Artériopathie oblitérante des Membres inférieurs

Artériopathie oblitérante des Membres inférieurs
Définition Epidémiologie Moyens de diagnostique Classifications cliniques Bilan biologique et bilan de la maladie athéroscléreuse Traitement de l’athéro-thrombose Traitement de l’insuffisance artérielle Trt médical Revascularisation Angiogénèse Trt selon les stades AOMI a CIM Ischémie critique

AOMI Définition : Atteinte artérielle obstructive principalement liée à l’athérosclérose, entraînant un rétrécissement de degré variable et parfois évolutif de la lumière des artères destinées à la vascularisation des membres inférieurs. Selon l’étendue des lésions et la qualité de la suppléance, l’insuffisance de perfusion sanguine peut ne pas avoir de retentissement (AOMI a), apparaître lors d’un effort musculaire (claudication) ou devenir permanente (ischémie chronique permanente ou ischémie critique) Concept d’Athérothrombose : maladie systémique dont le pronostic est essentiellement au cœur et au cerveau

AOMI Définition Epidémiologie Moyens de diagnostique
Classifications cliniques Bilan biologique et bilan de la maladie athéroscléreuse Traitement de l’athéro-thrombose Traitement de l’insuffisance artérielle Trt médical Revascularisation Angiogénèse Trt selon les stades AOMI a CIM Ischémie critique

AOMI et Athérothrombose
Levesque Ann Int Med 1999 ; 57 : 51-55

AOMI. Epidémiologie Etudiée en fonctions des stades cliniques
Méthodes diagnostiques (visée épidémiologiques) - IPS < 0.9 - Questionnaire Rose ou - Questionnaire d’Edimbourg (adaptation française par P Lacroix) Définitions : Incidence : nb de nouveaux cas par unité de temps Prévalence : nb de cas existant à un instant t

Risque de survenue d’un second évènement vasculaire
Augmentation du risque vs la population générale (%) Événement initial Infarctus du myocarde AVC* Infarctus du myocarde Risque x par 5-7 1 (incluant les décès) Risque x par 3-4 2 (incluant les AIT) Risque x par 2-3 2 (incluant angor et mort subite°) Risque x par 9 3 AVC* Risque x par 4 4 (incluant seulement les IdM fatals et autres décès cardiovasculaires†) Risque x par 2-3 3 (incluant les AIT) AOMI** This chart is based on epidemiological data and is not intended to provide a direct basis for comparison of risks between event categories. Data for the associated risk increase in events were taken from different sources, but show that risk can increase by up to 9 times. The increase in risk of events was based on a 10-year follow-up except for risk of stroke following stroke, which reported measures subsequent risk per year.1–4 * Accident Vasculaire Cérébral ** Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs ° Mort subite définie comme un décès documenté dans l’heure et attribué à une coronaropathie † Incluant seulement IdM fatal et autres décès coronariens; n’inclue pas les IdM non-fatals 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333– Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333– Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857– Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6. References: 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857– 63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.

1) Ressentez-vous une douleur ou une gêne dans une jambe quand vous marchez ?
1 : oui 0 : non 2 : je ne peux pas marcher Si oui, poursuivre le questionnaire, sinon ne pas continuer 2) Cette douleur commence-t-elle parfois à se manifester quand vous êtes debout, immobile ou assis ? 1 : oui 0 : non 3) Ressentez-vous cette douleur quand vous montez une côte ou quand vous marchez vite ? 1 : oui 0 : non 4) La ressentez-vous quand vous marchez d’un pas normal sur terrain plat ? : oui 0 : non 5) Que devient la douleur si vous vous arrêtez ? 1 : elle persiste habituellement plus de 10 minutes 0 : elle disparaît habituellement en 10 minutes ou moins 6) Où ressentez-vous cette douleur ou cette gêne ? (croix sur dessins représentant la face antérieure et la face postérieure des MI) Lacroix Archives des Maladies du Cœur et des Vaisseaux 2002 ; 95 : 596.

Q. 4 : oui (claudication forte) ou non (faible)
Diagnostic de claudication intermittente si les réponses sont les suivantes : Q. 1 : oui Q. 2 : non Q. 3 : oui Q. 4 : oui (claudication forte) ou non (faible) Q. 5 : 10 minutes ou moins Q. 6 : croix sur les mollets, fesses ou cuisses (vue postérieure) et non sur les interlignes articulaires Lacroix Archives des Maladies du Cœur et des Vaisseaux 2002 ; 95 : 596.

AOMI Épidémiologie USA : 400 000 sujet ayant une CIM
10 millions ayant une AoMI a 29% pour Hirsch. JAMA 2001; 286:1317. Europe : AoMI a : 4 études basées sur IPS < 0.9 Boccalon. Journal des Maladies Vasculaires 2000 ; 25 : 38. Lacroix Arch Mal Cœur 2002 ; 95 : Diehm. Atherosclerosis 2004 ; 172: 95. Edimbourg

Prévalence de l’AOMI a (IPS < 0,9)
AOMI Épidémiologie Prévalence de l’AOMI a (IPS < 0,9) Auteurs Pays n Age Prévalence Selvin (2004) USA 2174 > 40ans 4.2 % H / 4.5 % F Diehm All 6 880  65 ans (Med Gen) 19,8 % H / 16,8 % F Lacroix (2002) Fr 727 > 18 ans (Med Gen) 9.6 % Boccalon (2000) 8 987 40 à 80 ans + 1 fdr 11% Fowkes (1991) Edimb 1592 55 à 74 ans 18.3%

AOMI Épidémiologie de la CIM
Incidence de la CIM selon cinq grandes études internationales 1 2 3 4 5 6 7 8 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Age (ans) Incidence / / an Journal of Vascular Surgery 2000; 31: S9. TASC

AOMI Épidémiologie de la CIM
Incidence /1000/an Incidence de la CIM selon cinq grandes études internationales Journal of Vascular Surgery 2000; 31: S9. TASC

AOMI Epidémiologie de la CIM
Prévalence de l’AOMI au stade de CIM Auteurs Pays N Age Prévalence Brevetti (2002) It 4352 40 à 80 ans (Med Gen) 2.4 % H / 0.9 % F Etude Partners (2001) USA 6417  70 ans ou 50 à 69 ans (fumeurs et [ou] diabétiques) 12.7% Fowkes (1991) Edimb 1592 55 à 74 ans 4.5%

AOMI Epidémiologie de la CIM (Tasc)
Prévalence de la CIM selon l’age

Odds ratio des FdR pour la survenue d’une CIM (Tasc)
Sexe masculin Age Diabète Tabac Hypertension artérielle Dyslipidémie Elévation du fibrinogène Alcool -2 -1 4 3 1 2 Nuisible Protecteur

Combinaison des FdR sur la survenue d’une AOMI (TASC)
Soit les 3 FDR : Tabagisme, diabète, HTA systolique  risque relatif de CIM selon le nombre de FDR : - 1 FDR : 2.3 - 2 FDR : 3.3 - 3 FDR : 6.3 Rôle prépondérant du tabac

Odds ratio des FdR conditionnant l’aggravation locale de l’AOMI (Tasc)

AOMI et Diffusion de la maladie Athérothrombose
Coronaropathie 52.4 % Neurovasc 39% 7.3% 24.6% 29.9% 3.3% 3.8% 11.9% 19.2% AoMI 38.2% CAPRIE

AOMI et Diffusion de la maladie Athérothrombose
Ss Gp Stroke (n = 6431) IDM 12% 64.6 (11 ans) AoMI 8% Ss Gp IDM (n = 6302) Stroke isch 2% 58.5 (11 ans) AoMI 5.5 % Ss Gp AoMI (n = 6452) Stroke isch 6% 64.3 (9.6 ans) IDM 21 % CAPRIE

Devenir à 5 ans d’un claudicant (Tasc)
Causes : Cardiaques, n = 16 Cérébrales, n = 4 Autres causes vasculaires, n = 3 Non vasculaires, n = 7 Patients consultant pour CIM n = 100 COMPLICATIONS LOCALES COMPLICATIONS GENERALES Stable ou Améliorée n = 75 Détérioration n = 25 Événements CV non fatals n = 5-10 Décès n = 30 Survie sans nouvel événement CV n = 55-60 Intervention, n = 5 Amputation majeure, n = 2 Au moins 300 pts a 100 pts claudicants ne cs pas

Journal of Vascular Surgery 2000; 31: S18 (Tasc)
Survie chez le patient claudicant comparé à un groupe contrôle appareillé Survie % 20 40 60 80 100 Suivi (années) 5 10 15 Sujets appariés sans CIM Sujets avec CIM Journal of Vascular Surgery 2000; 31: S18 (Tasc)

Cause de DC chez le claudicant (Tasc)
Federal Statistical Office of Germany (1996) Cardiaque 55% Non vasc 25% Cérébral 11% Vasc autre 9% Patients claudicants 36% 48 % 4 % 12% Population générale > 40 ans

AOMI Epidemiologie de l’isch critique
(Prévalence) et incidence de l’ischémie critique Mal évaluée Incidence : Italie : 450/millions d’habitant et par an Angleterre : 400/millions d’habitant et par an Incidence : 100 claudicants -> 1 pt / an développe une isch critique (Tasc)

Facteurs de développement d’une ischémie critique - Age - Tabagisme - Diabète Populations particulièrement touchées - diabétiques - insuffisants rénaux

A 1 an Mortalité = 20% VV avec au moins un MI amputé = 25% VV non amputé = 55% Guide usage praticien

Devenir en cas d’ischémie critique (Tasc)
Vivant non amputé 45% DC 20% Amputé 35% A 10 ans Gangrène -> DC 95% Douleur repos -> DC 80% Devenir des patients à 6 mois qui ne pouvaient pas être revascularisés ou après échec de revascularisation

Devenir en cas d’ischémie critique (Tasc)
VV non amputé 50% Revascularisation 50% Trt Med seul 25% Amput Iaire Guéri 25% Isch crit Persistante 25% DC 25% VV amputé 25% DC 25% VV amputé 25% VV non amputé 50% Traitement initial et devenir à 1 an

AOMI. Epidémiologie et devenir en cas d’ischémie critique
Expérience strasbourgeoise Prévalence : 1/1000 habitants Cohorte de 100 patients (env) Moy d’âge 70 ans 80% stade IV 50% diabétiques 20% stade III 40% revascularisés 40% trt médical 15-20% amputés d’emblée 40% de DC à 36 mois, 30-40% de DC à 2 ans DC de leur pied : complt° infectieuse -> déchéance polyviscérale

AOMI. IPS à la cheville Sujet au repos (15 min), sonde de 8 à 10 Mhz
Brassard au dessus de la cheville, puis niveau du bras Réapparition du signal lors déflation du brassard Tpost et Ped : 3 mesures sur chaque artère moy des 2 dernières => Chiffre le + élevé entre TP et Ped PAS : 3 mesures à Dte (moy des 2 dernières) et à G => Chiffre le + élevé (Anaes. Sur 1 MI : 1 valeur TP, 1valeur péd , valeur la + haute) IPS = index de pression systolioque pression cheville / pression brachiale

AOMI. IPS à la cheville Résultats > 1.3 médiacalcose
0, 9 à 1.3 état hémodynamiquement normal 0.75 à 0.9 AoMI compensée 0.4 à AoMI décompensée < ischémie chronique critique Limites : IPS normal et artériopathie sous jacente Calcifications (diabétique, ins rénal, sujet âgé) Pas de valeur localisatrice

AOMI. IPS à la cheville Performance pour le diagnostic d’AOMI
Détection sténose  50% et/ou d’une occlusion IPS < 0.91 : Sens 79% Spec 96% Lijmer Ultrasound Med Biol 1996, Anaes

AOMI. IPS à la cheville Marqueur indépendant de sur-morbimortalité CV
Leng (1996) : H et F, entre 55 et 74 ans, suivis 5 ans Après ajustement (âge, sexe, atcd isch coronaire, diabète à l ’entrée) IPS  0.9 Risque relatif d’IDM non fatal Risque relatif d’AVC Risque relatif de DC cardiovasc Risque relatif de DC de toute cause 1.58 Leng Br Med J 1996 ; 313 :

AOMI. IPS à la cheville Marqueur indépendant de surmorbimortalité CV
CAPRIE :  de 0.1 de l’IPS associée à une  de 10.2% du risque relatif d’évènements CV IPS  tx annuel d’évènements CV de 5.4% IPS entre 0.5 et tx annuel d’évènements CV de 4.1%

Courbe de survie Kaplan-Meier
AOMI. IPS à la cheville Marqueur indépendant de surmorbimortalité CV Survie % Années IPS < 0,8 IPS : 0,8 à 0,9 IPS : 0,9 à 1,0 IPS : 1,0 à 1,5 6 1 3 2 4 5 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Courbe de survie Kaplan-Meier 4 268 patients à risque de maladies cardiovasculaires en fonction de l’IPS Newman AB. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:

IPS et mortalité Dermott J Gen Intern Med 1994 : 9 :

IPS proportionnel au taux de survenue d’un IDM ou d’un AVC
Newman Circulation 1993 ; 88 :

Epreuve de marche sur tapis roulant
Pente d’inclinaison : 10%, vitesse de déroulement 3.2 km/h Distance de marche - apparition de la douleur, - puis obligeant le patient à s’arrêter Arrêt : douleur, 500m, autre évènement Pressions à la cheville : au repos, 1 mn après l’arrêt de l’effort, puis toutes les 3 mn jusqu’à récupération ou après 15 min de récupération Critères de gravité : chute de plus de 50% par rapport au valeurs initiales, récupération des valeurs de base en plus de 10 mn

Epreuve de marche sur tapis roulant
Précautions : Centre spécialisé, à proximité d’une réanimation, monitoring continu de l’ECG Contre-indications: IDM (< 6 mois), angor instable, HTA sévère, tb rythme ventriculaire, ins cardiaque, Rao, péricardite, AVC (< 3 mois), ischémie critique, MVTE (< 3 mois) Relatives : rhumatologiques, neurologiques, dermatologiques

AOMI. Oxymétrie transcutanée
TcPO2 Oxygénation tissulaire locale TcPO2 normale = 60 mmHg TcPO2 entre 30 et 10 = hypoxie permanente TcPO2 < 10 mmHg = ischémie critique  10 mm Hg en position déclive : bon pronostic de cicatrisation  40 mm Hg en position déclive : réserve microcirculatoire mobilisable par un vasoD type Ilomédine Applications : diagnostic de l’ichémie critique ep chez le diabétique, prédiction de cicatrisation d’un tb trophique , niveau d’amputation

Echo-Doppler artériel des MI
Imagerie en coupe basée sur les US Appliquée à l’exploration des artères des MI fournit des renseignement d’ordre anatomique et fonctionnel - Siège et étendue des lésions - Nature et aspect morphologique - Retentissement hémodynamique Nature des lésions : - dominée par athérosclérose - anévrysmes - (lésions non athéroscléreuses)

Contexte de réalisation variable A visée diagnostique : - origine artérielle d’une CIM ? IPS non contributifs, symptomatologies intriquées CIM atypique (fessière) - origine ou participation artérielle à la génèse de troubles trophiques ? - identifier sa nature athéroscléreuse

Bilan lésionnel d’une artériopathie diagnostic sur clinique et IPS => Prise en charge thérapeutique : traitement médical seul revascularisation et type de revascularisation possible Bilan avant revascularisation : plus fouillé capital veineux

Surveillance : - traitement médical : systématique / aggravation - après revascularisation Indications particulières : avant cathétérisme, pour limiter opacification,

Echodoppler artériel Bilan de la diffusion :
2 optiques : diffusion proprement dite bilan pré-opératoire Aorte (recherche AAA) systématique +++ TSAo : sténose carotide selon clinique : ED artères rénales, art digestives

AOMI. ED artériel Technique : - Patient : sujet à jeun, au repos,
interrogatoire, examen (pieds, cicatrices cutanées) et palpation des pouls +++ - Matériel DC et ED sondes selon territoire - Déroulement de l’examen réseau artériel examiné points clés (bifurcations, collatéralité) examen après effort couplé aux IPS (repos et effort)

AOMI. ED artériel Sémiologie : sténose (technique de quantification)
occlusion, anévrysme mode B doppler

AOMI. ED artériel siège (étage / bifurcations)et étendue des lésions
Renseignements fournis siège (étage / bifurcations)et étendue des lésions nature (athéroscléreuse ou non), morphologie retentissement hémodynamique Orientation thérapeutique - stade clinique - lésions identifiées

Echodoppler artériel Limites : - Liées au patient :
obésité, interpositions digestives, calcifications, douleur ischémique renseignements insuffisants en cas d’ATCD de revascularisation - Liées au matériel, - Liées à l’examinateur : entraînement, pas de standardisation

Echodoppler artériel CAT chez le Claudicant : fonction terrain ,
gêne fonctionnelle, prise en charge médicale ou non : si non à instituer le type (sténose ou occlusion) , étendue, et siège des lésions bilan diffusion 1er exemple : Occlusion courte de l’IP chez un sujet en bon EG Sténose ou occlusion FS + Bourgeon calcifié obstructif FC Discuter une revascularisation 2ème exemple : Sténose ou occlusion FS pas de sténose à l’origine de la FP correction des FDR, entraînement à la marche agg, statines, IEC, BB

Echodoppler artériel Ischémie critique :
Identification de la cause du passage en ischémie critique Evaluation des possibilités de revascularisation en endoluminal ou en conventionnel qualité des sites d’anastomose Orientation pour la pratique d’autres examens ex ponct° unifémorale si l’axe iliaque est normal pour optimiser l’exploration des axes distaux Capital veineux +++

Pathologie emboligène

Echodoppler artériel Ischémie aiguë
ne doit en aucun cas retarder la revascularisation

Echodoppler artériel Avenir Technique Progrès imagerie 3D et 4D
Amélioration de la résolution Pb : rendu d’image Produits de contraste ??? Autres applications : suivi de procédure d’angioplastie Thrombolyse mécanique ??? (bulles véhiculants des thrombolytiques explosant par raisonance)

Echodoppler artériel des MI
Limites : obésité, interpositions digestives, calcifications, matériel, entraînement, manque de renseignements en cas d’ATCD de revascularisation

AngioRM et angioCT Dosage de la créatininémie

Produits de contraste iodés. Allergie
Protocole HEGP - Les 2 soirs précédant l’examen : Atarax 1 mg/kg per os - 2 heures avt l’examen : Clarityne (ou Zyrtec) 10 mg Atarax 1 mg/kg per os (très peu d’eau) - 15 min avt l’examen : Soludécadron 20 mg Protocole Reims :

Produits de contraste iodés. Diabète
Problèmes : jeûne, insuffisance rénale, trt en cours

PCI. Diabète Patient sous insuline :
Metformine (glucophage, glucinan, stagid et génériques) : Risque d’acidose lactique par accumulation si ins rénale 2aire aux PCI dans les 48 h Autres antidiabétiques : pas d’arrêt

PCI. Insuffisance rénale
Facteurs de risque (1)

Facteurs de risque (2)

Protocole de préparation

Insuffisance rénale : résumé (1)

Insuffisance rénale : résumé (2)

PCI. Jeûne

Classifications cliniques
Leriche et Fontaine Stade I : asymptomatique, découverte fortuite d’un souffle ou de l’abolition d’un pouls Stade II : claudication (IIa > 150 m, IIb < 150 m) Stade III : douleur de décubitus, calmée par la position déclive du MI Stade IV : tb trophiques ne cicatrisant pas en l’absence de trts adaptés Ischémie chronique : ischémie de repos = III et IV

Ischémie critique chronique
Degré d’ischémie caractérisé soit par une douleur de repos persistante, soit par l’existence d’une nécrose tissulaire (ulcère ou gangrène) au niveau du pied qui ne peut pas cicatriser spontanément ou avec des soins locaux en raison d’une perfusion tissulaire insuffisante Rutherford dans Isch critique des MI, EVC 1999, p 1-10

Ischémie critique (Tasc)
Douleur de repos, ulcères, gangrène, évoluant sur un mode chronique, imputables à des lésions artérielles, qui entraîneraient une amputation majeure dans les 6 à 12 mois en l’absence d’une amélioration de l’état hémodynamique, pression à la cheville < mmHg ou pression au gros orteil < mmHg ou TcPO2 < mmHg

Ischémie critique (Second Consensus Européen)
Que le malade soit diabétique ou non (1992) 1) Douleur ischémique persistante nécessitant des antalgiques majeurs depuis plus de 2 semaines, avec une pression systolique  50 mmHg à la cheville et/ou  30 mmHg à l’orteil Ou 2) ulcération ou gangrène du pied ou des orteils,

Ischémie critique Rechercher le facteur déclenchant ou favorisant :
Bas débit, FA, anémie, syndrome myéloprolifératif, vasoconstricteurs, cancer, Arrêt antiagrégants

AOMI Bilan biologique Numération formule sanguine Plaquettes
Glycémie à jeun ou tx d’hémoglobine A1c Créatininémie Bilan lipidique Glycosurie, protéinurie Dépistage d’une hypercoagulabilité Homocystéinémie

AOMI Bilan d’extension
Fréquence des atteintes associées chez l’artéritique Cacoub Athérothrombose Ed John Libbey Eurotest ; tome II : Criqui N Eng J Med 1992 ; 326 : 381-6

Bilan d’extension Diffusion de la maladie
Bilan préthérapeutique : ordre de traitement Coronaires : ECG, ECG d’effort, écho-dobutamine scintigraphie d’effort technétium si + coronarographie

Bilan d’extension TSAo : si AIT ou AVC -> ED TSAo + CT
sinon, selon les habitudes

Bilan d’extension AR et artères digestives :
ED AR si HTA et/ou ins rénale ED si signes digestifs, ED si lésions vues sur l’angioCT ou l’angioRM

Bilan d’extension AAA : dans 10% des cas

Trt de l’AOMI. BUT : Prévenir les futurs évts coronaires et cérébro-vasculaire Améliorer la symptomatologie au niveau des MI Amélioration de la claudication, du PDM et qualité de vie : Arrêt du tabac (conseil médical, nicotine, bupropion) Programme d’entraînement à la marche Statine cilostazol IEC Réduction du risque coronaire et cérébro-vasculaire  pression par IEC et autres anti-hypertenseurs Antiagrégant plaquettaires probablement arrêt du tabac Hankey JAMA 2006 ; 295 :

Trt de l’AOMI. Principes (1)
Mesures systématiques Arrêt du tabac Antiagrégant plaquettaires Statine IEC Contrôle des FdR Vasculaires associés Surcharge pondérale Dyslipidémie Diabète HTA AoMI = marqueur d’athéromatose diffuse

Trt de l’AOMI. Principes
Entraînement à la marche Vasoactifs Revascularisation endoluminale ou conventionnelle Thérapie angiogénique CSQ de l’insuff artérielle : antalgiques, ATB Traitement de l’insuffisance artérielle

Cause de DC chez le claudicant (Tasc)
Federal Statistical Office of Germany (1996) Cardiaque 55% Non vasc 25% Cérébral 11% Vasc autre 9% Patients claudicants 36% 48 % 4 % 12% Population générale > 40 ans

Trt de l’insuffisance artérielle
Revascularisation endoluminale angioplastie iliaque stents iliaques angioplastie et stents Fem pop Chirurgie conventionnelle

Trt de la maladie athéromateuse Arrêt du tabac
Tabac = FDR le plus important d’AOMI  succès des gestes de revasc et  compl° Arrêt =  risque d’IDM, et de DC d’origine vasculaire ralentit progression vers l’isch critique, pas d’amélioration du PDM Suppléments nicotiniques

Amélioration de la survie de l’artéritique en cas d’arrêt du tabac
Kannel The Framingham study 1987 ; NIH publication n°

Trt de la maladie athéromateuse Antiagrégants plaquettaires
Aspirine : à faible dose : inhibe synthèse de TX A2* plaquettaire (proagrégant) en bloquant la cyclo-oxygénase Clopidogrel (thiénopyridine) inhibe fixation de l’ADP sue le récepteur GpIIbIIIa Les anti GpIIb IIIa Blocage direct du récepteur au moment de l’agrégation : - Ac monoclonaux d’origine murine (Abciximab Réopro) - peptides recombinants famille des fibans (torifiban, lamifiban, et l’eptifibatide (Integrelin) * TXA2 :  par les plaquettes, Vaso C et proagrégrant

Méta analyse de l’AntiThrombotic Trialist’s collaboration 287 études, pts à haut risque cardiovasculaire, Antiagrégant (ess aspiririne) vs placebo  d’env 25% la survenue d’évts graves (IDM non mortel, AVC non mortel, DC vasc) (10.7 vs 13.2 %, s)  d’1/3 tx d’IDM non mortel,  d’1/4 tx AVC non mortel  d’1/6 tx DC vasc Reduction du risque absolu d’événement vasculaire grave - 36  5 pour 1000 patients traités pdt 2 ans en cas d’atcd d’IDM - 38  5 pour 1000 patients traités pdt 1 mois en cas d’IDM aigu - 36  6 pour 1000 patients traités pdt 2 ans en cas d’atcd d’AVC ou d’AIT - 9  3 pour 1000 patients traités pdt 3 sem en cas d’AVC récent ATT BMJ 2002 ; 324 : 71-86

Méta analyse de Robless 39 essais, pts artériopathes antiagrégant vs placebo  d’env 22% le RR de survenue d’évts graves (IDM non mortel, AVC non mortel, DC vasc) (6.5 vs 8.1 % , s) Robless Br J Surg 2001 ; 88 :

Aspirine (75 – 325 mg/j) - méta analyse de l’AntiPlatelet Trialist’s collaboration 1994 Chez le claudicant (3295 pts) Critère combinée IDM, AVC, DC vasculaire Tendance à réduire le taux de 18 %(9.7 vs 11.8, ns) - Réduit le taux d’occlusion après greffon de 43% (s) - Doses : 75 – 325 mg/j aussi efficaces que fortes doses (APT)

Clopidogrel (thiénopyridine) 75 mg/j) vs aspirine (325 mg/j) : étude CAPRIE 19185 pts (atcd d’IDM, AVC , ou AOMI) , suivi 1.9 an Critère combiné (AVC, IDM ou Dc d’origine vasculaire) Taux d’événement annuel Clopidogrel : 5.32% Aspirine : 5.83% soit réduction relative du risque de 8.7% (s) soit une réduction absolue du risque de 0.5% par rapport à l’aspirine Soit 100 / RRA = 200 patients à traiter par clopidogrel pour éviter vs aspirine 1 événement du critère principal Chez l’artériopathe : RRR de 23.8% de l’incidence annuelle du critère principal (3.7% vs 4.9%)

AVC isch, MI, amput ou DC vasc 5.56 % 6.01% 0.45% 7.6% ns DC vasc 1.9%
Clopidogrel Aspirine RAR RRR p AVC isch, MI, ou DC vasc 5.32% 5.83% 0.5% 8.7 s AVC isch, MI, amput ou DC vasc 5.56 % 6.01% 0.45% 7.6% ns DC vasc 1.9% 2.06% 0.16% Tout AVC, MI ou DC de toute cause 6.43% 6.9% 0.47% 7% DC de toute cause 3.05% 3.11% 0.06% 2.2% CAPRI : Taux d’événement annuel, Réduction Absolue du Risque, Réduction Relative du Risque

Clopidogrel Aspirine RAR RRR p Stroke 7.15% 7.71% 0.56% 7.3 ns MI
5.03 % 4.84% - 0.19% - 3.7 % AoMI 3.71% 4.86% 1.16% * 23.8% s Tous Patients 5.32% 5.83% 0.51% 8.74 % CAPRI : Taux d’événements annuels AVC isch IDM ou DC Vasc, Réduction Absolue du Risque, Réduction Relative du Risque * 86 pts avec AoMI à traiter pdt 1 an pour éviter 1 évènement

Critère combiné : AVC, IDM, DC vasculaire
CAPRIE Lancet 1996 ; 348 :

Critère combiné : AVC, IDM, DC vasculaire 7.3% ns -3.7% ns 23.8% s
CAPRIE Lancet 1996 ; 348 :

Aspirine Aspégic 100, 250, 500 mg Kardégic : 75, 160, 300 mg agir vite (AIT en phase aigue) : 160 mg-> 75 ou 100 mg Clopidogrel Plavix 75 mg

Trt de la maladie athéromateuse Intérêt des statines
Etude Heart Protection Study (Lancet 2002 ; 360 : 7-22) 20536 pts Statine administrée à des patients ayant une AOMI diminue significativement le tx d’évènements vasculaires majeurs, qqs le tx de CT initial Simvastatine 40 mg/j (Lodales, Zocor) vs placebo  de 21.5% évts vasculaires majeurs (coronaires, AVC, revasc myocard.)  de 25% l’incidence des AVC  de 12% la mortalité globale du fait d’une  de 17% de la mortalité CV Sous groupe avec une AOMI à l’entrée  de 25% le risque de survenue d’un évt vasculaire majeur en l’absence (24.7 % vs 30. 5%) ou en présence (27.6 vs 34.3%) d’une maladie coronaire

Trt de la maladie athéromateuse Intérêt des IEC
Etude Hope ramipril 10 mg/j (Triatec) vs placebo Pts à haut risque cardiovasculaire - Coronarien, AVC, AoMI, diabète - + au moins 1 FDR : HTA,  CT,  HDL, Tabac, micro alb sans altération F°VG Suivi moyen 4.5 ans ( 4 à 6 ans), n = 9541 pts N Eng J Med 2000 ; 342 :

Trt de la maladie athéromateuse Intérêt des IEC
Etude Hope  de 22% (14.1vs 17.7%) le nb DC CardioVasc, IDM, AVC  de 15% (10.4 vs 12.2%) la mortalité globale  de 12% les revascularisations cardiaques Y compris chez les artériopathes Indépendamment de l’effet sur les chiffres de TA Amélioration de la fonction endothéliale Rôle sur le métabolisme glucidique N Eng J Med 2000 ; 342 :

N Eng J Med 2000 ; 342 :

RR < 1 : bénéfice du Trt
N Eng J Med 2000 ; 342 :

Trt de la maladie athéromateuse. Intérêt des IEC
Etude HOPE TOO Hope interrompue précocément devant la supériorité du ramipril Extension de l’étude avec prise de ramipril dans les 2 Gp N = 4528 pts Extension : 2.6 ans en moy soit suivi moyen total de 7.2 ans Circulation 2005 ; 112 ;

RR < 1 : bénéfice du Trt
Circulation 2005 ; 112 ;

Etude Hope et Hope Too Gp placebo a du ramipril durant l’extension : en fait comparaison de 2 stratégies : introduction précoce vs introduction tardive Durant l’extension, ds Gp « Ramipril » : moins de critère combiné IDM + AVC + DC cardioVasc moins d’IDM moins de revascularisation moins de nouveau cas de diabète Circulation 2005 ; 112 ;

Bénéfice sur tous les critères
Circulation 2005 ; 112 ;

Etude Hope et Hope Too Gp placebo a du ramipril durant l’extension : en fait comparaison de 2 stratégies : introduction précoce vs introduction tardive Suivi global Gp « Ramipril » moins de critère combiné IDM + AVC + DC cardioVasc moins d’IDM, d’AVC, de DC cardioVasc pris séparément moins de revascularisation moins de nouveau cas de diabète Bénéfice quelque soit le risque initial, même si aspirine, BB, hypolipémiants

Vidal 2005: Ramipril (Triatec) Patients à haut risque cardiovasculaire, avec pathologie artérielle ischémique confirmée dose initiale : 2.5 mg/j après 2 à 4 sem : 5 mg/j (1 prise) après 2 à 4 sem : 10 mg/j (1 prise) selon tolérance tensionnelle

Trt de la maladie athéromateuse FdRV
Surcharge pondérale Objectif IMC < 25 kg/m2

Trt de la maladie athéromateuse HTA
ANAES : PAS  140 et ou PAD  90 HTA => rigidité artérielle, HVG, progression de l’athéroscl. x 3 risque de survenue d’une AOMI (ess HTA syst) IEC : étude Hope (N Eng J Med 2000 ; 342 : ramipril 10 mg/j (Triatec) vs placebo suivi de 4 à 6 ans  de 22% (14.1vs 17.7%) le nb DC CardioVasc, IDM, AVC  de 17% la mortalité globale  de 12% les revascularisations cardiaques ou périphériques Y compris chez les artériopathes Indépendamment de l’effet sur les chiffres de TA Amélioration de la fonction endothéliale

Trt de la maladie athéromateuse. HTA
HTA objectif < 140 / 80 mmHg voire HTA syst < 130 mmHg en cas de diabète ou d’ins rénale Indications formelles : - Diab type 1 avec protéinurie : IEC - Diab type 2 avec ou sans albuminurie : AT1-bloqueurs, IEC, diurétiques thiazidiques - Ins cardiaque : IEC, diurétiques, BB - Post-IDM : BB, IEC, diurétiques anti-aldostérones - HTA systolique isolée du sujet âgé : diurétiques thiazidiques, antagonistes calciques (dihydropyridines : Amlor Flodil Loxen Nicardipine)

Indications formelles : - Ins rénale : IEC (bénazépril Briazide, ramipril Triatec) diurétiques, AT1 bloqueurs dans la néphropathie diabétique - Récidive d’AVC : diurétiques, IEC Sténose de l’artère rénale : si résistance à un trt bien conduit si aug de 35% de la créat plasmatique sous IEC ou AT1

Associations Groupe A Groupe B IEC AT1- bloqueurs Béta bloquants Antagoniste calcique Diurétique Alphabloquant Associations synergiques : 1 méd du Gp A avec 1 du Gp B Toute trithérapie doit comporter un diurétique AT1 bloqueurs : bloqueurs des récepteurs AT1 de l’angiotensine II Losartan : COZAAR ; irbesartan : APROVEL® ; candesartan : KENZEN®, ATACAND® ; valsartan : TAREG®, NISIS® ; telmisartan : MICARDIS®, IEC : captopril, rénitec, triatec

Trt de la maladie athéromateuse
B Bloquants - Après IDM : réduction de 25 % de la mortalité - Bonne tolérance chez le claudicant - Sujet âgé claudicant :  53% d’évènements coronaires si BB

Trt de la maladie athéromateuse Dyslipidémie
Etude Heart Protection Study (Lancet 2002 ; 360 : 7-22) Statine administrée à des patients ayant une AOMI diminue significativement le tx d’évènements vasculaires majeurs, qqs le tx de CT initial Simvastatine 40 mg/j (Lodales, Zocor) vs placebo  de 24% évts vasculaires majeurs (coronaires, AVC, revasc myocard.)  de 27% l’incidence des AVC  de 12% la mortalité globale du fait d’une  de 17% de la mortalité CV Sous groupe avec une AOMI à l’entrée  de 25% le risque de survenue d’un évt vasculaire majeur en l’absence (24.7 % vs 30. 5%) ou en présence (27.6 vs 34.3% d’une maladie coronaire

Statines Puissance Tahor % de baisse des LDL Tolérance Elisor % Zocor 20 – – 40% Très puissante Crestor 39 – 45 % Pravastatine Elisor mg Vasten mg Simvastatine Zocor mg Lodales mg Atorvastatine Tahor mg 80 mg Fluvastatine Lescol mg Fractal mg Rosuvastatine Crestor mg Dosage des CPK et des transaminases et du LDL CT à 3 mois Pas d’association avec les fibrates Lipanthyl, Lipur (rhabdomyolyse)

Objectifs (Affsaps) Cholestérol : g/l x 2.58 = mmoles/l mmoles/l x = g/l Triglycérides g/l x 1.14 = mmoles/l mmoles/l x = g/l Pas de FDR LDL < 2.20 g/l (5.7 mmoles) 1 FdR LDL < 1.90 g/l (4.9 mmoles) 2 FdR LDL < 1.60 g/l (4.1 mmoles)  3 FdR LDL < 1.30 g/l (3.4 mmoles) Atcd de maladie CV LDL < 1.00 g/l (2.6 mmoles)

Modification mode vie et alimentation Patient à risque LDL > 1.6 g/l

Patients À Haut risque CV LDL < 1g/l

Trt de la maladie athéromateuse Diabète
Risque x 3 à 5 risque de survenue d’une AOMI lésions plus diffuses plus distales favorise l’évolution de la CIM vers l’isch critique Tx d’amputation x 40 en cas d’ulcération vs non diabétique Contrôle glycémie : prévient les complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) mais effet sur la macroangiopathie moins clair Contrôle strict de la PAS +++: diminue significativement les complications micro et macro vasculaires et la mortalité

Trois cibles Contrôle glycémique Contrôle tensionnel - Type I : HTA apparaît avec la microalbuminurie => IEC dès apparition micro-albuminurie - Type II : réduction du risque CV de 25 à 40% pas de consensus sur les molécules Dyslipidémie

Objectifs dans le diabète de type II pour prévenir la macro-angiopathie HbA1c < 6.5% Cholestérol T < 2 gr LDL cholestérol < 1 gr HDL cholestérol < gr Triglycérides < 1.5 TA < 135 / 80 Exercice physique régulier Indice de masse corporelle < 25 Arrêt du tabac Guide usage praticien

AVK et AOMI (Reco thér med vasc)
AVK dans l’AOMI: Embolies d’origine cardiaque Pas de bénéfice au stade de CIM ou d’ischémie critique (Cosmi ; Cochrane 2001)

AVK et AOMI (Reco thér med vasc)
Pontages sous inguinaux => aspirine (80 mg) vs AVK (INR 3 à 4.5) * AVK > aspirine pour les pontages veineux Aspirine > AVK pour les pontages non veineux AVK : risque hémorragique x 2 => AVK (INR 1.4 à 2.8) + aspirine (325 mg/j) vs aspirine seul ** AVK + aspirine :  DC et Cplt° hémorragiques majeures avec bénéfice modéré pour pontages prothétiques * Dutch Bypass Oral anticoagulant or aspirin stydy group. Lancet 2000 ; 355 : **Johnson J Vasc Surg 2002 ; 35 :

Entraînement à la marche Traitements vasoactifs Iloprost Revascularisation endoluminale Revascularisation conventionnelle Thérapie angiogénique

Entraînement à la marche Efficacité prouvée (méta analyse de Gardner) :  de 180% de la distance d’apparition de la douleur  de 122% de la distance de marche Marcher jusqu’à la douleur Bénéfice obtenu non maintenu à l’arrêt de l’entraînement Marche versus angioplastie ? En cours d’étude (étude EXACT) JAMA 1995 ; 247 :

Entraînement à la marche versus angioplastie : Perkins (Eur J Vasc Endovasc Surg 1996) 56 pts claudicants, randomisés AEP (n=30) vs marche (n= 26) Lésions FS PTA : 15 marche : 13 Il ou Il + FS PTA : 15 marche : 13 Suivi moyen 70 mois 4% d’amputation, 18% DC A moyen terme : amélioration CIM et distance de marche sign plus importante ds Gp marche, sans augmentation de l’IPS A long terme : pas de diff entre les 2 Bénéfice sign pour les lésions FS traitées par la marche Perkins Eur J Vasc Endovasc Surg 1996 ; 11 :

Iloprost (Ilomédine) Analogue stable de la PGI2 Vasodilateur et antiagrégant - effet direct sur Cell musc lisses =>  résist art pulm et systémiques (effet dose dpdt) Effet cytoprotecteur Bloque l’induction du CTGF (Connective Tissue Growth Factor) =>  synthèse collagène Elimination urinaire : att° si ins rénale (cl cr < 30ml/mn) ou si ins hépatique

Iloprost (Ilomédine) Ampoules de 0.05 mg (0.5 ml), en perfusion à la SE 1 à 2 ng/kg/min (1 amp de 0,5 ml dans 250 ml de diluant donne une concentration de 0,2 µg par ml) Début : 0.5 ng/kg/min et  par palier selon tolérance TA Surv pouls TA, ECG Perf quotidienne sur 5 à 6 h Durée : 5 j pour Raynaud grave ou tb troph sclérodermie 21 à 28 j pour isch critique (Buerger , AOMI) Effets 2aires : flushes, céphalées, nausées vomissements, HoTA, tachy ou bradycardie qui cèdent en  doses Crises d’angor -> ECG

Iloprost (Ilomédine) CI Femme enceinte ou qui allaite Hypersensibilité à l'iloprost Affections où le risque hémorragique peut être accru à cause des effets de l'iloprost sur les plaquettes (par exemple ulcère gastrique ou duodénal en évolution, traumatisme, hémorragie intracrânienne). Tr coronariens sévères ou angor instable, IDM dans les 6 mois précédents, ins cardiaque aiguë ou chronique (classification NYHA II à IV), tr rythme, suspicion d’OAP.

Iloprost (Ilomédine) - UK SLIS (Eur J Vasc Surg 1991) 151 patients en isch critique, trt 14 à 28 j Initialement :  taille ulcérations et  douleurs À 6 mois :  pts VV non amputés  amp majeure - Méta analyse de Loosemore (Int Ang 1994 ; 13 : ) 6 essais 705 pts, trt 14 à 28 j Initialement : disparition totale douleur et/ou cicatrisation partielle ulcères  des amp majeure

Iloprost (Ilomédine) - Essai ICAI (Ann Inter Med 1999 ; 130 : ) Bénéfice clinique à court terme s’estompe avec le temps

Béraprost sodique (analogue oral de la PG I2) Etude BERCI 549 claudicants, suivi 6 mois  PDM (s) Tendance à  incidence des évènements CV majeurs - DC CV, - IDM angor instable, - revasc coronaire ou périphérique, - AVC ou AIT, - isch critique ou amputat° MI) (4.8 vs 8.9, p = 0.092) Circulation 2000 ; 102 :

Autres vasoactifs - Pentoxifylline (Torental) - Naftidrofuryl (Praxilène) - Buflomédil (Buflomédil) - Cilostazol : antiagrégant et vasodilatateur serait plus efficace mais à l’origine de compl° cardiaques ; commercialisé aux USA mais pas en Europe Amélioration du PDM mais pas d’effet sur la morbimortalité

Revascularisation endoluminale angioplastie iliaque stents iliaques angioplastie et stents Fem pop Chirurgie conventionnelle

Trt de l’insuffisance artérielle. Revasc endoluminale
Résultats de l’angioplastie iliaque (claudication) (Tasc) Mb Inf (n) Succès techn (%) Perm Iaire (%) 1 an 3 ans 5ans Complicat° Sténose 1264 * 95 3.6 Occlusion 291 ** 83 6 * Claud : 77% ; **claud : 82%

Trt de l’insuffisance artérielle. Revasc endoluminale
Résultats de l’angioplastie iliaque (claudication) (Tasc) Sténoses iliaques Perm I aire 68% à 3 ans pour l’IP 51 % à 3 ans pour l’IE Perm II aires 85% à 5 ans Occlusions iliaques Perm II aire 60 % à 3 ans Meilleurs résultats : IP > IE, lésion courtes, bon lit d’aval, Occlusion à 1 an :  si FS occluse, poursuite du tabac, et  en cas d’HTA

Trt de l’insuffisance artérielle Revasc endoluminale
Résultats des stents iliaques (claudication) (Tasc) Mb Inf (n) Succès techn (%) Perm Iaire (%) 1 an 3 ans 5 ans Cplt° Sténose 1430 * 99 6.3 Occlusion 187 82 5.6 * claud : 78% ; ** claud : 86% Stents : occlusion, résultats hémodynamiques incomplets, dissection obstructive post AEP, resténose, ulcération , lésion complexe Occlusion à 1 an :  si FS occluse, poursuite du tabac, et  en cas d’HTA

Résultats des stents iliaques (claudication) (Tasc) Sténoses iliaques Perm II aires 91 à 94 % à 3 ans Occlusions iliaques Perm II aire 69 % à 3 ans Occlusion à 1 an :  si FS occluse, poursuite du tabac, et  en cas d’HTA

Résultats AEP et stents pour les sténoses et les occlusions fémoro-poplitée (Tasc) Mb Inf (n) Succès techn (%) Perm Iaire (%) 1 an 3 ans 5ans Complicat° AEP 1469 * 90 4.3 Stent 600 ** 98 7.3 * Claud 72 % ; ** claud : 80%

Résultats AEP et stents pour les sténoses et les occlusions fémoro-poplitée (Tasc) AEP fem-pop Perm II aires 60% à 3 ans Stent fem-pop Perm II aire 67 à 95 % à 1 ans Facteurs prédictifs pour l’AEP : CIM, pas de diabète, lésion courte proximale, sténose, bon lit d’aval, pas de sténose résiduelle Meilleurs résultats : absence de diabète, sténose courte et isolée, bon lit d’aval Sténoses étagées : 45% des patients auront une nouvelle sténose à 1 an Stent : à réserver complication de l’angioplastie (dissection)

Résultats chez le claudicant : synthèse (Tasc 2000) Succès techn (%) Perm Iaire (%) 1 an 3 ans 5ans Iliaque AEP sténose AEP occlusion Stent sténose Stent occlusion 95 83 99 82 78 (83) (71) (66) 68 (85) (77) - 90 (91) (75) (73) 75 (90) (82) - FemPop AEP Stent 90 98 61 (71) (61) (58) 67 (69) Entre parenthèses : exclusion des échecs techniques

Résultats chez le claudicant : synthèse (Tasc 2000) Complications (%) Iliaque AEP sténose AEP occlusion AEP toutes lésions Stent toutes lésions 3.6 (2.3 – 4.4) 6 (3.1 – 10.6) 4.3 5.2 FemPop AEP Stent 4.3 (2.4 – 6.3) 7.3 (0 – 17)

Trt de l’insuffisance artérielle Revasc endoluminale (Hervé Rousseau)
Iliaque : Tasc 2006 : Lésions C et D seraient plus endovasc Stents fémoraux : Nitinol > autres types (+sieurs types nitinol avec résultats diff) meilleure perm à moyen terme Mais risque fracture : variable selon prothèse, longueur, nbre de prothèses concerne fem et pop Stent coaté pas de bon résultat (Siroco oui à 6 ms, non à 1 an) Cryothérapie, st biorésorbable, laser : pas preuve efficacité

Trt de l’insuffisance artérielle Chirurgie
Chirurgie aorto iliaque : Résultats chez le claudicant (Tasc 2000) De Vries et Hunink (1997), métaanalyse sur 8123 interventions mortalité 1 à 4% Perm à 5 ans 85 à 90% Perméabilité 5ans 10 ans Mbre inf 91 ( ) (85 – 92) Patient 86 ( ) (78 – 83) De Vries et Hunink J Vasc Surg 1997 ; 26 :

Trt de l’insuffisance artérielle Chirurgie
Chirurgie fémoro-poplitée : Résultats chez le claudicant (Tasc 2000) Hunink (1994), métaanalyse (S 116) Perméabilité primaire 5ans Veine PTFE sus articulaire PTFE sous articulaire 80 75 65 De Vries et Hunink J Vasc Surg 1997 ; 26 :

Trt de l’insuffisance artérielle. Revascularisation
Lésions iliaques Type A Sténose unique < 3 cm de l’AIC ou l’AIE (uni ou bilat) Type B Sténose unique 3-10 cm sans atteinte de l’ AFC 2 sténoses < 5 cm IC et/ou IE sans atteinte de l’AFC Occlusion unilat de l’AIC Type C Sténose bilatérale 5-10 cm de l’AIC et/ou de l’ AIE sans atteinte de l’AFC Occl unilat de l’AIE sans atteinte de l’AFC Sténose unilat de l’AIE intéressant la de l’AFC Occlusion bilat de l’AIC TASC J Vasc Surg 2000 ; 31 : S5-S122

Trt de l’insuffisance artérielle Revascularisation
Lésions iliaques Type D Sténoses unilatérales multiples diffuses de l’AIC, de l’AIE, et de l’AFC (hab > 10 cm) Occlusion unilatérale de l’AIC et l’AIE Occlusion bilatérale de l’AIC Infiltration diffuse de l’aorte et des 2 axes iliaques Sténoses iliaques associées à un AAA ou une autre lésion nécessitant une intervention chirurgicale sur l’aorte ou l’axe iliaque TASC J Vasc Surg 2000 ; 31 : S5-S122

Lésions fémoro-poplitées Type A Sténose unique < 3 cm Type B Sténose unique 3-10 cm sans atteinte de la poplitée distale Sténoses très calcifiées de 3 cm de lg Sténoses ou occlusion multiples dt chacune est < 3 cm Type C Sténoses ou occlusion unique > 5 cm de long Sténoses ou occlusion multiples de 3 à 5cm chacune avec ou sans calcification importante Type D Occlusion complète de l’AFC ou FS ou poplitée et de la trifurcation proximale TASC J Vasc Surg 2000 ; 31 : S5-S122

Trt de l’insuffisance artérielle Angiogénèse
Formation de capillaires à partir de vx préexistants par bourgeonnement de cellules endothéliales Hypoxie Vasculogénèse : Formation de novo de structure vasculaires à partir de cell progénitrices Artériogénèse : Croissance et maturation d’artérioles prééxistantes pour constituer un réseau collatéral En amont de la zone ischémique (hypoxie = pas de rôle) Contrainte de cisaillement exercé par le flux sg sur les cell endothéliales

Trt de l’insuffisance artérielle Angiogénèse : facteurs de croissance
Injection directe de facteurs de croissance (VEGF, FGF) / plasmides Injection de plasmides nus codant pour des facteur de croissance (VEGF : vascular endothelial growth factor ; FGF-1 : fibroblast growth factor) Etude TALISMAN : étude de phase II multicentrique européenne, - promoteur : laboratoire Aventis, - 122 patients inclus ayant une isch critique avec tr trophiques. - utilise un plasmide nu, injecté par voie IM, codant pour le FGF-1. - Résultats : présentés à l’Am Coll Card en 2006

Trt de l’insuffisance artérielle Angiogénèse : thérapie cellulaire
Stimuler l’angiogénèse grâce aux progéniteurs des cellules endothéliales / certaines cellules matures Plusieurs types : - Angioblastes +++ = progéniteurs endothéliaux - CSM = cell souche mésenchymateuse - CSH : = cell souche hématopoïétique - MAPC = multipotent adult progenitor cell - sont en quantité très faible, moëlle > sang

Progéniteurs endothéliaux = - cell circulantes originaires de la moëlle osseuse, - caractéristiques phénotypiques : CD 133+ / CD34+ / VEGF-R2+ - In vivo : participation aux foyers physiologiques ou pathologiques de néovascularisation Mode d’action = formation de néo-cellules vasculaires ? =  sécrétion de facteurs de croissance ? Autre cellule : monocyte qui agirait par sécrétion de facteurs angiogéniques ou par différenciation en cellules endothéliales

MAPC multipotent adult progenitor cell CSM cell souche Mésenchymateuse
CSH Hématopoïétique Angioblastes +++ progéniteurs endothéliaux Monocyte Angioblaste CSH

En pratique, à Reims - dans la moëlle ou dans le sang - isolement de cellules mononuclées (par centrifugation) : lymphocytes, monocytes, qqs cellules souches (exclusion des GR et des pn neutrophiles) - injection par voie IM Autres protocoles : injecter les cell souches sélectionnées par CD 133 ou CD 34 isoler les cell souches -> mise en culture -> injection

Protocoles en cours en France : Reims / Amiens : -> cellules médullaires -> cellules sanguines Grenoble : cell mononucléées (sélection CD34) HEGP

Avantages Cellules autologues pas de risque de rejet Pas de maladie induite par la thérapie génique Effets secondaires : activation K latent, rétinopathie, accélération athérosclérose Modalités pratiques Sélection stricte des patients très stricte Les questions : mode d’action ? Quelles cellules injecter ? Quelle voie d’administration ? Trt d’entretien ?

Trt de l’AOMI a Arrêt du tabac
Entraînement à la marche (au moins 30 mn/j) Antiagrégant plaquettaire (Kardégic 160, Plavix 1 cp) Statine (Elisor 40 mg, Zocor 40 mg) IEC (Triatec atteindre 10 mg) FdR associés : poids diabète Pas de CI aux BB si nécessaire

Trt de la CIM (1) Arrêt du tabac
Entraînement à la marche (au moins 30 mn/j) Antiagrégant plaquettaire (Kardégic 160, Plavix 1 cp) Statine (Elisor 40 mg, Zocor 40 mg) IEC (Triatec atteindre 10 mg) FdR associés : poids, diabète Pas de CI aux BB si nécessaire

Trt de la CIM (2) Revascularisation
- tient compte de la gêne clinique, du type et de l’étendue des lésions (classification Tasc) et du terrain - bilan lésionnel initial pour l’orientation thérapeutique : varie selon les équipes ED seul,  autre imagerie non invasive (artériographie) - bilan préalable de la diffusion de la maladie

Trt de la CIM (3) Revascularisation
- lésions aorto-iliaques et FC : endovasculaire ou chirurgie conventionnelle selon le type et l’étendue des lésions geste endovasc : réalisation possible dans le même temps que l’artériographie - lésions fémoro-poplitées : pas d’indication de première intention ; discussion après 3 à 6 mois de traitement médical

Trt de la CIM (4) Si revascularisation Proximale
-> Trt méd idem (qu’il s’agisse de pontage ou d’AEP  stent) Sous inguinal -> pontage veineux : AVK si pas de CI -> pontage prothétique : 1 antiagrégant -> AEP  stent : 1 antiagrégant

Trt de l’ischémie critique
Pronostic redoutable : à 1 an DC : 18% Amputations majeurs : 26% Dans l’immédiat : sauvetage du membre Pronostic vital : risque cardiovasculaire très élevé rapidement engagé Prise en charge en milieu spécialisé

Surmortalité en cas d’ischémie critique ( sévères)
Criqui N Eng J Med 1992 ; 326 :

Objectifs : - contrôler la douleur - contrôler l’infection - prévenir les complications de décubitus - prévenir la progression des lésions - optimiser les fonctions cardiaques et respiratoires 2 situations : thrombose d’une artère native ou d’un pontage Arrêt tabac +++ et contrôle des FDR

Evaluer les possibilités de revascularisation artériographie +++ (combinaison ED / artériographie uni-fémorale) Médical - Calmer la douleur - Traiter l’infection Eviter les complications thrombotiques de décubitus (HBPM si nécessaire) et lutter contre les escarres Traitement général de l’athéro-thrombose

Antalgiques : Paracétamol (Dafalgan 6/j) -> Paracétamol-dextropropoxyphène (DiAntalvic) -> Tramadol (Topalgic), Morphiniques : Skenan LP 2/j ( ) + Efferalgan si besoin, à la demande : Sévrédol 10 mg max 6/j ou Actiskénan Si douleurs neurol en + : Rivrotil, Neurontin, Acupan per os (en + du morphinique Bloc épidural : à l’extrême Position déclive : NON  l’œdème

Protection du pied Infection : Prélèvement et ATB gramme systématique ATB : si °, si signes systémiques d’infection, si plaie inflammatoire, jambe gonflée, PNose => ATB par voie générale si infection patente locale ou systémique

Traitement anti-thrombotique - antiagrégant : aspirine - HNF : pas d’étude -> pas d’indication si thrombose de pontage : peu de données de l’intérêt des anticoagulants pour limiter la thrombose - HBPM : - visée artérielle : étude ouverte montrant des résultats encourageants sur la régression de la douleur et la cicatrisation des ulcères (?) - prévention de la TVP si nécessaire (prévention en médecine)

Revascularisation possible : Après revascularisation : AVK > aspirine pour les pontages veineux Aspirine > AVK pour les pontages non veineux 1 antiagrégant après angioplastie  stent Ce qui n’est pas consensuel 2 antiagrégants ??? : - procédure difficile, - dilatation Tr TP, Thromboaspiration : - 48 h d’héparine, puis 2 agg ou AVK pdt 1 mois ou AVK + aspirine ???

Pas de revascularisation possible : Prostanoïdes : Si TcPO2 remonte jambes déclives à + de 40 mmHg Réserve mobilisable par un vasoD type Ilomédine Thérapie angiogénique Amputation

ACCP Recommendations Ischémie chronique
Aspirine : recommandé à vie si mal coronaire ou cérébro vasc  (IA) ou a (IC+) Clopidogrel : recommendé plutôt que rien (IC+) mais suggestion d’utiliser plutôt l’aspirine (2A) Cilostazol : suggéré si CIM invalidante, sans efficacité des mesures habituelles et sans indication de revascularisation, et eux seulement(2A) Pentoxifylline : contre son utilisation (IB) Prostaglandines : suggéré de ne pas les utiliser (2B) Anticoagulants : recomm contre leur utilisation (IA)

ACCP Recommendations Ischémie aigue
Héparine : HNF : en cas d’embolie ou de thrombose aigue, anticoagulation immédiate recommandée avec HNF pour éviter la propagation du thrombus (IC) ; AVK : relais recommandé par AVK au long cours chez des patients ayant une embolectomie pour éviter les récidives si la source embolique ne peut être traitée ou corrigée (1C) Thrombolyse En cas de thrombose ou embolie récente (< 14j) avec risque faible de développer un nécrose musculaire ou des lésions neurologiques durant la revascularisation, suggestion d’une thrombolyse intra-artérielle (2B)

ACCP Recommendations Pontages
Durant le temps de clampage : HNF recommandée (1A) Au décours : - Aspirine : recommandée si pontage sous–inguinal prothétique (1A) - AVK : pas d’AVK en routine si pontage veineux sous –inguinal fémoro-poplité ou distal (2A) - AVK + aspirine : si pontage sous –inguinal sans risque particulier d’occlusion, contre l’association AVK + aspirine (1A) si pontage sous –inguinal à haut risque d’occlusion et risque d’amputation, suggestion de l’association AVK + aspirine (2B)

ACCP Recommendations Carotides / Endovasculaire
Endartérectomie Aspirine : recommendée avant puis à vie après le geste (75 à 325 mg/j) (IA) Sténose carotide asymptomatique ou resténose Aspirine : recommendée à vie chez les patients non opérés (75 à 162 mg/j) (IC+) Endovasculaire périphérique Aspirine : recommendée à vie chez les patients traités par angioplastie ( stent) (75 à 162 mg/j) (IC+)

AVK et AOMI (recomm thér en med vasc)
AVK dans l’AOMI: Embolies d’origine cardiaque Pas de bénéfice au stade de CIM ou d’ischémie critique (Cosmi ; Cochrane 2001) Pontages sous inguinaux - aspirine (80 mg) vs AVK (INR 3 à 4.5) AVK > aspirine pour les pontages veineux Aspirine > AVK pour les pontages non veineux AVK : risque hémorragique x 2 Dutch Bypass Oral anticoagulant or aspirin stydy group. Lancet 2000 ; 355 : - AVK (INR 1.4 à 2.8) et aspirine (325 mg/j) vs aspirine seul AVK + aspirine :  mortalité et Cplt° hémorragiques majeures avec 1 bénéfice pour les pontages prothétiques de petite taille Johnson J Vasc Surg 2002 ; 35 :

Trt de l’ischémie critique Etude BASIL
Pont infra inguinal vs Angiopl chez pts en isch critique access aux 2 trts 452 patients, 27 hop, inclusions Août 1999-juin 2004 Critère principal : délai amputation majeure DC toute cause Critère secondaire : DC toute cause morbi mortalité à J30 réinterventions qualité vie coût Audit portant sur 585 patients en isch crit dans 6 centres durant 6 mois Adam DJ Lancet 2005 ; 366 :

Audit sur 585 patients 129 (22%) : restaur aorto-iliaque 456 -> trt médical : n = 220 -> revasc : n = 236 -> 70 randomisables -> 22 refus -> 48 random (8%) N = 585 Trt méd : 38% Rest sus inguinale : 22% Rest infra inguinale : 40%

Population : n = Gp Chir : 228 Gp AEP : 224 FDR : Age : 2/3 plus de 70 ans Tabac : 80% fumeurs, > 1/3 de fumeurs actifs Diabète : 40% ATCD CV dans la majorité des cas Trt : 1/3 pas d’antiagrégant, 1/3 seulement statine

Résultats immédiats Gp AEP (n = 216) Gp Chir (n = 194) Echec technique 20% 3% Mortalité J 30 7% 11% ns Morbidité 41% 57% s Amputations majeures mineures 9 11 6

A 12 mois Gp Chir : VV non amputés sans autre geste : 56% Gp AEP : VV non amputés sans autre geste : 50% Moins de réintervention dans le Gp Chir (s)

Suivi 1 an : 99% (449 pts) 2 ans : 74% (336 pts) 3 ans : 48% (216 pts) 4 ans : 22% (99 pts) 5 ans : 8% (37 pts) En fin de suivi : 55% VV non amputés (248 pts) 8% VV amputées (38 pts) 8% DC amputés (36 pts) 29% DC non amputés (130 pts) DC 37%

Etude BASIL Survie non amputé 1 an 3 ans AEP 71% 52% Chir 68% 57% ns
BAP = AEP, BSX = Chir

Etude Basil Survie globale ns BAP = AEP, BSX = Chir

Jusqu’à 6 mois : Tendance à une mortalité toutes causes + élevée ds Gp Chir Au de là de 2 ans : Croisement des courbes de survie Survie sans amputation ou survie globale plus élevée dans le Gp Chir (hazard ratio respectif de 0.37 et 0.34 en faveur de la chirurgie)

Artériopathie diabétique
Anatomie macro-angiopathie + micro-angiopathie Diabétique = 6% de la pop adulte française dt 90% de diabète de type 2 Prévalence AOMI 1.2/1000 ds la population chez le diabétique x 4 Ratio H / F 5/1 2/ 1 chez le diabétique Risque d’amputation x 15 Amputation contro latérale dans les 5 ans

Artériopathie diabétique Particularités cliniques
2aires atteinte microcirculatoire, resp aussi de l’atteinte neurologique et rhumatologique AOMI a : masquée par la neuropathie CIM rare, distale : métatarsalgie d’effort DD : 5 à 10% Tr trophiques : 50% des patients gangrène sèche gangrène humide surinfectée angiodermite nécrotique mal perforant Ischémie aiguë : chute débit cardiaque, ou déshydratation liée à une décompensation du diabète

Artériopathie diabétique Particularités lésionnelles
Topographie : - Atteinte des 3 axes de jambe, - péronière la dernière atteinte - artères du pied moins atteintes / AOMI non diabétique (pontages distaux) Calcifications

Risque x 3 à 5 risque de survenue d’une AOMI lésions plus diffuses plus distales favorise l’évolution de la CIM vers l’isch critique Tx d’amputation x 40 en cas d’ulcération vs non diabétique Contrôle glycémie : prévient les complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) mais effet sur la macroangiopathie moins clair Contrôle strict de la PAS +++: diminue significativement les complications micro et macro vasculaires et la mortalité

Artériopathie oblitérante des Membres inférieurs

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