Gynécologie Avril 2005 Pierre Messier.

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1 Gynécologie Avril 2005 Pierre Messier

2 Plan de match Saignements vaginaux Douleur pelvienne Infections
Pause…. Grossesse ectopique Trauma Complications post-partum Radiations et Médicaments

3 Saignements vaginaux Ménorragie Métrorragie Ménométrorragie
Durée plus de 7 jrs Flux excessif ( 60cc) Métrorragie Intermenstruel irrégulier Ménométrorragie Irrégulier abondant et / ou fréquent Polyménorrhée Intervalle moins de jrs

4 Causes 1) Anatomiques Anomalies utérines Anomalies du col
Fibromes / Polypes / Adénomyose PID Néo Anomalies du col infections Polypes

5 Causes 2) Systémiques Endocrinopathies Mx hépatiques Mx rénales
Hypo/ hyper T4 Hyperandrogénisme ( SOPK) Mx hépatiques Mx rénales Coagulopathies Anticoagulants

6 Causes 3) Fonctionnelles Cycle anovulatoire
fréquent en périménopause et adolescentes Cycles irréguliers Dysfonction hypothalamique Exercice Perte de poids Anorexie

7 Référence pour Bx endomètre
Plus de 35 ans Facteur de risque pour néo Obésité ( 90 kg ) Anovulation chronique de longue date Prise de Tamoxifène

8 Traitements Prémarin 25 mg iv q 4-6 hrs Prémarin 1.25mg p.os
Si Vomissements… car même efficacité que p.os Max 24 hrs Prémarin 1.25mg p.os 1-2 co bid à qid Durée selon saignement Progestatifs Provera 10 mg die x 10 jours À la fin du cycle de prémarin

9 Traitements Exemple de Tx pour sang + Premarin 1.25 mg Provera 10 mg
2 co QID 4jrs 2 co TID 3 jrs 2 co BID 2 jrs 2 co DIE 16 jrs Provera 10 mg 1Co DIE jour 16 à 25

10 Traitements Prévoir anti-émétiques
Le 1er saignement de retrait sera abondant Si très abondant Transfusions D/C urgent… Tx coagulopathies…

11 Traitements long terme
Anovulants Progestatifs cycliques Mirena Dépo-Provera HAT….

12 Adolescentes Grossesse… Trauma Infections Coagulopathies
Métrorragies avec PID Coagulopathies 10-20 % adolescentes dont 70 % Von Willebrand Cycles Anovulatoires ( 80%) Thyroide, hyperprolactinémie, hyperandrogénisme SUD ( Dx exclusion…)

13 Adolescentes Bilan si : Saignement plus de 9 jrs Cycle moins de 21 jrs
Anémie B-HcG, FSC TSH, Prolactine Echo parfois…

14 Adolescentes Coagulopathie suspectée si Anémie Histoire FAM
Ménorragies depuis ménarche Bilan Pt, Ptt, temps de saignement Étude du facteur VW

15 Adolescentes Tx C. Oraux pour meilleure compliance AINS Monophasique
1 co qid 4 jrs 1 co tid 3 jrs 1 co die x 2 sem Avec gravol… AINS Si absence d’anémie Début des règles ad fin des saignements

16 Douleur pelvienne Chez la femme Ø enceinte… Kyste ovarien
Mittelschmerz Torsion annexe Endométriose Adénomyose Fibrome utérin PID

17 Le kyste ovarien Douleur assez subite Unilatérale
Post exercice, relation, trauma Mécanisme Rupture Hémorragie Torsion infection

18 Le kyste ovarien Si Rupture corps jaune ou Kyste hémorragique
2\3 à droite ! ou Kyste hémorragique Souvent jour du cycle Signe irritation péritonéale Hypotension possible

19 Le Kyste ovarien Résolution spontanée fréquente Tx : AINS Référence si
Multiloculée Plus de 6 cms Masse solides à l’écho Moins de 6 cms et persistant après 6-8 semaines

20 Mittelschmerz Douleur reliée à l’ovulation Mi-cycle
Donc 14 jours pré-menstruations Rupture d’un follicule cause irritation péritonéale

21 Torsion annexielle Souvent dans la vingtaine 1/5 enceinte
Parfois avec tumeur bénigne en post-ménopause FR Kyste ovarien ( souvent plus de 4 cm) Néo Adhésions pelviennes Dx difficile car Sx et FR variables

22 Torsion annexielle Douleur subite et sévère ++
Possible douleur chronique avec exacerbation si torsion intermittente Nausées et Vomissements 2/3 cas Leucocytose Légère T Ischémie détectée avec Écho/doppler Urgence chirurgicale

23 Endométriose Douleur cyclique Début fréquent dans la trentaine
Dyspareunie profonde Syndrome de Dlr chronique Adhésions pelviennes Dx Echo si endométriomes Laparo

24 Adénomyose Extension des glandes endométriales dans le muscle utérin.
Début ans Sx Dysménorrhée secondaire Ménorragies Dyspareunie profonde

25 Fibrome utérin Douleur possible si torsion d’un fibrome pédiculée
Dégénération Car peu vascularisé Douleur sévère possible Fièvre possible Tx : AINS !

26 Infections 10 à 20 % PID % des infections Gono / Chlam non Tx
Endométrite Salpingite Abcès tubo-ovarien Péritonite pelvienne % des infections Gono / Chlam non Tx 10 à 20 %

27 PID Parfois ASx Sx Dlr pelvienne diffuse ( 90 %)
Durée souvent moins de 7 jrs Écoulement ou saignement vaginal Fièvre Dyspareunie N / V … tardivement

28 PID Mobilisation du col douloureuse Sensibilité utérine et annexes
Cervicite mucopurulente VP négative significative si absence Leucocytose +

29 PID Tx 14 jours Enlever stérilet après 1 jour ATB
Tx du/des partenaires 60 jours avant ? 1 sur 4 avec séquelles

30 PID Externe Suprax 400mg Bid et Doxycycline 100mg Bid
Ou Oflox 400mg Bid et Flagyl 500mg Bid Préférable si anaérobe suspecté EX: vaginose concomittante

31 PID Hospit si: Tx Masse annexielle Ado Grossesse Mefoxin 2 gr iv q 6hr
Doxy 100mg iv ou p.os q 12hrs Ou Clinda 900mg q 8hr et Genta q 8 hr Si stérilet, abcès…

32 Synd. Fitz-Hugh-Curtis
Adhérences entre capsule de Glisson et péritoine 4 -20 % post-PID Douleur chronique HCD Enzymes hépatiques normales Tx PID et partenaire si non fait Tx AINS +/- référence

33 La fameuse Bartholinite
2 glandes à 5 et 7 hrs Kyste souvent unilatéral Non-douloureux Infection Gono/ chlam/ E.coli/ proteus/ anaérobes Mais souvent polymicrobienne avec flore vaginale Formation d’un abcès 2 à 4 jours

34 La fameuse Bartholinite
Cathéter de Word Ballon gonflé après petite incision Suivi : environ 4 sem Gynéco vs CEMU…….. r/o masse sous-jacente ATB si cellulite au pourtour Marsupialisation si récurrence Formation d’une fistule du conduit au vestibule

35 Herpès génital VHS-2 (90 % cas) Incurable Incubation 4 à 7 jours
Pic de Sx en 8-10 jours Résolution en 2 à 6 semaines Primo-infection sub-clinique possible

36 Herpès génital Sx vésicules / ulcères douloureux Adp inguinale
Dlr pelvienne Uréthrite Pharyngite Malaise / céphalée / myalgie Méningite aseptique

37 Herpès génital Sx systémiques dans 70 % primo-infection Récurrence
Dont 10% nécessitant hospit… Récurrence Souvent unilatérale, moins sévère Durée environ 1 sem 5 à 8 épisodes en moyenne par an Dx confirmé par culture virale Faux négatif %

38 Herpès génital Tx 1er épisode Tx récurrence Tx suppressif
Hospit et Tx iv acyclovir si très sévère Contrôle Sx Résolution plus rapide ( 1 semaine ! ) Tx récurrence Début du Tx pendant prodrome ou 1 jour de Sx Tx suppressif ↓ fréquence de 75%

39 Herpès génital Tx p.os 7 à 10 jours Tx iv 5 à 7 jours
Acyclovir 400mg TID Famcyclovir 250mg TID Valacyclovir 1 gr BID Tx iv 5 à 7 jours Acyclovir 5-8 mg/kg q 8hr Immunosupprimée…

40 Pause ?

41 Grossesse ectopique Aménorrhée Douleur abdominale Saignement vaginal
4 à12 sem post DDM 6 à 8 semaines plus fréquent Douleur abdominale Latéralisée ou non Absence chez 10-25% Dlr possible à la mobilisation col Saignement vaginal % Souvent peu abondant

42 Grossesse ectopique 50 % ASx ad rupture Dlr sévère, unilatérale
Dlr à l’épaule par irritation du diaphragme Parfois, hémopéritoine important avec SV normaux

43 Grossesse ectopique GE possible à moins de 500 de B-hCG
donc écho indiquée si doute clinique 3 scénarios à l’écho GIU confirmée GE confirmée Indéterminée

44 Grossesse ectopique Si écho indéterminée: B-hCG suggestif de GE
Plus de 6000 et pas de GIU echo pelvien Plus de 1500 et pas de GIU echo endovag Alors…D/C ou laparo

45 Grossesse ectopique Si B-hCG moins de 1500 et doute Suivi 48 hrs
B-hCG Normal Double en 1.4 à 2.1 jours 85 % GIU augm 66% en 48 hrs 15 % GE augm 66% en 48 hrs Répéter écho si plus de 1500 Gynéco si pas de progression normale MTX ??

46 Trauma Changements physiologiques
Anémie ↑ volume sang à 10 semaines Pic à 28 sem ( 45 %) ↑ moindre des GR donc… anémie Hb Normale plus de 110 VS ↑ ad 80 à terme

47 Trauma Changements physiologiques
Hémodynamie Au 2e trimestre : Débit cardiaque ↑ de 40 % ↑ RC 10 à 20 / min Dim TA de 10 à 15 mm Hg Surtout la diastolique Perte de 30 % volume sang avant signes de choc…

48 Trauma Changements physiologiques
Ventilation Élévation diaphragme de 4 cm ↑ Cœur sur RX Volume résiduel ↓ de 25 % Alcalose respiratoire physiologique PCo2 N de 30 PH normal par compensation rénale

49 Trauma Changements physiologiques
Gastro-intestinale Vidange gastrique ralentie Tonus sphincter ↓ Risque d’aspiration ↑ P. Alcaline parfois augmentée par placenta

50 Trauma Menace de travail pré-terme Rupture utérine
Relâche de prostaglandines 90 % des contractions avec résolution spontanée Rupture utérine Rare… et souvent Sx peu spécifiques Fx pelvienne Dlr abdo / choc Perte du contour utérin…

51 Trauma Décollement placentaire Sx Echo sensible à 50 % environ
1-5 % des traumas mineurs 40-50 % des traumas majeurs Sx Dlr Abdo/ Contractions Saignement vaginal parfois… 40 % cas Hypovolémie ( ad 2 L sang intra-utérin..) Echo sensible à 50 % environ CIVD possible

52 Trauma Monitoring fétal essentiel Examen vaginal stérile
RC N / min Examen vaginal stérile DLG après 20 semaines Levine précoce Cardioversion OK Amines ok …si nécessaire mais risque de ↓ perfusion utérine Donc après remplissage ++ vasculaire C/S péri-mortem à 4 min….

53 Complications Post-partum
Saignement Physiologique Ad 4-5 sem post Atonie utérine + fréquent dans 1ers 24 hrs Oxytocin 20 U / 1 L NS 200cc/hr Rupture utérine ATCD C/S , Chx, multipare Rétention placentaire Lacération vaginale

54 Complications Post-partum
Endométrite ATCD: C/S, long travail, monitoring interne ATB Ampi-genta Mefoxin ou cefotaxime Complications abcès, hématome infecté TP pelvienne septique Péritonite

55 Complications Post-partum
Embolie liquide amniotique Mortalité % Début subit Collapsus cardio-vasculaire Convulsions CIVD

56 Complications Post-partum
Éclampsie Convulsions + critères TA plus de 140/90 ou ↑ de 20 syst. Protéinurie Œdème ou gain poids de 5 lbs en 1 sem Céphalée, scotomes… Parfois plus de 48 hrs post Ad 3 sem post-partum mais rare…

57 Tx Éclampsie Contrôle externe de la 1ère convulsions ( +/- 1min)
Mg 4-6 gr iv sur min Perfusion et dosages Mg sériés Si 2e convulsions, 2e bolus Mg 2 gr en 3 min

58 HELLP syndrome Variante de préeclampsie Plus fréquent chez multipare
Parfois TA N Dlr HCD … Critères PLT moins de AST/ ALT un peu élevée Créat parfois ↑ Schistocytes

59 Radiations Délétère surtout avant 15 semaines Seuil tératogène 10 RAD
RXpms rad PSA rad Scan cérébral 0.1 rad Scan thorax Moins de 1 rad

60 Radiations Scan abdo 3.5 rad Scan lombaire 3.5 rad
Lav. Baryté à 4 rad PIV rad Scinti V/Q ok RMN ok

61 Médicaments en grossesse
D2T5 Sans problème Lidocaine Ok AINS NO… Fermeture du canal artériel après 32 sem Quinolones Anomalies du cartilages chez animaux Coumadin Jamais …Malformations diverses

62 Médicaments en grossesse
Lovenox Ok IECA Tératogène Glucophage No Ni autre hypoglycémiants… Céphalo …Safe

63 Médicaments en grossesse
Diurétiques Non car réduction du flot sanguin utérin Prednisone Oui car ne traverse pas la barrière Flagyl Pas au 1er trimestre… malformations OK après… Tx vaginose et trichomonas Triptan Rôle inconnu donc à éviter

64 Médicaments en grossesse
Diflucan Non-recommandé Azoles topiques …Ok Aspirine À éviter Acyclovir Classe B Indiqué seulement si encéphalite, pneumonie, hépatite, etc…

65 FIN