Atrophies (dégénérescences) cérébelleuses tardives

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1 Atrophies (dégénérescences) cérébelleuses tardives
Dr .H.ZOBIRI C.H.U Sétif

2 Atrophies cérébelleuses héréditaires
Les atrophies cérébelleuses héréditaires, aussi dénommées ataxies héréditaires, constituent un groupe hétérogène de pathologies neurodégénératives ayant pour dénominateur commun une ataxie plus souvent dans un contexte familial., .Les progrès de la génétique moléculaire ont bouleversé les descriptions classiques cliniques, métaboliques et anatomopathologiques et ont permis d’affiner des classifications, jusque-là partiellement satisfaisantes. Les classifications actuelles s’appuient sur la classification largement utilisée de Harding , basée sur la clinique et le mode de transmission. Elle a pu être actualisée par les découvertes génétiques récentes. -Les atrophies cérébelleuses autosomiques récessives (ACAR) -les atrophies cérébelleuses autosomiques dominantes (ACAD)

3 ATROPHIES CÉRÉBELLEUSES AUTOSOMIQUES RÉCESSIVES
-Une ataxie intermittente ou progressive, associée ou non à une atrophie cérébelleuse, se rencontre comme un aspect du phénotype clinique polymorphe de nombreuses maladies métaboliques de transmission autosomique récessive (AR). L’ataxie cérébelleuse apparaît comme un signe prédominant dans plusieurs maladies AR dont la cause génétique a été identifiée plus récemment, comme par exemple dans la maladie de Friedreich (FRDA). -L’âge de début de ces ACAR est habituellement précoce,dans l’enfance, mais peut varier, dans de larges proportions, tout comme la sévérité de l’atteinte. Ceci rend souvent l’analyse moléculaire obligatoire pour affirmer le diagnostic. En comparant le tableau clinique de ces maladies avec celui de la FRDA, il est possible de séparer deux sous-groupes d’ACAR : celles ayant un phénotype comparable à la FRDA et celles qui en diffèrent cliniquement.

4 ACAR de type « Friedreich »
Maladie de Friedreich Ataxie par déficit en vitamine E Ataxie cérébelleuse à début précoce et réflexes conservés(EOCA) Abêtalipoprotéinémie Déficits en hexosaminidase A (maladie de Tay-Sachs) ACAR de type « non Friedreich » Ataxie-télangiectasie Ataxie spinocérébelleuse infantile (IOSCA) Ataxie spastique de Charlevoix-Saguenay Syndrome de Marinesco-Sjögren

5 Maladie de Friedreich C’est la forme la plus fréquente d’atrophie cérébelleuse, avec uneprévalence de 1/ · Clinique: L’âge de début est habituellement précoce, en moyenne entre 8 et 15 ans, Des formes plus tardives de la maladie peuvent se rencontrer avec un début après 30 ans Les troubles de la marche constituent le plus fréquemment les premiers symptômes de la maladie, mais plus rarement, une scoliose, une dysarthrie ou bien encore une cardiopathie, peuvent initier l’affection . La progression est lente, avec occasionnellement des phases stationnaires, mais une évolution rapide en un seul tenant peut parfois se rencontrer. La précocité des premiers signes semble être corrélée avec une évolutivité plus sévère de la maladie . La majorité des patients est confinée au fauteuil roulant après ans d’évolution, et l’âge moyen de décès est de ans .

6 Principaux signes cliniques Troubles de la statique et de la marche
Ils sont dus à la conjonction du syndrome radiculocordonal postérieur et du syndrome cérébelleux.La démarche est ataxique.Elle a été décrite par Charcot comme tabétocérébelleuse. En effet, comme les cérébelleux, ces sujets marchent lentement, élargissant le polygone de sustentation, les bras écartés en balancier avec des embardées latérales ; mais comme les tabétiques, ils lancent trop vivement le membre inférieur à chaque pas et le pied retombe sur le talon. De plus, les pieds creux et le déficit de la force musculaire, souvent notés dans les formes évoluées, viennent encore aggraver les difficultés de la marche. La station debout est difficile, malgré l'élargissement du polygone de sustentation et l'écartement des bras.On observe de grandes oscillations antéropostérieures et latérales du tronc avec, à ce moment, une danse des tendons au niveau du cou-de-pied. Ces troubles s'exagèrent à l'occlusion des yeux sans tendance systématisée à la chute, réalisant un véritable signe de Romberg. Lors de la station assise, on observe des oscillations irrégulières de la tête et du tronc.

7 Incoordination motrice Elle est évidente lors de l'étude des mouvements segmentaires des membres supérieurs et inférieurs par les épreuves du doigt sur le nez et du talon sur le genou. Elle se manifeste par : dysmétrie, asynergie et adiadococinésie. Cependant, ici aussi le syndrome radiculocordonal vient interférer et l'incoordination motrice s'aggrave nettement lors de l'occlusion des yeux, un trouble dans la direction intentionnelle des mouvements venant se surajouter aux perturbations précédentes. ParoleLa parole est troublée dans presque tous les cas. Elle est lente, maladroite, bredouillée, d'un débit inégal avec survenue de brèves interruptions avant les mots difficiles. Les phrases se terminent parfois par des éclats de voix explosifs. Ces modifications de la parole qui devient difficilement compréhensible Force musculaire segmentaire Elle est longtemps conservée. Cependant, un déficit moteur est de règle dans les stades évolués. Il affecte essentiellement les membres inférieurs et prédomine dans les muscles raccourcisseurs comme dans les atteintes du faisceau corticospinal. Il peut s'agir d'une simple fatigabilité, Etude des réflexes Les réflexes ostéotendineux sont abolis dans la grande majorité des cas, en raison de l'interruption de l'arc réflexe dans sa portion afférente, qui est consécutive à la dégénérescence cordonale postérieure. . Les réflexes achilléens sont les premiers abolis, puis les rotuliens et enfin les réflexes des membres supérieurs. Le réflexe cutané plantaire se fait en extension dans la plupart des cas,C'est habituellement la seule manifestation du syndrome pyramidal dont les autres éléments sont décapités par la dégénérescence radiculocordonale postérieure. Hypotonie Elle est de règle avec hyperextensibilité et augmentation de la passivité.

8 Signes sensitifs Les troubles sensitifs subjectifs sont rares. Des crampes musculaires douloureuses et des paresthésies sont possibles ; la survenue de douleurs fulgurantes est exceptionnelle. Les troubles sensitifs objectifs sont dominés par l'atteinte de la sensibilité profonde qui est fortement diminuée, voire abolie. Ils prédominent à la partie distale des membres inférieurs, atteignant plus tardivement la partie distale des membres supérieurs. Ce déficit concerne le sens de position des orteils et des doigts ainsi que la sensibilité osseuse au diapason. Une analgésie profonde tendineuse et viscérale a été signalée. A cette atteinte de la sensibilité profonde, s'associe un déficit de la sensibilité tactile discriminative. Ces troubles sont à l'origine d'une difficulté à reconnaître les objets par la palpation autrement dit d'une pseudo-astéréognosie par anesthésie. Troubles végétatifs On note fréquemment une impression de froid aux extrémités avec acrocyanose et troubles de la sudation. L'existence de troubles sphinctériens, Il s'agissait de mictions impérieuses, plus rarement d'incontinence. Troubles intellectuels Dans la majorité des cas, l'intelligence est normale

9  Syndrome dysmorphique
Il est important à noter car son association à des signes spinocérébelleux fait évoquer le diagnostic. Pied creux C'est le signe le plus fréquent, existant dans 55 % [ 56 ] à 80 % des cas environ et le plus évocateur. Il s'agit d'un pied creux varus équin avec un tassement antéropostérieur. Main bote Elle est bien moins fréquente. Elle se caractérise par une saillie dorsale du carpe et un creusement de la paume entre les éminences thénar et hypothénar. La première phalange est en hyperextension, les autres en légère flexion. Cyphoscoliose Elle s'observe dans 60 à 80 % des cas et paraît secondaire à l'atteinte neurologique. Elle est plus fréquente lorsque la maladie a débuté précocement, s'accentuant souvent rapidement durant les périodes de croissance. Elle débute par une scoliose dorsale notée lors de l'examen systématique du rachis, puis s'installe une cyphose qui entraîne une déformation thoracique, et parfois une importante gêne respiratoire.

10 Signes cardiaques Ils constituent un des éléments caractéristiques de la maladie, ils peuvent être graves, mettant en jeu le pronostic vital. Leur fréquence est élevée : environ un tiers des sujets ont des manifestations cliniques , 80 à 90 % des anomalies électrocardiographiques .  Troubles endocriniens L'association d'un diabète à la maladie de Friedreich s'observe dans 10 % à 20 % des cas .

11 · Examens utiles – Électrophysiologie.
Les anomalies électrophysiologiques traduisent àl’électromyogramme(EMG) une neuropathie axonale avec atteinte sensitive prédominante et perte importante des grosses fibres myélinisées périphériques, et l’atteinte des cordons postérieurs . Cette neuropathie axonale est quasi constante . Imagerie cérébrale. Le signe d’imagerie par résonance magnétique (IRM) le plus caractéristique correspond à une atrophie de la partie supérieure de la moelle cervicale. Une atrophie du tronc cérébral et/ou du cervelet et un élargissement du IVe ventricule peuvent se rencontrer. · Anatomie pathologique Les modifications histopathologiques de la FRDA sont essentiellement médullaires avec une dégénérescence constante des cordons postérieurs et des faisceaux spinocérébelleux, plus sévère dans la moelle cervicale.

12 · Génétique moléculaire
Localisé sur la partie centromérique du bras long du chromosome9 , le gène X25 (ou frataxin), responsable de la FRDA, Il s’agit d’un gène de petite taille codant pour la frataxine, La frataxine est localisée dans les mitochondries et sa perte de fonction entraîne une accumulation anormale de fer dans la matrice mitochondriale. L’accumulation de fer dans la mitochondrie fait évoquer un rôle dans le contrôle du transport du fer dans les mitochondries pour la frataxine

13 Ataxie avec déficit en vitamine E
· Clinique L’ataxie avec déficit en vitamine E (AVED) est responsable d’un tableau clinique comparable à celui de la FRDA. L’âge de début se situe dans l’enfance ou l’adolescence. Outre l’ataxie progressive, les symptômes rencontrés comprennent une aréflexie, une dysarthrie,une hypoesthésie proprioceptive, des déformations squelettiques ou encore une myocardiopathie . L’association à une rétinite pigmentaire a également été décrite. · Examens utiles La concentration plasmatique de vitamine E est effondrée, voire indécelable, en l’absence d’autre signe biologique de malabsorption. L’EMG révèle habituellement une neuropathie sensitive mineure,contrairement à la FRDA où elle est souvent sévère. Les PES sont en revanche très altérés, comme dans la FRDA. · Génétique moléculaire Après localisation sur le chromosome 8q13, la découverte de mutations dans le gène codant pour le transporteur de l’a-tocophérol(a-TTP) a permis d’identifier le gène responsable de l’affection . · Traitement Le traitement substitutif à vie (600 UI ou 5 à 10 mg/kg deux fois parjour) permet la normalisation du déficit biologique et une amélioration du tableau neurologique .

14 Abêtalipoprotéinémie
L’abêtalipoprotéinémie, ou maladie de Bassen-Kornzweig, se caractérise par une absence sélective des lipoprotéines plasmatiques contenant de l’apoB . Sa présentation clinique est hétérogène. Un début dans l’enfance entraîne un retard de développement, avec un syndrome de malabsorption. En revanche, lorsque le début est plus tardif, la maladie revêt la forme d’une FRDA incluant une ataxie,une aréflexie, une atteinte proprioceptive et des pieds creux. Une rétinite pigmentaire s’ajoute classiquement au tableau. Une ophtalmoplégie, un ptosis et une myocardiopathie sont parfois présents. Le syndrome de malabsorption se traduit biologiquement par une baisse importante des taux de lipides circulants et desvitamines liposolubles A, D, E et K. Une acanthocytose est souvent mise en évidence dans le sang périphérique. La maladie est causée par des mutations dans le gène MTP, codant pour le transporteur microsomal des triglycérides . Un traitement comprenant un régime dépourvu de graisses à chaîne longue et une supplémentation en vitamines liposolubles doit être prescrit.

15 ATROPHIES CÉRÉBELLEUSES AUTOSOMIQUES DOMINANTES
Les ACAD constituent un groupe très hétérogène de pathologies affectant le cervelet et ses voies afférentes et efférentes. Les découvertes génétiques ont permis de préciser la classification actuellement utilisée . La prévalence des ACAD est comprise ente 5 et 10/ Les premiers signes de la maladie débutent en moyenne vers la troisième ou la quatrième décennie mais des formes juvéniles, ou au contraire plus tardives, sont connues. L’évolution, qui se traduit par l’aggravation lente du syndrome cérébelleux (touchant la marche, la parole, puis les membres supérieurs) et par l’apparition d’autres signes neurologiques est inéluctable sur 15 à 20 ans, avant le décès.

16 Atrophies cérébelleuses acquises
Syndromes toxiques -Alcoolisme chronique -Médicaments (phénytoïne, lithium, cytarabine) Toxiques industriels et environnementaux (mercure, toluène, plomb, monoxyde de carbone, bromure, thallium .Syndromes carentiels : Vitamines E,Vitamine B1,Vitamine B9,Vitamine B12 Affections inflammatoires: Maladie coeliaque,Maladie de Behçet Lupus érythémateux disséminé,Maladie de Wegener .Affections paranéoplasiques

17 Atteintes infectieuses et postinfectieuses par des agents conventionnels: Infections virales,Infections bactériennes,Infections parasitaires Atteintes infectieuses par des agents non conventionnels : la de maladies de Creutzfeldt-Jakob Autres causes secondaires : Hypothyroïdie Hyperthermies malignes Dégénérescence hépatocérébrale Autres causes primitives :Démences de type Alzheimer et syndrome de Down et le Vieillissement