Prise en charge du diabète de type 1

Prise en charge du diabète de type 1
cours Pôle 5, Dr Pierre-Yves Benhamou

Les grandes questions Affirmer le diabète de type 1
Prise en charge initiale Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés Choisir un schéma thérapeutique Fixer une stratégie de surveillance Reconnaître les facteurs de déséquilibre Le diabète instable Prévenir les complications aigues : cétose / hypo L’hypoglycémie sévère et sa non-perception Identifier les sujets à risque de complications Les aspects psychologiques

Pourquoi typer le diabète ?
On traite mieux si on connaît le mécanisme Traitement spécifique possible devant certains diabètes secondaires Prédire l’évolution vers l’insulinodépendance Conseil génétique

Observation 46 ans, H, diabète révélé en 1998 par cétoacidose et perte de 17 kg Poids actuel 65 kgs pour 175 cm Atcd F : mère obèse diabétique de type 2 Rétinopathie ischémique en cours de photocoagulation Polyneuropathie hyperalgique avec VCN très altérées Gastroparésie, hTA orthostatique et impuissance UAE 90 mg/24h ICA et GADA négatifs C-peptide basal 1.35 ng/ml HbA1c 6.7% Ac anti gliadine et endomysium négatifs Recherche de MODY 3 négative

Observation Mlle P.A., 17 ans, atteinte de mucoviscidose
Atteinte de diabète « insulino-dépendant » survenu à l’âge de 10 ans Besoins en insuline 60 U/j - 50 kgs cm GADA 200 U HLA DQB1 0201/0302 Diabète habituel de la mucoviscidose : - incidence à partir de 15 ans - normoglycémie préprandiale, besoins insuliniques faibles - carence en glucagon

Prise en charge initiale
Aucun traitement à visée physiopathologique n’a à ce jour été validé L’obtention d’un bon équilibre du diabète, dès le début de la maladie, « le plus tôt possible », et « le plus longtemps possible », semble le meilleur garant contre les complications chroniques La prise en charge spécialisée, en milieu hospitalier, joue probablement un rôle dans l’acceptation de la maladie

Objectifs de l’ADA Groupe intensif du DCCT : - glycémie moyenne = 155 mg/dl - HbA1c = % Recommandations de l’ADA (tout diabète) : - glycémies préprandiales = mg/dl - glycémies postprandiales < 180 mg/dl - glycémies bedtime = mg/dl - HbA1c < 7.0 % - TA < 130 / 80 mmHg - LDL < 100 mg/dl, TG < 150 mg/dl, HDL > 40 mg/dl ADA, Diabetes Care, 2003, 26: S33

Choisir un schéma thérapeutique
Il existe > 30 schémas insuliniques possibles Le choix tient compte de l’âge, du pronostic, du contexte socioprofessionnel, des habitudes de vie, du profil psychologique Gold standards : - insulinothérapie par pompe externe - schéma basal bolus avec : . Basal : 2 à 3 NPH ou 1 analogue retard . Bolus : 3 analogues rapides

Recommandations de l’ANAES sur le suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications. (extrait des recommandations de janvier 1999 : Site :

10 Gestes Cliniques nécessaires à l’Evaluation d’un Diabétique de Type 1
1. mesure du poids, de la taille, de la répartition des graisses 2. inspection et palpation des territoires d’injection d’insuline 3. examen vasculaire avec palpation et auscultation des axes artériels 4. examen neurologique devant comporter un test de la sensibilité épicritique par monofilament calibré, de la sensibilité vibratoire par diapason gradué, des réflexes ostéotendineux, et le cas échéant de la sensibilité thermique 5. prise de pression artérielle et de la fréquence cardiaque au repos, en position couchée, puis en position debout à 1’ et 3’ 6. recherche d’un goître 7. analyse de la bandelette urinaire (sucre, cétone, protéines) 8. en cas de neuropathie avérée, recherche de zones d’hyperkératose, de mycose interdigitale et unguéale, et évaluation du chaussage 9. recherche d’anomalies articulaires et périarticulaires (épaules et mains notamment) 10. en cas de neuropathie avérée ou de tachycardie de repos, mesure de la variabilité de la fréquence cardiaque en hyperventilation

Interrogatoire du diabétique de type 1
1. Les connaissances connaissances sur la maladie et son mécanisme connaissances sur la diététique : catégories alimentaires, équivalences glucidiques, graisses cachées connaissances sur les facteurs de risque d’hypoglycémie connaissances sur les facteurs de risque de cétose chez les femmes, connaissances sur les risques en cas de grossesse risque de transmission à la descendance

2. Le contexte socio-professionnel vie familiale ou isolement qui sait utiliser le glucagon (famille, travail) métier à risque (hypoglycémie ?) horaires de travail et horaires de vie (repas)

3. L’autosurveillance modalités et horaires habituels quelle utilisation en fait le patient ? le patient connaît-il ses objectifs glycémiques ? le patient dispose-t-il de bandelettes urinaires ? 4. L’insulinothérapie connaissances sur les territoires d’injection matériel d’injection (taille aiguille) modalités d’adaptation des doses d’insuline conservation de l’insuline

5. La surveillance médicale et les complications connaissances sur le rythme des examens obligatoires : HbA1c, FO, UAE en cas de neuropathie avérée : prévention des lésions de pied diabétique Tabagisme Sexualité 6. Quelques situations cliniques quotidiennes activité physique programmée, inhabituelle repas retardé, sauté, inhabituel voyages

Dépistage de la rétinopathie
DCCT: l’HbA1c n’explique pas tout % des patients « bien contrôlés » ont développé une rétinopathie - 40 % des patients « mal contrôlés » n’ont présenté aucune rétinopathie LY Zhang, DCare 2001; 24: 1275

Facteurs de déséquilibre
Méconnaissance des objectifs Peur des hypoglycémies Comportement alimentaire (peur de grossir) Schéma d’insuline inadapté (couverture basale++) Infection latente (dents) Erreur technique (lipodystrophie) Maladie surajoutée (m.coeliaque, dysthyroidie,…) Autosurveillance insuffisante Méconnaissance (ou refus) des règles diététiques Non-acceptation de la maladie Inactivité physique, temporaire ou permanente

Activité physique et diabète de type 1
1. Connaître les effets physiologiques profil lipidique : augmentation HDL, diminution Triglycérides poids : pas d’effet sur le poids global, mais effet sur la distribution des graisses et sur le rapport masse maigre/masse grasse profil tensionnel : diminution de la charge tensionnelle au repos et à l’effort (non diabétique) capacité physique : augmentation de la VO2max, facteur de risque CV indépendant augmentation de la sensibilité à l’insuline ++ effets sur l’HbA1c et le contrôle glycémique variables

2. Connaître les situations à risque insuffisance coronarienne non documentée rétinopathie proliférante non stabilisée néphropathie franche au stade protéinurique HTA à l’effort (PAS > 240, PAD > 120) Neuropathie sensitive avec pied à risque Neuropathie autonome cardiaque

L’effet sur l’insulinosensibilité disparaît après 72h un programme d’exercice doit donc être régulier : 30 min toutes les 48h 3. Connaître la pharmacocinétique du sport Risque hypoglycémique pendant et après un effort Risque de cétose pour un effort bref et intense, surtout si glycémie préalable > 250 4. Connaître les effets métaboliques

Sports d’endurance versus Sports de résistance 5. Savoir recommander un sport selon le statut des complications 6. Savoir adapter l ’insulinothérapie et la prise glucidique Programmer une activité sportive Connaître la cinétique de l’insuline Préférer la période de sous-insulinisation Glycémie avant effort < 120 : collation Glycémie avant effort > 250 : vérifier cétose Consommation glucidique : g/heure selon l’effort

Evaluer la capacité physique
Test de Ruffier 30 flexions complètes (passage debout / accroupi) en 45 sec mesure de FC avant (FC1), après (FC2) et après 1 min (FC3) indice de Ruffier = [(FC1 + FC2 + FC3) ] / bon ; 5-10 satisfaisant ; moyen ; > 15 médiocre

Le diabète instable définition
« Vie fréquemment déréglée par des épisodes d’hypo ou d’hyperglycémies quelle qu’en soit la cause, responsables d’hospitalisations multiples et/ou prolongées » Au moins 3 cétoacidoses sur les 2 dernières années ou au moins 3 hypoglycémies sévères sur la dernière année

Le diabète instable étiologies
Causes psychologiques troubles du comportement alimentaire, manipulations.. Problèmes de communication (linguistique) Troubles organiques gastrointestinaux : gastroparésie - maladie coeliaque Insulinorésistance par autoAc (anti-récepteur, anti-insuline): rare l’insulinorésistance sous-cutanée n’existe pas Défaut des hormones de contre-régulation glucagon ++

Le diabète instable prise en charge
Recherche minimale d’une cause organique: - transit gastrique isotopique - infection latente - Ac anti-insuline, Ac anti gliadine - tests thyroidiens et/ou surrénaliens Prise en charge psychologique: difficile; efficacité ? Prise en charge par diabétologue expérimenté ne pas instrumentaliser par excès

Savoir gérer une cétose
Cas du patient grippé, sans appétit, sans autres signes digestifs rester chez soi boire des bouillons salés (1 à 2 litres toutes les 6 h) poursuivre une alimentation légère (purée pdt, potages, fruits cuits) ou 1 l de thé avec 50 g sucre injecter 20 % de la dose totale journalière sous forme d'insuline rapide, en plus, quelle que soit l'heure contrôle urine et sang après 3h: . si amélioration: refaire la moitié de la dose toutes les 3h jusqu'à négativation acétonurie . si échec: refaire supplément de rapide - si échec à 6h, hospitalisation

Cas du patient asymptomatique, hyperglycémique et cétosique au réveil injecter 10 à 15 % de la dose totale journalière sous forme d'insuline rapide, en plus, quelle que soit l'heure contrôle urine et sang après 3h: . si amélioration: refaire la moitié de la dose toutes les 3h jusqu'à négativation acétonurie . si échec: refaire supplément de rapide - . si échec à 6h, nouveau contact téléphonique

Cas du patient cétosique avec signes digestifs (douleurs, nausées) Hospitalisation en urgence par véhicule médicalisé Dans l’attente, injecter 20 % de la dose totale journalière sous forme d'insuline rapide, en plus, quelle que soit l'heure Au Pavillon d’urgence : - hydratation IV - potassium IV - insuline IV - éradiquer la cause

L'Hypoglycémie du diabétique de type 1
le risque hypoglycémique est conditionné par l'existence d'une insulinosécrétion résiduelle le risque hypoglycémique augmente d'autant plus que l'HbA1c est basse il faut viser un compromis entre le risque hypoglycémique et le risque de microangiopathie - objectif: glycémie moyenne ≈ 150 mg/dl , HbA1c ≈ 7 % - risque de cet objectif: * 2 à 3 hypoglycémies modérées diurnes / semaine * hypoglycémies nocturnes fréquentes mais asymptomatiques (80-90%) - risque d'hypoglycémie sévère (tierce personne) ≈ 0.3/an/patient - risque de coma hypoglycémique ≈ 0.1/an/patient Un Risque Calculé

L'Hypoglycémie du Diabétique de type 1
Séquelles des hypoglycémies profondes (< 0.20 g/l) chez l'adulte jeune: aucune séquelle si durée < 2 heures chez le sujet âgé > 70 ans : le risque de séquelles augmente si ischémie cérébrale ou état de mal convulsif selon le terrain : risque d'accident cardiovasculaire chez l'hypertendu ou le coronarien risque d'hémorragie rétino-vitréenne si néovascularisation chez le petit enfant : risque de troubles du développement psychomoteur, voire d'épilepsie ?

Mortalité secondaire à l'hypoglycémie risque global apparemment très faible, < 1 % sur 40 ans mais fréquence de morts inexpliquées nocturnes chez les DID < 40 ans Altérations des Fonctions Cognitives chez l'adulte: risque non démontré chez l'enfant: attention aux hypoglycémies répétées même non sévères Risque Traumatique +++

Facteurs de Risque d'Hypoglycémie Inadéquation entre doses d'insuline, apports glucidiques, et activité physique: - retard ou insuffisance des apports glucidiques alimentaires - défaut d'adaptation du traitement avant, pendant et après une activité physique inhabituelle - absence d'autocontrôle (pas d'adaptation des doses d'insuline malgré la répétition d'hypoglycémies) - absence de resucrage immédiat malgré la perception de symptômes d'alerte - pas d'explication: 15 à 35 % des cas Intoxication alcoolique aiguë : blocage néoglucogenèse chronique : dénutrition - hypoglycémie de jeûne Bétabloquants...

Facteurs de Risque d'Hypoglycémie Instabilité glycémique: grandes fluctuations glycémiques - pancréatite chronique calcifiante (défaut en glucagon) - insuffisance rénale avancée - dysautonomie digestive (gastroparésie): hypoglycémies post-prandiales - hypersensibilité insuline + catécholamines (sujet mince - labilité émotionnelle) - manipulateurs psychiatriques - jeunes enfants < 8 ans, < 4 ans ++ Déficits de contre-régulation hormonale - insuffisance hypophysaire ou surrénale (autoimmune) - chez les diabétiques anciens: défaut de sécrétion du glucagon

Non perception de l'hypoglycémie (< 0.40 g/l) le défaut de perception de l'hypoglycémie: 40 % des DID perdent les symptômes d'alerte neurovégétatifs : . 20% vont garder 1 symptôme d'alerte neuroglucopénique et s'autoresucrent . 20% ne perçoivent pas ou n'analysent plus ces symptômes et ne se resucrent pas explication: . abaissement du seuil glycémique de réponse adrénergique, causé par la répétition des hypos +++ . neuropathie végétative peut être ± réversible si évitement de l'hypo pendant qq semaines, au prix d'une élévation de l'HbA1c

Non perception de l’hypoglycémie (< 0.40 g/l) les hypoglycémies nocturnes méconnues: - le plus souvent asymptomatiques - parfois persistance de signes neuroglucopéniques dans la journée suivante (asthénie, tr de mémoire...) - exposent à l'abaissement du seuil de perception de l'hypo < 0.40 g/l - expliquent les discordances HbA1c satisfaisantes / hyperglycémies diurnes - fréquentes si doses quotidiennes d'insuline: > 0.85 U/kg chez l'enfant > 1.2 U/kg chez l'adolescent > 0.75 U/kg chez l'adulte - glycémie du réveil: le plus souvent normale ; parfois haute (cf effet Somogyi) - responsable d'insulinorésistance prolongée de 12 à 24h (hyperglycémie post-breakfast ++) - doivent être systématiquement recherchées (risque de glycémie < 0.5 g ≈ 30% chaque nuit dont 80-90% asymptomatiques)

En pratique (1) Individualiser l'objectif glycémique Éduquer le patient et son entourage: + apprentissage des symptômes ; comparaison "glycémies devinées" / "glycémies mesurées" + carte de DID (ttt et CAT) + porter 15 g de glucides (3 sucres) + contrôler technique d'injection + rôle des aiguilles + rotation des sites, rôle des lipodystrophies, "un horaire = un site" + place des collations de 10h et 16h à débattre + CAT en cas d'activité physique prolongée programmée: réduire dose précédente de 25 à 50 % - autosurveillance répétée - collations supplémentaires + CAT en cas d'effort non programmé ou effort intense bref: collations sucres rapides + risque d'hypo à retardement dans les 12 à 24h suivantes: réduire dose d'insuline retard du soir de 25 à 50 % - collation au coucher

En pratique (2) + sports autorisés / sports interdits + métiers autorisés / métiers interdits + CAT si long trajets en voiture + tenue et analyse du carnet d'autosurveillance + stratégie de resucrage: 15 à 20 g de glucides rapides (1 sucre pour 20 kg chez l'enfant) contrôle glycémique à min et nouveau resucrage si < 0.40 + éduquer l'entourage: reconnaître - Glucagon - SG30 % à domicile - déni...

En pratique (3) Diminuer le risque d'hypoglycémie nocturne + intensifier l'autosurveillance si doses d'insuline importantes > 0.85 U/kg chez l'enfant > 1.2 U/kg chez l'adolescent > 0.75 U/kg chez l'adulte + glycémie au coucher et collation si ≤ valeur seuil (1.40 g à 2g...) + viser glycémie au réveil de 1.40 g si multi-injections, 1.20 g si pompe + glycémie nocturne à 3h une à deux fois par mois, surtout si perte des symptômes neurovégétatifs d'alerte discordance HbA1c / glycémies diurnes Rechercher une amélioration de la stabilité glycémique par multi-injections voire pompe Prévenir un tiers Attention aux obsessionnels de l'hyperglycémie, aux patients ayant peur des hypoglycémies

L'Hypoglycémie du Diabétique de Type 2 traité par Sulfamides
plus rare mais plus grave prolongée et récurrente évaluer l'indication (GàJ ≈ 2g après 75 ans) insuffisance rénale: + si clearance < 50 ml/min: pas de sulfamide + si > 50: préférer le Glibénèse + insulinothérapie pas de sulfamides chez les DNID très âgés avec ± perte d'autonomie : insuline + glycémie capillaire par AMD attention aux interactions médicamenteuses : AINS, Bactrim, Antalvic, Daktarin, fibrates informer le malade (repas sautés, activité physique) glycémie à 18h > 1.20 g, sinon risque hypo)

L'Hypoglycémie du Diabétique de Type 2 traité par Sulfamides
traitement: + G30%: 2 à 3 ampoules, puis G5 ou G10 pendant au moins 24h avec surveillance horaire glycémique + pas de glucagon + si acarbose, glucose et non pas saccharose

L'Hypoglycémie du Diabétique
COLLATIONS APPORTANT 15 GRAMMES DE GLUCIDES Pour un RESUCRAGE = effet hyperglycémiant RAPIDE (forme liquide) 3 morceaux de sucre 1 petite bouteille de jus de fruit (= 12,5 cl) 1/2 verre de soda (= 100 ml) 2 cuillères à café rases de confiture ou miel

L'Hypoglycémie du Diabétique
COLLATIONS APPORTANT 15 GRAMMES DE GLUCIDES Pour une PREVENTION de l’hypoglycémie = effet hyperglycémiant LENT (forme solide ± lipides ou fibres) 30 g de pain + 1 fromage 30 g de pain ou 2 biscottes + 1 beurre ou 1 margarine 1 fruit moyen 1 madeleine 3 à 4 sablés ou petits beurre 1/2 croissant 4 carrés de chocolat 1 mars (ou équivalent) 1 barre de céréales (de type Jump) 2 fruits secs (pruneaux, figues sèches, ...) (Il s’agit de recommandations valables chez les adultes. Pour les enfants, on conseille habituellement 1 sucre pour 20 kgs de poids).

Hypoglycémie > 0.85 U/kg chez l'enfant
Le risque d’hypoglycémie sévère ou d’hypoglycémie nocturne méconnue augmente significativement si les doses d’insuline dépassent : > 0.85 U/kg chez l'enfant > 1.2 U/kg chez l'adolescent > 0.75 U/kg chez l'adulte

Psychologie les phases d’acceptation de la maladie
les grands profils psychologiques les troubles du comportement alimentaire

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Test PERSONNA Promouvant Facilitant Analysant Contrôlant 17 16 15 14
13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Analysant Contrôlant

Enseignement de Diabétologie - Pôle 5 - Module du Dr Pierre Yves Benhamou
Objectifs Pédagogiques (1) Connaître les définitions des états diabétiques, prédiabétiques et du diabète gestationnel Savoir identifier les grands cadres étiologiques du diabète Décrire les stades évolutifs de la rétinopathie diabétique Connaître la prévalence de la rétinopathie diabétique selon l’ancienneté du diabète Décrire les cibles et les objectifs du traitement préventif et curatif de la rétinopathie diabétique Décrire les stades évolutifs de la néphropathie diabétique Connaître la prévalence de la néphropathie diabétique selon l’ancienneté du diabète Maîtriser la démarche du diagnostic étiologique devant une néphropathie chez un diabétique Thèmes à aborder lors de l’interrogatoire d’un patient diabétique de type 1 1. Les connaissances – connaissances sur la maladie et son mécanisme – connaissances sur la diététique : catégories alimentaires, équivalences glucidiques, graisses cachées – connaissances sur les facteurs de risque d’hypoglycémie – connaissances sur les facteurs de risque de cétose – chez les femmes, connaissances sur les risques en cas de grossesse – risque de transmission à la descendance 2. Le contexte socioprofessionnel – vie familiale ou isolement – qui sait utiliser le glucagon (famille, travail) – métier à risque (hypoglycémie ?) – horaires de travail et horaires de vie (repas) 3. L’autosurveillance – modalités et horaires habituels – quelle utilisation en fait le patient ? – le patient connaît-il ses objectifs glycémiques ? – le patient dispose-t-il de bandelettes urinaires ? 4. L’insulinothérapie – connaissances sur les territoires d’injection – matériel d’injection (taille aiguille) – modalités d’adaptation des doses d’insuline – conservation de l’insuline 5. La sruveillance médicale et les complications – connaissances sur le rythme des examens obligatoires : HbA1c, FO, UAE – en cas de neuropathie avérée : prévention des lésions de pied diabétique – tabagisme – sexualité 6. Quelques situations pratiques quotidiennes – activité physique programmée, inhabituelle – repas retardé, sauté, inhabituel – voyages Activité Physique et Diabète de Type 1 Connaître les avantages physiologiques 1. profil lipidique : augmentation HDL, diminution Triglycérides 2. poids : pas d’effet sur le poids global, mais effet sur la distribution des graisses et sur le rapport masse maigre/masse grasse 3. profil tensionnel : diminution de la charge tensionnelle au repos et à l’effort (non diabétique) 4. capacité physique : augmentation de la VO2max, facteur de risque CV indépendant 5. augmentation de la sensibilité à l’insuline ++ 6. effets sur l’HbA1c et le contrôle glycémique variables Connaître les situations à risque 1. insuffisance coronarienne non documentée 2. rétinopathie proliférante non stabilisée 3. néphropathie franche au stade protéinurique 4. HTA à l’effort (PAS > 240, PAD > 120) 5. Neuropathie sensitive avec pied à risque 6. Neuropathie autonome cardiaque Connaître la pharmacocinétique du sport L’effet sur l’insulinosensibilité disparaît après 72h un programme d’exercice doit donc être régulier : 30 min toutes les 48h Connaître les effets métaboliques Risque hypoglycémique pendant et après un effort Risque de cétose pour un effort bref et intense, surtout si glycémie préalable > 250 Savoir recommander un type d’activité physique en fonction du statut des complications Sports d’endurance versus Sports de résistance Savoir adapter l’insulinothérapie et la prise glucidique en fonction de l’horaire et de la durée Programmer une activité sportive Connaître la cinétique de l’insuline Préférer la période de sous-insulinisation Glycémie avant effort < 120 : collation Glycémie avant effort > 250 : vérifier cétose consommation glucidique : 10 à 100 g/heure selon l’effort [1] Un petit consommateur de fruits et légumes est défini comme consommant quotidiennement moins d’une portion et demi de fruits et moins de deux portions de légumes (pomme de terre exclue). Les données disponibles en France actuellement font état de 55 et 64% de petits consommateurs de fruits chez les hommes et les femmes de ans et de respectivement 72 et 64% de petits consommateurs de légumes. [2] On estime que 42% des hommes et 59% des femmes de ans ont des apports en calcium inférieurs aux ANC de 1992.

Objectifs Pédagogiques (2)
Enseignement de Diabétologie - Pôle 5 - Module du Dr Pierre Yves Benhamou Objectifs Pédagogiques (2) Décrire les cibles et les objectifs du traitement préventif et curatif de la néphropathie diabétique Décrire les éléments de la physiopathologie des lésions de pied diabétique Savoir identifier un pied à risque de troubles trophiques chez le diabétique Connaître les grandes catégories d’insuline et leur cinétique Connaître les facteurs explicatifs d’hypoglycémie chez le diabétique insulino-traité Connaître les principes d’instauration et d’adaptation de l’insulinothérapie Connaître la démarche en présence d’une cétonurie chez un diabétique insulinodépendant

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