PATHOLOGIES COURANTES DU SUJET AGE

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1 PATHOLOGIES COURANTES DU SUJET AGE
Docteur Nicolas FOUREUR Dermatologue Hôpital Charles Foix AP-HP

2 PATHOLOGIES COURANTES
L’ ERYSIPELE LA GALE LE ZONA L’HERPES LA PEMPHIGOIDE

3 ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE
Conférence de consensus 2001 Classification Facteurs de risque Traitements

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5 ERYSIPELE : FACTEURS DE RISQUE
Ulcère de jambe Intertrigo inter orteil Lymphœdème, œdème Obésité Insuffisance veineuse Diabète, âge : formes graves, nécrosantes Dupuy BMJ 1999;318:1591-4

6 TRAITEMENT Érysipèle: Dermohypodermites nécrosantes :
Hospitalisation: pénicilline G (IV; 10 à 20 M/j), relais par amoxicilline (PO; 3 à 4,5 g/j) jours Domicile: amoxicilline 3 à 4,5 g/j x jours Pristinamycine 3 g/j Apyrexie 72 heures, amélioration des signes locaux: 7 jours Dermohypodermites nécrosantes : Urgence médico-chirurgicale Péni G + clindamycine (DALACINE) ; uréidopénicilline (PIPERILLINE) + métronidazole (FLAGYL) ± aminoside Ann Dermatol Vénéréol 2000;127:336-40

7 GALE : TRAITEMENT « Familial » Ttt local :
Benzoate de benzyle (ASCABIOL) : 24 heures corps sauf visage. A renouveler? Lindane ( SCABECID) : 12 heures seulement F enceintes et enfants : pyréthrinoïdes (SPRAYGAL) Nodules : cromathion (EURAX) Ttt général : ivermectine (STROMECTOL) 200 µg/kg 2 fois à 15 jours d’intervalle Mesures associées : draps, linge et literie. Lavage à 60° ou saupoudrage d’A-PAR Émollients après ttt

8 Fréquence et gravité du zona Sévérité des complications
Algies post zostériennes (50% > 50 ans, 70% > 70 ans) Paralysie radiculaire régressive Méningites lymphocytaires Cellulite avec l ’âge

9 Zona ophtalmique 50-70% des cas Complications oculaires :
Kératites Uvéites Autres… Indication examen oph : Aile nez touchée Œdème palpébral Diminution AV Hyperhémie conjonctivale Sujet immunodéprimé

10 ZONA: Consensus thérapeutique Méd Mal Infect 1998;28:692-746
Désinfection locale chlorhexidine (SEPTEAL) Débuter dans les 48 à 72 heures Zona ophtalmique (quelque soit âge), prévention des algies post Z si > 50 ans Aciclovir (Zovirax®): 800 mg x 5/j x 7 j (adaptation /clairance) Valaciclovir (Zélitrex®): 1 g x 3/j x 7 j Sujet immunodéprimé: Aciclovir IV 10 mg/kg/8 heures x 7-10 jours 500 mg/m2/8 heures chez enfant ou dénutri+++ Pas de corticothérapie préventive des algies post zostériennes

11 HERPES : conférence consensus 2001
Sérologie : en cas de primoinfection seulement Aucun ttt local n’a fait ses preuves Herpès oro-facial : Primo-inf : Zovirax 200 mg 5 fois/j PO ou 5mg/kg 3 fois/j IV (250 mg/m2 enfant) 5 à 10 jours Prévention récurrences (si > 6/an) : Zovirax 400 mg 2 fois/j à évaluer tous les 6 mois Herpès génital Primo-inf : Zovirax 200 mg 5 fois/j 10 j PO ou 5mg/kg 3 fois/j IV ou Zélitrex 500 mg 2 fois/j 10 j Récurrences : Zovirax 200 mg 5 fois/j 5 j ou Zélitrex 1000 mg/j 5 j en 1 ou 2 prises Prévention récurrences (si >6/an) : Zovirax 400 mg 2 fois/j ou Zélitrex 500 mg/j à évaluer / 6 mois

12 ERUPTION BULLEUSE DU SUJET AGE
La pemphigoide : Généralités (critères diagnostic, formes atypiques, immunologie) Expression clinique des anticorps Facteurs pronostic Hypothèses physiopathologiques Induction médicamenteuse Prise en charge thérapeutique Diagnostics différentiels : (sujet plus jeune) Autres maladies bulleuses sous-épidermiques Le pemphigus paranéoplasique

13 LA PEMPHIGOIDE

14 En cas de DBAI sous-épidermique, c’est une PB si ¾ critères :
CRITERES DIAGNOSTIC En cas de DBAI sous-épidermique, c’est une PB si ¾ critères : Absence de cicatrice Absence d’atteinte du cou Absence d’atteinte des muqueuses Âge > 70 ans Spécificité 83% Sensibilité 90%

15 FORMES ATYPIQUES Prurit et prurigo (même anciens)
Plaques eczématiformes et/ou urticariennes ou annulaires Forme érythrodermique

16 FORMES ATYPIQUES Formes localisées : Sur hémicorps paralysé
Pré-tibiale Sur traumatismes (SAV dialysé, radiothérapie, cicatrices, poche de colostomie, moignon amputation) dishydrosique

17 HISTOLOGIE Bulle sous-épidermique contenant des PNN et PNE
Infiltrat inflammatoire dermique

18 RAPPELS MOLECULAIRES

19 IMMUNOFLUORESCENCE DIRECTE
Sur peau lésée péri bulleuse Dépôt linéaire d’IgG et/ou de C3 le long de la membrane basale

20 FACTEURS PRONOSTIC 12 à 40 % décès à un an Mauvais pronostic
Sexe féminin Âge > 80 ans, Karnofsky < 50, autonomie réduite Antécédent AVC ou démence Insuffisance cardiaque, coronaropathie Pathologie thyroïdienne Taux bas d’albumine (< 36 g/l) Infections pulmonaires et défaillance cardiaque Décroissance plus rapide du TTT Pas les anticorps

21 HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES
DEMASQUAGE DES ANTIGENES : Hypothèse inflammatoire (association psoriasis ou lichen) Hypothèse mécanique (membres paralysés, moignons d ’amputation, colostomies, cicatrices) Hypothèse « neurologique » Prédisposition génétique (association DQB1*0301/HLAII)

22 HYPOTHESE « NEUROLOGIQUE »
Terrain : patients âgés, débilités, alités et pronostic vital abaissé (pas seulement TTT) Associations PB/PN : hémiplégie,SEP, Shy-Drager, SLA Substratum moléculaire Études

23 INDUCTIONS MEDICAMENTEUSES
Diurétiques : spironolactone, thiazidiques, furosémide, bumétanide Neuroleptiques AINS : D-pénicillamine, ibuprofène ATB : ampicilline, ciprofloxacine Autres : fluoxetine, captopril, phénacétine

24 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Bilan pré thérapeutique : Poids, TA, pathologies susceptibles d’être décompensées, infection. NFS (hyper éosinophilie), VS, CRP, Iono, BR, Glycémie, BH, EPP (albumine), bilan lipidique. ECG et radio thorax. Biopsies cutanées : bulle et IFD péri bulleuse IFI ELISA (taux lié à la clinique? Suivi?) Ostéodensitométrie si corticothérapie générale TPMT si azathioprine G6PD si disulone

25 MESURES GENERALES Soins locaux
Comptage et perçage des bulles Désinfection par chlorhexidine 0.5% Nitrate d’argent en solution aqueuse à 0.5 ou 1 % en cas de suintement Prise en charge nutritionnelle et des complications de décubitus Mesures classiques associées à la corticothérapie (supplémentation vitamino-calcique et potassique, régime diabétique, protecteurs gastriques)

26 CORTICOTHERAPIE Classique corticothérapie par voie générale
Forme paucibulleuse (< 10 bulles): prednisone 0.5 mg/kg/j Forme généralisée : prednisone 1 mg/kg/j Traitement actuel en France : Joly Roujeau N Engl J Med ;346(5):321-7 Corticothérapie locale Propionate de clobetasol à 40 g/j En deux applications par jour

27 CORTICOTHERAPIE LOCALE
PB paucibulleuses PB généralisées 0.5 mg/kg/j Dc 40 g/j 1 mg/kg/j Nombre 76 77 95 93 Mortalité à un an 30% 41% 24% Effets 2aires 38% 32% 54% 29% Jours hospit 17 11 25 Efficacité 91% 99%

28 CORTICOTHERAPIE LOCALE
En pratique : < 10 bulles : 10 g/j 11 à 50 bulles : 20 g/j > 50 bulles : 30 g/j En l’absence de contrôle de la maladie, augmenter de 10 à 20 g/j.

29 Antibiotiques : peu d’études/faibles échantillons
AUTRES TRAITEMENTS Antibiotiques : peu d’études/faibles échantillons Cyclines En association avec les DC Immunosuppresseurs : épargneurs corticoides

30 LE PEMPHIGUS PARANEOPLASIQUE
Éruption polymorphe avec atteinte muqueuse constante (érosions douloureuses bouche, chéilite, conjonctivite pseudomembraneuse, et autres muqueuses, lésions bulleuses acrales en cocarde, éruption type PB ou bulles fragiles avec Nikolsky) Dépôts IgG et C3 interkératynocytaires et le long de la MB IFI positive sur vessie de rat Association aux proliférations lymphoïdes (LMNH et leucémies surtout)