Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée

Présentation au sujet: "Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée"— Transcription de la présentation:

1 Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée
Dr Matthieu FRAPPART CCU-AH pôle URAD CHU REIMS

2 Préoccupation de l’anesthésiste en CMF
Proximité du champ opératoire Contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) Risque d'intubation difficile Mobilisation de la tête pendant l'intervention Diminution du saignement per opératoire Prévention des nausées et vomissements post-op

3 Contrôle des VAS Pré-opératoire: détection d’une intubation difficile
Consultation d’anesthésie Per-opératoire: éloignement du champ opératoire: Intubation Fixation, installation Monitorage Post-opératoire: protocole d’ extubation SSPI

4 Dépistage d’une intubation difficile (1)
Antécédents: Intubation difficile antérieure Trachéotomie, intubation prolongée Traumatisme ou dysmorphie maxillo-faciale Intervention cervico-faciale, oropharyngée, trachéale Changement de voix, troubles du sommeil (apnées, ronflements…) Troubles fonctionnels: Atteinte laryngée: dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, voix rauque Sténose trachéale: dyspnée inspiratoire +/- expiratoire sans dysphonie Atteinte pharyngée: dysphagie haute

5 Dépistage d’une intubation difficile (2)
Critères spécifiques: Ouverture de bouche Critères de Mallampati:

6 Dépistage d’une intubation difficile (2)
Critères spécifiques: Ouverture de bouche Critères de Mallampati Distance de Patel Appelé aussi distance thyro-mentonnière Doit être supérieure à 65 mm

7 Dépistage d’une intubation difficile (2)
Critères spécifiques: Ouverture de bouche Critères de Mallampati Distance de Patel Perméabilité des fosses nasales

8 Intubation orotrachéale
Indications: Interventions sur le maxillaire supérieur et structures sus-jacentes (sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire) Interventions sur les parties molles Glandes salivaires, chaînes ganglionnaires Interventions sur l'oreille Amygdalectomies, adénoïdectomies Chirurgie nasale

9 Intubation nasotrachéale
Indications : Interventions endobuccales Interventions sur le maxillaire inférieur Plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l ’articulé dentaire Difficultés : Les cornets La tache vasculaire Vasoconstricteurs : xylo 5% + naphazoline

10 L’axe des fosses nasales est perpendiculaire au massif facial

11 Quelles sondes ? Sondes armées
ne se plicaturent pas mais danger de blessures narinaires ne résistent pas aux morsures Sondes préformées (oro / naso trachéales) courbures à distance du massif facial ne s’adaptent pas à la forme de tous les visages

12 Protection per-op des VAS
Tamponnement pharyngé postérieur (packing) Protège: des sécrétions salivaires, du sang, du liquide de lavage, des débris osseux ou dentaires Participe à la prévention des NVPO Participe au maintien de la sonde d’intubation Mèches à prostates, Éponges , Compresses « chirurgicales » À retirer avant extubation (ou passage en SSPI) Fil de rappel obligatoire ++++

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14 Fixation de la sonde d’intubation
Les adhésifs peuvent : Gêner le chirurgien Être décollés par l'humidité Si besoin fixation par : Un cordon passant derrière la tête Un fil à travers la cloison si intubation nasotrachéale Un fil fixé sur une dent si intubation orotrachéale

15 Protection oculaire impérative
Larmes artificielles Gel lacrymal unidose Occlusion palpébrale parfaite Tarsorraphie si besoin

16 Position de la tête Utilisation d’un rond de tête en gélose adapté
Ou d’une têtière (extension spécifique de la table opératoire) En mobilisant la tête on vérifie qu’il n ’y a pas de tension sur la sonde d’intubation Champs opératoires

17 Surveillance per-opératoire
Monitorage du circuit: Débranchement: alarme pression basse, spirométrie Coudure de la sonde: alarme pression haute Capnographie: détection de: Intubation oesophagienne Extubation per-opératoire Deconnexion du circuit Hypo ou hyperventilation, apnée Embolie gazeuse: baisse rapide d’EtCO2 Oxymétrie de pouls: Intubation sélective: chute rapide mais modérée de SpO2

18 Surveillance post-opératoire
Surveillance habituelle : Ventilatoire, hémodynamique Saignement Douleur Mais aussi : Vitalité des lambeaux Prévention des vomissements Aspiration des mucosités, du sang (SG) Évolution des œdèmes

19 Extubation Si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil Ou si ré interventions multiples prévues TRACHEOTOMIE Canule avec ballonnet et chemise interne (shiley) Aspirations, aérosols, soins de canule +++

20 Extubation Si liberté des VAS incertaine
Extubation chez un malade CONSCIENT Préoxygénation 3 à 4 min ( fio2 = 1 ) Test de fuite autour de la sonde Extubation sous fibroscopie ou sur guide (guide de Cook …)

21 Prévention des NVPO En per op : En début d ’intervention
Anesthésie au propofol en AIVOC Préférer les ALR aux morphiniques Ne pas utiliser N2O Éviter la déglutition des sécrétions sanglantes En début d ’intervention Déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD En fin d ’intervention : Dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg Ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD

22 Prévention des NVPO FACTEUR DE RISQUE :
Femme ……………………………………… ………………….1 point Total Non fumeur ……………………………………………………1 point Atcds de mal des transport ou de NVPO ………….1 point Morphiniques post opératoires ………………………1 point …4 points PROPHYLAXIE  AU BLOC : 0 ou 1 point points ou 4 points Risque Risque Risque 2 Dexaméthasone : 4 à 8 mg Pas de prophylaxie Dropéridol  1,25 mg Dropéridol  1,25 mg + Odansétron : 4mg TRAITEMENT EN SSPI : Dropéridol  1,25 mg Odansétron : 4 mg Odansétron : 4 mg Si échec après 15 mn : Propofol : 10 mg Odansétron : 4 mg

23 Réduction du saignement
Physiopathologie du saignement Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total 3 types de saignement : Artériolaire : résistances périphériques, débit cardiaque Veineux : retour veineux Capillaire : sphincters précapillaires (inflammation, tonus local, PCO2)

24 Réduction du saignement
Chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes En pré-op : arrêt, si possible, des AAP (aspirine, plavix ®) 1/ Anesthésie locale + adrénaline: coopération du patient 2/ Anesthésie locale + sédation : Risque d'hypoventilation, d'inhalation Effet annulé par l'hypercapnie Monitorage +++, USPI 3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée Ventilation contrôlée Stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique La narcose : les halogénés, le propofol L’analgésie : le remifentanil

25 Réduction du saignement
Isoflurane - Sevoflurane - Desflurane Peu de tr. du rythme même avec adrénaline Adré + halogénés = tr. du rythme possible Adré à 1/ = 10ml/10mn ou 30ml/60mn Doses d'adrénaline maximales par injection: 1,5 µg / kg avec l'halothane 5,4 µg / kg avec l'isoflurane Conservation du débit cardiaque Vasodilatation périphérique Mais parfois tachycardie sans hypotension - Vérifier l'analgésie ( rémifentanil ) - Puis si besoin utiliser des hypotenseurs

26 Réduction du saignement
Propofol et remifentanil en mode AIVOC

27 Réduction du saignement
Ventilation contrôlée Entrave au retour veineux Adapter le rapport I / E = 1 / 2,5 Permet un contrôle précis de la capnie Influence de la posture Proclive de 15° à 25° La PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur Risque d'hypo perfusion cérébrale Possibilité de pressions nulles ou négatives dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

28 Réduction du saignement
les règles de l'hypotension contrôlée : Rester dans les limites de la régulation du DSC PA moyenne > 65 mmHg Normocapnie Respect des contre-indications Sujets âgés, souffle carotidien Sujets dysautonomiques (diabétiques) Insuffisance vasculaire cérébrale Monitorage de la pression du ballonnet

29 Dysmorphoses dentomaxillaires
Enfants polymalformés : interventions itératives Classification : Fentes palatines, becs de lièvre Avec micrognathie =>  de pierre robin Limitation ouverture de bouche Augmentation des parties molles => macroglossies Diminution de la mobilité cervicale Dysostose cranio-faciale =>  de crouzon Dysostose mandibulo-faciale =>  de franceschetti

30 Dysmorphoses dentomaxillaires
Consultation d'anesthésie : 3 points Conséquences spécifiques de la malformation  Parfaitement répertorié Ex : HIC dans les cranio-sténoses Étude de l'abord trachéal Bilan général

31 Dysmorphoses dentomaxillaires
Différentes ostéotomies : segmentaires du maxillaire sup. Wassmund segmentaires de la mandibule  Koële mobilisation du maxillaire sup.  Lefort 1 mobilisation de la mandibule  ostéotomie sagittale d'Obwegeser

32 Dysmorphoses dentomaxillaires
Lefort 1 Sagittale Génioplastie

33 Dysmorphoses dentomaxillaires
Terrain : Sujets jeunes avec préparation orthodontique Chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. Difficile ) Chirurgie non urgente => transfusion autologue possible En per-op : Techniques pour diminuer le saignement Antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobies Amoxicilline + ac. Clavulanique Céphalo 2 + métronidazole

34 Dysmorphoses dentomaxillaires
Réveil et post-op : Mâchoire bloquée : Sonde gastrique, pince de Bee Bee Prévention des vomissements Extubation en SSPI Douleur dominée par l’inflammation Vessies de glace AINS, corticoïdes Alimentation liquide à la paille à J + 1 Hygiène bucco-dentaire +++

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