Tuberculosis.

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1 Tuberculosis

2 Definition Infecto-contagious disease Endemic disease
Mycobacterium tuberculosis (Koch’s bacillus ) Granuloma + inflamation + distruction Localisation: lung, possible extrapulmonary Chronic evolution, consumption and is frequently fatal precizati ca evolutia este cronica, consumptiva si deseori fatala IN ABSENTA TRATAMENTULUI EFICIENT 2

3 L’AGENT PATHOGÈNE Mycobacterium tuberculosis, l’agent étiologique de la tuberculose, a été décrit pour la première fois par Robert Koch, en 1882. Le genre Mycobacterium comprend un grand nombre d’espèces de bacilles avec une structure de paroi de type Gram positif, avec une acido-alcoolo-résistance caractéristique, immobiles, non-sporulés, qui se développent en aérobiose sans produire de pigment

4 Etiology Mycobacterium tuberculosis Complex (MTB):
M. bovis – rarely (digestive transmission) M. africanum – rarely (in Central and Western Africa) Authe mycobacterium: pathogen: M. leprae (leprae) opportunist pathogen: M. kansasii, M. scrofulaceum, MAI complex (M. avium-intracellulare), etc. saprophite 4

5 LE PROCESSUS ÉPIDÉMIOLOGIQUE TUBERCULEUX

6 TB Transmission in stanga se observa prin iluminare numarul imens de picaturi generate in cursul unei tuse in dreapta este un desen animat ce este declansat in cursul slide show si arata transmiterea tuberculozei de la individul din stanga (cu pata rosie in plaman) la cel din dreapta (ce va capata o pata rosie pe plaman) 6

7 The cycle of TB transmission
Infected person Pulmonary TB Extrapulmonary TB M+ M- Noninfected person schema arata importanta centrala a tuberculozei pulmonare microscopic pozitive (M+) in transmiterea bolii si in mentinerea bolii in populatie prin mentinerea populatiei de indivizi infectati 7

8 SOURCES D’INFECTION Les malades atteints de tuberculose pulmonaire bacillifères, en particulier ceux ayant des lésions cavitaires dans la période précédant la détection et le traitement. Par une chimiothérapie efficace la contagiosité des malades est rapidement annihilée, le risque des contaminations en foyer étant ainsi réduit. Un moindre risque de contamination est représenté par les contacts des malades chroniques éliminateurs de germes chimiorésistants les malades réfractaires au traitement et ceux paucibacillaires  les malades bacillifères par leurs professions : cadres didactiques, ouvriers du secteur alimentaire, pharmaceutique, etc.

9 b. Les malades atteints de tuberculose extrapulmonaire ayant des lésions actives et ouvertes ou fistulisées (ganglionnaires, ostéoarticulaires, urogénitales, cutanées, etc.) - représentent une source importante mais secondaire, - grâce à la diminution de la prévalence des tuberculoses extrarespiratoires et de la paucibacillarité de ces lésions. c. Les animaux malades de tuberculose, en particulier les bovidés infectés par des mycobactéries de type bovin, répandent l’infection par leurs produits naturels et pathologiques (lait, matières fécales, urine). Des contaminations occasionnelles peuvent également être causées par certains animaux domestiques (chien, chat) atteints de tuberculose ou par certains animaux de laboratoire malades.

10 LES VOIES DE PÉNÉTRATION DE L’INFECTION ET LES MÉCANISMES DE LA CONTAMINATION
LA VOIE AÉROGÈNE est la plus fréquente – 90% se réalisent par la transmission de l’infection de personne à personne avec l’installation de celle-ci chez un nouvel hôte. La transmission aérogène est conditionnée par certains facteurs  - la grande densité autour des grands éliminateurs - le contact étroit, intime, prolongé entre la source et le contact - la grande fréquence de la toux, de l’éternuement chez les sources - la défense broncho-pulmonaire déficitaire chez les sujets exposés

11 LA VOIE DIGESTIVE – ENTÉROGÈNE
Pour la transmission de l’infection à l’homme, cette voie a une moindre importance. Elle se réalise par des aliments provenant des animaux malades de tuberculose ou par le contact buccal avec des mains ou des objets infectés (petits enfants). Elle a une fréquence de 6-10% des cas. Pour qu’une infection se réalise chez l’organisme récipiendaire, une quantité beaucoup plus grande de bacilles (3500 bacilles) est nécessaire par rapport à la voie aérogène (1-2 bacilles). L’infection aux bacilles bovins par voie digestive est la plus fréquente, étant réalisée par le lait cru ou ses produits contaminés. Les trayeurs et les soigneurs des bovins, porcins malades peuvent contracter la maladie par voie aérienne par l’inhalation de la poussière des étables contaminées par des sécrétions ou déjections contenant des bacilles tuberculeux ou des gouttes infectées éliminées par la toux des animaux tuberculeux. D’autres aliments qui peuvent transmettre l’infection aux bacilles bovins sont : le fromage, la crème, le beurre, les produits préparés au lait infecté.

12 D’autres voies plus rares
- la voie cutanée ou muqueuse (peau, amygdales, nez, conjonctives, etc.) - la transmission intrapartum de l’infection avec la contamination transplacentaire du fœtus par la mère tuberculeuse) - la voie génitale par l’installation de l’infection dans l’appareil génital féminin lorsque le partenaire masculin présente une épididymite tuberculeuse avancée, non-traitée.

13 PORTES D’ENTRÉE DE L’INFECTION
les voies respiratoires supérieures, la voie digestive, cutanée, nasale, conjonctivale, amygdalienne et plus rarement par la trompe d’Eustache, la voie génitale, l’oreille moyenne, etc.

14 LA POPULATION RÉCEPTIVE
La population réceptive représente la troisième maille dans le processus épidémiologique tuberculeux, sans laquelle les deux premières, l’agent pathogène et les modalités et les voies de transmission de l’infection, ne sont pas opérables. La population réceptive est la masse d’individus qui, suite au contact avec les sources d’infection, par les voies et les mécanismes de transmission connus, est susceptible de contracter une infection latente ou une maladie manifeste. La différence entre l’extension de l’infection et celle de la maladie a justifié la comparaison de la tuberculose à un « iceberg » dont la partie visible (réduite) est représentée par les malades et la partie invisible (augmentée) par la masse des porteurs sains d’infections occultes.

15 Disease Risk to the host with TB infection
Risk Factor Incidence of TB ( pop) recent TB infection (< 1 year) 2000 – 8000 recent TB infection 1-7 years 200 HIV infection 3500 – 14000 toxicomany iv + HIV infection 4000 – 10000 toxicomany iv without HIV 1000 silicosis 3000 – 7000 Abnormal chest x-ray: disabling TB 200 – 400 Kidney failure 400 – 900 Diabetes mellitus 300 underweight 200 – 260 The absence of any factors 100 factorii de risc colorati in rosu cresc riscul de dezvoltare a BOLII tuberculoase de peste 10 ori la cei INFECTATI alti factori de risc nefigurati sunt varstele extreme (< 5 ani) si tratamentele imunosupresoare (frecvent corticosteroizi). corolarul acestui tabel este legat de indicatiile chimioprofilaxiei De precizat pentru exemplificare incidenta TB in Romania si limitele incidentei in judete. 15

16 RÔLE DES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX sur le processus épidémiologique tuberculeux
Les facteurs naturels qui influencent la population réceptive incluent : Les facteurs biotiques, la population mycobactérienne, y compris celle atypique, capable de déterminer indirectement la diminution de la résistance de l’organisme à la tuberculose. Les facteurs physiques - météorologiques, caractérisés par la situation climatique-géographique (humidité, variations de température, pression atmosphérique, mouvements d’air) - la pollution atmosphérique, y compris le tabagisme, peut constituer un facteur irritant permanent des voies aériennes supérieures et d’altération des mécanismes d’épuration bronchique. - les calamités naturelles (inondations, sécheresse, tremblements de terre, incendies) peuvent favoriser la dissémination de l’infection et l’augmentation de l’endémie de cette maladie.

17 Les facteurs économiques-sociaux jouent un rôle beaucoup plus important dans l’épidémiologie de la tuberculose par le renforcement de la capacité de défense de l’organisme – rôle positif, mais aussi par la diminution de la résistance ou de l’augmentation de la réceptivité à l’infection ou à la maladie – rôle négatif. La profession. La tuberculose peut avoir un caractère professionnel pour certaines catégories : médecins, personnel sanitaire moyen, laborants qui travaillent dans la majorite du temps dans un environnement tuberculeux contaminant, ou pour les ouvriers exposés aux agents toxiques professionnels susceptibles de créer des conditions de risque accru pour cette maladie. L’alimentation insuffisante, avec des carences spécifiques en protéines, vitamines, des déséquilibres nutritionnels, mais aussi les cas de suralimentation avec l’apparition du diabète, peuvent influencer directement le terrain réceptif par la diminution de la résistance aux infections et maladies en général et à la tuberculose en particulier.

18 L’habitation comprise comme un habitat restreint et permanent de l’individu a aussi des effets sur l’état de santé, y compris sur la tuberculose, par les conditions impropres d’habitation – humidité, froid, absence de confort, promiscuité et agglomération, qui diminuent la résistance de l’organisme et influencent le processus épidémiologique, favorisant la transmission de la maladie. L’alcoolisme chronique constitue un facteur négatif sur la population réceptive et le processus épidémiologique par la détermination de déséquilibres métaboliques et immunologiques, aussi bien que par les effets qui découlent de la consommation chronique – promiscuité, subalimentation, désorganisation familiale, divers excès, indiscipline, non-coopération, etc. L’industrialisation, à côté des autres facteurs, crée les prémisses d’une augmentation continue du standard de vie des ouvriers, destinée à déterminer la diminution des cas de tuberculose.

19 Le milieu urbain et rural – si initialement la fréquence de la tuberculose était élevée dans le milieu urbain, ce qui s’explique par l’industrialisation, l’afflux massif de la population du milieu rural, l’alimentation carentielle, les agents toxiques professionnels, les habitations surpeuplées, ultérieurement, les mesures de lutte antituberculeuse ont déterminé la réduction du niveau de la tuberculose en milieu urbain. La navette, aussi bien que les déplacements saisonniers de la population d’un territoire à l’autre représentent des facteurs de risque ou favorisants dans le déclenchement des maladies tuberculeuses. Les migrations de population d’un pays à l’autre ont joué et continuent de jouer un rôle négatif de risque élevé dans la dissémination de la tuberculose et dans l’exacerbation de l’endémie. Le standard hygiénique-sanitaire et culturel s’exprime par la capacité de la population de comprendre et d’appliquer des mesures générales d’hygiène et de prophylaxie en ce qui concerne la dissémination de la tuberculose dans la collectivité.

20 Les facteurs psycho-sociaux et psycho-sociologiques se répercutent
par leur action stressante sur le système nerveux, déterminant divers traumas psychiques, des états d’anxiété prolongée, des état conflictuels. Ces traumas agissent tant sur le plan individuel que collectif, expliquant ainsi certaines augmentations de l’endémie tuberculeuse dans certains zones à certains moments. Les mesures de prophylaxie antituberculeuse – vaccination BCG, chimioprophylaxie, chimiothérapie, avec les mesures générales de défense de la santé de la population, agissent de manière dirigée sur le processus épidémiologique tuberculeux, déterminant la réduction de l’endémie.

21 LE DIAGNOSTIC POSITIF DE LA TUBERCULOSE

22 I. L’INVESTIGATION CLINIQUE
a une valeur relative dans le diagnostic, permettant seulement la formulation d’une présomption diagnostique. On vise : - les données personnelles concernant l’âge, le sexe, le domicile rural/urbain, la profession, les conditions de vie et de travail (exposition aux agents toxiques, irritants), l’état civil ; - les données anamnestiques recueillent des informations concernant les antécédents personnels physiologiques et pathologiques – - l’existence d’un virage tuberculinique récent ou le saut tuberculinique, - l’existence de la pleurésie spécifique, des conditions pathologiques associées qui favorisent la réactivation et l’évolution de la tuberculose (diabète sucré, silicose, maladie psychiques, etc.), - les antécédents vaccinaux et - l’existence des maladies anergisantes en particulier chez les enfants, aussi bien que les antécédents hérédo-collatéraux de l’existence de la tuberculose en famille ou dans la collectivité (relations de causalité).

23 L’historique de la maladie peut relever un début :
- insidieux (lent), - brusque (« pseudogrippal », « pneumonique », « pleurétique », hémoptoïque ») ou par des masques de la tuberculose (phénomènes dyspeptiques, digestifs, cardiaques, neuro-endocrins, etc.) L’examen clinique, objectif est souvent déficitaire dans les phases naissantes de la maladie, la valeur diagnostique augmentant dans les formes détectées tardivement, avec des lésions étendues.

24 SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE DE LA TUBERCULOSE - Symptomes généraux
La fièvre est non-caractéristique. En général bien tolérée, la fièvre se caractérise par une grande labilité qui s’accentue d’habitude pendant l’effort. Dans l’épisode évolutif, elle présente un caractère rémittent ou intermittent, oscillant entre des ascensions vespérales de 38,5-39°C jusqu’à des rémissions matinales de 37,5-38ºC. Les transpirations fréquemment rencontrées dans la tuberculose dépendent dans une grande mesure de la réactivité nerveuse du malade. Elles apparaissent surtout dans la deuxième moitié de la nuit L’asthénie, une sensation de fatigue physique et psychique, apparaît chez une partie des malades, l’asthénie matinale étant caractéristique ; les malades se réveillent fatigués le matin, ayant envie de rester au lit.

25 Les symptomes dyspeptiques sont constatés fréquemment.
L’inappétence est due à l’action toxique exercée par les produits de désintégration du bacille de Koch (tuberculine) sur le système réticulo-histiocytaire. La perte de poids est la conséquence de l’inappétence et des troubles métaboliques présents. La cyanose, caractérisée par la coloration violacée d’intensité variable des téguments est déterminée par l’augmentation de l’hémoglobine réduite au-dessus de 5 g%. Elle apparaît dans les formes chroniques ou celles compliquées (le pneumothorax spontané à soupape hypertensif, les sténoses bronchiques, les hémoptysies abondantes et prolongées, etc.). Le pouls et la tension artérielle : la tachycardie et l’hypotension apparaissent fréquemment, dans les formes évolutives ou dans les phases avancées.

26 Symptomes pulmonaires fonctionnels
La toux est présente chez les patients atteints de tuberculose, étant un acte reflexe par lequel on facilite l’évacuation des sécrétions bronchiques pathologiques. Dans l’épisode évolutif, à la suite des processus de nécrose, la toux devient humide, productive, abondante. La toux matinale « d’évacuation » qui apparaît surtout dans la tuberculose cavitaire, est déclenchée par les excitations produites par les sécrétions mucopurulentes accumulées dans le système bronchoalvéolaire au cours de la nuit et elle ne doit pas être inhibée. L’expectoration. Dans les formes infiltratives polyulcérées, cavitaires, elle est nettement purulente, bien que parfois elle puisse être muco-purulente. Elle est éliminée sous forme de masse globulaire, jaune verdâtre, compacte, entourée d’une couche de mucus. L’augmentation de l’expectoration signifie l’exacerbation des lésions ou la réapparition de nouvelles poussées, alors que sa diminution signifie une évolution favorable ou la rétention de caséum par l’obstruction de la bronche de drainage.

27 La dyspnée est un symptome caractérisé par la difficulté de respirer, due à une insuffisance respiratoire. Dans la tuberculose, cette insuffisance respiratoire est compensée et manque pendant le repos. Dans les formes plus avancées ou lorsque la tuberculose pulmonaire est accompagnée de lésions bronchiques importantes, de processus scléreux ou emphysémateux, la dyspnée est constamment présente. La douleur thoracique n’est pas caractéristique de la tuberculose pulmonaire, car le parenchyme pulmonaire est insensible. En revanche, la plèvre, par sa riche innervation sensitive, répond par la douleur lorsqu’elle est affectée par le processus pathologique. L’hémoptysie consiste dans l’élimination du sang de provenance pulmonaire par les voies respiratoires supérieures. Ayant la signification clinique d’une expectoration sanguinolente, l’élimination de sang rutilant, écumeux, l’hémoptysie est restée un symptome évocateur de la tuberculose pulmonaire, bien que ce ne soit pas la seule étiologie.

28 II. L’INVESTIGATION RADIOLOGIQUE
L’image radiologique est polymorphe grâce au fait que la lésion tuberculeuse est complexe, protéiforme, incluant des lésions exsudatives, prolifératives, nécrotiques et assez précocement, des modifications fibreuses. L’hiérarchie des procédures radiologiques comprend : - des procédures standard, synthétiques (microradiophotographie, radioscopie, radiographie), qui offrent des données générales des lésions examinées et - des procédures analytiques, utilisées en complémentarité (tomographie conventionnelle et assistée par ordinateur, bronchographie, scintigraphie, etc.), qui offrent des données de détail, s’adressant aux caractères lésionaux restreints, éléments qui viennent préciser par des données détaillées les images obtenues par les procédures standard. En cas de suspicion d’une souffrance tuberculeuse, établie cliniquement, l’investigation radiologique sera nécessaire tant pour le diagnostic que pour le suivi des lésions dans la dynamique.

29 III. L’INVESTIGATION BACTÉRIOLOGIQUE
L’examen microscopique de la préparation colorée par la fuchsine reste la méthode la plus utilisée de diagnostic bactériologique de la tuberculose dans le monde entier. Non seulement elle est la méthode la plus rapide et la moins coûteuse, mais elle reste la méthode de base pour le contrôle de l’infection. L’examen microscopique a une sensibilité 100 fois plus faible que la méthode de la culture : le nombre minimal de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) nécessaires pour obtenir un frottis direct positif est d’approximativement /ml expectoration. La morphotinctorialité des bacilles du frottis direct ne permet pas l’identification de l’espèce, celle-ci nécessitant la culture et l’identification des mycobactéries.

30 Coloratia Ziehl-Neelsen Standard
Coloratia Ziehl-Neelsen Standard Relativ laborioasa (in special citirea lamelor) Frotiu de sputa ce arata pe langa celule si alte resturi colorate in albastru si numerosi bacili colorati in rosu adica BAAR (Ziehl-Nielsen, 1000x

31 Cultura pe mediul solid LOWENSTEIN -JENSEN

32 IV. L’INVESTIGATION BIOCHIMIQUE, SÉROLOGIQUE ET IMMUNOLOGIQUE
Elles n’ont pas une grande spécificité, à l’exception éventuelle de quelques tests immunologiques. Elles sont utiles - dans l’évaluation du caractère actif ou inactif de la tuberculose, - dans l’appréciation de l’efficacité thérapeutique (le critère bactériologique n’etant pas toujours possible), - dans l’évaluation des effets négatifs du traitement antituberculeux.

33 V. L’INVESTIGATION ENDOSCOPIQUE
La première bronchoscopie a été réalisée en Allemagne en 1897 par Killian, qui a investigué la trachée et les bronches primitives en utilisant un laryngoscope. La bronchoscopie rigide reste le seul type d’instrument pour l’évaluation des voies respiratoires jusqu’aux environs de 1970. L’introduction de la fibrobronchoscopie flexible en clinique par Ikeda en 1970 augmente le potentiel diagnostique et thérapeutique de la fibrobronchoscopie. Le développement des nouvelles techniques bronchoscopiques dans les dernières années a augmenté l’utilité clinique de la bronchoscopie. La bronchoscopie est le moyen de diagnostic invasif et traitement le plus utilisé en pneumologie.

34 VII. LA RÉACTION BIOLOGIQUE
Le test tuberculinique a pour but d’établir l’indice d’infection d’une collectivité, en particulier d’enfants et de jeunes. La réaction a une valeur beaucoup plus importante chez les enfants, surtout lorsque l’effet de la vaccination BCG peut être exclu. Dans la première enfance, la détection de l’infection par le virage tuberculinique, le passage de l’état d’anergie à l’allergie, indique une contamination récente et parfois l’installation de la maladie. La réaction positive, quelle que soit son intensité, traduit l’existence de l’agent pathogène dans l’organisme, sans informer si la personne en cause est saine ou malade de tuberculose. En d’autres mots, une réaction positive montre l’état d’infection tuberculeuse, naturelle ou artificielle, l’infection par des mycobactéries virulentes ou par celles du vaccin BCG. En particulier chez l’adulte, l’infection par le bacille de la tuberculose ne signifie pas la maladie. Le test tuberculinique ne fournit pas des informations sur l’ancienneté de l’infection, ni sur le degré d’activité lésionnelle.

35 Tuberculinic skin test
Injecting directly into the skin MTB antigenes (named PPD-derived from purified proteines) It causes a late hypersensitive reaction It consists of the local accumulation of limfocites and macrophages Macroscopically defined as an induration at the injected place

36 Results Positive (TB infection) Negative (absence of the TB infection)
 10 mm  5 mm to the positive HIV host Negative (absence of the TB infection) < 10 mm < 5 mm to HIV infection A se sublinia relativitea interpretarii la populatiile vaccinate BCG si faptul ca sunt numeroase rezultate fals pozitive si fals negative – vezi slide-urile urmatoare. 36

37 The results to successive tests
Tuberculinic conversion = passing from negative to positive skin test Diagnosis of recent TB infection Tuberculinic jump = growing with min. 10 mm the diameter of skin reaction to tuberculine uncertain meaning

38 False Results False pozitive False negative BCG Vaccination
Contact with atypical mycobacterium False negative Tehnical Errors Active Sarcoidosis, haematological malignant diseases, acute viral infection, antiviral vaccination with viable virus, HIV infection long term immunosuppression treatments (including corticotherapy) Initial phase of a TB infection

39 Histopatologic Examen
Clinical material Pleural biopsy (biopsy by needle, rarely by thoracoscopy) Lymph nodes Pericardic or peritoneal biopsy Bone or sinovial membrane Bronchial, laringeal, lung biopsy Rarely-the others A se reaminti importanta cultivarii unor portiuni din aceste fragmente, INAINTEA introducerii in formol, intrucat cultura MTB constituie cel mai important argument diagnostic pentru TB. 39

40

41 Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

42 DÉFINITION  La tuberculose (TB) qui apparaît consécutivement à l’infection chez des personnes non-infectées antérieurement est appelée « tuberculose primaire », étant d’habitude l’apanage des enfants. Elle réunit l’ensemble des modifications biologiques, anatomo-radiologiques et éventuellement cliniques provoquées par le premier contact avec le bacille de Koch et se développe jusqu’à la calcification des lésions primaires. Actuellement, la primo-infection a la tendance d’affecter aussi les adolescents et les jeunes adultes par des infections récentes manifestées par des tableaux clinico-radiologiques de tuberculose secondaire.

43 CONCEPTIONS SUR LA PRIMO-INFECTION
* La conception classique du complexe primaire élaborée par Parrot, Ranke, Ghon - conformément à laquelle les bacilles arrivant au niveau du parenchyme pulmonaire déterminent une lésion exsudative-folliculaire appelée chancre d’inoculation. Du chancre, l’infection se propage par les voies lymphatiques vers les ganglions satellites (trachéobronchiques) et détermine l’apparition d’une adénopathie. Le chancre d’inoculation, la lymphangite et l’adénopathie forment le complexe primaire de Ranke, également appelé le complexe primaire typique. Le complexe primaire est rencontré à la porte d’entrée du bacille de Koch dans l’organisme et dans plus de 90% des cas, il est localisé au niveau pulmonaire. Dans approximativement 60% des cas, le chancre d’inoculation est inapparent radiologiquement – soit qu’il est absent anatomiquement, soit qu’il est présent anatomiquement mais invisible radiologiquement, étant petit ou masqué par les formations anatomiques.

44 LES FORMES CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE PRIMAIRE
1. LA TUBERCULOSE PRIMAIRE OCCULTE (non-manifeste, latente) représente 85-95% de la majorité des primo-infections. On l’identifie - par une réaction positive à la tuberculine (ou virage tuberculinique) effectuée dans les collectivités d’enfants, à l’occasion d’une revaccination BCG ou du contrôle des contacts d’un foyer tuberculeux, - sans correspondant lésionnel radiologique ou clinique manifeste (début et évolution asymptomatique), - éventuellement dans un contexte épidémiologique suggestif. Le diagnostic est d’habitude accidentellement rétrospectif par la présence d’une IDR positive à la tuberculine de dimensions significatives, dans l’absence d’une vaccination BCG récente ou par la détection d’un virage tuberculinique.

45 LES FORMES CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE PRIMAIRE
1. LA TUBERCULOSE PRIMAIRE OCCULTE (non-manifeste, latente) représente 85-95% de la majorité des primo-infections. On l’identifie - par une réaction positive à la tuberculine (ou virage tuberculinique) effectuée dans les collectivités d’enfants, à l’occasion d’une revaccination BCG ou du contrôle des contacts d’un foyer tuberculeux, - sans correspondant lésionnel radiologique ou clinique manifeste (début et évolution asymptomatique), - éventuellement dans un contexte épidémiologique suggestif. Le diagnostic est d’habitude accidentellement rétrospectif par la présence d’une IDR positive à la tuberculine de dimensions significatives, dans l’absence d’une vaccination BCG récente ou par la détection d’un virage tuberculinique.

46 2. LA TUBERCULOSE PRIMAIRE MANIFESTE BÉNIGNE NON-COMPLIQUÉE
est la forme clinique dans laquelle l’examen radiologique met en évidence les éléments du complexe primaire, non-accompagné de complications locales ou à distance. - Elle apparaît avec une fréquence de jusqu’à 15% des sujets infectés annuellement.

47 2. LA TUBERCULOSE PRIMAIRE MANIFESTE BÉNIGNE NON-COMPLIQUÉE
est la forme clinique dans laquelle l’examen radiologique met en évidence les éléments du complexe primaire, non-accompagné de complications locales ou à distance. - Elle apparaît avec une fréquence de jusqu’à 15% des sujets infectés annuellement.

48 Cliniquement Le début - insidieux dans la majorité des cas, sans symptomatologie - les cas étant détectés par le test tuberculinique (dans les collectivités – prévaccination BCG) D’autres fois, les malades présentent : de la fièvre, des subfébrilités prolongées attribuées à des viroses, une toux persistante, une asthénie (absence de l’appétit de jouer), inappétence, perte de poids. L’examen objectif du poumon est en général négatif. Le début clinique peut se produire également par - un érythème noueux (2-4%) = éruption de nodules rouges violacés, douloureux, avec localisation antéro-interne du mollet, plus rarement sur les cuisses ou les antébras - la kérato-conjonctivite phlycténulaire peut accompagner le virage tuberculinique et se manifeste par le larmoiement, la photophobie, une-deux phlyctènes sur la conjonctive bulbaire.

49 Radiologiquement l’affect primaire se présente comme une ombre d’intensité sous-costale, approximativement ronde, de dimensions variées, micro- jusqu’à macronodulaire, avec une structure initialement homogène, ensuite inhomogène quand le foyer se fibrocalcifie. L’adénopathie apparaît comme une ombre plus volumineuse et plus intense que l’affect, ronde, uni- ou polycyclique, nettement délimitée, mieux mise en évidence sur les tomographies conventionnelles. La lymphangite détermine des bandes opaques avec une direction hilipète, au contour initialement effacé d’intensité sous-costale (lymphatiques congestionnés), qui sont résorbées ou fibrosées dans le temps, l’intensité de la bande augmentant et le contour devenant net. Lorsque les trois éléments du complexe primaire sont présents, l’aspect radiologique évidencie l’image « en haltère » (bipolaire, en biscotte).

50 Le diagnostic positif implique 
- l’IDR positive, éventuellement la détection du virage tuberculinique ou une réaction hyperergique - l’examen radiologique du thorax - plus rarement, la mise en évidence du bacille de Koch dans le jus gastrique, le produit d’aspiration bronchique ou l’expectoration chez les enfants plus âgés et les jeunes - une enquête épidémiologique rigoureuse réalisée pour découvrir la source éliminatrice de bacilles (la provenance d’un foyer tuberculeux) - l’examen clinique aide dans une moindre mesure au diagnostic. Parfois, le complexe primaire bénin évolue avec des états fébriles prolongés attribués à des viroses, otites ou angines banales. Évolution, pronostic : bénins. Guérison vers la calcification des éléments du complexe primaire.