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ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE Michaël Lemogne S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, Paris.

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1 ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE Michaël Lemogne S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, Paris

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5 Préoccupations de lanesthésiste en chirurgie cervico-faciale u proximité du champ opératoire u contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) u risque d'intubation difficile u mobilisation de la tête pendant l'intervention u diminution du saignement per opératoire u Prévention des nausées et vomissements post-op

6 Contrôle des V.A.S Pré opératoire Pré opératoire Stratégie Per opératoire Post opératoire

7 Contrôle des V.A.S u Pré opératoire : détection d'une intubation difficile Consultation d'anesthésie u Per opératoire : éloignement du champ opératoire Intubation Fixation, installation Monitorage u Post opératoire : protocole d'extubation S.S.P.I

8 Dépistage dune intubation difficile (1) Interrogatoire n les antécédents : u intubation difficile antérieure u trachéotomie, intubation prolongée u traumatisme maxillo-facial, cervical u intervention cervico-faciale u intervention oropharyngée, trachéale u changement de la voix u troubles du sommeil : ronflements, apnées

9 Dépistage dune intubation difficile (2) examen clinique n recherche de tr. fonctionnels u atteinte laryngée : dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, raucité de la voix stridor, raucité de la voix u sténose trachéale :dyspnée inspiratoire +/- dyspnée expiratoire +/- dyspnée expiratoire sans dysphonie sans dysphonie u atteinte pharyngée : dysphagie haute

10 Dépistage dune intubation difficile (3) examen clinique n recherche : F une dysmorphie maxillofaciale ou cervicale F une pathologie crânio-faciale, cervicale n note : F louverture de bouche F les critères de Mallampati F la distance de Patil F la perméabilité des fosses nasales

11 la distance de Patil F appelée aussi distance thyro-mentonnière F elle doit-être > à 6,5 cms

12 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Critères de Mallampati et grades de Cormack

13 > 90° Mobilité du rachis cervical

14 Intubation orotrachéale n Indications : u interventions sur le maxillaire supérieur et structures sus-jacentes (sauf si contrôle perop de l articulé dentaire) u interventions sur les parties molles u glandes salivaires, chaînes ganglionnaires u interventions sur l'oreille u amygdalectomies, adénoïdectomies u chirurgie nasale

15 Intubation nasotrachéale n Indications : u interventions endobuccales u interventions sur le maxillaire inférieur u plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l articulé dentaire n Difficultés : u les cornets u la tache vasculaire vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline

16 l axe des fosses nasales est perpendiculaire au massif facial

17 Quelles sondes? n Sondes armées u ne se plicaturent pas u mais danger de blessures narinaires u ne résistent pas aux morsures n Sondes préformées (oro / naso trachéales) u courbures à distance du massif facial u ne sadaptent pas à la forme de tous les visages

18 Sondes armées

19 Sondes préformées nasales orales

20 Masques laryngés Standard Renforcé Fastrach

21 Les avantages du ML en ORL u absence de nécessité de curarisation dissection nerveuse u remplace le tamponnement pharyngé u diminution du nombre d'épisodes de toux chirurgie de l'oreille u bien toléré au réveil chirurgie nasale

22 Les inconvénients du ML en ORL u il ne remplace pas une intubation nasale u utilisation délicate ou impossible en cas de trismus u obstruction possible si flexion importante du cou u risque de déplacement per opératoire u ventilation contrôlée limitée à des pressions d'insufflation < à cm d'eau risque de fuites autour du masque risque de fuites autour du masque risque de distension gastrique risque de distension gastrique risque d'inhalation risque d'inhalation

23 Les indications du ML en ORL u Amygdalectomies - Adénoïdectomies u Pharyngoplasties - UVPP u Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo) u Chirurgie de l'oreille u Rhinoplastie u Chirurgie endonasale u Thyroïdectomies, glandes salivaires u Fibroscopies bronchiques u Aide à l'intubation difficile

24 Protection per-op des VAS u Tamponnement pharyngé postérieur (Packing) F protège :- des sécrétions salivaires, du sang - du liquide de lavage - des débris osseux ou dentaires F participe à la prévention les vomissements F participe au maintien de la sonde d'intubation u mèches à prostate u éponges F à retirer avant extubation ou avant passage en SSPI fil de rappel obligatoire +++ fil de rappel obligatoire +++

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26 Fixation de la sonde d'intubation u les adhésifs peuvent : F gêner le chirurgien F être décollés par l'humidité u si besoin fixation par : F un cordon passant derrière la tête F un fil à travers la cloison si int. nasale F un fil fixé sur une dent si int. orale

27 Protection oculaire impérative u larmes artificielles u gel lacrymal unidose u occlusion palpébrale parfaite u tarsorraphie si besoin

28 Position de la tête n utilisation d un rond de tête n ou d une têtière n en mobilisant la tête on vérifie quil n y a pas de tension sur la sonde d intubation

29 Champs opératoires n à la pose des champs : u s assurer qu ils ne sont pas collés sur la sonde d intubation n au déchampage : u vigilance ++

30 Surveillance per-opératoire n la clinique u la main (coloration) u l 'amplitude thoracique u l 'auscultation

31 Surveillance per-opératoire n monitorage du circuit u débranchement F alarme pression basse F spirométrie u coudure de la sonde F alarme pression haute

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33 Surveillance per-opératoire n Capnographie : permet de détecter : u une intubation œsophagienne u une extubation per-opératoire u une déconnexion du circuit u une hypo ou hyper ventilation, une apnée u une embolie gazeuse : baisse rapide de la PETCO2

34 Surveillance per-opératoire n Oxymétrie de pouls u détection d'une intubation sélective : chute rapide mais modérée de la SpO2 chute rapide mais modérée de la SpO2

35 Surveillance post-opératoire U.S.P.I. u Surveillance habituelle : F ventilatoire, hémodynamique F saignement F douleur u Mais aussi : F vitalité des lambeaux F prévention des vomissements F aspiration des mucosités, du sang (SG) F évolution des œdèmes

36 Extubation n si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil n ou si ré interventions multiples prévues TRACHEOTOMIE TRACHEOTOMIE u canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley) u aspirations, aérosols, soins de canule +++

37 Canule fenêtrée pour trachéotomie, à ballonnet basse pression B C F E A D

38 Extubation n si liberté des VAS incertaine u extubation chez un malade CONSCIENT u préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 = 1 ) u test de fuite autour de la sonde u extubation sous fibroscopie ou sur guide ( Guide de Cook …)

39 Réduction du saignement Physiopathologie du saignement n Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total n 3 types de saignement : Artériolaire : résistances périphériques, Artériolaire : résistances périphériques, débit cardiaque Veineux : retour veineux Veineux : retour veineux Capillaire : sphincters précapillaires (inflammation, tonus local, PCO2) Capillaire : sphincters précapillaires (inflammation, tonus local, PCO2)

40 Réduction du saignement n chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants plaquetaires (aspirine, Ticlid ®, Plavix ®) en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants plaquetaires (aspirine, Ticlid ®, Plavix ®) n 1/ anesthésie locale + adrénaline u AL + vasoconstricteur local, coopération du patient n 2/ anesthésie locale + sédation (DZA ou NLA) u risque d'hypoventilation, d'inhalation u effet annulé par l'hypercapnie u monitorage +++, USPI

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42 Réduction du saignement n 3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée u ventilation contrôlée u stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique la narcose : les halogénés, le propofol la narcose : les halogénés, le propofol lanalgésie : le remifentanil lanalgésie : le remifentanil

43 Réduction du saignement n ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE u peu de tr. du rythme même avec adrénaline F adré + halogénés = tr.du rythmes possibles F adré à 1/ = 10ml/10mn ou 30ml/60mn F doses d'adrénaline maximales par injection: – 1,5 µg / kg avec l'halothane – 5,4 µg / kg avec l'isoflurane u conservation du débit cardiaque u vasodilatation périphérique u mais parfois tachycardie sans hypotension - vérifier l'analgésie ( rémifentanil ) - puis si besoin utiliser des hypotenseurs

44 Réduction du saignement n PROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOC

45 Réduction du saignement n Ventilation contrôlée u entrave au retour veineux u adapter le rapport I / E = 1 / 2,5 u permet un contrôle précis de la capnie

46 Réduction du saignement n Influence de la posture u proclive de 15 à 25 º u la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur u risque d'hypo perfusion cérébrale u possibilité de pressions nulles ou négatives dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

47 Influence de la posture la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur

48 Réduction du saignement n les règles de l'hypotension contrôlée : u rester dans les limites de la régulation du DSC F PA moyenne > 65 mmhg F normocapnie u respect des contre-indications F sujets âgés, souffle carotidien F sujets dysautonomiques (diabétiques) F insuffisance vasculaire cérébrale u monitorage de la pression du ballonnet

49 Monitorage de la pression du ballonnet Pression à ne pas dépasser : cm H2O mm Hg Pression à ne pas dépasser : cm H2O mm Hg Anesthésie avec N2O

50 Prévention des NVPO n chirurgie de loreille n chirurgie endonasales n amygdalectomies n chirurgie maxillo faciale

51 Prévention des NVPO n en per op : u anesthésie au propofol en AIVOC u préférer les ALR aux morphiniques u ne pas utiliser N2O u éviter la déglutition des sang n en début d intervention u déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD n en fin d intervention : u dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg u ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD

52 Prévention des NVPO FACTEUR DE RISQUE : Femme ………………………………………1 point Total Femme ………………………………………1 point Total Non fumeur …………………………………1 point Non fumeur …………………………………1 point Atcds de mal des transport ou de NVPO …1 point Atcds de mal des transport ou de NVPO …1 point Morphiniques post opératoires ……………1 point 0…4 points Morphiniques post opératoires ……………1 point 0…4 points PROPHYLAXIE AU BLOC : 0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points 0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points Risque 0 Risque 1 Risque 2 Risque 0 Risque 1 Risque 2 Dexaméthasone : 4 à 8 mg Pas de prophylaxieDropéridol 1,25 mg+ Dropéridol 1,25 mg + Odansétron : 4mg TRAITEMENT EN SSPI : Dropéridol 1,25 mgOdansétron : 4 mgOdansétron : 4 mg Si échec après 15 mn : Odansétron : 4 mg FACTEUR DE RISQUE : Femme ………………………………………1 point Total Femme ………………………………………1 point Total Non fumeur …………………………………1 point Non fumeur …………………………………1 point Atcds de mal des transport ou de NVPO …1 point Atcds de mal des transport ou de NVPO …1 point Morphiniques post opératoires ……………1 point 0…4 points Morphiniques post opératoires ……………1 point 0…4 points PROPHYLAXIE AU BLOC : 0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points 0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points Risque 0 Risque 1 Risque 2 Risque 0 Risque 1 Risque 2 Dexaméthasone : 4 à 8 mg Pas de prophylaxieDropéridol 1,25 mg+ Dropéridol 1,25 mg + Odansétron : 4mg TRAITEMENT EN SSPI : Dropéridol 1,25 mgOdansétron : 4 mgOdansétron : 4 mg Si échec après 15 mn : Odansétron : 4 mg

53 L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I) EIM

54 Schéma de l'oreille moyenne n le marteau (1) n l'enclume (2) n l'étrier (3) n le tympan (4) n la fenêtre ronde (5) n la trompe d'Eustache (6) n la fenêtre ovale sur laquelle s'applique la platine de l'étrier (3)

55 Chirurgie de l'oreille n les interventions : u myringotomies et pose de DTT (yoyos) u microchirurgie de l oreille moyenne F pour otite chronique (choléstéatome): antro-atticotomie, évidemment mastoïdienantro-atticotomie, évidemment mastoïdien tympanoplastie si oreille sèchetympanoplastie si oreille sèche F si otospongiose : ossiculoplastie par prothèse,ossiculoplastie par prothèse, stapédectomie (ablation de l étrier)stapédectomie (ablation de l étrier) u neurinome de lacoustique F neurofibrome bénin de la VIII e paire crânienne

56 OssiculoplastieOssiculoplastie 1 - marteau 2 - encoche pour le marteau 3 - tête de la prothèse 4 - fût de la prothèse 5 - tendon stapédien (étrier) Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de l'étier.

57 Cholestéatome ou épidermose de l'oreille moyenne n par invagination d'épithélium de la membrane tympanique, formant ainsi une poche de rétraction n par migration à partir des berges d'une perforation marginale l'épiderme envahi la caisse du tympan. n Il est exceptionnellement primitif, congénital, par inclusion épidermique à partir de restes branchiaux.

58 Le cholestéatome Souvent des paillettes blanches sèches s'échappent d'une large destruction du tympan et du conduit osseux

59 Le cholestéatome Quelquefois, l'examen ne montre qu'une petite croûtelle brune purulente sur la partie postérieure du tympan, sous laquelle se cache une perforation minuscule.

60 Chirurgie de l'oreille u chirurgie céphalique u réduction du saignement u antibioprophylaxie : F rien si oreille sèche F si otorrhées : AB adaptés aux germes (pseudomonas) u contrôle des pressions intra-auriculaires F le N2O est 34 fois + diffusible que l'azote F arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe u prévenir les vomissements post-op

61 Coupe frontale des sinus maxillaire supérieur sinus maxillaire Sinus ethmoïdal

62 Coupe sagittale des sinus sinus frontal cellulesethmoïdalesmoyennescellulesethmoïdalesmoyennes sinus sphénoïdal orifice trompe d Eustache ostium du sinus frontal ostium ostium du sinus maxillaire ostium

63 Chirurgie du nez et des sinus n les interventions : turbinectomiesturbinectomies méatotomiesméatotomies septoplastiesseptoplasties rhinoplastiesrhinoplasties polypes nasauxpolypes nasaux cancer des sinuscancer des sinus

64 Chirurgie du nez et des sinus u chirurgie céphalique u réduction du saignement F application locale de vasoconstricteurs F mèches naphazolinées u antibioprophylaxie : F seulement si greffes dans les rhinoplasties F ou tumeurs de sinus u gène respiratoire au réveil à cause des mèches F agitation post-op au moment de l extubation intérêt du masque laryngé intérêt du masque laryngé guedel pour faciliter la respiration buccale guedel pour faciliter la respiration buccale

65 Maladie de Widal n terrain allergique F asthme F allergie à l'aspirine F polypose nasale u PM par hydroxyzine u AG profonde pour éviter les bronchospasmes u éviter les curares u pas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoire

66 n En France : 2 méthodes d'amygdalectomie u Sluder F guillotine les amygdales F enfant en position assise F très rapide F pas d'hémostase u Dissection F plus lente F hémostase chirurgicale F sous intubation Amygdalectomie

67 Amygdalectomie au Sluder

68 Les risques de la méthode de Sluder n Hémorragies per et post-op n Inhalation, Laryngospasme n Hypoxie n Troubles du rythme

69 Amygdalectomie par dissection

70 Amygdalectomie Consultation préopératoire u troubles hémostase atcds, bilan récent, ex. clinique atcds, bilan récent, ex. clinique prises de salicylés prises de salicylés bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ? bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ? Groupe + RAI Groupe + RAI u hypertrophie amygdalienne gêne à la ventilation au masque gêne à la ventilation au masque gêne à l'intubation, au ML gêne à l'intubation, au ML u Infection des VAS laryngospasmes et désaturations X 4 laryngospasmes et désaturations X 4

71 n AG + Intubation orotrachéale u la sonde se glisse dans la spatule du Boyle-Davis u patient en position de Rose (glotte au zénith) F léger proclive F tête en hyper extension u pas de packing Anesthésie pour amygdalectomie

72 n chez l'enfant : u induction au masque u abord veineux u intubation +/- curares u extubation F sous AG profonde F ou réveil complet u antalgiques post-op débutés per-op n chez ladulte : u abord veineux u induction u intubation +/- curares u extubation après réveil complet u antalgiques post-op débutés per-op

73 ML et amygdalectomie n diminution du nombre d'épisodes de toux n moins de broncho et laryngospasmes n meilleure étanchéité que la sonde d'intubation n mais risque de déplacement per opératoire à réserver aux enfants enrhumés à réserver aux enfants enrhumés

74 Amygdalectomie sous masque laryngé

75 Anesthésie pour amygdalectomie n Entretien : réveil rapide sans dépression respiratoire u halogénés : sévoflurane, isoflurane, desflurane u propofol : moins de vomissements post-op n Analgésie : u alfentanil : 20 à 40 µg / kg u Remifentanil : 0.25 µg / kg /mn

76 Amygdalectomie douleur post-op (1) n Paracétamol : Perfalgan ® 1g x 4 / 24h chez l'adulte Perfalgan ® 1g x 4 / 24h chez l'adulte Dafalgan ® (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant Dafalgan ® (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant n Néfopam : Acupan ® 120 mg / 24h chez l'adulte Acupan ® 120 mg / 24h chez l'adulte n Tramadol : Contramal ® LP 100 à 200mg x 2 / 24h Contramal ® LP 100 à 200mg x 2 / 24h n Pas d AINS après amygdalectomie car saignement

77 Amygdalectomie douleur post-op (2) n Corticoïdes : Solumédrol ® IV (0,5 à 1 mg / kg) Solumédrol ® IV (0,5 à 1 mg / kg) Solupred ® per os (1mg / kg) Solupred ® per os (1mg / kg) n Morphiniques : Nubain ® IV ou SC ( 0,2 mg / kg) Nubain ® IV ou SC ( 0,2 mg / kg) u Morphine IV ou SC (50µg / kg)

78 Complications des amygdalectomies n Vomissements : 75% des enfants u propofol per-op, Vidange de l'estomac u dropéridol (70µg / kg) u déxaméthasone u odansétron n Hémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipes u dans les 6 premières heures (ambulatoire ?) u si ré intervention : estomac plein

79 Anesthésie pour adénoïdectomie n chez l'enfant : Faut-il intuber ? u durée < 1 mn u en décubitus dorsal u monitorage u induction au masque puis abord veineux u maintenir une VS u si ML : écarteur de Boyle Davis u PLS dès que possible

80 Uvulo-palato-pharyngoplastie chirurgie du ronflement 1 - gain par raccourcissement du voile 2 - gain transversal

81 Uvulo-palato-pharyngoplastie n Problèmes anesthésiques u HTA, obésité, apnée du sommeil… u intubation difficile ? F Chariot d intubation difficile à proximité u même installation que pour l amygdalectomie u douleur post-opératoire u saignement post-opératoire u si apnée du sommeil : F Surveillance en USPI, F CPAP...

82 Endoscopie en ORL

83 n Buts de l'endoscopie : u examiner liberté des VAS u biopsier F risque de saignement, d'inhalation protection de l'arbre trachéo-bronchique protection de l'arbre trachéo-bronchique u intervenir F microchirurgie, chirurgie au laser immobilité des cordes vocales immobilité des cordes vocales F ablation de corps étrangers

84 Endoscopie en ORL Un problème : l obstruction des VAS u en Pré op : F en faire le diagnostic (tumeur, œdème…) F attention à la prémédication u en Per op :ne pas gêner le chirurgien u en Post op :œdème, saignement F baisse du tonus les muscles laryngés F risque d'inhalation F risque de dyspnée aiguë

85 Endoscopie en ORL n problèmes anesthésiques : u Instabilité cardiovasculaire F Endoscopie ORL = Intubation de 10 à 40 min F Arrêt brutal de la stimulation douloureuse en fin d'intervention fin d'intervention Anesthésie profonde Anesthésie profonde et rapidement réversible

86 Endoscopie en ORL n Méthodes d'anesthésie (1) : AL : u inconfort du patient F coopération +++ u inconfort de l'ORL F mouvements respiratoires F mobilité des cordes vocale

87 n Méthodes d'anesthésie (2) : AL + NLA ou DZA ou AL + sédation propofol : u inconfort de l'anesthésiste F hypoventilation, inhalation u inconfort de l'ORL F mouvements respiratoires F mobilité des cordes vocales Endoscopie en ORL

88 n Méthodes d'anesthésie (3) : AG + curarisation : F immobilité des cordes vocales F mais ventilation difficile u 2 types de ventilation possibles : F intubation par une sonde MLT n° 4 à 6 + ventilation classique F jet ventilation à fréquence normale : injecteur de Sanders à fréquence normale : injecteur de Sanders à haute fréquence (JVHF) : Acutronic MISTRAL à haute fréquence (JVHF) : Acutronic MISTRAL Endoscopie en ORL

89 Jet-ventilation Permet la ventilation à travers des injecteurs de petit diamètre (14G)

90 Jet-ventilationJet-ventilation 1- ventilation intercricothyroïdienne 2- ventilation pré-trachéale 3- ventilation trans-glottique

91 Jet-ventilation n ventilation pré-trachéale : u injecteur fixé sur la spatule du laryngoscope F doit être dans l'axe de la glotte F risque d'inhalation +++ sang, sécrétions F efficacité de la ventilation incertaine

92 Ventilation pré-trachéale

93 Jet-ventilation n ventilation trans-glottique : u par sonde d'aspiration n°12 effet fouet u par un "injectoflex" u par canal latéral d'un bronchoscope

94 Ventilation trans-glottique

95 Jet-ventilation n Ventilation intercricothyroïdienne u cathéter court : Cook 14G u cathéter long vasculaire avec desilet 14G : F introduit sur 10 à 13 cm F pour arriver à 2 cm de la carène u canule de Ravussin 13G n complication : le BAROTRAUMATISME u emphysème sous-cutané, médiastinal u pneumothorax u ponction veineuse

96 Catheter Transtracheal de COOK

97 Canule de Ravussin

98 Ventilation transtrachéale intercricothyroïdienne

99 Vue latérale du larynx

100 Ponction de la membrane intercricothyroïdienne

101 Jet-ventilation n Par l'injecteur de Sanders (Manujet) u à commande manuelle u à fréquence normale u inconvénients : F volume courant imprécis F pas de monitorage des pressions F effet venturi maximum BAROTRAUMATISME, INHALATION

102 « MANUJET » KIT DE JET VENTILATION MANUELLE AVEC LIMITATEUR DE PRESSION

103 Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL u principe : une valve solénoïde tronçonne un flux gazeux de 3 à 5 bars u réglages : F fréquence de 10 à 600 par min F temps inspiratoire de 20 à 60 % F débit de 0 à 60 litres / min F volume courant de 0 à 990 ml u monitorage en utilisation ORL : F pression de fin d'expiration en jet line (EEP) F à travers le connecteur

104 Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL

105 Jet-ventilation Principes du jet ventilateur effet effet 2,5 à 4 bar venturi venturi inadéquation entre le temps de relaxation du poumon et le temps imparti à l'expiration

106 Jet-ventilation n Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORL u Pression de travail: entre 2,5 et 4 barr u Temps inspiratoire: 20 à 30 % du cycle u Fréquence: 150 par min u FiO2 :- habituelle: = 1 - si laser: = 0.30 ( pas de N2O )

107 AG pour endoscopie ORL (1) n induction : u Propofol : durée d'action courte F la réactivité des VAS serait déprimée u Hypnomidate : sujets fragiles u Morphiniques obligatoires (prévention HTA) F alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte) n entretien : u si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil (en mode AIVOC ou SAP) u si intubation : halogénés possibles

108 AG pour endoscopie ORL (2) n curarisation : u elle peut-être souvent évitée par l association Propofol - Rémifentanil - AL u parfois nécessaire : F si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales) F en cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilation n quel curare ? u succinylcholine : F dépolarisant daction rapide, brève, intense u vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium : F non dépolarisants (1/2 vie plus longue) F doses nécessaires importantes monitorage de la décurarisation

109 Chirurgie au laser n Traitement de petites tumeurs et sténoses des VAS u le risque : l'incendie => FiO2 FiO2 < 40%, pas de N2O u 2 types de ventilation : 1/ intubation sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet sondes recouvertes d'un film d'aluminium sondes recouvertes d'un film d'aluminium sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio 2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT

110 Sonde trachéale pour chirurgie laser

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112 Coupe transversale du larynx n le déplacement de l os hyoïde en avant libère les voies aériennes en redressant l épiglotte

113 Vue latérale du larynx

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115 n Obstruction des VAS u recherche de tr. fonctionnels F dysphonie, dyspnée inspiratoire, F stridor, raucité de la voix F dysphagie haute u laryngoscopie indirecte par l' ORL u scanner : œdème, infiltration u évaluation de la difficulté d'intubation Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (1)

116 Anesthésie en cancérologie si obstruction importante : pas de sédation ni AG avant contrôle des VAS

117 la fonction pulmonaire u souvent bronchite chronique associée u recherche d'une pneumopathie (inhalation?) u évaluation de la fonction respiratoire F dyspnée, toux, expectorations F Gaz du sang, E.F.R surtout si laryngectomie partielle surtout si laryngectomie partielle Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (2)

118 létat cardio-vasculaire u recherche d'une atteinte poly artérielle atcds : cœur, cerveau, artères clinique : angor, claudication, souffles ex.compl : ECG (d'effort), Doppler cervical Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (3)

119 Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (4) létat général u tabagisme : poumons, vaisseaux u éthylisme :foie, hémostase, psychisme u dénutrition :désordres ioniques, carence en vitamines.

120 la douleur u évaluation de l intensité u identification des mécanismes physiologiques F douleurs par excès de nociception F douleurs neurogène u dimensions psychosociales de la douleur u traitements en cours ou à mettre en œuvre Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (5)

121 Les interventions en cancérologie (1) n endoscopies et biopsies n évidements ganglionnaires : u radicaux si résection de la veine jug.int. u bradycardie si stimulation du glomus carotidien u parfois hémorragiques

122 Cancer in situ de la CV droite

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124 Curage ganglionnaire cervical

125 Les interventions en cancérologie (2) n laryngectomies partielles : C.I. : Ins. Resp. u cordectomie u frontolatérale u hémilaryngectomie u cricohyoïdopexie troubles de la déglutition en post-opératoire rééducation alimentaire très longue parfois gastrostomie d alimentation (mise en place dès le pré-op)

126 Les interventions en cancérologie (3) n pharyngo-laryngectomies totales : u trachéostomie définitive u pas de fausses routes u mais rééducation vocale

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128 Les interventions en cancérologie (4) n pelvimandibulectomies : u touche le plancher buccal u interruptrice si résection mandibulaire n buccopharyngectomies transmaxillaires : u lésions amygdale et base de langue u souvent lambeaux myocutanés de fermeture n glossectomies

129 Les interventions en cancérologie (5) n tumeurs plus rares u spino ou baso cellulaire de la face u tumeurs sinusiennes u sarcomes n parfois très délabrantes n reconstruction par lambeaux myocutanés

130 La consultation d'anesthésie u détection d'une intubation difficile u terrain particulier : âge, alcoolo-tabagisme u prescription d'une autotransfusion u élaboration du protocole d'anesthésie u prémédication

131 Période opératoire : Interventions de longue durée n Monitorage : u ECG, Sat O2, ETCO2, u monitorage du circuit u PA sanglante u température n Installation confortable : u protection des appuis, coussins anti escarres u réchauffement, u sonde urinaire

132 Période opératoire n Induction IV n Intubation : (difficile?) u Si trachéotomie première : Sonde de Montandon n Pose de la sonde d alimentation entérale u dès le début de l intervention (dangereuse après les sutures ) n Entretien : u Sufentanil SAP u Midazolam u Isoflurane Sévoflurane n Compensation des pertes sanguines

133 Antibiothérapie u BG + de la peau : Staph - Strepto u Anaérobies de la cavité oropharyngée n Antibioprophylaxie par : u Amoxicilline + ac. Clavulanique u 2 g à l induction puis 1 g / 2 heures u Durée idéale 2 jours (1 g / 6 heures )

134 Incidents per opératoires n Souvent : u mobilisation de la sonde dintubation u intubation sélective u hernie ballonnet (monitorage des pressions) u encombrement bronchique (BPCO) n Parfois : u bradycardie par stimulation du glomus carotidien) n Rarement : u pneumothorax, embolies gazeuses

135 Incidents postopératoires n Respiratoires : u Décanulation accidentelle u Obstruction de la canule : F double chemise F soins de canule u Fausses routes salivaires ou alimentaires : F canule à ballonnet u Pneumopathies : (10%) F antibiothérapie + kinésithérapie

136 Incidents postopératoires n Infection du site opératoire : u pansements n Nécrose des lambeaux : u reprise chirurgicale n Agitation : u sevrage éthylique ou autres causes u neuroleptiques, benzodiazépines, hydratation

137 n Parotidectomies totales ou partielles u repérage du nerf facial n Sous maxillectomies u repérage du nerf lingual u ou du rameau mentonnier du nerf facial Donc :NE PAS CURARISER ( ou seulement pour intuber ) Chirurgie des glandes salivaires

138 10 Dh Anesthésie en odontologie

139

140 n Les interventions chez l'enfant : F soins dentaires F extractions dentaires F préparation orthodontique

141 Anesthésie en odontologie n Les interventions chez l'adulte : F extractions dentaires multiples F dents de sagesse F dents incluses, germectomies F résection de kystes apicaux F chirurgie avant pose d implants

142 extractions dentaires multiples

143 Anesthésie en odontologie n en implantologie u greffes osseuses au niveau des maxillaires F greffons pariétaux abord du cuir chevelu abord du cuir chevelu interventions assez longues : 3heures interventions assez longues : 3heures F greffons iliaques douleur post opératoire douleur post opératoire prévention du risque thromboembolique prévention du risque thromboembolique

144 Anesthésie en odontologie AL : (Xylocaïne ®, Novocaïne ® ) AL : (Xylocaïne ®, Novocaïne ® ) u au fauteuil dentaire u accidents possibles F malaises vagaux, tachycardie, F rash cutané, bronchospasme, choc... n AL + DZA : u mêmes précautions que pour une AG F matériel de réanimation F monitorage, USPI

145 Anesthésie en odontologie n AG : u si intervention très courte < 3mn F chez l'enfant : induction au masque avec halogéné (halothane, sévoflurane) F chez l'adulte : sédation Propofol u si intervention plus longue ou hémorragique F intubation le + souvent nasotrachéale F parfois orotrachéale ou ML renforcé F packing si intubation n Anesthésie ambulatoire possible

146 Anesthésie en odontologie n Antibioprophylaxie : u Prévention de l'endocardite u Amoxicilline 2g IV pré-op + 1g post-op u si allergie : Vanco 1g IV pré-op en 60mn

147 Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées n enfants polymalformés : interventions itératives classification : u fentes palatines, becs de lièvre avec micrognathie => de Pierre Robin avec micrognathie => de Pierre Robin u limitation ouverture de bouche u augmentation des parties molles => macroglossies u diminution de la mobilité cervicale dysostose cranio-faciale => de Crouzon dysostose cranio-faciale => de Crouzon dysostose mandibulo-faciale => de Franceschetti dysostose mandibulo-faciale => de Franceschetti

148 Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées n Consultation d'anesthésie : 3 points u conséquences spécifiques de la malformation parfaitement répertorié parfaitement répertorié F ex : HIC dans les cranio-sténoses u étude de l'abord trachéal u bilan général

149 Dysmorphoses dentomaxillaires n Différentes ostéotomies : u segmentaires du maxillaire sup. Wassmund u segmentaires de la mandibule Koële u mobilisation du maxillaire sup. Lefort 1 u mobilisation de la mandibule ostéotomie sagittale d'Obwegeser ostéotomie sagittale d'Obwegeser

150 Ostéotomie segmentaire du maxillaire supérieur Wassmund

151 Ostéotomie segmentaire de la mandibule Köle

152 Dysmorphoses dentomaxillaires sagittalesagittale Lefort 1 génioplastiegénioplastie

153 Lefort 1 + génioplastie

154 Dysmorphoses dentomaxillaires n terrain : u sujets jeunes avec préparation orthodontique u chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile ) u chirurgie non urgente => transfusion autologue possible n en per-op : u techniques pour diminuer le saignement u antibioprophylaxie:anti BG+ et anti anaérobies F amoxicilline + ac. clavulanique F céphalo 2 + métronidazole

155 Dysmorphoses dentomaxillaires n réveil et post-op : u mâchoire bloquée : F Sonde gastrique, Pince de Bee Bee F Prévention des vomissements F extubation en SSPI u douleur dominée par linflammation F vessies de glace F AINS, corticoïdes u alimentation liquide à la paille à J + 1 u hygiène bucco-dentaire +++

156 Traumatologie maxillofaciale n 1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS u toilette de l'oropharynx u prévention de la glossoptose u si besoin :intubation (voie rétrograde) F pas d'int.nasale ni SG en urgence F (fractures base du crâne) F cricothyroïdotomie

157 Traumatologie maxillofaciale n 2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé : u trauma maxillofacial souvent spectaculaire rarement urgent sauf trauma balistique u bilan complet : F recherche cause initiale d'une PC F AVC, défaillance myocardique, intoxication aiguë u lésions associées : F fracture du crâne, fracture-luxation du rachis u contusion abdominale u pneumothorax, hémothorax, tamponnade

158 Traumatologie maxillofaciale n Formes simples et isolées u u fractures des os propres du nez u u fractures de la mandibule u u fractures de l'orbite. - 2/3 de la traumatologie maxillofaciale - pas d urgence immédiate

159 Traumatologie maxillofaciale n Disjonctions craniofaciales Classification de Lefort I => arcade dentaire supérieure II => pyramide nasale + maxillaire supérieur III => disjonction crânio-faciale

160 Classification de Lefort

161

162 Intubation en traumatologie maxillofaciale n avant une INT : rechercher u une fracture de la base du crâne (Scanner) u une fuite de LCR n si trismus : différencier u blocage par contracture des masséters F intubation possible après curares u blocage mécanique par enfoncement du Zygoma F ouverture de bouche impossible

163 Pénétration intra-crânienne dune sonde gastrique

164 Pénétration intra-crânienne dune sonde d intubation

165 Traumatologie maxillofaciale n Au réveil : u si interventions itératives et intubation difficile F TRACHEOTOMIE u si mâchoires bloquées F prévention des vomissements F sonde gastrique 18G et pince de Bee Bee u extubation en USPI après réveil complet u lutte contre la douleur et l'inflammation u hygiène buccale +++


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