'être dû à un médicament ou produit mentionnés au même article L dont ils ont connaissance ». loi du 29 décembre 2011 Déclaration ouverte aux patients à ce jour : pharmacovigilance, matériovigilance et cosmétovigilance. Demain : tous les EIG y compris hospitaliers

59 Que déclarer ? EIG + EPR : Evènements Porteurs de Risques
La déclaration des événements considérés comme porteurs de risques médicaux vise à prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d’EI liés aux soins ou d’en limiter les effets. Rappel : EPR → événements indésirables à l’exclusion des EIG = événements médicaux qui auraient pu avoir des conséquences sur le patient mais qui n’en ont pas eu. Décision HAS du 30 août Art. 2.

60 Pourquoi déclarer les EPR ?
Le traitement exclusif des sources d’EIG ne permet pas d’assurer un niveau de sécurité satisfaisant accidents majeurs 1 Éléments de message : Le principe de la pyramide de Bird exprime le fait que la probabilité qu’un accident grave survienne augmente avec le nombre de presque accidents et d’incidents. Par conséquent, si une organisation réussit à réduire le nombre d’incidents au bas de la pyramide, le nombre d’accidents sera forcément réduit d’autant. Le traitement exclusif des sources d’accidents graves ne permet pas d’assurer un niveau de sécurité satisfaisant Souligner l’importance d’identifier les signes précurseurs, les incidents, les presque accidents en matière de prévention de la survenue des EIG : importance de déclarer les accidents potentiels : ne pas se contenter de déclarer les EI avérés parvenus jusqu’au patient et ayant des conséquences graves. (complément d’information sur la Pyramide de Bird : élaborée par Frank E. Bird Jr à la suite d’une étude menée par la compagnie d’assurance Insurance Company of North America en L’étude a porté sur accidents déclarés par 297 entreprises. Celles-ci, qui représentaient 21 groupes industriels différents, employaient personnes qui ont travaillé trois millions d’heures durant la période étudiée. Elle est reprise dans la quasi-totalité des process de gestion et de prévention des risques). gravité accidents 10 incidents 30 précurseurs 600 60 60

61 Contexte réglemantaire
Obligation réglementaire : décret du relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins (Arrêté RETEX) Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé Certification HAS

62 Comment déclarer ? Intranet YES Gestion des risques
Déclarer (un événement qui s’est produit) Formulaire général N’attendez pas la survenue d’une EIM pour déclarer une erreur ou un risque d’erreur

63

64 FEI : feuille d’èvénement indésirable
Introduction à la gestion des risques - Comité de pilotage qualité HNSM 11/04/08 64

65 Introduction à la gestion des risques - Comité de pilotage qualité HNSM 11/04/08
65

66 Introduction à la gestion des risques - Comité de pilotage qualité HNSM 11/04/08
66

67 Objectifs de la déclaration
Bénéfice collectif Prévenir en analysant les déclarations et en proposant des solutions (CREX) Faire évoluer le circuit du médicament Améliorer les connaissances et les pratiques Nécessité de déclarer ses erreurs

68 Renforcer la qualité et la sécurité des soins
Intérêt de la démarche Décrire les faits Analyser les situations Agir Comprendre Apprendre Éléments de message : la REMED permet de : caractériser les erreurs ainsi que les défaillances et dysfonctionnements pouvant interférer à toute étape de la prise en charge médicamenteuse ;  analyser de manière transparente, non culpabilisante, ces situations de non qualité ; déterminer les étapes, les types et les stades de réalisation des erreurs médicamenteuses ; examiner les conséquences pour les patients et les professionnels, ainsi que les démarches de récupération mises en œuvre ; rechercher et comprendre les causes profondes et les facteurs contributifs ; être force de proposition dans les actions visant à prévenir, intercepter ou récupérer les erreurs médicamenteuses analogues ; contribuer à leur mise en œuvre ; suivre et évaluer les actions entreprises. Il s'agit de décrire les faits et d'analyser les situations, pour comprendre, apprendre et agir collectivement, renforçant ainsi la qualité et la sécurité des soins du patient. La considération des personnes impliquées dans la survenue d’une erreur médicamenteuse comme personnes ressources pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins permet une approche non culpabilisante, sans jugement de valeur. Elle est indispensable au succès et à la pérennité de la démarche. Ref : SFPC – La Revue des Erreurs liées au Médicament Et Dispositif associé – Fiche technique de la REMED mars 2013 Renforcer la qualité et la sécurité des soins SFPC – La Revue des Erreurs liées au Médicament Et Dispositif associé – Fiche technique de la REMED mars 2013

69 Elles sont détestables quand on ne fait rien pour éviter la récidive.
Intérêt de la démarche Les erreurs sont précieuses quand elles sont analysées pour améliorer la performance individuelle ou collective. Elles sont détestables quand on ne fait rien pour éviter la récidive.

70 Freins à la déclaration : des causes multiples
Contexte socio- culturel et éducationnel Absence de culture de la transparence Peur des sanctions Méconnaissance du système de déclaration local Complexité du système de déclaration (vigilances) Gerbier S, Boursier G, Saadatian-Elahi M, Vanhems Les freins à la déclaration des évènements indésirables Risques et Qualité 2009;6(4):217-21p

71 Causes de non déclaration
82 % → Manque de connaissances : qui déclare quoi ? 58 % → Intérêt non perçu 39 % → Surcharge de travail / manque de temps 25 % → Peur de la sanction / regard des autres Les freins à la déclaration des événements indésirables liés aux soins : une étude transversale au groupement hospitalier Édouard Herriot, CHU de Lyon Bulletin épidémiologique hebdomadaire INVS juin 2013

72 Facteurs contributifs
Formation et sensibilisation de TOUS les acteurs à la déclaration et aux retours d’expériences Outils et circuits simples et connus Optimiser les retours d’information Engagement et support de la direction, de la CME et des cadres Déclaration valorisée et protection des déclarants (charte + management)

73 Projet d’arrêté : liste des situations cliniques susceptibles de conduire à un EIG 1/3
« Les situations susceptibles d’être associées à la survenue d’un événement indésirable grave au sens des dispositions de l’article R du code de la santé publique, sont les suivantes : 1° Erreur d’identification d’un patient 2° Erreur de site ou de coté lors d’un acte invasif; 3° Erreur de nature de prothèse ou d’implant ; 4° Corps étranger oublié à la suite d’un acte chirurgical ; 5° Brûlure accidentelle d’un patient au cours de la réalisation d’actes de soins non liés à l’utilisation médicale des rayonnements ionisants ; 6° Malposition de sonde gastrique d’alimentation ou de sonde trachéale ; 7° Embolie gazeuse intra vasculaire dans le cadre d’une hémodialyse; 8° Défaut de monitorage de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) 9° Suicide en chambre d’isolement dans le cadre d’une hospitalisation

74 Projet d’arrêté : liste des situations cliniques susceptibles de conduire à un EIG 2/3
10° Mort maternelle par hémorragie du post-partum après césarienne programmée (à l’exclusion d’un placenta accreta, d’une anomalie préexistante de l’hémostase ou du refus de la patiente de recevoir des produits sanguins) ; 11° Ictère sévère en période néonatale, après sortie de la maternité, avec un dosage plasmatique de bilirubine atteignant ou dépassant le taux de 425 μmol/litre ; 12° Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants ; 13° Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ; 14° Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation est à risque 15° Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse ; Diapo optionnelle selon le public et son niveau de connaissance et d’implication Éléments de message : Informer sur le futur décret relatif aux situations cliniques susceptibles de conduire à un EIG et la place de ce texte dans le cadre du renforcement du cadre légal en matière de GDR et d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Animation : solliciter les participants sur leurs expériences au regard de ces différentes situations cliniques : les ont-ils déjà observées voire vécues, qu’est-ce qui a été fait en matière de gestion de l’EIG, de signalement et d’analyse ? CSP articles L , L. R et R , Article 1er

75 Projet d’arrêté : liste des situations cliniques susceptibles de conduire à un EIG 3/3
16° Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale ; 17° Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors traitements anticancéreux) ; 18° Erreur d’administration des anticancéreux; 19° Erreur d’administration d'insuline ; 20° Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire ; 21° Erreur d’administration de gaz à usage médical ; 22° Erreur de programmation des dispositifs d’administration tels que les pompes à perfusion ou les seringues électriques; 23° Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique tels que les unidoses de solutions antiseptiques ou de sérum physiologique notamment à la maternité ou en pédiatrie. » À noter : 12« never events » sur 23 concernent le médicament ou son administration Diapo optionnelle selon le public et son niveau de connaissance et d’implication Éléments de message : Informer sur le futur décret relatif aux situations cliniques susceptibles de conduire à un EIG et la place de ce texte dans le cadre du renforcement du cadre légal en matière de GDR et d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Animation : solliciter les participants sur leurs expériences au regard de ces différentes situations cliniques : les ont-ils déjà observées voire vécues, qu’est-ce qui a été fait en matière de gestion de l’EIG, de signalement et d’analyse ? CSP articles L , L. R et R , Article 1er

76 Pour améliorer la sécurité du système, il faut donc déclarer les erreurs médicamenteuses!

77

78

79

80

81 Merci pour votre attention…