ALLAITEMENT MATERNEL ET MEDICAMENTS

Présentation au sujet: "ALLAITEMENT MATERNEL ET MEDICAMENTS"— Transcription de la présentation:

1 ALLAITEMENT MATERNEL ET MEDICAMENTS
Dr KHAZAAL Daniel - Pédiatre VAROQUIER Valérie - Cadre sage-femme Service femme-enfant Centre hospitalier de VLF EPU Vitry région 8 Avril 2014

2 Bonsoir, je vous souhaite une bonne soirée
Khazaal D - Varoquier V

3 INTRODUCTION L'allaitement maternel est le mode d'alimentation privilégié du nouveau-né et du nourrisson: - Le choix entre l'allaitement au sein et l'allaitement artificiel revient à la mère. - La promotion de l'allaitement maternel est nécessaire, mais vaut mieux un allaitement au biberon serein qu'un allaitement maternel contraint. Khazaal D - Varoquier V

4 Gyorgy Paul disait : «  Le lait de vache est bon pour le veau, le lait de femme est bon pour le nourrisson ». Personne ne peut nier cette évidence . La supériorité du lait maternel est aujourd'hui admise par tous. L'allaitement maternel constitue la référence pour l'alimentation du nourrisson. Khazaal D - Varoquier V

5 exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie, et
L'OMS a recommandé en mai 2001 un AM exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie, et sa poursuite jusqu'à l'âge de 2 ans voire au delà en fonction du souhait des mères. Khazaal D - Varoquier V

6 Extrait de l'article 24-2 de la convention relative aux droits de l'enfant ( 1989 ) :
« … faire en sorte que tous les groupes de la société, en particulier les parents et les enfants, reçoivent une information sur la santé et la nutrition, les avantages de l'allaitement au sein... » Khazaal D - Varoquier V

7 Déclaration d'Innocenti le 1er août 1990
Engage les Etats à mettre en place des mesures pour promouvoir, encourager et soutenir l'allaitement maternel, notamment : 1) - Respect des 10 conditions pour la réussite de l'AM 2) - Respect du code de commercialisation... 3) - La protection du droit des femmes à l'allaitement. Khazaal D - Varoquier V

8 Dix conditions pour le succès de l'allaitement de l'OMS et l'UNICEF
1)° - Adopter une politique d'allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée à la connaissance de tout le personnel soignant ; 2)° - Donner à tout le personnel soignant les compétences nécessaires pour mettre en place cette politique ; 3)° - Informer toutes les femmes des avantages de l'AM et de sa pratique ; Khazaal D - Varoquier V

9 7)° - Laisser l'enfant avec sa mère 24 heures par jour ;
4)° - Aider les mères à commencer à allaiter leur enfant dans la ½ h qui suit la naissance : placer les bébés en peau à peau immédiatement après la naissance pendant au moins 1 heure et encourager les mères à reconnaître quand bb a besoin de téter en proposant de l'aide si nécessaire = IHAB) ; 5)° - Indiquer aux mères comment pratiquer l'allaitement au sein et comment entretenir la lactation même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson ; 6)° - Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que du lait maternel, sauf indication médicale ; 7)° - Laisser l'enfant avec sa mère 24 heures par jour ; Khazaal D - Varoquier V

10 7)° - Laisser l'enfant 24h/24 avec sa mère (l'expliquer à la maman) ;
8)° - Encourager l'allaitement au sein à la demande de l'enfant ; 9)° - Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette ; 10)° - Encourager la constitution d'associations de soutien à l'allaitement maternel et leur adresser les mères dès leur sortie de l'hôpital ou la clinique. Khazaal D - Varoquier V

11 Code international de commercialisation des substituts du lait maternel
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12 Ne privez pas votre enfant de sa meilleur chance d'avoir la santé.
L'aliment normal du nouveau-né et du petit nourrisson est le lait de sa mère : - toujours prêt et adapté ; - toujours chaud ; - toujours sucré ; - et toujours gratuit. Ne privez pas votre enfant de sa meilleur chance d'avoir la santé. Ne vous privez pas de la joie de le nourrir. Khazaal D - Varoquier V

13 Composition du lait maternel : le lait maternel n'est pas homogène
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14 Composition du lait maternel
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15 Définitions 1) ° - Probiotiques :
Micro-organismes vivants qui, lorsqu'ils sont ingérés en quantité suffisante, exercent des effets positifs pour la santé.( Lactobacilles, Bifidobactéries, Saccharomyces). 2) ° - Prébiotiques : ( oligosaccharides : FOS, GOS) Ingrédients alimentaires non digestibles qui bénéficient à l'hôte en stimulant sélectivement la croissance et/ou l'activité d'une bactérie ou d'un nombre limité d'espèces bactériennes déjà présentes dans le côlon, dans le but d'améliorer la santé. Khazaal D - Varoquier V

16 La composition du lait varie selon le stade de la lactation :
1) – Le colostrum : il est produit les ers jours : Jaune épais, riche en Ac : 50 g/l d'Ig, en macrophages et protéines. Son volume est faible mais adapté aux besoins. 30 à 50 ml à J2 ( 45 à 48 Kcal/100 ml). 2) – Lait de transition : 4-14ème jour : Fluide, orangé ; plus riche en graisse, en lactose 3) – Lait mature : à partir du 15ème jour, > 500 ml/j Sa composition varie d'une tétée à l'autre et au cours de la tétée. Khazaal D - Varoquier V

17 La composition du LM varie au cours d'une même tétée :
Au début de la tétée, le lait est riche en sucre rapidement métabolisé A la fin de la tétée, il est plutôt riche en lipides et donc il est plus énergétique : ==> stimule le centre de satiété, ==> le bébé dort mieux. Khazaal D - Varoquier V

18 La composition varie selon le terme de la grossesse :
En cas d'accouchement prématuré, le LM a une composition parfaitement adapté aux besoins du prématuré. Il contient : - des protéines, - du lactose et des lipides, - de TG à chaînes moyennes, - du lactoferrine, - et de lysosyme. Khazaal D - Varoquier V

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21 Les bénéfices de l'allaitement :
1)° - Pour la santé de l'enfant ; 2)° - Pour la santé de la mère. Khazaal D - Varoquier V

22 Bénéfices de l'allaitement maternel
1)° - Bénéfices pour la santé de l'enfant : Le LF est un aliment évolutif++ : Durant les 3 premiers jours = colostrum composition très différente du lait mature. Moins riche en lipides et en lactose ( Kcal/100 ml), Plus riche en cellules immunocompétentes( x10), oligosaccharides( x2) et protéines( x2) : + d'IgAs, lactoferrine, différents facteurs de croissance et cytokines et pas de caséines. Khazaal D - Varoquier V

23 - Prévention des infections++ Principal bénéfice.
Cet effet est valable si l'allaitement maternel exclusif dure plus de 3 mois.Il tend à s'estomper à l'arrêt de l'allaitement et il est moindre après 6 mois. - Prévention de l'allergie : effet bénéfique chez les enfants à risque d'allergie. ( 20 % si allergie monoparentale, 43% si bi-parentale et 72% si manifestations allergiques identiques chez les 2 parents). Khazaal D - Varoquier V

24 - Prévention du surpoids et de l'obésité :
la réduction du risque est d'autant plus importante que l'allaitement a été prolongé : 4% supplémentaires pour chaque mois d'allaitement. Cette réduction est observée pendant l'enfance et l'adolescence. Elle n'est pas retrouvée à l'âge adulte. - Prévention du diabète de type 1 : si > 3 mois : réduction du risque de DID de 19 à %. Effet plus probable si risque génétique de DID élevé. Khazaal D - Varoquier V

25 - Prévention du risque vasculaire :
Les adultes qui ont été allaités ont une PA et une cholestérolémie légèrement inférieure à celles des adultes qui ne l'ont pas été. - Prévention d'autres maladies : - Maladie cœliaque, - MICI, - Mort inattendue, - Maltraitance. - Education aux différents goûts. Khazaal D - Varoquier V

26 2)°- Bénéfices pour la santé de la mère : - Avantages psychologiques ;
- Facilite les suites de couches ; les sécrétions hormonales diminuent le risque d'infection puerpérale et aident l'utérus à reprendre plus vite sa taille, sa forme et sa tonicité ; - Perte de poids et de masse grasse plus rapide ; - Diminution de l'incidence des cancers du sein et de l'ovaire avant la ménopause ; du diabète de type 2 et de la dépression du post-partum ; - Réduction du risque de syndrome métabolique et de pathologies cardiovasculaires ; Khazaal D - Varoquier V

27 - Rôle facilitant dans la constitution du lien mère-enfant ;
- Diminution de la réponse de la mère au stress ; - Amélioration du bien-être et son estime de soi ; - Avantage hygiénique ; - Gain de temps et d'argent ; - Motivation à l'arrêt du tabac Khazaal D - Varoquier V

28 Généralités - La grande majorité des médicaments passe dans le lait maternel ; - L'intensité de passage dans le lait reste inconnue pour de nombreux médicaments ; - Peu d'études disponibles permettant d'évaluer l'innocuité complète d'un médicament : Une étude de cohorte (Motherisk program) sur couples mères-enfants sur 30 mois : Analgésiques (23%), ATB (20%), AntiH1 (10%), Sédatifs (5%) : EI mineurs chez 10 à 15,7% des N-nés allaités mais aucun n'a motivé de consultations médicales. Khazaal D - Varoquier V

29 - En général, moins de 1% à 2% de la dose maternelle se retrouve dans le lait
- La plupart des RCP du Vidal contre-indiquent l'allaitement mais c'est un principe de précaution (faute d'études suffisantes) : Un centre de référence autorise l'allaitement dans ,5% des cas alors que le Vidal sur les mêmes molécules autorise pour 7,14% ou ne se prononce pas ; - Dans certaines situations , réponse donnée au cas par cas (antipsychotiques, anti HTA, antiépileptiques...) ; - On regarde si EI attendus chez l'enfant et / ou si le médicament interfère avec la quantité de lait. Khazaal D - Varoquier V

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31 Données pharmacologiques
- Plusieurs étapes +++ - Le passage est estimé faible si l'enfant reçoit < 1% de la dose maternelle totale. C'est la majorité des cas. - Facteurs prédictifs du passage faible : - pris per os - grand volume de distribution, car le taux plasmatique est bas - très lié aux protéines plasmatiques - demie vie courte (<3h) et pas de métabolites actifs - biodisponibilité orale faible chez l'enfant Khazaal D - Varoquier V

32 - le passage sera d'autant plus faible que :
- La concentration plasmatique est faible, même si L/P > 1 ; - Le PM est élevé (> 800 daltons) - La molécule n'est pas ionisée ( pKa < 7, c'est le pH au dessus duquel la molécule est ionisée) - La liposolubilité est faible ex : les bétabloquants sont des bases faibles et liposolubles ( qui se concentrent dans le lait), mais comme leur concentration plasmatique « libre » est faible ( grand volume de distribution et fixation protéique forte) ils passent peu. Donc choisir un produit à demie-vie courte et forte liaison protéique. Khazaal D - Varoquier V

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34 Intensité de l'exposition du nourrisson
3 facteurs à prendre en compte : ( mère, médicament et nourrisson) 1) – La mère : la concentration plasmatique dépend de : la posologie, durée, voie d'administration, des capacités d'élimination maternelles. 2) – Le médicament : la masse molaire du médicament n'est pas toujours un facteur limitant car la plupart des médicaments sont de petites molécules. Khazaal D - Varoquier V

35 Si PM > 800 Da, peu de passage
Les bases faibles (β-bloquants), molécule liposoluble (phénobarbital), ou médicament faiblement lié aux protéines plasmatiques (Li+) diffusent bien. Risque d'accumulation si médicament à une ½ vie élevée et /ou formation des métabolites actifs. 3) – Le nourrisson : Voie digestive++ : certaines molécules sont détruites par le pH gastrique ou ne passent pas la barrière digestive ( adrénaline, héparine, IPP..) pH et flore digestive sont différentes ; La quantité totale de médicament absorbé dépend également de la quantité totale de lait absorbé. Khazaal D - Varoquier V

36 Calcul de l'intensité de l'exposition
Calcul du % de la dose maternelle ajustée au poids ou ( DMAP) : On considère qu'un enfant prend 150 ml/kg/j, ( 0,15L/kg/j) Ex : mdt = 1 mg/L dans le lait, mère pesant 50 kg et prise du mdt à raison de 100 mg/j : Q-té de mdt prise par le bb en mg/kg/j = 0,15 mg/kg/j Dose maternelle = 2 mg/kg/j ( 100/ 50) DMAP= Qté prise par le bb/dose maternelleX 100= 7,5% On considère qu'une DMAP < 10 % est rassurante Khazaal D - Varoquier V

37 L1 = médicaments les plus sûrs ; L2 = médicaments sûrs ;
T.Hale, dans son livre « Medications and mother's milk », qui est selon l'ANAES, un ouvrage de référence, classe les médicaments en fonction de leur degré d'innocuité lors de l'allaitement et analyse les données de la littérature : ( livre actualisé tous les 2 ans) L1 = médicaments les plus sûrs ; L2 = médicaments sûrs ; L3 = médicaments dont l'innocuité est moins affirmée ; le risque d'EI est possible. Donnés à la mère si B > R L4 = preuve d'existence d'EI pour le N-on ; L5 = médicaments contre-indiqués. Khazaal D - Varoquier V

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39 Prescrire un traitement à une femme qui allaite...
- Cela est le plus souvent possible... - et pourtant il est souvent demandé de façon injustifiée d'arrêter l'allaitement. POURQUOI ? Khazaal D - Varoquier V

40 Questions à se poser avant de prescrire :
1 – Un traitement médicamenteux est-il nécessaire ? 2 – le mdt choisi est-il celui qui présente le moins de risque pour l'enfant tout en restant efficace pour la mère ? 3 – Le risque potentiel couru par l'enfant est-il bien < à l'avantage que lui procure l'allaitement maternel ? 4 – Est-ce que le mdt est prescrit à la plus petite dose efficace, et la durée la plus courte possible ? 5 – Qui est l'enfant : terme, âge postnatal, santé... Khazaal D - Varoquier V

41 Principes de base - Prise du médicament juste après les tétées ;
- Éventuellement, prendre les médicaments à long durée d'action avant la période de sommeil la plus longue de l'enfant ; - Si le médicament est contre-indiqué : - préparer une réserve de LM (si possible), - donner le bib ( LM ou artificiel) le temps du tt, - tirer le lait ++ et le jeter ( stimuler lactation). Khazaal D - Varoquier V

42 Précautions au cours de l'allaitement
1)° – Les supplémentations chez l'enfant allaité : - Vitamine D, - Vitamine K durant les 3 premiers mois d'un allaitement exclusif. 2)° – Contre-indications de l'allaitement : - Affections viscérales graves, - Pathologies infectieuses évolutives ( VIH, TBC) - Galactosémie congénitale ( 1/ ) : tout apport de lactose est contre-indiqué. Khazaal D - Varoquier V

43 Médicament idéal : - Pris per os (surtout si biodisponibilité orale faible); - PM élevé (>800 daltons); - Fortement lié aux protéines plasmatiques (> 90%) ; - Peu liposoluble ; - Ionisé dans le plasma, non ionisé dans le lait ( acide) ; - ½ vie courte( < 3h) et pas de métabolites actifs ; - Utilisé en pédiatrie. Khazaal D - Varoquier V

44 Médicaments à éviter : - Tous les médicaments non indispensables ;
- Tous les mdt n'ayant pas de bénéfice démontré ; - L'automédication en général : ( hypnotiques, laxatifs) - Médicaments inhibant la lactation : ( dihydroergotamine, bromocriptine, oestrogènes et anti oestrogènes, calcitonine, pseudoéphédrine, alcool) - Médicaments augmentant la lactation (engorgement+)  ( antiémétiques, neuroleptiques) Khazaal D - Varoquier V

45 Principaux médicaments à éviter
- Amiodarone : toxicité thyroïdienne - Ergotamine et dérivés de l'ergot de seigle ( antimigraineux ) - Propylthiouracil, dérivés de l'iode - Lithium - Produits de contraste - Dérivés amphétaminiques - Sulfonylurées hypoglycémiantes: ( Daonil,Diamicron,Amarel) - Antagonistes de l'angiotensine ( sartan) Khazaal D - Varoquier V

46 Principaux médicaments à éviter (suite)
- Statines - Rétinoïdes : ( Vitamine A et ses dérivées) - Cytotoxiques et immunosuppresseurs ; - Tétracyclines, Chloramphénicol ; - BDZ (sédation, succion, métab.actifs, accumulation) - Anti-viraux ( sauf acyclovir) ; - La plupart des antimycotiques ( sauf fluconazole) . Khazaal D - Varoquier V

47 - Allaitement maternel et Médicaments-
Interactif Khazaal D - Varoquier V

48 Cas cliniques Cas N°1 : Une de vos patientes vient consulter pour fièvre et maux de gorge intenses , révélant une angine bactérienne : Le traitement prescrit est le suivant : - Amoxicilline 1 g X 2 / j pendant 10 jours - Prednisolone 20 mg : 3 comprimésX1/j ( 7 jours ) La patiente allaite son enfant âgé de 2 mois. Peut-elle poursuivre son allaitement ? Khazaal D - Varoquier V

49 Les 2 produits sont utilisables en pédiatrie++
a) - Pénicillines et céphalosporines : globalement compatibles avec l'allaitement ; Surveiller : diarrhée et rash pourquoi 10 jours ? 5 à 6 j suffisent b) - Prednisolone : ( cortancyl, solupred) : Si courte durée : AM possible si la posologie est < 80 mg/j ( ½ vie = 35h) Si longue durée : AM possible si < 40 mg/j Éviter d'allaiter dans les 4 heures suivant la prise pour minimiser l'exposition Khazaal D - Varoquier V

50 Elle prend du paracétamol 1 g x 3 /j, mais pas soulagée
Cas N° 2 : Une de vos patientes présente des douleurs lombaires et doit passer dans quelques jours un scanner avec injection d'Omnipaque : Elle prend du paracétamol 1 g x 3 /j, mais pas soulagée Elle a chez elle de l'efferalgan Codéiné et du Profénid et vous demande si elle peut les utiliser car elle allaite son bébé âgé de 1 mois et né à 36 SA. Quelle CAT proposer vous ? Khazaal D - Varoquier V

51 a) - Omnipaque : produit de contraste iodé hydrosoluble
½ vie = 2 h, biodisponibilité orale très faible, temps d'élimination = 14 h ==> ½ vie courte et peu d'absorption orale attendue : donc l' AM peut en théorie être poursuivi ; Chez le préma ou le N-né, et/ou par précaution : ==> Suspension de l'AM pendant 14 h b) - Paracétamol : ½ vie = 2 h compatible avec allaitement , mais dose reçue par l'enfant non négligeable c) – Codéine : ½ vie = 3 h, très lipophyle, cas d'apnée néonatale rapportés. 1 décès d'un N-né ( tt 12 j) Alternative = tramadol Khazaal D - Varoquier V

52 2 cas signalés d'hémorragie chez des N-és allaités.
Si nécessité , envisageable pendant 2 à 3 jours maximum, à posologie moyenne et surveillance stricte de la mère et de l'enfant . Attention si prématuré++ Alternative = Tramadol (étude chez 70 patientes, sans EI ; surveiller sédation) d) - Profénid : ½ vie= 2 à 4 h, métabolisé par conjugaison ( système immature chez N-né) 2 cas signalés d'hémorragie chez des N-és allaités. ==> AINS de 1ère intention : Ibuprofène Khazaal D - Varoquier V

53 Dans le cas de cette patiente :
- Tirer et jeter le lait pendant 14 h après injection PCI ( bébé de 1 mois né avant terme) - AINS : préférer Ibuprofène +++ - Antalgiques : préférer le Tramadol à la morphine, en limitant la durée de traitement et surveillant le risque de sédation chez l'enfant . Khazaal D - Varoquier V

54 DOULEURS ET ALLAITEMENT
1) ° - Douleurs et inflammation: - Palier 1 : on peut choisir: paracétamol, ibuprofène, kétoprofène, flurbiprofène, diclofénac, célécoxib, aspirine en prise unique. - Palier 2: dans les 2-4 jours après l'accouchement: tramadol au-delà: Codéïne: bref et dose la + faible possible - Palier 3: dans les 3 jour après acc.; nalbuphine et morphine au-delà de 3 jours l'allaitement sera suspendu. Khazaal D - Varoquier V

55 DOULEURS ET ALLAITEMENT ( suite)
- Les corticoïdes: Per os: Prednisone ( cortancyl), Prednisolone (Solupred) ou Méthylprednisolone (Médrol Par voie locale: passage systémique faible, Par IM: réevaluer la PEC de la rhinite allergique, privilégier voie nasale ou orale. 2 )° - Douleurs neuropathiques et algies rebelles : - Amiriptyline ( Laroxyl ), - Imipramine ( Tofranil ), - Domipramine ( Anafranil ), - Lidocaïne en emplâtre ( Versatis) . Khazaal D - Varoquier V

56 Cas N° 3 Mme P. allaite son bébé de 5 semaines, elle se plaint de crises de migraine et elle n'ose pas prendre des médicaments, car on lui a dit :  « si tu prends des médicaments il faut arrêter l'allaitement »!! Que lui dire ? Khazaal D - Varoquier V

57 On peut choisir : En cas de crise:
- L'ibuprofène, le kétoprofène, le diclofènac - Le paracétamol - L'aspirine en dose unique - Le sumatriptan (Imigrane) ou l'élétriptan (Relpax) - En cas de nausée et des vomissements: Dompéridone ou Métoclopramide. Traitement de fond: - L'amitiptyline (Laroxyl) ou le propranolol (Avlocardyl) Khazaal D - Varoquier V

58 Cas N° 4 : Mme D. 29 ans, une de vos patientes, vous demande si elle peut soigner ses dents chez le dentiste : elle allaite son bébé de 6 semaines, l'anesthésie locale et les ATB lui font peur pour poursuivre l'allaitement. Que répondez vous ? Khazaal D - Varoquier V

59 3 anesthésiques locaux injectables utilisés en anesthésie dentaire :
- Articaïne ; - Lidocaïne ; - Mépivacaïne Leur concentrations plasmatiques sont très faibles dans ce contexte d'utilisation. Utilisés seuls ou en association à un vasoconstricteur : ( Adrénaline et Noradrénaline), la quantité utilisée est très faible. La réalisation d'une anesthésie dentaire, avec ou sans vasoconstricteur, est possible en cours d'allaitement. Khazaal D - Varoquier V

60 En ce qui concerne les ATB : (sont possibles les)
- Pénicillines, Céphalosporines ; - Aminosides ; - Antifongiques. EI : sensibilisation, modification de la flore. Sont interdits : - les Tétracyclines ( complexe avec calcium du lait, coloration dent) Khazaal D - Varoquier V

61 Vaccins maternels compatibles avec l'allaitement :( CRAT)
Cas N° 5 : Mme P. vous demande si elle peut se faire vacciner contre la grippe. Elle allaite son bébé de 9 semaines. => il est possible, voire souhaitable, de vacciner une femme qui allaite contre la grippe saisonnière ( CRAT) Vaccins maternels compatibles avec l'allaitement :( CRAT) - Rougeole,oreillon,rubéole. - Vaccins inactivés, anatoxine, Vaccin de l'hépatite B - Vaccin de varicelle- envisageable en cas d'exposition maternelle à la varicelle - DTpolio, anticoqueluche Khazaal D - Varoquier V

62 Quelle CAT proposer vous ?
Cas N° 6 : Mme J. vient vous voire pour des brûlures mictionnelles sans fièvre. Elle allaite son enfant de 3 mois. Quelle CAT proposer vous ? Khazaal D - Varoquier V

63 - Un des ATB suivants pourra être utilisé :
- ECBU - Un des ATB suivants pourra être utilisé : - Nitrofurantoïne (Furadantine), sauf si déficit en G6PD - Fosfomycine (Monuril) - β-lactamines : ( Amox, Augmentin, Oroken) - Norfloxacine (Noroxine) : tt de 3 jours - Ciprofloxacine (Ciflox) - Ofloxacine (Oflocet) - Cotrimoxazole (Bactrim), sauf si risque de déficit en G6PD. Si germe résistant==> consulter ou appeler le CRAT Khazaal D - Varoquier V

64 Cas N° 7 : Une de vos patientes vous consulte ce jour parce que hier elle a présenté un pic fébrile à 40°C avec frisson, et ce jour 38,2°C. Le sein droit est le siège d'un placard rouge, chaud et douloureux, associé à des traînées tronculaires rouges gagnant l'aisselle. Sein tendu, non infiltré, non empâté. On trouve une ADP axillaire homolatérale douloureuse. Elle allaite son bébé de 9 jours. 1) - De quoi s'agit-il ? 2) - CAT ? Khazaal D - Varoquier V

65 1- Lymphangite inflammatoire 2 – CAT - ne contre-indique pas AM++
- cataplasme osmogel - antalgiques, AINS - ATB inutile, sauf si formes > h ( durée habituelle) : (anti-staph ; pyostacine, orbénine, bristopen) - lutter contre l'engorgement : - massage circulaire, - douche, Khazaal D - Varoquier V

66 Mme X vous consulte pour ==> Fièvre 39°C,
Cas N° 8 : Mme X vous consulte pour ==> Fièvre 39°C, sein gauche tendu, avec masse mal limitée, douleur permanente signe de boudin + ( pus sur la compresse) Diagnostic ? CAT ? Khazaal D - Varoquier V

67 1 – c'est un abcès non collecté du sein gauche==> Galactophorite.
2 - CAT: - Allaitement poursuivi avec l'autre sein +++ - Lait du sein gauche tiré et jeté +++ - ATB anti-staphylococcique - Antalgiques Khazaal D - Varoquier V

68 Mme X. que vous suivez, diabétique type 2, est traitée par metformine.
Cas N° 9 : Mme X. que vous suivez, diabétique type 2, est traitée par metformine. Elle accouche dans 2 jours, à terme et elle vous demande si elle pourra allaiter son bébé. Que lui répondez vous ? Khazaal D - Varoquier V

69 Metformine = antidiabétique ( biguanide)
Elle agit en potentialisant les effets de l'Insuline, mais n'en stimule pas la sécrétion. Elle diminue donc l'hyperglycémie, mais n'induit pas d'hypoglycémie. EI = troubles digestifs, acidose lactique (en d'insuffisance rénale) Qté ingérée via le lait est très faible ( < 1% dose mater) Plus de 60 enfants allaités par des mères sous métformine = aucun événement particulier.(CRAT) => allaitement donc possible Non ( si prématurité ou altération de la fonction rénale) Khazaal D - Varoquier V

70 Cas N° 10 Mme P. vient à votre consultation pour une mycose vaginale. Elle vous présente sa fille de 6 semaines. Elle se demande si elle peut avoir un traitement sans qu'elle soit obligée d'arrêter l'allaitement. Que lui répondre ? Khazaal D - Varoquier V

71 On évitera les spécialités à plusieurs principes actifs.
On peut préscrire: - Par voie locale: Miconazole ( Gyno-Daktarin) Econazole ( Gyno-Pevaryl, Myleugyn) - Par voie orale: Fluconazole ( Beagyne, Triflucan) Khazaal D - Varoquier V

72 Quelle PEC vous lui proposez ?
Cas N° 11: Mme L. allaite son bébé de 8 jours et elle vient consulter pour des hémorroïdes, et elle vous dit qu'elle souhaite allaiter son petit le plus longtemps possible. Quelle PEC vous lui proposez ? Khazaal D - Varoquier V

73 1 - Mesures hygiéno-diététiques et Tt de la constipation,
2 - Traitement local: * spécialités avec anesthésique local sans corticoïde: Titanoréïne lidocaïne, Tronothane ( pramocaïne), Rectoquotane ( quinisocaïne, cétrimide) * avec anesthésique et corticoïde: Deliproct, Ultraproct, Cirkan. * Autres: Titanoréïne, Proctolog. Khazaal D - Varoquier V

74 3 - Traitement par voie générale: * AINS, * Veinotoniques:
- Diosmine ( daflon, Diovenor, Endium, Flébosmil, Médicène, Titanoral, Vénirène) - Hespéridine ( daflon, Cirkan, Bicirkan, Cyclo3) - Troxérutine ( Rhéolux, Veinamitol) - Rutoside ( Esberiven, Veliten) Autres veinotoniques==> pas de données * Corticoïdes * Antalgiques. Khazaal D - Varoquier V

75 Cas N° 12: Mme P. amène son fils de 3,5 ans pour des oxyures. Elle allaite sa fille de 1 mois et vous demande conseil car on lui a dit qu'il faut traiter toute la famille Elle a peur d'arrêter l'allaitement . Que prescrire ? Et A QUI ? Khazaal D - Varoquier V

76 - Toute la famille sera traitée, sauf le bébé de 1 mois.
- En raison d'une absorption digestive négligeable l'utilisation du flubendazole ( Fluvermal) ou du pyrantel ( Combantrin) est possible en cours d'allaitement. - Toute la famille sera traitée, sauf le bébé de 1 mois. Khazaal D - Varoquier V

77 Antidépresseurs et allaitement
On préférera les antidépresseurs suivants,car leur passage dans le lait est faible et les concentrations sanguines chez les enfants allaités sont faibles ou indétectables : - Inhibiteurs de recapture de la sérotonine : ( IRS) : paroxétine ( deroxat ), sertraline ( zoloft ) - Tricycliques : clomipramine (anafranil) , amitriptyline (laroxyl), imipramine (tofranil). Pour les autres => données moins nombreuses et la décision sera prise au cas par cas. ( CRAT) Khazaal D - Varoquier V

78 Khazaal D - Varoquier V

79 Anxiolytiques et allaitement
- L'anxiolytique de choix en cours d'allaitement est l'oxazépam (Séresta), si possible dans la limite de: 10 mg trois fois par jour on surveillera par précaution l'apparition de signes de sédation ( sommeil, succion, prise de poids...). - Autres molécules possibles : ( Paroxétine ou Sertraline). - Les autres anxiolytiques à éviter: * BZD ( tranxène, lexomil,temesta, lysanxia, valium, rivotril * non BZD: ( atarax, buspar, tercian,...) Khazaal D - Varoquier V

80 Antiépileptiques et allaitement
1 - Acide Valproïque: Quantité ingérée via le lait = 1 à 2% [ ] plasmatique = 3% des [ ] pédiatriques thérapeutiques Aucun événement particulier n'a été rapporté Donc allaitement maternel possible Attention à la contraception dans le post-partum 2 - Lamotrigine ( Lamictal) Quantité ingérée importante, [ ] = [ ] de l'adulte Augmentation des transaminases, apnée sévère Donc allaitement déconseillé Khazaal D - Varoquier V

81 Antiépileptiques et allaitement
3 - Carbamazépine ( Tegretol) [ ] sanguines = 25 à 45% des [ ] adultes Atteinte hépatique transitoire du nouveau-né Donc allaitement maternel à éviter Khazaal D - Varoquier V

82 Quel hypnotique choisir en cours d'allaitement ? ( CRAT)
A ce jour, 2 hypnotiques : ( zolpidem et zopiclone) - Zolpidem (stilnox) - apparenté aux BDZ, n'a pas de métabolite actif. Dose reçue < 1% de la dose mat. Utilisation possible, une prise le soir, après la dernière tétée, durée la plus brève possible. - Zopiclone (imovane)- apparenté aux BDZ, a des métabolites actifs. Dose reçue = 1,2% Khazaal D - Varoquier V

83 Traitement des thromboses en cours d'allaitement
- HBPM: possibles en préventif et en curatif - Anticoagulants oraux anti-vitamines K * Warfarine (Coumadine), Acénocoumarol ( Sintrom) possibles . Suppllémentation en vit K +++ * Fluindione( Previscan) : CI +++: passage dans le lait, cas de saignement signalé - Aspirine à dose anti-agrégante: envisageable à la posologie efficace la plus faible possible. Khazaal D - Varoquier V

84 Quel anti-HTA choisir ? (CRAT)
- β-bloquants : Avlocardyl, Trasicor, Trandate - Inhibiteurs calciques : Nifédipine (Adalate), Nicardépine (Loxen) - Antihypertenseurs centraux : Méthyldopa - IEC : Captopril (Lopril), Enalapril (Renitec), Bénazépril (Biem) ou le Quinapril (Acuitel): mais pas chez le préma ou si l'enfant a une insuffisance rénale. Khazaal D - Varoquier V

85 Quel β-bloquant en cas d'allaitement?
- en cardiologie ( HTA, troubles du rythme...) : propranolol (avlocardyl), oxprénolol (trasicor), labétalol ( trandate) => peuvent être utilisés  ; - dans la migraine : propranolol peut être utilisé ; - glaucome et hypertonie intraoculaire : par voie oculaire : timolol (timoptol, nyogel) on choisira une forme « gel » ou « LP » qui minimise l'exposition systémique par rapport aux collyres simples Khazaal D - Varoquier V

86 Traitement de glaucome en cours d'allaitement:
L'absorption systémique des collyres peut être réduite en comprimant l'angle interne de l'œil immédiatement après l'instillation: - Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique: Brinzolamide ( Azopt), Dorzolamide ( Trusopt); - Béta-bloquants: Timolol ( Timoptol, Nyogel ); - Analogue de prostaglandine F2 alpha: Travoprost ( Travatan), Latarioprost ( Xalatan), Bimatoprost ( Lumigan). Khazaal D - Varoquier V

87 Quel antihistaminique H1 choisir ? ( CRAT)
Les molécules utilisables en cours d'allaitement : - Cétirizine ( Virlix, Zyrtec, Zyrtecset) ; - Desloratadine ( Aerius) ; - Fexofénadine (Telfast) ; - Lévocétirizine (Xyzall) ; - Loratadine (Clarityne, Zaprilis) ( la quantité ingérée via le lait est le plus souvent très faible et aucun événement particulier n'est rapporté chez des enfants allaités) Khazaal D - Varoquier V

88 «  Pour la majorité des médicaments administrés oralement, l'enfant allaité recevra au maximum 1% de la dose ingérée par sa mère ». (Thomas HALE) : Si la dose reçue est généralement faible, c'est parce qu'avant d'atteindre le lait puis le sang de l'enfant, le médicament suit un long cheminement au cours duquel il rencontre plusieurs « barrières ». «  En dehors de quelques cas exceptionnels, il est toujours possible de repérer dans une classe pharmacologique donnée un produit compatible avec l'allaitement +++ » Khazaal D - Varoquier V

89 - Le traitement doit s'adapter à l'allaitement maternel,
Conclusion : - Le traitement doit s'adapter à l'allaitement maternel, - Pas d'automédication, - Les raisons d'un arrêt définitif sont exceptionnelles, ==> N'arrêtons plus l'allaitement pour des mauvaises raisons. Khazaal D - Varoquier V

90 Vous avez compris ? Je compte sur vous ! ET MERCI POUR VOTRE ATTENTION
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91 Renseignements complémentaires
1 – 2 – 3 – (site du Dr Thomas Hale) 4 – 5 – ( pharmacologie belge) 6 – VIDAL : source d'informations totalement insuffisantes et volontiers erronée Khazaal D - Varoquier V