Pharmacologie Mardi 24 février 2014 Sarah Robichaud Patrick Thériault.

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1 Pharmacologie Mardi 24 février 2014 Sarah Robichaud Patrick Thériault

2 DOULEUR CHRONIQUE

3 Can Fam Phys, Vol 60, Sept 2014, p. 826-832 Augmentation de 23 % dans le nombre de prescriptions d’opiacés entre 2006 et 2011

4 Pyramide OMS

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6 Facteurs de risque / contre-indications: Éviter les NSAIDS : Maladie cardiovasculaire ou risque cardiovasculaire  Doses minimales et efficaces NSAIDS : Ulcère peptique Utilisation de glucocorticoïdes NSAIDS et inhibiteurs COX-2 : Insuffisance rénale chronique Âge avancé NSAIDS, inh. COX-2 et acétaminophène : Maladie hépatique  TCA ou duloxetine en 1 e ligne

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10 CARDIOVASCULAIRE Hypertension artérielle Dyslipidémie

11 Hypertension artérielle

12 Diurétique – HCTZ 12.5mg à 200mg IECA – Perindopril 4mg à 8mg Peut être jumelé avec diurétique (Coversyl Plus) – Ramipril 2.5mg à 20mg Dose usuelle entre 5-10mg ARA – Valsartan (Diovan) 80mg à 320mg max Dose initiale de 80mg à 160mg

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14 Hypertension artérielle ICC à action prolongé – Amlodipine 5mg à 10mg – Diltiazem 180mg à 240mg Non-dihydropyridine  effet sur FC (ex. A. Fib) Béta-bloquant – Metoprolol 50mg à 200mg BID – Bisoprolol 2.5mg à 20mg DIE – Atenolol 25mg à 100mg DIE

15 Dyslipidémie Échelle de Framingham (risque sur 10 ans)

16 Dyslipidémie Statines – Réductions de 20-60% du LDL – Rosuvastatin est plus efficace à augmenter HDL – Vérifier niveau de CK pour point de référence – Atorvastatin pour insuffisance rénale chronique Non-statines – Ezetimibe 10mg DIE – Fibrates (Lipidil 145mg DIE) – Niacine 500mg DIE, augmente jusqu’à 2g/jour

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19 DIABÈTE Association Canadienne du diabète Édition 2013 des lignes directrices de pratique clinique

20 TestRésultatCatégorie de Dx Glycémie à jeûn (mmol/L) 6.1 - 6.9AGJ > 7Diabète Glycémie 2 h post HGPO 7.8 – 11.0IG > 11.1Diabète HbA1c (%)6.0 – 6.4Pré-diabète > 6.5Diabète Glycémie aléatoire (mmol/L) >11.1Diabète Le diabète au Canada Prévalence estimée à 7,6 % > 80 % des soins prodigués aux personnes atteintes de DM sont offerts en milieu de soins primaires Objectifs du Tx : A1C <7 %  DM1 et DM2 A1C 7.1 - 8.5 % si : – Espérance de vie limitée – CAD + risque élevé d’ischémie – Co-morbidités ++ – Hx d’hypoglycémies – Méconnaissance de l’hypoglycémie Il faut responsabiliser le patient dans la prise en charge de sa maladie! Dépistage q 3 ans si > 40 ans, plus tôt si à risque Si symptomatique, DX et début de Tx

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22 ACTION – protection CVS A1c – contrôle optimal de la glycémie (< 7 %) Cholestérol – C-LDL < 2.0 mmol/L Tension artérielle < 130/80 mmHg Interventions sur le mode de vie – activité physique, saine alimentation, IMC Ordonnance pour la protection cardiaque – A – Inhibiteur de l’ECA ou ARA – Statine – AAS si indiqué ou clopidogrel Non-fumeur – sevrage du tabac

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25 Types d’insuline Humulin®Novolin®Sophena..? Action IntermédiaireHumulin® NNPH Action courteHumulin® RToronto (R) Action rapideHumalog (Lispro®) Aspart (Novorapid®) Glulisine (Apidra®) Basale (sans pic)Determir (Levemir®) Glargine (Lantus®)

26 Type d’insuline Début de l’action Effect Maximal de l’action Durée d’action Action rapide Insuline Lispro (Humalog®) 10–15 min1-2 h3.5-4.75 h Insuline Aspart (NovoRapid®) 10–15 min1-1.5 h3-5 h Insuline Glulisine (Apidra®) 10–15 min1-1.5 h3–5 h Action Courte Régulière30 min2–3 h6.5 h Action Intermediaire NPH1-3 h5-8 hJusqu’à 18 h N1-3 h5-8 hJusqu’à 18 h Guide: Stepwise approach to inpatient diabetes, 2012. L’Hôpital d’Ottawa

27 Préparation de l’insuline Début de l’action Effet maximal de l’action Durée de l’action Basale sans pic Insuline Glargine (Lantus®)1.5 h-24 h Insuline Detemir (Levimir®)1.5 h--16–24 h Insulines Mixtes Humulin® 30/70 ou Novolin® 30/70 (70% NPH, 30% R) 30–60 min10–16 h Novomix® 30 (70% Aspart protamine*, 30% Aspart) 5–15 min10–16 h Humalog® Mix 25 (75% Lispro protamine*, 25% Lispro) 5–15 min10–16 h Humalog® Mix 50/50 (50% Lispro protamine*, 50% Lispro) 30–60 min10–16 h * Aspart protamine et Lispro protamine ont une action similaire au NPH) Guide: Stepwise approach to inpatient diabetes, 2012. L’Hôpital d’Ottawa

28 Profil d’action de diverses insulines Comparaison d’injections de NPH et insuline régulière Comparaison d’injections de NPH et insuline rapide www.uptodate.com

29 Profil d’action de diverses insulines Comparaison d’injections de NPH et d’insuline basale Comparaison d’injections d’insuline régulière et d’insuline rapide

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32 MPOC

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35 Légère Invalidité et atteinte de la fonction pulmonaire qui augmentent EAMPOC rares (< 1/an) EAMPOC fréquentes (> 1/an) Pharmacothérapie Optimale de la MPOC ACLA ou BALA+ BACA prn ACLA + BALA +BACA prn ACLA + CSI/BALA* + BACA prn ACLA + CSI/BALA + BACA prn invalidité persistente ACLA + BACA prn ou BALA + BACA prn invalidité persistente ACLA + CSI/BALA + BACA prn +/- Théophylline invalidité persistente Modérée Sévère invalidité persistente * Corticostéroïde inhalé/combiné bêta 2 -agoniste longue action (CSI/BALA) avec faible dose de CSI i.e. SALM/FP 50/250 µg bid O ’ Donnell DE, et al. Can Respir J 2007

36 Médicaments

37 Niveau de recommandations Qualité de l’évidence Niveau AÉtude randomisée avec groupe contrôle qui démontre résultats consistant et applicable Niveau BÉtude randomisée avec limitations (résultats inconsistant ou défaut de méthodologie) Niveau CÉtudes observationnelles ou généralisation d’études où les groupes de patients ne sont pas identiques Validité de recommandation Niveau 1Recommandation puissante avec effets désirable nettement supérieurs au effets indésirable Niveau 2Recommandation faible avec peu de différence entre effets désirable et indésirable

38 MPOC - Dyspnée TraitementRecommandationsNiveau de recommandation Anxiolytique/Antidépresseu rs Ne pas utiliser les anxiolytiques et les antidépresseurs pour traiter la dyspnée chez le MPOC avancé 2B OpioïdesLes opioïdes oraux (non-vaporisés) peuvent être utilisés pour traiter la dyspnée réfractaire chez le MPOC avancé 2C OxygénothérapieOxygénothérapie continue réduit mortalité chez le MPOC hypoxémique. Oxygénothérapie de repos diminue la dyspnée chez le MPOC avancé 2B

39 MPOC – Dyspnée (suite) TraitementRecommandationsNiveau de recommandation Traitements non- pharmacologique 1.NMES et percussion thoracique peuvent réduire la dyspnée (quand fait par professionnels) 2.Utilisation d’aide à la marche peut diminuer la dyspnée chez le MPOC avancé 3.Respiration avec lèvres pincées (pursed-lip) stratégie efficace pour diminuer la dyspnée. Formation adéquate chez patient MPOC recommandée 2B

40 INFECTIONS Anti-infective Guidelines for Community-acquired Infections, 2013 Edition (http://www.mumshealth.com/guidelines-tools/anti-infective)http://www.mumshealth.com/guidelines-tools/anti-infective

41 Conjonctivite aiguë Tx enfants > 1 an et adultes, durée de 5 à 7j Étiologie Bactérienne S. aureus S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Gonococcique et chlamydiae (référer immédiatement!) Complications : kératite, ulcération cornéenne, endophtalmite, cicatrisation et perte de vision Virale Adenovirus Cosackievirus ECHO virus Allergique Se présente avec Sx atopiques AbxDosage Disponible en pharmacie Gramidicin-polymyxin B1 goutte q3-4h Bacitracin-polymyxin B½ pouce QID Rx (pommade)Erythromycin 0.5 %½ - 1 pouce QID Neomycin-bacitraicin- polymyxin B ½ pouce QID Rx (goutte/pommade)Framycetin 0.5 %1-2 gouttes q1-2 h x 2-3j  réduire à BID-TID ½ pouce BID-TID Gentamicin 0.3 % (> 6 ans) 1-2 gouttes q4h ½ pouce q4h  BID-TID Tobramycin 0.3 % (> 6 ans) 1-2 gouttes q4h ½ pouce q4h  BID-TID Rx gouttesFucidin 1 % (> 2 ans)1 goutte BID Sulfacetamide sodium 10 % 1-2 gouttes q2-3h  BID Trimethoprim- polymyxin B 1-2 gouttes q3h Neomycin-gramicidin- polymyxin B 1-2 gouttes q4h Tx non-pharmacologique Compresses d’eau chaude Compresses d’eau froide Larmes artificielles

42 Conjonctivite aiguë Tx enfants > 1 an et adultes, cas + sévères Ex. de cas plus sévères Verres correcteurs Atteinte de la cornée Échec d’un traitement précédent AbxDosage Rx (goutte/pommade) Ciprofloxacin 0.3 %1-2 gouttes q2 h x 2j  q4h x 5j ½ pouce BID-TID Rx gouttesBesifloxacin 0.6 %1 goutte TID x 7j Gatifloxacin 0.3 %1-2 gouttes q 2h x 2j  QID x 5j Levofloxacin 0.5 %1-2 gouttes q2h x 2j  q4h x 5j Moxifloxacin 0.5 %1 goutte TID x 7 j Ofloxacin 0.3 %1-2 gouttes q2-4h x 2 j  1-2 gouttes QID x 5j

43 Otite moyenne aiguë - Enfants AbxDosage Sans perforation tympanique Première ligneAmoxicilline80 mg/kg/j divisé BID ou TID Deuxième ligneAmoxicilline/clavu lanate 40-80 mg/kg/j divisé BID Cefprozil30 mg/kg/j divisé BID Troisième ligneCefuroxime-AX30-40 mg/kg/j divisé BID Clarithromycine15 mg/kg/j divisé BID Azithromycine10 mg/kg/j x 1j  5 mg/kg/j x 4j OU 10 mg/kg/j die x 3j TMP/SMX5-10 mg/kg/j divisé BID Avec perforation tympanique ou tube Ciprodex (susp.)4 gouttes BID x 5j Observation et traitement symptomatiques pendant les premières 48 à 72 heures Enfants > 2 ans : Acétaminophène, ibuprofène ou autre analgésique pendant les 2-3 premiers jours Durée d’Abx 5 jours Enfants 6 mois à 2 ans : Observation pendant 2 ou 3 jours SI ET SEULEMENT SI les parents peuvent assurer un suivi médical approprié en cas d’aggravation Si pas d’amélioration après 2 ou 3 jours, débuter l’Abx Durée d’Abx 10 jours Enfants < 6 mois : Diagnostic difficile Si diagnostic certain, donner Abx Durée d’Abx 10 jours Complications : perforation tympanique, otite moyenne aiguë récurrente

44 Otite moyenne aiguë - Adultes AbxDosage Sans perforation tympanique Première ligneAmoxicilline500 mg TID Deuxième ligneAmoxicilline/clavul anate 500 mg TID OU 875 mg BID Cefprozil250-500 mg BID Cefuroxime-AX250-500 mg BID Clarithromycine250-500 mg BID Azithromycine500 mg die x 1j  250 mg die x 4j TMP/SMX2 comprimés BID Avec perforation tympanique ou tube Ciprodex (susp.)4 gouttes BID Agents responsables en cas d’OMA sans perforation de la membrane tympanique : Adultes : S. pneumoniae* H. influenzae* M. catarrhalis* Group A Strep. S. aureus Agents responsables en cas d’OMA avec perforation de la membrane tympanique ou avec tube : S. aureus* P. aeruginosa* Viridans* Streptococques* *Mêmes pathogènes chez l’enfant

45 Sinusite chez l’adulte Durée du Tx 5-10 jours < 2 % des IVRS sont compliqués par une sinusite bactérienne Étiologie Bactérienne S. pneumoniae* H. influenzae* M. catarrhalis* S. aureus Virale Drapeaux rouges (référer immédiatement en otorhinolaryngologie) : septicémie, niveau de conscience altéré, céphalée sévère, oedème orbital, changement de l’acuité visuelle Tx non-pharmacologique ou sans Rx Irrigation nasale avec solution saline Décongestionnant PO ou topique AbxDosage Première ligneAmoxicilline500 mg TID Deuxième ligneAmoxicilline/Clavula nate 500 mg TID ou 875 mg BID Cefuroxime-AX250-500 mg BID Cefprozil250-500 mg BID Doxycycline100 mg BID x 1j  100 mg die Clarithromycine500 mg die x 1j OU 1000 mg XR die Azithromycine500 mg die x 1 j  250 mg die x 4j TMP/SMX2 comprimés BID Troisième ligneLevofloxacine500 mg die Moxifloxacine400 mg die

46 Sinusite chez l’enfant Durée du Tx 10-14 jours Si les symptômes persistent plus de 10 jours, l’infection est bactérienne. Aucune preuve n’indique que les antihistaminiques, les décongestionnants et l’irrigation nasale chez les enfants soit avantageuse. AbxDosage Première ligneAmoxicilline80 mg/kg/j divisé BID- TID Deuxième ligneAmoxicilline/Clavulan ate 40-80 mg/kg/j divisé BID Cefprozil30 mg/kg/j divisé BID Troisième ligneCefurozime-AX30-40 mg/kg/j divisé BID Clarithromycine15 mg/kg/j divisé BID Azithromycine10 mg/kg/j x 1j  5mg/kg/ die x 4j TMP/SMX5-10 mg/kg/j divisé BID

47 Pneumonie acquise en communauté Traité en clinique – Aucune comorbidité Durée du Tx de 7 à 14 j S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae Première ligneAmoxicilline1g TID Erythromycine500mg QID Clarithromycine500mg BID ou 1000mg XR DIE Azithromycine500mg 1 er jour 250mg DIE x 4 jours ou 500mg DIE x 3 jours Seconde ligneDoxycycline100mg BID 1 er jour 100mg DIE par la suite

48 Traité en clinique - comorbidité S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Première ligneAmoxicilline1g TID Amoxicilline/Clavulan ate 500mg TID ou 875mg BID Cefuroxime-AX500mg BID Cefprozil500mg BID Un beta-lacatam ci-haut avec un agent suivant: Clarithromycin500mg BID ou 1000mg XR DIE Azithromycine500mg 1 er jour 250mg DIE x 4 jours Doxycycline100mg BID 1 er jour 100mg DIE par la suite Ou un des agents suivant: Levofloxaxine750mg DIE x 5 jours Moxifloxacine400mg DIE

49 Infections urinaires, ♀ > 12 ans Tx si infection aiguë, durée de 3-7 jours Avantageux d’effectuer analyse urinaire en cabinet (bandelette). Si la patiente a 2-3 des signes et symptôme suivants, il est justifié de débuter une Abx : Dysurie Leucocytes + Nitrites + C&S : Bonne pratique afin d’ajuster la Rx post-résultat si nécessaire et éviter la résistance bactérienne Étiologie E. coli (80-90 %) S. saprophyticus Bacilles gram - AbxDosage Première ligneTMP/SMX (3j)2 comprimés BID Trimethoprim100 mg BID OU 200 mg die Nitrofurantoin (5j) 50-100 mg QID OU Macrobid 100 mg BID Fosfomycin3g dissout dans ½ t H 2 O froide 1x Deuxième ligneAmoxicilline (7j)500 mg TID Norfloxacine400 mg BID Ciprofloxacine250 mg BID ou 500 mg XR die Troisième ligneCephalexine (7j)250-500 mg QID Levofloxacine250 mg die

50 Infections urinaires récurrentes C&S : Important si UTI récurrente < 1 mois ou ne répond pas à l’Abx Si infection post-coït récurrente, Abx prophylactique est acceptable. Voir la liste d’Abx sous prophylaxie Tx si infection récurrente, durée 7- 14 j AbxDosage Récurrence < 1 mois Première ligne TMP/SMX2 comprimés BID Trimethroprim100 mg BID OU 200 mg die Nitrofurantoin50-100 mg QID ou Macrobid 100 mg BID Deuxième ligne Norfloxacine400 mg BID Levofloxacine250 mg die Ciprofloxacine250 mg BID OU 500 mg XR die Troisième ligne Cephalexine250-500 mg QID Prophylaxie (> 2 épisodes en 6 mois OU > 3 épisodes en 1 an) Première ligne TMP/SMX1 co. qhs 3x/sem Trimethoprim100 mg qhs Nitrofurantoin50 mg ou Macrobid 100 mg qhs Deuxième ligne Cephalexine125-250 mg qhs Norfloxacine200 mg q2j ou 3x/sem Fosfomycine3 g dissout dans ½ t eau froide q10j

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53 Reflux gastro-oesophagien Traitement de 8 semaines avec IPP est modalité de choix pour oesophagite érosive – Efficacité des divers IPP est relativement semblable – IPP action retardé doit être administré 30-60min avant repas. Médicament devrait être pris 1x/jour, le matin avant le premier repas – Si patient a des symptômes nocturnes, BID peut être considéré

54 Si réponse partielle, BID ou changement de molécule Ajout de antagoniste récepteur H 2 qhs, si le patient souffre toujours de dyspepsie IPP sont sécuritaire pendant la grossesse si indiqué Reflux gastro-oesophagien

55 Exemples de IPP : – Esomeprazole 20-40mg PO DIE x 4-8 semaines – Pantoprazole 40mg PO DIE jusqu’à 8 semaines – Omeprazole 20mg PO DIE x 4-8 semaines Exemple d’antagoniste des récepteurs H2 : – Ranitidine 150 mg PO BID Reflux gastro-oesophagien

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57 Merci! Des questions?