Risques et responsabilités au bloc opératoire

Présentation au sujet: "Risques et responsabilités au bloc opératoire"— Transcription de la présentation:

1 Risques et responsabilités au bloc opératoire
Germain DECROIX, le Sou Médical – Groupe MACSF

2 Plan Quelques principes Quelques statistiques
Quelques situations au bloc opératoire

3 Quelques principes

4 Missions des infirmières au bloc
ARTICLE R CSP : « L’infirmier participe en présence d’un médecin à l’application des techniques suivantes : …activités au sein d’un bloc opératoire en tant que panseur, aide ou instrumentiste. Ces activités sont exercées en priorité par un infirmier titulaire du diplôme d’État d’infirmier de bloc opératoire » .

5 Missions des infirmières au bloc
Article R CSP « Les activités suivantes sont exercées en priorité par l’infirmier titulaire du diplôme d’Etat de bloc opératoire et l’infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme : Gestion des risques liés à l’activité et à l’environnement opératoire Elaboration et mise en œuvre d’une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et secteurs associés Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d’intervention Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés Participation à l’élaboration, à l’application et au contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés.

6 Missions des infirmières au bloc
Article R CSP «En per-opératoire, il exerce les activités de circulant, d’instrumentiste et d’aide opératoire en présence de l’opérateur. Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et thérapeutique dans les secteurs de stérilisation du matériel médico-chirurgical et dans les services d’hygiène hospitalière.

7 MISSIONS DES IADE Article R. 4311-12 CSP
« L’infirmier anesthésiste diplômé d ’Etat est seul habilité, à condition qu’un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu’un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole à appliquer les techniques suivantes : anesthésie générale anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin réanimation peropératoire. Il accompli les soins et peut, à l ’initiative exclusive du médecin anesthésiste -réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l’application du protocole

8 MISSIONS DES IADE Article R. 4311-12 CSP
En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d ’anesthésie citées aux deuxième, troisième et quatrième alinéas et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques. Les transports sanitaires visés à l ’article 9 du présent décret sont réalisés en priorité par l ’IADE. L ’infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme peut participer à ces activités en présence d ’un infirmier anesthésiste diplômé d ’Etat. »

9 QUAND UNE IDE (SALARIÉE) COMMET UNE FAUTE PROFESSIONNELLE,
QUI VA PROCEDER A L’INDEMNISATION DU PATIENT ? A- L’ IDE B- SON EMPLOYEUR

10 SAUF : B- l’employeur Faute volontaire
Dépassement des compétences réglementaires Faute détachable du service ( non-assistance ) Soins donnés en dehors de l’établissement ( urgence uniquement )

11 Attention à bien disposer d’une assurance professionnelle adaptée
salarié : D’un établissement de santé (public ou privé) +++ D’une SCM de chirurgiens D’une SCP de chirurgiens D’une société de fait D’un chirurgien Salariés « mis à disposition » D’une société d’intérim

12 Attention à bien disposer d’une assurance professionnelle adaptée
Jamais : De vacation non déclarée D’auto entrepreneur

13 LA RESPONSABILITE CIVILE
Le demandeur doit prouver : Une faute : manquement aux bonnes pratiques professionnelles Un dommage : préjudice certain, direct et personnel Un lien de causalité entre les deux

14 L’exigence de la faute Cass. 1ère Civ. 20 mars 2014
Avant : la lésion d’un organe non-opéré, qui se trouvait à proximité de celui qui devait être traité ou sur le trajet pour l’atteindre était systématiquement considérée comme fautive sur la base d’une « faute virtuelle » créant ainsi une véritable responsabilité de plein droit « En cas de lésion d’un organe voisin de celui qui est opéré, la faute du chirurgien ne peut être écartée que si ce dernier démontre que le patient présente une anomalie ou une prédisposition rendant l’atteinte inévitable ».

15 L’exigence de la faute Cass. 1ère Civ. 20 mars 2014
Faits : Lors de l’ablation d’un matériel d’ostéosynthèse, un chirurgien lèse le nerf sciatique de sa patiente. Décision : La patiente est déboutée de sa demande en 1ère instance et en appel. Elle saisi la Cour de cassation invoquant cette « faute incluse » ou « faute virtuelle » nécessaire pour créer le dommage dont elle demande réparation. La Cour de cassation rejette son pourvoi au motif que l’expert n’a relevé aucune maladresse du chirurgien, que la lésion était inhérente à l’intervention elle-même en soulignant le caractère usuel de la méthode employée et la nécessité de déplacer la masse musculaire pour atteindre l’os au moyen d’écarteurs.

16 Prescription Les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des personnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par 10 ans à compter de la consolidation du dommage. Les actions pénales (délits) se prescrivent par 3 ans à compter des faits (art. 8 du Code de procédure pénale)

17 LA RESPONSABILITE PENALE
La responsabilité pénale est personnelle Art du code pénal : Nul n’est responsable pénalement que de son propre fait.

18 LA RESPONSABILITE PENALE
Homicide involontaire Art du code pénal : « Le fait de causer, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements, la mort d’autrui constitue un homicide involontaire puni de 3 ans d’emprisonnement et de € d’amende… » Blessure involontaire Art du code pénal

19 LA RESPONSABILITE PENALE
La mise en danger d’autrui Art du code pénal : « Le fait d’exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessure de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d’un an d’emprisonnement et de € d’amende »

20 Quelques statistiques

21 Les risques en médecine comparés aux autres domaines techniques
Systèmes amateurs Systèmes sûrs Systèmes ultra sûrs Anesthésie Patient ASA 1-2 Voiture Alpinisme Pêche Risque « chirurgical » Nous avons tous appris que l’anesthésie était sûre, de plus ne plus sûre surtout chez les « non malades »... Industrie Chirurgie cardiaque Patient ASA 3-4 Aviation Industrie nucléaire Rail 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

22 Un périmètre de la sécurité du patient à deux vitesses
Grands nombres Recommandations Grade A Comparaison possibles inter services/Hôpitaux Correction par application des bonnes pratiques 66% Zone de Non Qualité AMELIORATION CONTINUE Complications connues par les sociétés savantes mais évidement non espérées pour nos patients Embolie post op Sepsis Evènements incroyables, non imaginés par les sociétés savantes Patient victime d’une erreur de côté gravissime Patient en post op mourant dans l’ascenseur bloqué Médicament mortel donné au mauvais patient Boîte de l’exercice médical Crête des bonnes pratiques Frontière social de l’inacceptable Zone d’événements socialement inacceptables 33% Très petits nombres Recommandations Grade C Pas de comparaison possible sur chaque exemple (mais possible sur la fréquence totale) Correction par action sur la gouvernance et la culture

23 SINISTRALITE ( )(a) MEDECINS (tous exercices et spécialités confondus) (a) déclarations accidents corporels pour 100 sociétaires

24 Répartition des mises en cause en 2012 652 mis en cause pour 473 décisions Civil + pénal
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25 450 médecins mis en cause en 2012 Répartition des mises en cause par spécialité
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26 RESPONSABILITE MEDICALE
MISES EN CAUSE PREVISIBLES (a) Chirurgie par spécialiste Chirurgie esthétique " Obstétrique " Anesthésie-Réanimation 5 " Stomatologie " ORL pour 10 spécialistes Hépato-gastroentérologie 25 " " OPH " " Imagerie médicale 13 " " Dermatologie " Cardiologie " " Médecine générale " Pédiatrie " " Psychiatrie " " Moyenne 9 pour 10 spécialistes (a) Spécialités libérales (35 ans d'exercice)

27 ÉVOLUTION DU NOMBRE DE SOCIÉTAIRES IDE

28 ÉVOLUTION du NOMBRE de DÉCLARATIONS DE SINISTRES IDE

29 Le coût

30 INDEMNISATIONS versées et MEDECINS assurés
en fonction de la spécialité (exercice libéral : ) Indemnisations (%) Médecins (%) Chirurgie Médecine générale Anesthésie-Réanimation Imagerie médicale Gynéco-obstétrique Chirurgie esthétique Psychiatrie OPH Gynécologie médicale ORL Pédiatrie Gastroentérologie Stomatologie Dermatologie Cardiologie Pneumologie

31 INDEMNISATION MOYENNE par SINISTRE CORPOREL FAUTIF
(Sou Médical - Groupe MACSF : ) + 43 % en 3 ans + 112 % en 5 ans €

32 Coût des indemnisations par spécialité Toutes spécialités confondues
Décisions civiles 2010 Coût des indemnisations par spécialité Total indemnisations (euros) Toutes spécialités confondues Chirurgie Obstétrique Médecine générale Anesthésie Ophtalmologie Radiologie ORL Décisions civiles 2010 Coût des indemnisations par spécialité Total indemnisations Coût moyen (sur nbre de condamnés) Chirurgie € € Obstétrique € € Médecine générale € € Anesthésie € € Ophtalmologie € € Radiologues € € ORL € € Toutes spécialités confondues € €

33 CHIRURGIE Taux et coûts des condamnations en 2012
spécialité Nbre mis en cause Nbre condamnés % condamnés Indemnisation en € Coût moyen en € Chir générale 24 21 88% 2  Chir orthopédique 40 31 78% 2  93 794 Neurochirurgie 9 100% 1  Chir urologique 7 6 86% 22 183 Chirurgien cardio-thoracique 8 3 37% Chir. esthétique 4 34 642 Chir viscérale 2 66% 73 376 36 688 TOTAL 95 76 80% 7  97 458 MACSF | | PAGE 33

34 Au bloc opératoire

35 CHIRURGIE 2010 (228 déclarations)

36 Sinistralité chirurgie libérale
( )

37 DECLARATIONS D ’ACCIDENTS CHIRURGIE
ORTHOPEDIQUE ( )

38 Déclarations Chirurgie urologique
(a) données GAMM

39 Déclarations en anesthésie-réanimation sur 20 ans

40 Nombre de déclarations en anesthésie générale

41 Nombre de déclarations anesthésie loco-régionale

42 Quelques situations

43 Statistiques des accidents au bloc opératoire Motifs de 58 condamnations de chirurgiens en Juridictions civiles 43 Données Sou Médical - Groupe MACSF

44 ACCIDENTS au BLOC OPERATOIRE
( ) 490 déclarations 0.5 2 1 8 32.5 10 2.5 19 24.5

45 ACCIDENTS au BLOC OPERATOIRE
( ) - Oubli de corps étrangers - . Atteinte nerveuse périphérique . Cécité unilatérale (chirurgie rachis) - Brûlure par bistouri électrique - . Erreur d'intervention . Erreur de côté - Chute (table d'intervention, brancard) - Erreur d'administration médicamenteuse - Incompatibilité transfusionnelle

46 ERREUR D'ADMINISTRATION
MÉDICAMENTEUSE EXEMPLES (1994) - Injection de Mercryl® à la place de sérum physiologique perforation de la cloison nasale (1997) - Injection intrathécale d'Hibitane® à la place de Marcaïne tétraparésie, hypertension intracranienne, décès en 2001 (1998) - Injection d'un anesthésique local dilué par erreur dans du sérum salé hypertonique à 20 % syndrome des loges de l'avant bras

47 ERREUR D'ADMINISTRATION
MÉDICAMENTEUSE EXEMPLES (suite) (1998) - Injection de Mercryl® à la place de Xylocaïne® lors d'une intervention pour brièveté du frein de la verge nécrose (1999) - Application de Cétavlon® concentré lors d'une rhinoplastie brûlure (2000) - Perfusion IV d'une poche d'eau pour préparation injectable à la place de Ringer-lactate insuffisance rénale aiguë nécessitant 3 hémodialyses

48 CHIRURGIE-ANESTHESIE-CLINIQUE (1/2)
- Madame Lec … , 49 ans - Intervention prévue (Dr X) : stripping de varices - Intervention réalisée (Dr Y) : cholécystectomie (prévue pour Madame Lej …)

49 CHIRURGIE-ANESTHESIE-CLINIQUE (2/2)
- Madame Lec … et Madame Lej … affectées sur le planning au même numéro de chambre individuelle. - Dossiers individuels mal classés dans le chariot. - Seule question posée par le brancardier à Mme Lec… prémédiquée : "Vous êtes bien Madame Lej … ?" - Ni l'anesthésiste, ni le chirurgien ne vérifieront l'identité de Mme Lec … - Indemnisation amiable Responsabilité partagée

50 ERREUR d'INTERVENTION (2)
INTERVENTION PREVUE INTERVENTION REALISEE Adénoïdectomie Frein de la langue Circoncision Amygdalectomie Stripping varices MI Cholécystectomie Fissure anale Hernie inguinale Kyste synovial poignet Canal carpien Septoplastie Uvulo-pharyngoplastie

51 ERREUR de CÔTÉ CONSEQUENCES
1995 (clinique) - Orchidectomie GAUCHE pour cancer testiculaire droit castration bilatérale 2002 (clinique) - Néphrectomie GAUCHE pour hydronéphrose droite sur syndrome de la jonction hémodialyse en attente de transplantation rénale

52 CHUTES de la TABLE d'INTERVENTION
ou du BRANCARD CONSÉQUENCES Tétraparésie Fracture du bassin Fracture du col du fémur Récidive de luxation de la hanche Fracture de l'avant bras - Fracture des os propres du nez (3)…

53 D’autres situations à risque
Préparation du bloc opératoire et du malade Rédaction du tableau opératoire et son suivi Non-respect du protocole d’ouverture de bloc Non-respect des procédures de désinfection et de décontamination Absence d’information sur les risques liés au fonctionnement du bloc

54 D’autres situations à risque
Accidents per-opératoires : Panne de matériel (signalement d’accidents antérieurs) Infection per-opératoire

55 D’autres situations à risque
Accidents per-opératoires Panne d’électricité Indisponibilité du matériel ( taille de prothèse ) Destruction de prélèvement Chute au sol du matériel, du greffon Doigt coincé lors de la mobilisation du patient

56 LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IBODE
Accidents per-opératoires Brûlure par : Bouillotte Liquides trop chauds Laser, lumière froide Inflammation de liquides, de tissus Bistouris électriques Incendie au bloc

57 D’autres situations à risque
Accidents post-opératoires Chute lors du transfert Transfert en SSPI sans personnel Retour direct en chambre sans surveillance particulière Chirurgie « propre » après une intervention septique Nouvelle intervention trop tôt (nettoyage du matériel et de la salle)

58 ANESTHESIE-REANIMATION (1997-1999)
813 déclarations Nbre % % (en dehors total bris dentaires) Intubation 306 38 3.8 (bris dentaire) (286) Anesthésie générale Accidents positionnels Anesthésies loco -régionales Complications post-opératoires Réanimation (en dehors du 33.4 % post-opératoire) Pose de cathéter, perfusion,

59 57% 56% 61% Cette vision médico légale est conforté par nos données « assurantielles » les plus récentes : Plus de la moitié des contentieux concerne le postopératoire et plus d’une fois sur 2, c’est très grave...

60 « Une tendance à la hausse »...
Évolution des déclarations contentieuses de complications péri opératoires % «  Une tendance à la hausse »...  On assiste en fait à une augmentation régulière des contentieux en rapport avec des problèmes de PEC postopératoire, y compris en réanimation, sur les 6 dernières années

61 DECLARATIONS des ANESTHESISTES en 2012 (242)
Pour sociétaires

62 Arrêt circulatoire peropératoire
Intervention programmée : cure d’ongles incarnés bilatéraux chez une patiente obèse, hypertendue et diabétique. CPA le 3/10/2002 : surpoids, dyslipidémie, diabète de type 2 traité par régime, allergie à la pénicilline, HTA traitée par Triatec® 0,25 mg ; ASA II. 21/10/2002 à 9h15, prise en charge de la patiente par un MAR et une IADE : mise en place d’une perfusion, d’un monitorage « classique », 5 L/min d’O2 au masque facial, TA et FC initialement normales, Sp02 à 100%. Le moniteur utilisé est un « vieux coucou » selon l’IADE et ne permet pas de mesurer la FR. 9H30 : sédation initiale par Hypnovel® 5mg, et Rapifen® 0,5 mg, injectés par le MAR. Anesthésie tronculaire des 2 gros orteils à la Lidocaïne 2% (DT de 400 mg).

63 Arrêt circulatoire peropératoire
« Réaction » de la patiente au 1er pied : complément de sédation par Propofol 50mg et Rapifen® 0,5 mg. Désaturation à 93%. Mise en place d’une canule de Guédel 9H35 sortie du MAR de la SOP (TA 120/60, FC 75, SpO2 à 100 %), patiente laissée à la surveillance de l’IADE 9h40, incision du pied gauche : bradycardie à bpm mise sur le compte d’une réaction vagale, traitée par injection d’atropine 0,5 mg par l’IADE, immédiatement efficace 9h43 : TA 115/45, FC 60 bpm, l’IADE quitte la SOP (mais pas le chir ni les 2 IDE !) pour la salle d’induction distante de 4 m, à portée des alarmes sonores bien réglées. Elle informe le MAR de la bradycardie : pas de prescription

64 Arrêt circulatoire peropératoire
9h45, retour de l’IADE dans la SOP, RAS 9H47, incision du 2ème orteil. Les alarmes sonnent à nouveau. Le tracé est « très parasité et ininterprétable » selon l’IADE et la SpO2 ne s’affiche plus. Survenue d’une bradycardie profonde et d’une asystolie motivant une nouvelle injection d’atropine 0,5 %, cette fois-ci inefficace. ACR constaté, la patiente étant « pale et livide ». Appel au MAR par l’IBODE, intubation immédiate après ventilation manuelle en O2 pur. Le MAR, arrivé en 1 min, réinjecte 1mg d’atropine et procède, à 2 reprises à un « coup de poing sternal ». Reprise d’une activité cardiaque électrique quasi immédiate. Arrivée des renforts, MCE pendant 10 à 15 min, injections d’adrénaline puis bolus. Restauration d’une hémodynamique satisfaisante notée à 10h10 (soit au bout de 23 min).

65 Arrêt circulatoire peropératoire
Prélèvements biologiques : acidose métabolique majeure (pH 7,15, BE – 12,8), hypokaliémie à 3,2 mMoles/L, bilan allergologique négatif. Surveillance initiale en USC de la clinique puis transfert en réanimation au CHU Lésions cérébrales anoxiques authentifiées par l’imagerie, évolution vers un état pauci relationnel chronique stable depuis 12 ans IADE salariée d’une association de 8 MAR qui n’a pas souscrit d’assurance pour ses salariés. Procédure CCI. Les deux expertises ont conclu à une absence de certitude à propos de l’origine de l’ACR. Néanmoins, l’expertise d’avril 2014 conclu à une méconnaissance par l’IADE de gravité de l’épisode initial. Renvoi devant la CCI en mai 2014 pour qu’elle rende son avis.

66 LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IADE
Préparation du bloc opératoire et du malade Absence de consultation pré-anesthésique ou de protocole Absence d’information sur les risques anesthésiques Rédaction du tableau opératoire et son suivi Anesthésie sans accord préalable du MAR Absence de vérification du matériel d ’anesthésie

67 LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IADE
Accidents peropératoires Mauvais montage du matériel d ’anesthésie Panne de matériel (signalement d’accidents antérieurs) Absence de mise en place des moyens de surveillance recommandés Absence de surveillance permanente des constantes Réaction inadaptée face à la complication Infection peropératoire liée à l’anesthésie Erreurs dans l ’administration des gaz et des produits

68 LES ACCIDENTS IMPLIQUANT LES IADE
Accidents post-opératoires Transfert en SSPI sans personnel Surveillance insuffisante en SSPI Chute lors du transfert Retour direct (ou après passage en SSPI) en chambre sans décision du MAR et/ou sans surveillance particulière

69 10 cours du Triangle de l’Arche | 92919 LA DEFENSE CEDEX France | T
10 cours du Triangle de l’Arche | LA DEFENSE CEDEX France | T macsf.fr