Capacité fonctionnelle/capacité de travail Introduction

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1 Capacité fonctionnelle/capacité de travail Introduction
Dr Pierre-Alain Buchard Service de consultations et évaluations Clinique romande de réadaptation

2 Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé
Problème de Santé (CIM10) Fonction/structure organe déficience Activité individu limitation Participation être social restriction Facteurs contextuels environnementaux personnels Problème de santé est une expression générique couvrant la maladie (aiguë ou chronique), le troubles, la lésion ou le traumatisme. Il peut également s’agir d’autres situations telles que la grossesse, le vieillissement, le stress, une anomalie congénitale ou une prédisposition génétique. Les problèmes de santé sont codés à l’aide de la CIM-10. Fonctionnement est un terme générique couvrant les fonctions de l’organisme, les structures anatomiques, les activités et la participation. Il désigne les aspects positifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels de cet individu (facteurs personnels et environnementaux). Handicap est un terme générique désignant les déficiences, les limitations d’activité et les restrictions de la participation. Il désigne les aspects négatifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels dans lesquels il évolue (facteurs personnels et environnementaux). Les fonctions organiques sont les fonctions physiologiques des systèmes organiques, fonctions psychologiques comprises. L’adjectif « organique » s’applique à l’organisme humain tout entier et, à ce titre, aussi au cerveau. En conséquence, les fonctions mentales (ou psychologiques) sont subsumées sous les fonctions organiques. Pour ces fonctions, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. Les structures anatomiques sont les parties structurelles du corps comme les organes, les membres et leurs composants, classifiés selon les systèmes organiques. Pour ces structures, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. La déficience est une perte ou une anomalie d’une partie du corps (c.-à-d. d’une structure) ou d’une fonction de l’organisme (c’est-à-dire d’une fonction physiologique). Les fonctions physiologiques incluent les fonctions mentales. Dans ce contexte, le terme d’anomalie est strictement utilisé pour désigner un écart important par rapport à des normes statistiques établies (c.-à-d. un écart par rapport à la moyenne de la population dans le cadre de normes mesurées) et il ne doit être utilisé que dans ce sens. L’activité est l’exécution d’une tâche ou d’une action par un individu. Elle constitue la dimension individuelle du fonctionnement. Les limitations d’activité sont des difficultés qu’un individu peut éprouver dans l’accomplissement de ses activités. L’écart dans la capacité d’exercer l’activité de la manière et dans la mesure escomptées de la part de gens n’ayant pas ce problème de santé peut être plus ou moins grand, tant en qualité qu'en quantité. La participation est l’implication de l’individu dans une situation vécue. Elle constitue la perspective sociétale du fonctionnement. Les restrictions de la participation sont des problèmes qui peuvent se poser à un individu lorsqu’il s’implique dans des situations vécues. La présence d’une restriction de la participation se détermine en comparant la participation d’un individu à celle qu’on attend, dans telle culture ou telle société, d’un individu sans limitation d’activité. Les facteurs contextuels sont les facteurs qui constituent le contexte global de la vie d’un individu et, en particulier, du cadre dans lequel les états de santé sont classifiés dans la CIF. Il existe deux catégories de facteurs contextuels : les facteurs environnementaux et les facteurs personnels. Les facteurs environnementaux constituent une composante de la CIF et renvoient à tous les aspects du monde extérieur ou extrinsèque qui forment le contexte de la vie d’un individu et, à ce titre, ont une incidence sur le fonctionnement de celui-ci. Les facteurs environnementaux incluent le monde physique et ses caractéristiques, le monde physique bâti par l’homme, les autres individus dans des relations différentes, les rôles, les attitudes et les valeurs, les systèmes et les services sociaux, ainsi que les politiques, les règles et les lois. Les facteurs personnels sont des facteurs contextuels qui ont trait à l’individu tels que l’âge, le sexe, la condition sociale, les expériences de la vie, etc., qui ne sont pas classifiés dans la CIF mais que les utilisateurs peuvent intégrer à leurs applications de la CIF. La capacité est un schéma qui, en tant que code qualificatif, indique le plus haut niveau possible de fonctionnement qu’un individu puisse atteindre dans un domaine de la liste Activité et Participation, à un moment donné. La capacité se mesure dans un environnement uniforme ou normal, reflétant ainsi l’aptitude de l’individu ajustée de son environnement. Les facteurs environnementaux peuvent servir à décrire les caractéristiques de cet environnement uniforme ou normal. La performance est un schéma qui, en tant que code qualificatif, décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. Il introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’environnement habituel est également décrit à l’aide de Facteurs environnementaux. Les facilitateurs désignent tous les facteurs environnementaux présents dans l’environnement de l’individu qui, par leur présence ou leur absence, améliorent le fonctionnement ou réduisent le handicap. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique qui soit accessible, de l’existence de moyens techniques d’assistance, d’attitudes positives des gens vis-à-vis du de l'incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques visant à accroître l’implication, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé entraînant une incapacité. L’absence d’un facteur peut également faciliter les choses, comme l’absence de stigmatisation ou d'attitudes négatives. Les facilitateurs empêcheront une déficience ou une limitation d’activité de devenir une restriction de la participation, puisque la performance réelle d'une action s'en trouvera améliorée, en dépit du problème de capacité que connaît la personne. Les obstacles désignent tout facteur environnemental situé à proximité d’un individu qui, par sa présence ou son absence, limite le fonctionnement et provoque l’incapacité. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique inaccessible, de l’absence d'aides techniques, d’attitudes négatives des gens vis-à-vis de l’incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques inexistants ou qui entravent spécifiquement la participation, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé. Cette classification publiée en 2001 a identifié 4 domaines : Celui des fonctions organiques, celui des structures anatomiques, celui des activités et de la participation (activités de la vie quotidienne principalement) et celui des facteurs environnementaux. L’originalité du concept est qu’il ne propose pas un rapport linéaire de cause à effet entre ces domaines, mais reconnaît des relations interdépendantes susceptibles d’être influencées par des facteurs personnels (traits de personnalité par ex.). Les facteurs personnels ne sont cependant pas intégrés à l’ICF en raison des importantes variations sociales et culturelles qui leur sont associées. Le concept multidimensionnel permet de comprendre que des personnes atteintes d’une même lésion organique aient un niveau d’activité et de participation différent, car influencé non seulement par la lésion elle-même, mais également par des facteurs personnels et environnementaux. Cette classification ouvre donc un champ d’exploration plus large que la simple exploration des anomalies de la fonction et des structures anatomiques nerveuses et musculo-squelettiques. Les divers instruments composant l’évaluation des aptitudes fonctionnelles résiduelles couvrent 1 voire 2 des 4 domaines de l’ICF. L’évaluation donne davantage de poids aux instruments se rapportant aux 3 premiers domaines. La méthode d’évaluation appliquée dans notre clinique est originale en ce sens qu’elle apprécie régulièrement le niveau de cohérence des résultats obtenus, qu’elle repose en partie sur le concept de la classification ICT, qu’elle est interdisciplinaire et qu’elle fait appel à des moyens d’évaluation se situant à l’interface de la médecine et du monde du travail (ECF – ateliers professionnels). Elle se rapproche ainsi de la méthode d’évaluation décrite pare l’auteur américaine Schultz-Johnson sous le nom de « return to work evaluation ». La cohérence est l’unité, le rapport logique, l’absence de contradiction dans l’enchaînement des parties d’un tout, les tout étant ici l’évaluation dans son intégralité. La notion de cohérence fait appel au regroupement puis au recoupement des résultats. Des résultats homogène correspondent à un haut niveau de cohérence, ce qui suggère que l’évaluation réalisée est valide et reproductible. Certaines des données de l’anamnèse, l’examen physique ainsi que le bilan d’imagerie explorent les 2 premiers domaines de l’ICF (fonctions organiques et structures anatomiques). Les auto-questionnaires, les tests de dextérité, l’ECF et les ateliers professionnels explorent le 3ème domaine de l’ICF. Ils apprécient le fonctionnement de la personne, autrement dit son niveau d’activité et de participation à la vie socioprofessionnelle. Les auto-questionnaires sont purement subjectifs, ils donnent l’occasion au patient de transmettre la manière avec laquelle il perçoit les répercussions fonctionnelles et socioprofessionnelles de son problème de santé. Les tests de dextérité et l’ECF sont des test ou des batteries de test fonctionnels tendant à l’objectivité du fait des méthodologies employées (kinésiophysiques). Quant aux ateliers, professionnels, ils constituent le milieu idéal pour examiner la façon avec laquelle le patient met en pratique ses aptitudes fonctionnelles préalablement mesurées. A chaque fois, le niveau de cohérence de ce qui est mesuré ou observé est apprécié. Afin d’éviter des redondances et une perte de temps, on peut appliquer un système de dépistage avec une 1ère batterie de test dont on étudie la cohérence et que l’on compare à un autoquestionnaire, le PACT par exemple. Si les résultats sont en accord avec les données de l’évaluation des 2 premiers domaines de l’ICF, l’évaluation se poursuit soit directement aux ateliers professionnels, soit par une ECF qui précède le passage aux ateliers professionnels. Si au contraire les résultats du dépistage sont peu cohérents, l’évaluation ne se poursuit en général pas par une ECF ou un passage aux ateliers professionnels, les renseignements qui pourraient en être tirés n’ayant qu’une valeur très limitée : constat de discordances déjà relevées auparavant, observation d’un comportement douloureux inadapté, difficultés à déterminer le lus objectivement possible les aptitudes fonctionnelles maximales liées au travail du fait de la faible reproductivité des performances mesurées. Dans une telle situation, li faut plutôt la peine d’explorer plus à fond les facteurs personnels et environnement, quatrième domaine de l’ICF. Parfois, une co-morbidité psychiatrique ayant un rôle incapacitant est mise en évidence. Au terme de cette évaluation structurée et interdisciplinaire, il est possible de déterminer si le patient a les aptitudes l’autorisant à reprendre ou non son travail habituel en toute sécurité. .

3 Classification internationale du fonctionnement (CIF)
Fonction/structure Participation Problème de santé est une expression générique couvrant la maladie (aiguë ou chronique), le troubles, la lésion ou le traumatisme. Il peut également s’agir d’autres situations telles que la grossesse, le vieillissement, le stress, une anomalie congénitale ou une prédisposition génétique. Les problèmes de santé sont codés à l’aide de la CIM-10. Fonctionnement est un terme générique couvrant les fonctions de l’organisme, les structures anatomiques, les activités et la participation. Il désigne les aspects positifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels de cet individu (facteurs personnels et environnementaux). Handicap est un terme générique désignant les déficiences, les limitations d’activité et les restrictions de la participation. Il désigne les aspects négatifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels dans lesquels il évolue (facteurs personnels et environnementaux). Les fonctions organiques sont les fonctions physiologiques des systèmes organiques, fonctions psychologiques comprises. L’adjectif « organique » s’applique à l’organisme humain tout entier et, à ce titre, aussi au cerveau. En conséquence, les fonctions mentales (ou psychologiques) sont subsumées sous les fonctions organiques. Pour ces fonctions, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. Les structures anatomiques sont les parties structurelles du corps comme les organes, les membres et leurs composants, classifiés selon les systèmes organiques. Pour ces structures, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. La déficience est une perte ou une anomalie d’une partie du corps (c.-à-d. d’une structure) ou d’une fonction de l’organisme (c’est-à-dire d’une fonction physiologique). Les fonctions physiologiques incluent les fonctions mentales. Dans ce contexte, le terme d’anomalie est strictement utilisé pour désigner un écart important par rapport à des normes statistiques établies (c.-à-d. un écart par rapport à la moyenne de la population dans le cadre de normes mesurées) et il ne doit être utilisé que dans ce sens. L’activité est l’exécution d’une tâche ou d’une action par un individu. Elle constitue la dimension individuelle du fonctionnement. Les limitations d’activité sont des difficultés qu’un individu peut éprouver dans l’accomplissement de ses activités. L’écart dans la capacité d’exercer l’activité de la manière et dans la mesure escomptées de la part de gens n’ayant pas ce problème de santé peut être plus ou moins grand, tant en qualité qu'en quantité. La participation est l’implication de l’individu dans une situation vécue. Elle constitue la perspective sociétale du fonctionnement. Les restrictions de la participation sont des problèmes qui peuvent se poser à un individu lorsqu’il s’implique dans des situations vécues. La présence d’une restriction de la participation se détermine en comparant la participation d’un individu à celle qu’on attend, dans telle culture ou telle société, d’un individu sans limitation d’activité. Les facteurs contextuels sont les facteurs qui constituent le contexte global de la vie d’un individu et, en particulier, du cadre dans lequel les états de santé sont classifiés dans la CIF. Il existe deux catégories de facteurs contextuels : les facteurs environnementaux et les facteurs personnels. Les facteurs environnementaux constituent une composante de la CIF et renvoient à tous les aspects du monde extérieur ou extrinsèque qui forment le contexte de la vie d’un individu et, à ce titre, ont une incidence sur le fonctionnement de celui-ci. Les facteurs environnementaux incluent le monde physique et ses caractéristiques, le monde physique bâti par l’homme, les autres individus dans des relations différentes, les rôles, les attitudes et les valeurs, les systèmes et les services sociaux, ainsi que les politiques, les règles et les lois. Les facteurs personnels sont des facteurs contextuels qui ont trait à l’individu tels que l’âge, le sexe, la condition sociale, les expériences de la vie, etc., qui ne sont pas classifiés dans la CIF mais que les utilisateurs peuvent intégrer à leurs applications de la CIF. La capacité est un schéma qui, en tant que code qualificatif, indique le plus haut niveau possible de fonctionnement qu’un individu puisse atteindre dans un domaine de la liste Activité et Participation, à un moment donné. La capacité se mesure dans un environnement uniforme ou normal, reflétant ainsi l’aptitude de l’individu ajustée de son environnement. Les facteurs environnementaux peuvent servir à décrire les caractéristiques de cet environnement uniforme ou normal. La performance est un schéma qui, en tant que code qualificatif, décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. Il introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’environnement habituel est également décrit à l’aide de Facteurs environnementaux. Les facilitateurs désignent tous les facteurs environnementaux présents dans l’environnement de l’individu qui, par leur présence ou leur absence, améliorent le fonctionnement ou réduisent le handicap. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique qui soit accessible, de l’existence de moyens techniques d’assistance, d’attitudes positives des gens vis-à-vis du de l'incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques visant à accroître l’implication, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé entraînant une incapacité. L’absence d’un facteur peut également faciliter les choses, comme l’absence de stigmatisation ou d'attitudes négatives. Les facilitateurs empêcheront une déficience ou une limitation d’activité de devenir une restriction de la participation, puisque la performance réelle d'une action s'en trouvera améliorée, en dépit du problème de capacité que connaît la personne. Les obstacles désignent tout facteur environnemental situé à proximité d’un individu qui, par sa présence ou son absence, limite le fonctionnement et provoque l’incapacité. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique inaccessible, de l’absence d'aides techniques, d’attitudes négatives des gens vis-à-vis de l’incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques inexistants ou qui entravent spécifiquement la participation, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé. Cette classification publiée en 2001 a identifié 4 domaines : Celui des fonctions organiques, celui des structures anatomiques, celui des activités et de la participation (activités de la vie quotidienne principalement) et celui des facteurs environnementaux. L’originalité du concept est qu’il ne propose pas un rapport linéaire de cause à effet entre ces domaines, mais reconnaît des relations interdépendantes susceptibles d’être influencées par des facteurs personnels (traits de personnalité par ex.). Les facteurs personnels ne sont cependant pas intégrés à l’ICF en raison des importantes variations sociales et culturelles qui leur sont associées. Le concept multidimensionnel permet de comprendre que des personnes atteintes d’une même lésion organique aient un niveau d’activité et de participation différent, car influencé non seulement par la lésion elle-même, mais également par des facteurs personnels et environnementaux. Cette classification ouvre donc un champ d’exploration plus large que la simple exploration des anomalies de la fonction et des structures anatomiques nerveuses et musculo-squelettiques. Les divers instruments composant l’évaluation des aptitudes fonctionnelles résiduelles couvrent 1 voire 2 des 4 domaines de l’ICF. L’évaluation donne davantage de poids aux instruments se rapportant aux 3 premiers domaines. La méthode d’évaluation appliquée dans notre clinique est originale en ce sens qu’elle apprécie régulièrement le niveau de cohérence des résultats obtenus, qu’elle repose en partie sur le concept de la classification ICT, qu’elle est interdisciplinaire et qu’elle fait appel à des moyens d’évaluation se situant à l’interface de la médecine et du monde du travail (ECF – ateliers professionnels). Elle se rapproche ainsi de la méthode d’évaluation décrite pare l’auteur américaine Schultz-Johnson sous le nom de « return to work evaluation ». La cohérence est l’unité, le rapport logique, l’absence de contradiction dans l’enchaînement des parties d’un tout, les tout étant ici l’évaluation dans son intégralité. La notion de cohérence fait appel au regroupement puis au recoupement des résultats. Des résultats homogène correspondent à un haut niveau de cohérence, ce qui suggère que l’évaluation réalisée est valide et reproductible. Certaines des données de l’anamnèse, l’examen physique ainsi que le bilan d’imagerie explorent les 2 premiers domaines de l’ICF (fonctions organiques et structures anatomiques). Les auto-questionnaires, les tests de dextérité, l’ECF et les ateliers professionnels explorent le 3ème domaine de l’ICF. Ils apprécient le fonctionnement de la personne, autrement dit son niveau d’activité et de participation à la vie socioprofessionnelle. Les auto-questionnaires sont purement subjectifs, ils donnent l’occasion au patient de transmettre la manière avec laquelle il perçoit les répercussions fonctionnelles et socioprofessionnelles de son problème de santé. Les tests de dextérité et l’ECF sont des test ou des batteries de test fonctionnels tendant à l’objectivité du fait des méthodologies employées (kinésiophysiques). Quant aux ateliers, professionnels, ils constituent le milieu idéal pour examiner la façon avec laquelle le patient met en pratique ses aptitudes fonctionnelles préalablement mesurées. A chaque fois, le niveau de cohérence de ce qui est mesuré ou observé est apprécié. Afin d’éviter des redondances et une perte de temps, on peut appliquer un système de dépistage avec une 1ère batterie de test dont on étudie la cohérence et que l’on compare à un autoquestionnaire, le PACT par exemple. Si les résultats sont en accord avec les données de l’évaluation des 2 premiers domaines de l’ICF, l’évaluation se poursuit soit directement aux ateliers professionnels, soit par une ECF qui précède le passage aux ateliers professionnels. Si au contraire les résultats du dépistage sont peu cohérents, l’évaluation ne se poursuit en général pas par une ECF ou un passage aux ateliers professionnels, les renseignements qui pourraient en être tirés n’ayant qu’une valeur très limitée : constat de discordances déjà relevées auparavant, observation d’un comportement douloureux inadapté, difficultés à déterminer le lus objectivement possible les aptitudes fonctionnelles maximales liées au travail du fait de la faible reproductivité des performances mesurées. Dans une telle situation, li faut plutôt la peine d’explorer plus à fond les facteurs personnels et environnement, quatrième domaine de l’ICF. Parfois, une co-morbidité psychiatrique ayant un rôle incapacitant est mise en évidence. Au terme de cette évaluation structurée et interdisciplinaire, il est possible de déterminer si le patient a les aptitudes l’autorisant à reprendre ou non son travail habituel en toute sécurité. .

4 Classification internationale du fonctionnement (CIF)
Fonction/structure Participation Problème de santé est une expression générique couvrant la maladie (aiguë ou chronique), le troubles, la lésion ou le traumatisme. Il peut également s’agir d’autres situations telles que la grossesse, le vieillissement, le stress, une anomalie congénitale ou une prédisposition génétique. Les problèmes de santé sont codés à l’aide de la CIM-10. Fonctionnement est un terme générique couvrant les fonctions de l’organisme, les structures anatomiques, les activités et la participation. Il désigne les aspects positifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels de cet individu (facteurs personnels et environnementaux). Handicap est un terme générique désignant les déficiences, les limitations d’activité et les restrictions de la participation. Il désigne les aspects négatifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels dans lesquels il évolue (facteurs personnels et environnementaux). Les fonctions organiques sont les fonctions physiologiques des systèmes organiques, fonctions psychologiques comprises. L’adjectif « organique » s’applique à l’organisme humain tout entier et, à ce titre, aussi au cerveau. En conséquence, les fonctions mentales (ou psychologiques) sont subsumées sous les fonctions organiques. Pour ces fonctions, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. Les structures anatomiques sont les parties structurelles du corps comme les organes, les membres et leurs composants, classifiés selon les systèmes organiques. Pour ces structures, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. La déficience est une perte ou une anomalie d’une partie du corps (c.-à-d. d’une structure) ou d’une fonction de l’organisme (c’est-à-dire d’une fonction physiologique). Les fonctions physiologiques incluent les fonctions mentales. Dans ce contexte, le terme d’anomalie est strictement utilisé pour désigner un écart important par rapport à des normes statistiques établies (c.-à-d. un écart par rapport à la moyenne de la population dans le cadre de normes mesurées) et il ne doit être utilisé que dans ce sens. L’activité est l’exécution d’une tâche ou d’une action par un individu. Elle constitue la dimension individuelle du fonctionnement. Les limitations d’activité sont des difficultés qu’un individu peut éprouver dans l’accomplissement de ses activités. L’écart dans la capacité d’exercer l’activité de la manière et dans la mesure escomptées de la part de gens n’ayant pas ce problème de santé peut être plus ou moins grand, tant en qualité qu'en quantité. La participation est l’implication de l’individu dans une situation vécue. Elle constitue la perspective sociétale du fonctionnement. Les restrictions de la participation sont des problèmes qui peuvent se poser à un individu lorsqu’il s’implique dans des situations vécues. La présence d’une restriction de la participation se détermine en comparant la participation d’un individu à celle qu’on attend, dans telle culture ou telle société, d’un individu sans limitation d’activité. Les facteurs contextuels sont les facteurs qui constituent le contexte global de la vie d’un individu et, en particulier, du cadre dans lequel les états de santé sont classifiés dans la CIF. Il existe deux catégories de facteurs contextuels : les facteurs environnementaux et les facteurs personnels. Les facteurs environnementaux constituent une composante de la CIF et renvoient à tous les aspects du monde extérieur ou extrinsèque qui forment le contexte de la vie d’un individu et, à ce titre, ont une incidence sur le fonctionnement de celui-ci. Les facteurs environnementaux incluent le monde physique et ses caractéristiques, le monde physique bâti par l’homme, les autres individus dans des relations différentes, les rôles, les attitudes et les valeurs, les systèmes et les services sociaux, ainsi que les politiques, les règles et les lois. Les facteurs personnels sont des facteurs contextuels qui ont trait à l’individu tels que l’âge, le sexe, la condition sociale, les expériences de la vie, etc., qui ne sont pas classifiés dans la CIF mais que les utilisateurs peuvent intégrer à leurs applications de la CIF. La capacité est un schéma qui, en tant que code qualificatif, indique le plus haut niveau possible de fonctionnement qu’un individu puisse atteindre dans un domaine de la liste Activité et Participation, à un moment donné. La capacité se mesure dans un environnement uniforme ou normal, reflétant ainsi l’aptitude de l’individu ajustée de son environnement. Les facteurs environnementaux peuvent servir à décrire les caractéristiques de cet environnement uniforme ou normal. La performance est un schéma qui, en tant que code qualificatif, décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. Il introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’environnement habituel est également décrit à l’aide de Facteurs environnementaux. Les facilitateurs désignent tous les facteurs environnementaux présents dans l’environnement de l’individu qui, par leur présence ou leur absence, améliorent le fonctionnement ou réduisent le handicap. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique qui soit accessible, de l’existence de moyens techniques d’assistance, d’attitudes positives des gens vis-à-vis du de l'incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques visant à accroître l’implication, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé entraînant une incapacité. L’absence d’un facteur peut également faciliter les choses, comme l’absence de stigmatisation ou d'attitudes négatives. Les facilitateurs empêcheront une déficience ou une limitation d’activité de devenir une restriction de la participation, puisque la performance réelle d'une action s'en trouvera améliorée, en dépit du problème de capacité que connaît la personne. Les obstacles désignent tout facteur environnemental situé à proximité d’un individu qui, par sa présence ou son absence, limite le fonctionnement et provoque l’incapacité. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique inaccessible, de l’absence d'aides techniques, d’attitudes négatives des gens vis-à-vis de l’incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques inexistants ou qui entravent spécifiquement la participation, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé. Cette classification publiée en 2001 a identifié 4 domaines : Celui des fonctions organiques, celui des structures anatomiques, celui des activités et de la participation (activités de la vie quotidienne principalement) et celui des facteurs environnementaux. L’originalité du concept est qu’il ne propose pas un rapport linéaire de cause à effet entre ces domaines, mais reconnaît des relations interdépendantes susceptibles d’être influencées par des facteurs personnels (traits de personnalité par ex.). Les facteurs personnels ne sont cependant pas intégrés à l’ICF en raison des importantes variations sociales et culturelles qui leur sont associées. Le concept multidimensionnel permet de comprendre que des personnes atteintes d’une même lésion organique aient un niveau d’activité et de participation différent, car influencé non seulement par la lésion elle-même, mais également par des facteurs personnels et environnementaux. Cette classification ouvre donc un champ d’exploration plus large que la simple exploration des anomalies de la fonction et des structures anatomiques nerveuses et musculo-squelettiques. Les divers instruments composant l’évaluation des aptitudes fonctionnelles résiduelles couvrent 1 voire 2 des 4 domaines de l’ICF. L’évaluation donne davantage de poids aux instruments se rapportant aux 3 premiers domaines. La méthode d’évaluation appliquée dans notre clinique est originale en ce sens qu’elle apprécie régulièrement le niveau de cohérence des résultats obtenus, qu’elle repose en partie sur le concept de la classification ICT, qu’elle est interdisciplinaire et qu’elle fait appel à des moyens d’évaluation se situant à l’interface de la médecine et du monde du travail (ECF – ateliers professionnels). Elle se rapproche ainsi de la méthode d’évaluation décrite pare l’auteur américaine Schultz-Johnson sous le nom de « return to work evaluation ». La cohérence est l’unité, le rapport logique, l’absence de contradiction dans l’enchaînement des parties d’un tout, les tout étant ici l’évaluation dans son intégralité. La notion de cohérence fait appel au regroupement puis au recoupement des résultats. Des résultats homogène correspondent à un haut niveau de cohérence, ce qui suggère que l’évaluation réalisée est valide et reproductible. Certaines des données de l’anamnèse, l’examen physique ainsi que le bilan d’imagerie explorent les 2 premiers domaines de l’ICF (fonctions organiques et structures anatomiques). Les auto-questionnaires, les tests de dextérité, l’ECF et les ateliers professionnels explorent le 3ème domaine de l’ICF. Ils apprécient le fonctionnement de la personne, autrement dit son niveau d’activité et de participation à la vie socioprofessionnelle. Les auto-questionnaires sont purement subjectifs, ils donnent l’occasion au patient de transmettre la manière avec laquelle il perçoit les répercussions fonctionnelles et socioprofessionnelles de son problème de santé. Les tests de dextérité et l’ECF sont des test ou des batteries de test fonctionnels tendant à l’objectivité du fait des méthodologies employées (kinésiophysiques). Quant aux ateliers, professionnels, ils constituent le milieu idéal pour examiner la façon avec laquelle le patient met en pratique ses aptitudes fonctionnelles préalablement mesurées. A chaque fois, le niveau de cohérence de ce qui est mesuré ou observé est apprécié. Afin d’éviter des redondances et une perte de temps, on peut appliquer un système de dépistage avec une 1ère batterie de test dont on étudie la cohérence et que l’on compare à un autoquestionnaire, le PACT par exemple. Si les résultats sont en accord avec les données de l’évaluation des 2 premiers domaines de l’ICF, l’évaluation se poursuit soit directement aux ateliers professionnels, soit par une ECF qui précède le passage aux ateliers professionnels. Si au contraire les résultats du dépistage sont peu cohérents, l’évaluation ne se poursuit en général pas par une ECF ou un passage aux ateliers professionnels, les renseignements qui pourraient en être tirés n’ayant qu’une valeur très limitée : constat de discordances déjà relevées auparavant, observation d’un comportement douloureux inadapté, difficultés à déterminer le lus objectivement possible les aptitudes fonctionnelles maximales liées au travail du fait de la faible reproductivité des performances mesurées. Dans une telle situation, li faut plutôt la peine d’explorer plus à fond les facteurs personnels et environnement, quatrième domaine de l’ICF. Parfois, une co-morbidité psychiatrique ayant un rôle incapacitant est mise en évidence. Au terme de cette évaluation structurée et interdisciplinaire, il est possible de déterminer si le patient a les aptitudes l’autorisant à reprendre ou non son travail habituel en toute sécurité. .

5 Dans les assurances sociales Modèle biomédical
Problème de Santé (CIM10) Fonction/structure organe déficience Activité individu limitation Participation être social restriction Facteurs contextuels environnementaux personnels Définition de l’incapacité de la LPGA : «  Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir le travail qui peut être exigé de lui dans sa profession ou son domaine d’activité, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique ou mentale. » En effet, les assurances sociales demandent au médecin évaluateur de ne pas appliquer le modèle de la CIF lorsqu’il apprécie les aptitudes et les limitations fonctionnelles ainsi que la capacité de travail. L’évaluateur ne doit prendre en compte que l’effet direct de l’atteinte à la santé sur le niveau d’activité de la personne et doit soustraire l’influence éventuelle des facteurs personnels et environnementaux puisque ceux-ci sortent du champ médical. Le marché du travail, le cadre architectural, les moyens de transport, les traits de personnalité et l’âge sont par exemple des facteurs contextuels. En l’état, les assurances sociales demandent au médecin évaluateur de ne pas appliquer le modèle de la CIF lorsqu’il apprécie les aptitudes et limitations fonctionnelles ainsi que la capacité de travail. En d’autres termes, l’évaluateur ne doit prendre en compte que l’effet direct de l’atteinte à la santé sur le niveau d’activité de la personne et doit soustraire l’influence éventuelle des facteurs personnels et environnementaux puisque ceux-ci sortent du champ médical. Ces facteurs contextuels sortent du champ médical et peuvent agir comme des facilitateurs ou des obstacles aux activités et à la participation. Ce sont par exemple le marché du travail, le cadre architectural (escaliers pour un paraplégique), les moyens de transports, les moyens auxiliaires, les traits de personnalité et l’âge. Les divers instruments composant l’évaluation des aptitudes fonctionnelles résiduelles couvrent 1 voire 2 des 4 domaines de l’ICF. L’évaluation donne davantage de poids aux instruments se rapportant aux 3 premiers domaines. Certaines des données de l’anamnèse, l’examen physique ainsi que le bilan d’imagerie explorent les 2 premiers domaines de l’ICF (fonctions organiques et structures anatomiques). Les auto-questionnaires, les tests de dextérité, l’ECF et les ateliers professionnels explorent le 3ème domaine de l’ICF. Ils apprécient le fonctionnement de la personne, autrement dit son niveau d’activité et de participation à la vie socioprofessionnelle. Les auto-questionnaires sont purement subjectifs, ils donnent l’occasion au patient de transmettre la manière avec laquelle il perçoit les répercussions fonctionnelles et socioprofessionnelles de son problème de santé. Les tests de dextérité et l’ECF sont des test ou des batteries de test fonctionnels tendant à l’objectivité du fait des méthodologies employées (kinésiophysiques). Quant aux ateliers, professionnels, ils constituent le milieu idéal pour examiner la façon avec laquelle le patient met en pratique ses aptitudes fonctionnelles préalablement mesurées. A chaque fois, le niveau de cohérence de ce qui est mesuré ou observé est apprécié. Afin d’éviter des redondances et une perte de temps, on peut appliquer un système de dépistage avec une 1ère batterie de test dont on étudie la cohérence et que l’on compare à un autoquestionnaire, le PACT par exemple. Si les résultats sont en accord avec les données de l’évaluation des 2 premiers domaines de l’ICF, l’évaluation se poursuit soit directement aux ateliers professionnels, soit par une ECF qui précède le passage aux ateliers professionnels. Si au contraire les résultats du dépistage sont peu cohérents, l’évaluation ne se poursuit en général pas par une ECF ou un passage aux ateliers professionnels, les renseignements qui pourraient en être tirés n’ayant qu’une valeur très limitée : constat de discordances déjà relevées auparavant, observation d’un comportement douloureux inadapté, difficultés à déterminer le lus objectivement possible les aptitudes fonctionnelles maximales liées au travail du fait de la faible reproductivité des performances mesurées. Dans une telle situation, li faut plutôt la peine d’explorer plus à fond les facteurs personnels et environnement, quatrième domaine de l’ICF. Parfois, une co-morbidité psychiatrique ayant un rôle incapacitant est mise en évidence. Au terme de cette évaluation structurée et interdisciplinaire, il est possible de déterminer si le patient a les aptitudes l’autorisant à reprendre ou non son travail habituel en toute sécurité. Fonctionnement est un terme générique couvrant les fonctions de l’organisme, les structures anatomiques, les activités et la participation. Il désigne les aspects positifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels de cet individu (facteurs personnels et environnementaux). La capacité est un schéma qui, en tant que code qualificatif, indique le plus haut niveau possible de fonctionnement qu’un individu puisse atteindre dans un domaine de la liste Activité et Participation, à un moment donné. La capacité se mesure dans un environnement uniforme ou normal, reflétant ainsi l’aptitude de l’individu ajustée de son environnement. Les facteurs environnementaux peuvent servir à décrire les caractéristiques de cet environnement uniforme ou normal. La performance est un schéma qui, en tant que code qualificatif, décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. Il introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’environnement habituel est également décrit à l’aide de Facteurs environnementaux.

6 Aptitudes fonctionnelles Que faut-il évaluer selon la CIF ?
Fonction/structure organe Activité individu Participation être social déficience capacité performance La déficience est une perte ou une anomalie d’une partie du corps (c.-à-d. d’une structure) ou d’une fonction de l’organisme (c’est-à-dire d’une fonction physiologique). Les fonctions physiologiques incluent les fonctions mentales. Dans ce contexte, le terme d’anomalie est strictement utilisé pour désigner un écart important par rapport à des normes statistiques établies (c.-à-d. un écart par rapport à la moyenne de la population dans le cadre de normes mesurées) et il ne doit être utilisé que dans ce sens. La capacité est un schéma qui, en tant que code qualificatif, indique le plus haut niveau possible de fonctionnement qu’un individu puisse atteindre dans un domaine de la liste Activité et Participation, à un moment donné. La capacité se mesure dans un environnement uniforme ou normal, reflétant ainsi l’aptitude de l’individu ajustée de son environnement. Les facteurs environnementaux peuvent servir à décrire les caractéristiques de cet environnement uniforme ou normal. La performance est un schéma qui, en tant que code qualificatif, décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. Il introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’environnement habituel est également décrit à l’aide de Facteurs environnementaux. Définition de l’incapacité de la LPGA : «  Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir le travail qui peut être exigé de lui dans sa profession ou son domaine d’activité, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique ou mentale. » En effet, les assurances sociales demandent au médecin évaluateur de ne pas appliquer le modèle de la CIF lorsqu’il apprécie les aptitudes et les limitations fonctionnelles ainsi que la capacité de travail. L’évaluateur ne doit prendre en compte que l’effet direct de l’atteinte à la santé sur le niveau d’activité de la personne et doit soustraire l’influence éventuelle des facteurs personnels et environnementaux puisque ceux-ci sortent du champ médical. Le marché du travail, le cadre architectural, les moyens de transport, les traits de personnalité et l’âge sont par exemple des facteurs contextuels. En l’état, les assurances sociales demandent au médecin évaluateur de ne pas appliquer le modèle de la CIF lorsqu’il apprécie les aptitudes et limitations fonctionnelles ainsi que la capacité de travail. En d’autres termes, l’évaluateur ne doit prendre en compte que l’effet direct de l’atteinte à la santé sur le niveau d’activité de la personne et doit soustraire l’influence éventuelle des facteurs personnels et environnementaux puisque ceux-ci sortent du champ médical. Ces facteurs contextuels sortent du champ médical et peuvent agir comme des facilitateurs ou des obstacles aux activités et à la participation. Ce sont par exemple le marché du travail, le cadre architectural (escaliers pour un paraplégique), les moyens de transports, les moyens auxiliaires, les traits de personnalité et l’âge. Les divers instruments composant l’évaluation des aptitudes fonctionnelles résiduelles couvrent 1 voire 2 des 4 domaines de l’ICF. L’évaluation donne davantage de poids aux instruments se rapportant aux 3 premiers domaines. Certaines des données de l’anamnèse, l’examen physique ainsi que le bilan d’imagerie explorent les 2 premiers domaines de l’ICF (fonctions organiques et structures anatomiques). Les auto-questionnaires, les tests de dextérité, l’ECF et les ateliers professionnels explorent le 3ème domaine de l’ICF. Ils apprécient le fonctionnement de la personne, autrement dit son niveau d’activité et de participation à la vie socioprofessionnelle. Les auto-questionnaires sont purement subjectifs, ils donnent l’occasion au patient de transmettre la manière avec laquelle il perçoit les répercussions fonctionnelles et socioprofessionnelles de son problème de santé. Les tests de dextérité et l’ECF sont des test ou des batteries de test fonctionnels tendant à l’objectivité du fait des méthodologies employées (kinésiophysiques). Quant aux ateliers, professionnels, ils constituent le milieu idéal pour examiner la façon avec laquelle le patient met en pratique ses aptitudes fonctionnelles préalablement mesurées. A chaque fois, le niveau de cohérence de ce qui est mesuré ou observé est apprécié. Afin d’éviter des redondances et une perte de temps, on peut appliquer un système de dépistage avec une 1ère batterie de test dont on étudie la cohérence et que l’on compare à un autoquestionnaire, le PACT par exemple. Si les résultats sont en accord avec les données de l’évaluation des 2 premiers domaines de l’ICF, l’évaluation se poursuit soit directement aux ateliers professionnels, soit par une ECF qui précède le passage aux ateliers professionnels. Si au contraire les résultats du dépistage sont peu cohérents, l’évaluation ne se poursuit en général pas par une ECF ou un passage aux ateliers professionnels, les renseignements qui pourraient en être tirés n’ayant qu’une valeur très limitée : constat de discordances déjà relevées auparavant, observation d’un comportement douloureux inadapté, difficultés à déterminer le lus objectivement possible les aptitudes fonctionnelles maximales liées au travail du fait de la faible reproductivité des performances mesurées. Dans une telle situation, li faut plutôt la peine d’explorer plus à fond les facteurs personnels et environnement, quatrième domaine de l’ICF. Parfois, une co-morbidité psychiatrique ayant un rôle incapacitant est mise en évidence. Au terme de cette évaluation structurée et interdisciplinaire, il est possible de déterminer si le patient a les aptitudes l’autorisant à reprendre ou non son travail habituel en toute sécurité. Fonctionnement est un terme générique couvrant les fonctions de l’organisme, les structures anatomiques, les activités et la participation. Il désigne les aspects positifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels de cet individu (facteurs personnels et environnementaux). La performance est un schéma qui, en tant que code qualificatif, décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. Il introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’environnement habituel est également décrit à l’aide de Facteurs environnementaux.

7 Aptitudes fonctionnelles Que faut-il évaluer selon la loi ?
Fonction/structure organe Activité individu Participation être social Atteinte à la santé surmontabilité exigibilité Définition de l’incapacité de travail (LPGA art. 6) « Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir le travail qui peut être exigé de lui dans sa profession ou son domaine d’activité, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique ou mentale. » Es gibt keinen Gesetzesartikel, in dem Zumutbarkeit definiert ist. Seit Jahrhunderten wird den Menschen von der Gemeinschaft etwas «zugemutet». Die Vorstellungen von Recht und Medizin, was dem Individuum zumutbar ist, sind nicht immer identisch. Zumutbarkeit hat auch eine medizinische Komponente. Zumutbarkeit ist abhängig vom Zeitgeist. Die Reliabilität bei Zumutbarkeitsbeurteilungen ist nicht sehr hoch (abhängig von der Persönlichkeit des Beurteilenden). BGE 115 V 133 Präzisierung der Adäquanzkriterien für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen Urteil K 11/99 Eine somatoforme Schmerzstörung kann unter gewissen Umständen zu einer Einschränkung der AF führen, im vorliegenden Fall aber nicht... Ein psychiatrischer Gutachter begründet dies mit fehlender psychiatrischer Komorbidität. Nr. 1/1999 und 2/1999 Zeitschrift SZS Der Zürcher Richter H.-J. Mosimann berichtet über Kriterien des Tübinger Psychiaters Klaus Foerster BGE 117 V 359 Salanitri-Urteil: „typisches Beschwerdebild“: Anerkennung eines Leidens auf der Ebene subjektiver Beschwerden Nr. 3/2000 Publikation in AHI Praxis (BSV) Eine somatoforme Schmerzstörung vermag ohne psychiatrische Komorbidität keine AUF zu begründen BGE 131 V 49 Das Bundesgericht spricht von einer Vermutung, die auf der medizinischen Empirie und der allgemeinen Lebenserfahrung beruhe: Schmerz kann willentlich überwunden werden, ausser... BGE 130 V 352 Das Bundesgericht legt, in Anlehnung an Publikationen von Klaus Foerster, einen eigenen Kriterienkatalog zur Anerkennung einer somatoformen Schmerzstörung als Invalidität fest. Urteil I 554/98 Das Bundesgericht bezieht sich auf die Aufsätze von H.-J. Mosimann bzw auf die FOERSTER-Kriterien Urteil I 77/07 Übertragung der Überwindbarkeitspraxis auf das Chronic Fatigue Syndrome (CFS) BGE 132 V 65 Übertragung der Überwindbarkeitspraxis auf die Fibromyalgie BGE 136 V 279 Übertragung der Überwindbarkeitspraxis auf HWS-Distorsionen QTF-Grad I und II Urteil 8C_806/2007 Myofasziale Befunde sind keine objektivierbaren strukturellen Läsionen Urteil 9C_903/2007 Übertragung der Überwindbarkeitspraxis auf dissoziative Sensibilitäts- und Bewegungsstörungen BGE 137 V 64 Übertragung der Überwindbarkeitspraxis auf nicht-organische Hypersomnien rechtlichen Anforderungsprofil verselbständigt worden. » Prognosekriterien formulierten Gesichtspunkte... ist zu einem Urteil 9C_776/2010 «Die Gesamtheit der ursprünglich als fachpsychiatrische Surmontabilité cave ressources Loi sur l’assurance-invalidité Art. 744 Obligations de l’assuré 1 L’assuré doit entreprendre tout ce qui peut être raisonnablement exigé de lui pour la survenance d’une invalidité (art. 8 LPGA). réduire la durée et l’étendue de l’incapacité de travail (art. 6 LPGA45) et pour empêcher (RO ; FF 1990 II 1). Nouvelle teneur selon le ch. 1 de l’annexe à la LF du 38 Introduit par le ch. 3 de l’annexe à la LF du 7 oct (10e révision de l’AVS) 23 juin 2000, en vigueur depuis le 1er janv (RO ; FF ).Voir aussi l’al. 3 des disp. fin. 23 juin 2000, à la fin du présent texte. droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv (RS 830.1). 40 Nouvelle teneur selon le ch. 8 de l’annexe à la LF du 6 oct sur la partie générale du 39 RS 830.1 41 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct (5e révision AI), en vigueur depuis le 43 RS 42 RS 830.1 1er janv (RO ; FF ). le 1er janv (RO ; FF ). 44 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 6 oct (5e révision AI), en vigueur depuis 7 LAI 45 RS 830.1 831.20 réadaptation à la vie professionnelle ou à l’exercice d’une activité comparable (travaux exigibles contribuant soit au maintien de son emploi actuel, soit à sa 2 L’assuré doit participer activement à la mise en oeuvre de toutes les mesures raisonnablement a. de mesures d’intervention précoce (art. 7d); habituels). Il s’agit en particulier: c. de mesures d’ordre professionnel (art. 15 à 18 et 18b); (art. 14a); b. de mesures de réinsertion préparant à la réadaptation professionnelle d. de traitements médicaux au sens de l’art. 25 LAMal46. Art. 7a47 Mesures raisonnablement exigibles l’assuré, à l’exception des mesures qui ne sont pas adaptées à son état de santé. Est réputée raisonnablement exigible toute mesure servant à la réadaptation de La capacité est un schéma qui, en tant que code qualificatif, indique le plus haut niveau possible de fonctionnement qu’un individu puisse atteindre dans un domaine de la liste Activité et Participation, à un moment donné. La capacité se mesure dans un environnement uniforme ou normal, reflétant ainsi l’aptitude de l’individu ajustée de son environnement. Les facteurs environnementaux peuvent servir à décrire les caractéristiques de cet environnement uniforme ou normal. La performance est un schéma qui, en tant que code qualificatif, décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. Il introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’environnement habituel est également décrit à l’aide de Facteurs environnementaux. Définition de l’incapacité de la LPGA : «  Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir le travail qui peut être exigé de lui dans sa profession ou son domaine d’activité, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique ou mentale. » En effet, les assurances sociales demandent au médecin évaluateur de ne pas appliquer le modèle de la CIF lorsqu’il apprécie les aptitudes et les limitations fonctionnelles ainsi que la capacité de travail. L’évaluateur ne doit prendre en compte que l’effet direct de l’atteinte à la santé sur le niveau d’activité de la personne et doit soustraire l’influence éventuelle des facteurs personnels et environnementaux puisque ceux-ci sortent du champ médical. Le marché du travail, le cadre architectural, les moyens de transport, les traits de personnalité et l’âge sont par exemple des facteurs contextuels. En l’état, les assurances sociales demandent au médecin évaluateur de ne pas appliquer le modèle de la CIF lorsqu’il apprécie les aptitudes et limitations fonctionnelles ainsi que la capacité de travail. En d’autres termes, l’évaluateur ne doit prendre en compte que l’effet direct de l’atteinte à la santé sur le niveau d’activité de la personne et doit soustraire l’influence éventuelle des facteurs personnels et environnementaux puisque ceux-ci sortent du champ médical. Ces facteurs contextuels sortent du champ médical et peuvent agir comme des facilitateurs ou des obstacles aux activités et à la participation. Ce sont par exemple le marché du travail, le cadre architectural (escaliers pour un paraplégique), les moyens de transports, les moyens auxiliaires, les traits de personnalité et l’âge. Les divers instruments composant l’évaluation des aptitudes fonctionnelles résiduelles couvrent 1 voire 2 des 4 domaines de l’ICF. L’évaluation donne davantage de poids aux instruments se rapportant aux 3 premiers domaines. Certaines des données de l’anamnèse, l’examen physique ainsi que le bilan d’imagerie explorent les 2 premiers domaines de l’ICF (fonctions organiques et structures anatomiques). Les auto-questionnaires, les tests de dextérité, l’ECF et les ateliers professionnels explorent le 3ème domaine de l’ICF. Ils apprécient le fonctionnement de la personne, autrement dit son niveau d’activité et de participation à la vie socioprofessionnelle. Les auto-questionnaires sont purement subjectifs, ils donnent l’occasion au patient de transmettre la manière avec laquelle il perçoit les répercussions fonctionnelles et socioprofessionnelles de son problème de santé. Les tests de dextérité et l’ECF sont des test ou des batteries de test fonctionnels tendant à l’objectivité du fait des méthodologies employées (kinésiophysiques). Quant aux ateliers, professionnels, ils constituent le milieu idéal pour examiner la façon avec laquelle le patient met en pratique ses aptitudes fonctionnelles préalablement mesurées. A chaque fois, le niveau de cohérence de ce qui est mesuré ou observé est apprécié. Afin d’éviter des redondances et une perte de temps, on peut appliquer un système de dépistage avec une 1ère batterie de test dont on étudie la cohérence et que l’on compare à un autoquestionnaire, le PACT par exemple. Si les résultats sont en accord avec les données de l’évaluation des 2 premiers domaines de l’ICF, l’évaluation se poursuit soit directement aux ateliers professionnels, soit par une ECF qui précède le passage aux ateliers professionnels. Si au contraire les résultats du dépistage sont peu cohérents, l’évaluation ne se poursuit en général pas par une ECF ou un passage aux ateliers professionnels, les renseignements qui pourraient en être tirés n’ayant qu’une valeur très limitée : constat de discordances déjà relevées auparavant, observation d’un comportement douloureux inadapté, difficultés à déterminer le lus objectivement possible les aptitudes fonctionnelles maximales liées au travail du fait de la faible reproductivité des performances mesurées. Dans une telle situation, li faut plutôt la peine d’explorer plus à fond les facteurs personnels et environnement, quatrième domaine de l’ICF. Parfois, une co-morbidité psychiatrique ayant un rôle incapacitant est mise en évidence. Au terme de cette évaluation structurée et interdisciplinaire, il est possible de déterminer si le patient a les aptitudes l’autorisant à reprendre ou non son travail habituel en toute sécurité. Fonctionnement est un terme générique couvrant les fonctions de l’organisme, les structures anatomiques, les activités et la participation. Il désigne les aspects positifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels de cet individu (facteurs personnels et environnementaux). également décrit à l’aide de Facteurs environnementaux. La performance est un schéma qui, en tant que code qualificatif, décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. Il introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’environnement habituel est

8 Application de la CIF à l’expertise
Ni la CIF, ni la loi ne disent comment mesurer une aptitude fonctionnelle Niveau fonctionnel : le plus haut niveau d’indépendance avec lequel un individu accomplit une activité donnée en toute sécurité et de manière reproductible. Rôle possible de la CIF dans l’évaluation de la capacité fonctionnelle In expertises en médecine des assurances – 2ème édition Gabriela Riemer-Kafka Comme les expertises se déroulent dans un cadre juridique, la société attend de la méthode d’examen de l’expert une transparence et une fiabilité optimales. Question : la CIF permet-elle d’améliorer la transparence et la fiabilité de la procédure d’évaluation ? La CIF décrit l’état de santé en termes de fonctionnement, de capacités, de handicaps sociaux et de facteurs environnementaux. Comment peut-elle être utilisée dans le cadre de l’expertise ? Rappel des deux formes de la CIF : le cadre (framework) et la classification. La définition de ce que les personnes sont encore en mesure de faire malgré leur atteinte à la santé ne relève pas seulement de la médecine, mais aussi de leur personnalité. De plus, cela ne dépend pas des seuls individus ; l’environnement joue un rôle déterminant. La CIF n’est pas un instrument de mesure : elle décrit ce qu’il faut mesurer, mais ne dit pas comment le mesurer. Les core sets ont été développés pour rendre la CIF utilisable dans le domaine de la réadaptation. La CIF décrit la capacité fonctionnelle non seulement d’après les caractéristique de la personne handicapée, mais aussi par rapport à son activité et à son environnement professionnel. L’atteinte à la santé joue certes un rôle important dans l’expertise, mais le diagnostic ne débouche pas forcément sur une appréciation de la capacité fonctionnelle qui en découle. Une seconde question se pose dans chaque cas : quelles sont les conséquences du handicap de la personne dans son environnement particulier. La mesure dans laquelle l’influence respective des facteurs personnels et environnementaux doit être prise en compte fait encore l’objet de controverses. Malgré tout, l’expert doit se faire une idée aussi précise que possible de la personne et de son environnement. Ce n’est que sur la base de cette image complète que l’expert pourra distinguer ce qui est pertinent au regard de l’assurance. L’ancien système, l’ICIDH, était axé sur les déficits et classait les déficits. Le nouveau modèle est axé sur les déficits mais aussi sur les ressources. Concept de Nordenfelt : approche inspirée des théories de l’action qui postule que l’activité exécutée résulte de la capacité fonctionnelle et de la motivation à fournir une performance donnée, ainsi que de paramètres extérieurs (contexte). Le fait que le niveau de performance ou de capacité soit influencé par le niveau de motivation n’est pas exprimé dans la CIF. Il doit cependant figurer dans l’expertise. Dès la publication de la CIF, l’OMS a identifié la procédure d’expertise assurantielle comme l’un des champs d’application potentiels importants : « algorythmes permettant de déterminer les personnes ayant droit à des prestations sociales et à des pensions ». Les ouvrages en langue allemande y font plus explicitement référence. Le paradigme de participation sociale figure dans le code de sécurité sociale allemand. Le 6ème guide AMA est explicitement basé sur la CIF. Parmi les aspects positifs de la CIF, il y a la possibilité de rendre visibles d’un seul coup d’œil les limitations de la capacité fonctionnelle. Il y a une délimitation franche des problèmes relatifs aux structures anatomiques et aux fonctions organiques d’une part, et de ceux entravant la participation et afférents aux facteurs contextuels d’autre part. L’appréciation globale en est facilitée. Parmi les limites, la CIF n’est pas centrée que sur les problématiques de la maladie ou de l’accident. Elle peut uniquement révéler des signes et des symptômes liés à une fonction. Elle ne saurait servir non plus d’outil de mesure. Elle ne saurait servir de méthode standard permettant de quantifier les activités et la participation car elle ne comporte pas d’échelle validée. Elle ne fait qu’indiquer ce qui peut être mesuré sans préciser aucune méthode. Aussi il n’y a pour l’heure que très peu d’exemples d’applications concrètes dans le domaine de l’expertise. On sait que le diagnostic seul ne permet de tirer que peu de conclusions sur les activités et la capacité de participation. Par ailleurs, tous les handicaps n’affectent pas toutes les activités professionnelles dans la même mesure. L’expert médical doit présenter de manière transparente les fonctions de base affectée et la façon dont ces déficits influencent concrètement la participation de la personne examinée. Dans le registre somatique, l’approche avec la CIF est simple : quelle sont les structures et les fonctions touchées ? Quelles activités sont alors limitées ? Quelles conséquences pour la participation ? Dans le registre psychiatrique, des auteurs allemands ont publié une petite échelle de classement fondée sur la CIF pour évaluer les conséquences des troubles psychiques sur l’activité et la participation. Cet instrument considère 13 aptitudes avec pour chacune 4 degrés possibles de sévérité : capacité d’adaptation à des règles de routine à planifier et à structurer des tâches de changement et flexibilité de mise en œuvre de compétences spécifiques de jugement et de prise de décision d’endurance de s’affirmer de contact avec des tiers de vie en groupe à nouer de relations familiales et intimes à effectuer des activités spontanées d’autogestion de se déplacer Cette approche permet d’établir un profil des aptitudes et des troubles du fonctionnement auxquelles sont ensuite comparées les exigences d’un poste de travail donné. L’avantage de l’approche est d’utiliser un langage universel : expression CIM-10 du diagnostic – qualification standardisée de la capacité fonctionnelle de la personne dans son milieu professionnel et sa vie quotidienne. Cette approche permet également d’élaborer des recommandations d’activité adaptées grâce aux instruments fondés sur la CIF. Elle permet une planification adaptée des mesures de réadaptation et de réinsertion en tenant compte des principaux facteurs contextuels de l’assuré. Théoriquement, il faudrait aussi discuter les facteurs psycho-sociaux de manière standardisée. L’application du droit conforme au principe d’égalité n’est pas garanti lorsque les appréciations émises dans le cadre des expertises découlent de critères mal définis, donc aléatoires. C’est particulièrement le cas des fonctions psychiques, difficiles à mesurer. L’expertise vise à préciser quelles formes d’activité lucrative ou non sont fonctionnellement possibles et dans quelle mesure elles peuvent être accomplies. L’expert doit également dire dans quelle mesure il est médicalement raisonnable de les exiger en dépit des problèmes de santé constatés. La capacité désigne dans la terminologie de la CIF : « le niveau maximal de performance qu’une personne peut atteindre dans un domaine donné, à un moment donné et dans des conditions standard ». Il s’agit enfin de défini les types de tâches possibles et les exigences auxquelles devraient satisfaire les activités pour être adaptées au handicap. Du point de vue des assurances, ce qui compte, c’est la conséquence effective de la limitation fonctionnelle induite par l’atteinte à la santé, autrement dit la capacité de travail raisonnablement exigible. Cet objectif s’écarte de la CIF dans la mesure où le terme de performance tient compte de la volonté de fournir une performance ou d’exercer une activité ou d’exercer une activité (concept de Nordenfelt). Sur le plan juridique, les circonstances limitant la performance ne constituent pas un argument suffisant pour nier le caractère raisonnablement exigible d’une activité aussi longtemps que la personne concernée peut l’accomplir moyennant un effort de volonté : la notion clé est ici l’obligation de réduite le dommage. On comprend ici que les facteurs considérés habituellement comme dépendants de la volonté (le style de vie ou les comportements nuisibles pour la santé) ne sont pas pris en compte par l’assurance. Il faut donc adapter la CIF aux exigences légales et aux critères de la jurisprudence formant le cadre de la médecine des assurances. Les atteintes à la santé sans étiologie ou pathogénèse claire (TSD) peuvent selon la jurisprudence (130 V 352) être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible. Les critères jurisprudentiels définissent dans quel cas la personne ne dispose pas des ressources nécessaire pour vaincre ses douleurs. En corollaire, si la réduction de la CT est due à une exagération des symptômes ou à une constellation semblable, on conclura à l’absence d’une atteinte à la santé ouvrant le droit à des prestations d’assurance. C’est ici qu’intervient la discordance entre douleurs et comportement observé ; caractéristiques vagues de la douleur ; absence de demande de ttt ; plaintes très démonstratives et peu crédibles : lourds handicaps malgré environnement psychosocial intact. Actuellement, on ne peut pas savoir si un expertise basée sur la CIF permet d’apporter une amélioration significative des résultats. Encore faudrait-il connaître les critères de qualité d’une expertise permettant de juger d’une amélioration : fiabilité ? comparabilité ? amélioration de la transparence et de la justification des conclusions ? diminution du nombre de recours ?

9 Outils disponibles pour l’évaluation du fonctionnement
Problème de Santé (CIM10) Fonction/structure Activité capacité Participation performance Si l’ECF est destinée à mesurer la capacité d’un sujet, c’est-à-dire son plus haut niveau possible de fonctionnement dans son environnement uniforme, l’évaluation en ateliers professionnels évalue plutôt la performance, à savoir ce que les individus font dans un milieu reflétant la vie réelle. L’EAP reflète donc mieux l’aptitude d’un sujet à s’impliquer dans une activité proche de la réalité, en d’autres termes à sa participation à la vie professionnelle. La capacité = le plus haut niveau possible de fonctionnement qu’un individu puisse à un moment donné. La capacité se mesure dans un environnement uniforme ou normal, reflétant ainsi l’aptitude de l’individu ajustée de son environnement. La performance décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. La performance introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’EAP explore le fonctionnement de la personne. L’EAP s’intéresse l’aptitude d’un sujet à s’impliquer dans une activité proche de la réalité, en d’autres termes à sa participation à la vie professionnelle. Fonctionnement est un terme générique couvrant les fonctions de l’organisme, les structures anatomiques, les activités et la participation. Il désigne les aspects positifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels. EAP ECF

10 Le rôle de l’expert : regrouper et recouper Cohérence
fonction / structure activité participation anamnèse examen physique imagerie laboratoire auto-questionnaires tests de dextérité ECF Capacité EAP Performance Les divers instruments composant l’évaluation des aptitudes fonctionnelles résiduelles couvrent 1 voire 2 des 4 domaines de l’ICF. L’évaluation donne davantage de poids aux instruments se rapportant aux 3 premiers domaines. Le schéma montre le rôle potentiel joué par les facteurs contextuels (c'est-à-dire environnementaux et personnels) dans le processus. Ces facteurs interagissent avec la personne qui a un problème de santé et déterminent le niveau et le degré de son fonctionnement. Les facteurs environnementaux sont extrinsèques (par exemple, les attitudes de la société, les caractéristiques architecturales, le système juridique), et sont repris dans la classification des facteurs environnementaux. Les facteurs environnementaux constituent une composante de la CIF et renvoient à tous les aspects du monde extérieur ou extrinsèque qui forment le contexte de la vie d’un individu et, à ce titre, ont une incidence sur le fonctionnement de celui-ci. Les facteurs environnementaux incluent le monde physique et ses caractéristiques, le monde physique bâti par l’homme, les autres individus dans des relations différentes, les rôles, les attitudes et les valeurs, les systèmes et les services sociaux, ainsi que les politiques, les règles et les lois. Par ailleurs, les facteurs personnels ne sont pas repris dans la version actuelle de la CIH-2. On laisse aux utilisateurs le soin de les évaluer éventuellement eux-mêmes. Ils peuvent comprendre: le sexe, la race, l’âge, les autres problèmes de santé, la condition physique, le mode de vie, les habitudes, l’éducation reçue, les modes d’adaptation, l’origine sociale, le niveau d'instruction, la profession, l’expérience passée et présente (événements de la vie passée et événements présents), le schéma comportemental général et le caractère, les atouts psychologiques individuels et bien d’autres caractéristiques: toutes peuvent jouer un rôle dans un handicap à un niveau quelconque. Les facteurs personnels sont des facteurs contextuels qui ont trait à l’individu tels que l’âge, le sexe, la condition sociale, les expériences de la vie, etc., qui ne sont pas classifiés dans la CIF mais que les utilisateurs peuvent intégrer à leurs applications de la CIF. États de santé et domaines de la santé: un état de santé est le niveau de fonctionnement au sein d’un domaine de la santé donné de la CIF. Les domaines de la santé désignent des secteurs de vie qui sont interprétés comme relevant de la notion de « santé », tels ceux qui, en matière de systèmes de santé, peuvent se définir comme constituant la responsabilité première du système de santé. La CIF n’impose pas de limite fixe entre les domaines de la santé et ceux liés à la santé. Il peut y avoir une zone intermédiaire qui dépende de conceptualisations différentes de la santé et des éléments liés à la santé dont on pourra alors calquer les contours sur les domaines de la CIH-2. États liés à la santé et domaines liés à la santé : un état lié à la santé est le niveau de fonctionnement au sein d’un domaine de la santé donné de la CIF. Les domaines liés à la santé sont des domaines de fonctionnement qui, s'ils sont fortement corrélés à un problème de santé, ne risquent guère de relever de la responsabilité première du système de santé, mais plutôt d’autres systèmes contribuant au bien-être général. Dans la CIH-2, seuls sont traités les domaines du bien-être liés à la santé. Problème de santé est une expression générique couvrant la maladie (aiguë ou chronique), le troubles, la lésion ou le traumatisme. Il peut également s’agir d’autres situations telles que la grossesse, le vieillissement, le stress, une anomalie congénitale ou une prédisposition génétique. Les problèmes de santé sont codés à l’aide de la CIM-10. Fonctionnement est un terme générique couvrant les fonctions de l’organisme, les structures anatomiques, les activités et la participation. Il désigne les aspects positifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels de cet individu (facteurs personnels et environnementaux). Handicap est un terme générique désignant les déficiences, les limitations d’activité et les restrictions de la participation. Il désigne les aspects négatifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels dans lesquels il évolue (facteurs personnels et environnementaux). Les fonctions organiques sont les fonctions physiologiques des systèmes organiques, fonctions psychologiques comprises. L’adjectif « organique » s’applique à l’organisme humain tout entier et, à ce titre, aussi au cerveau. En conséquence, les fonctions mentales (ou psychologiques) sont subsumées sous les fonctions organiques. Pour ces fonctions, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. Les structures anatomiques sont les parties structurelles du corps comme les organes, les membres et leurs composants, classifiés selon les systèmes organiques. Pour ces structures, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. La déficience est une perte ou une anomalie d’une partie du corps (c.-à-d. d’une structure) ou d’une fonction de l’organisme (c’est-à-dire d’une fonction physiologique). Les fonctions physiologiques incluent les fonctions mentales. Dans ce contexte, le terme d’anomalie est strictement utilisé pour désigner un écart important par rapport à des normes statistiques établies (c.-à-d. un écart par rapport à la moyenne de la population dans le cadre de normes mesurées) et il ne doit être utilisé que dans ce sens. L’activité est l’exécution d’une tâche ou d’une action par un individu. Elle constitue la dimension individuelle du fonctionnement. Les limitations d’activité sont des difficultés qu’un individu peut éprouver dans l’accomplissement de ses activités. L’écart dans la capacité d’exercer l’activité de la manière et dans la mesure escomptées de la part de gens n’ayant pas ce problème de santé peut être plus ou moins grand, tant en qualité qu'en quantité. La participation est l’implication de l’individu dans une situation vécue. Elle constitue la perspective sociétale du fonctionnement. Les restrictions de la participation2 sont des problèmes qui peuvent se poser à un individu lorsqu’il s’implique dans des situations vécues. La présence d’une restriction de la participation se détermine en comparant la participation d’un individu à celle qu’on attend, dans telle culture ou telle société, d’un individu sans limitation d’activité. Les facteurs contextuels sont les facteurs qui constituent le contexte global de la vie d’un individu et, en particulier, du cadre dans lequel les états de santé sont classifiés dans la CIF. Il existe deux catégories de facteurs contextuels : les facteurs environnementaux et les facteurs personnels. Les facilitateurs désignent tous les facteurs environnementaux présents dans l’environnement de l’individu qui, par leur présence ou leur absence, améliorent le fonctionnement ou réduisent le handicap. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique qui soit accessible, de l’existence de moyens techniques d’assistance, d’attitudes positives des gens vis-à-vis du de l'incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques visant à accroître l’implication, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé entraînant une incapacité. L’absence d’un facteur peut également faciliter les choses, comme l’absence de stigmatisation ou d'attitudes négatives. Les facilitateurs empêcheront une déficience ou une limitation d’activité de devenir une restriction de la participation, puisque la performance réelle d'une action s'en trouvera améliorée, en dépit du problème de capacité que connaît la personne. Les obstacles désignent tout facteur environnemental situé à proximité d’un individu qui, par sa présence ou son absence, limite le fonctionnement et provoque l’incapacité. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique inaccessible, de l’absence d'aides techniques, d’attitudes négatives des gens vis-à-vis de l’incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques inexistants ou qui entravent spécifiquement la participation, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé. La capacité est un schéma qui, en tant que code qualificatif, indique le plus haut niveau possible de fonctionnement qu’un individu puisse atteindre dans un domaine de la liste Activité et Participation, à un moment donné. La capacité se mesure dans un environnement uniforme ou normal, reflétant ainsi l’aptitude de l’individu ajustée de son environnement. Les facteurs environnementaux peuvent servir à décrire les caractéristiques de cet environnement uniforme ou normal. La performance est un schéma qui, en tant que code qualificatif, décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. Il introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’environnement habituel est également décrit à l’aide de Facteurs environnementaux. Cohérence Ressources physiques Taux CT/réadaptation Incohérence Facteurs personnels Taux médico-théorique

11 Le rôle de l’expert : regrouper et recouper Cohérence
activité participation auto-questionnaires tests de dextérité anamnèse examen physique imagerie laboratoire ECF Capacité EAP Performance Les divers instruments composant l’évaluation des aptitudes fonctionnelles résiduelles couvrent 1 voire 2 des 4 domaines de l’ICF. L’évaluation donne davantage de poids aux instruments se rapportant aux 3 premiers domaines. Le schéma montre le rôle potentiel joué par les facteurs contextuels (c'est-à-dire environnementaux et personnels) dans le processus. Ces facteurs interagissent avec la personne qui a un problème de santé et déterminent le niveau et le degré de son fonctionnement. Les facteurs environnementaux sont extrinsèques (par exemple, les attitudes de la société, les caractéristiques architecturales, le système juridique), et sont repris dans la classification des facteurs environnementaux. Les facteurs environnementaux constituent une composante de la CIF et renvoient à tous les aspects du monde extérieur ou extrinsèque qui forment le contexte de la vie d’un individu et, à ce titre, ont une incidence sur le fonctionnement de celui-ci. Les facteurs environnementaux incluent le monde physique et ses caractéristiques, le monde physique bâti par l’homme, les autres individus dans des relations différentes, les rôles, les attitudes et les valeurs, les systèmes et les services sociaux, ainsi que les politiques, les règles et les lois. Par ailleurs, les facteurs personnels ne sont pas repris dans la version actuelle de la CIH-2. On laisse aux utilisateurs le soin de les évaluer éventuellement eux-mêmes. Ils peuvent comprendre: le sexe, la race, l’âge, les autres problèmes de santé, la condition physique, le mode de vie, les habitudes, l’éducation reçue, les modes d’adaptation, l’origine sociale, le niveau d'instruction, la profession, l’expérience passée et présente (événements de la vie passée et événements présents), le schéma comportemental général et le caractère, les atouts psychologiques individuels et bien d’autres caractéristiques: toutes peuvent jouer un rôle dans un handicap à un niveau quelconque. Les facteurs personnels sont des facteurs contextuels qui ont trait à l’individu tels que l’âge, le sexe, la condition sociale, les expériences de la vie, etc., qui ne sont pas classifiés dans la CIF mais que les utilisateurs peuvent intégrer à leurs applications de la CIF. États de santé et domaines de la santé: un état de santé est le niveau de fonctionnement au sein d’un domaine de la santé donné de la CIF. Les domaines de la santé désignent des secteurs de vie qui sont interprétés comme relevant de la notion de « santé », tels ceux qui, en matière de systèmes de santé, peuvent se définir comme constituant la responsabilité première du système de santé. La CIF n’impose pas de limite fixe entre les domaines de la santé et ceux liés à la santé. Il peut y avoir une zone intermédiaire qui dépende de conceptualisations différentes de la santé et des éléments liés à la santé dont on pourra alors calquer les contours sur les domaines de la CIH-2. États liés à la santé et domaines liés à la santé : un état lié à la santé est le niveau de fonctionnement au sein d’un domaine de la santé donné de la CIF. Les domaines liés à la santé sont des domaines de fonctionnement qui, s'ils sont fortement corrélés à un problème de santé, ne risquent guère de relever de la responsabilité première du système de santé, mais plutôt d’autres systèmes contribuant au bien-être général. Dans la CIH-2, seuls sont traités les domaines du bien-être liés à la santé. Problème de santé est une expression générique couvrant la maladie (aiguë ou chronique), le troubles, la lésion ou le traumatisme. Il peut également s’agir d’autres situations telles que la grossesse, le vieillissement, le stress, une anomalie congénitale ou une prédisposition génétique. Les problèmes de santé sont codés à l’aide de la CIM-10. Fonctionnement est un terme générique couvrant les fonctions de l’organisme, les structures anatomiques, les activités et la participation. Il désigne les aspects positifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels de cet individu (facteurs personnels et environnementaux). Handicap est un terme générique désignant les déficiences, les limitations d’activité et les restrictions de la participation. Il désigne les aspects négatifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels dans lesquels il évolue (facteurs personnels et environnementaux). Les fonctions organiques sont les fonctions physiologiques des systèmes organiques, fonctions psychologiques comprises. L’adjectif « organique » s’applique à l’organisme humain tout entier et, à ce titre, aussi au cerveau. En conséquence, les fonctions mentales (ou psychologiques) sont subsumées sous les fonctions organiques. Pour ces fonctions, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. Les structures anatomiques sont les parties structurelles du corps comme les organes, les membres et leurs composants, classifiés selon les systèmes organiques. Pour ces structures, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. La déficience est une perte ou une anomalie d’une partie du corps (c.-à-d. d’une structure) ou d’une fonction de l’organisme (c’est-à-dire d’une fonction physiologique). Les fonctions physiologiques incluent les fonctions mentales. Dans ce contexte, le terme d’anomalie est strictement utilisé pour désigner un écart important par rapport à des normes statistiques établies (c.-à-d. un écart par rapport à la moyenne de la population dans le cadre de normes mesurées) et il ne doit être utilisé que dans ce sens. L’activité est l’exécution d’une tâche ou d’une action par un individu. Elle constitue la dimension individuelle du fonctionnement. Les limitations d’activité sont des difficultés qu’un individu peut éprouver dans l’accomplissement de ses activités. L’écart dans la capacité d’exercer l’activité de la manière et dans la mesure escomptées de la part de gens n’ayant pas ce problème de santé peut être plus ou moins grand, tant en qualité qu'en quantité. La participation est l’implication de l’individu dans une situation vécue. Elle constitue la perspective sociétale du fonctionnement. Les restrictions de la participation2 sont des problèmes qui peuvent se poser à un individu lorsqu’il s’implique dans des situations vécues. La présence d’une restriction de la participation se détermine en comparant la participation d’un individu à celle qu’on attend, dans telle culture ou telle société, d’un individu sans limitation d’activité. Les facteurs contextuels sont les facteurs qui constituent le contexte global de la vie d’un individu et, en particulier, du cadre dans lequel les états de santé sont classifiés dans la CIF. Il existe deux catégories de facteurs contextuels : les facteurs environnementaux et les facteurs personnels. Les facilitateurs désignent tous les facteurs environnementaux présents dans l’environnement de l’individu qui, par leur présence ou leur absence, améliorent le fonctionnement ou réduisent le handicap. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique qui soit accessible, de l’existence de moyens techniques d’assistance, d’attitudes positives des gens vis-à-vis du de l'incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques visant à accroître l’implication, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé entraînant une incapacité. L’absence d’un facteur peut également faciliter les choses, comme l’absence de stigmatisation ou d'attitudes négatives. Les facilitateurs empêcheront une déficience ou une limitation d’activité de devenir une restriction de la participation, puisque la performance réelle d'une action s'en trouvera améliorée, en dépit du problème de capacité que connaît la personne. Les obstacles désignent tout facteur environnemental situé à proximité d’un individu qui, par sa présence ou son absence, limite le fonctionnement et provoque l’incapacité. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique inaccessible, de l’absence d'aides techniques, d’attitudes négatives des gens vis-à-vis de l’incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques inexistants ou qui entravent spécifiquement la participation, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé. La capacité est un schéma qui, en tant que code qualificatif, indique le plus haut niveau possible de fonctionnement qu’un individu puisse atteindre dans un domaine de la liste Activité et Participation, à un moment donné. La capacité se mesure dans un environnement uniforme ou normal, reflétant ainsi l’aptitude de l’individu ajustée de son environnement. Les facteurs environnementaux peuvent servir à décrire les caractéristiques de cet environnement uniforme ou normal. La performance est un schéma qui, en tant que code qualificatif, décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. Il introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’environnement habituel est également décrit à l’aide de Facteurs environnementaux. Cohérence Ressources physiques Taux CT/réadaptation Incohérence Facteurs personnels Taux médico-théorique

12 Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé
Problème de Santé (CIM10) Fonction/structure organe déficience Activité individu limitation Participation être social restriction Facteurs contextuels environnementaux personnels Problème de santé est une expression générique couvrant la maladie (aiguë ou chronique), le troubles, la lésion ou le traumatisme. Il peut également s’agir d’autres situations telles que la grossesse, le vieillissement, le stress, une anomalie congénitale ou une prédisposition génétique. Les problèmes de santé sont codés à l’aide de la CIM-10. Fonctionnement est un terme générique couvrant les fonctions de l’organisme, les structures anatomiques, les activités et la participation. Il désigne les aspects positifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels de cet individu (facteurs personnels et environnementaux). Handicap est un terme générique désignant les déficiences, les limitations d’activité et les restrictions de la participation. Il désigne les aspects négatifs de l’interaction entre un individu (ayant un problème de santé) et les facteurs contextuels dans lesquels il évolue (facteurs personnels et environnementaux). Les fonctions organiques sont les fonctions physiologiques des systèmes organiques, fonctions psychologiques comprises. L’adjectif « organique » s’applique à l’organisme humain tout entier et, à ce titre, aussi au cerveau. En conséquence, les fonctions mentales (ou psychologiques) sont subsumées sous les fonctions organiques. Pour ces fonctions, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. Les structures anatomiques sont les parties structurelles du corps comme les organes, les membres et leurs composants, classifiés selon les systèmes organiques. Pour ces structures, on estime que la norme est la norme statistique valable pour les êtres humains. La déficience est une perte ou une anomalie d’une partie du corps (c.-à-d. d’une structure) ou d’une fonction de l’organisme (c’est-à-dire d’une fonction physiologique). Les fonctions physiologiques incluent les fonctions mentales. Dans ce contexte, le terme d’anomalie est strictement utilisé pour désigner un écart important par rapport à des normes statistiques établies (c.-à-d. un écart par rapport à la moyenne de la population dans le cadre de normes mesurées) et il ne doit être utilisé que dans ce sens. L’activité est l’exécution d’une tâche ou d’une action par un individu. Elle constitue la dimension individuelle du fonctionnement. Les limitations d’activité sont des difficultés qu’un individu peut éprouver dans l’accomplissement de ses activités. L’écart dans la capacité d’exercer l’activité de la manière et dans la mesure escomptées de la part de gens n’ayant pas ce problème de santé peut être plus ou moins grand, tant en qualité qu'en quantité. La participation est l’implication de l’individu dans une situation vécue. Elle constitue la perspective sociétale du fonctionnement. Les restrictions de la participation sont des problèmes qui peuvent se poser à un individu lorsqu’il s’implique dans des situations vécues. La présence d’une restriction de la participation se détermine en comparant la participation d’un individu à celle qu’on attend, dans telle culture ou telle société, d’un individu sans limitation d’activité. Les facteurs contextuels sont les facteurs qui constituent le contexte global de la vie d’un individu et, en particulier, du cadre dans lequel les états de santé sont classifiés dans la CIF. Il existe deux catégories de facteurs contextuels : les facteurs environnementaux et les facteurs personnels. Les facteurs environnementaux constituent une composante de la CIF et renvoient à tous les aspects du monde extérieur ou extrinsèque qui forment le contexte de la vie d’un individu et, à ce titre, ont une incidence sur le fonctionnement de celui-ci. Les facteurs environnementaux incluent le monde physique et ses caractéristiques, le monde physique bâti par l’homme, les autres individus dans des relations différentes, les rôles, les attitudes et les valeurs, les systèmes et les services sociaux, ainsi que les politiques, les règles et les lois. Les facteurs personnels sont des facteurs contextuels qui ont trait à l’individu tels que l’âge, le sexe, la condition sociale, les expériences de la vie, etc., qui ne sont pas classifiés dans la CIF mais que les utilisateurs peuvent intégrer à leurs applications de la CIF. La capacité est un schéma qui, en tant que code qualificatif, indique le plus haut niveau possible de fonctionnement qu’un individu puisse atteindre dans un domaine de la liste Activité et Participation, à un moment donné. La capacité se mesure dans un environnement uniforme ou normal, reflétant ainsi l’aptitude de l’individu ajustée de son environnement. Les facteurs environnementaux peuvent servir à décrire les caractéristiques de cet environnement uniforme ou normal. La performance est un schéma qui, en tant que code qualificatif, décrit ce que les individus font dans leur environnement habituel. Il introduit ainsi l’idée de l’implication d’un individu dans des situations vécues. L’environnement habituel est également décrit à l’aide de Facteurs environnementaux. Les facilitateurs désignent tous les facteurs environnementaux présents dans l’environnement de l’individu qui, par leur présence ou leur absence, améliorent le fonctionnement ou réduisent le handicap. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique qui soit accessible, de l’existence de moyens techniques d’assistance, d’attitudes positives des gens vis-à-vis du de l'incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques visant à accroître l’implication, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé entraînant une incapacité. L’absence d’un facteur peut également faciliter les choses, comme l’absence de stigmatisation ou d'attitudes négatives. Les facilitateurs empêcheront une déficience ou une limitation d’activité de devenir une restriction de la participation, puisque la performance réelle d'une action s'en trouvera améliorée, en dépit du problème de capacité que connaît la personne. Les obstacles désignent tout facteur environnemental situé à proximité d’un individu qui, par sa présence ou son absence, limite le fonctionnement et provoque l’incapacité. Il pourra notamment s’agir d’un environnement physique inaccessible, de l’absence d'aides techniques, d’attitudes négatives des gens vis-à-vis de l’incapacité, ainsi que de services, de structures et de politiques inexistants ou qui entravent spécifiquement la participation, dans tous les secteurs de la vie, de tous ceux qui ont un problème de santé. Cette classification publiée en 2001 a identifié 4 domaines : Celui des fonctions organiques, celui des structures anatomiques, celui des activités et de la participation (activités de la vie quotidienne principalement) et celui des facteurs environnementaux. L’originalité du concept est qu’il ne propose pas un rapport linéaire de cause à effet entre ces domaines, mais reconnaît des relations interdépendantes susceptibles d’être influencées par des facteurs personnels (traits de personnalité par ex.). Les facteurs personnels ne sont cependant pas intégrés à l’ICF en raison des importantes variations sociales et culturelles qui leur sont associées. Le concept multidimensionnel permet de comprendre que des personnes atteintes d’une même lésion organique aient un niveau d’activité et de participation différent, car influencé non seulement par la lésion elle-même, mais également par des facteurs personnels et environnementaux. Cette classification ouvre donc un champ d’exploration plus large que la simple exploration des anomalies de la fonction et des structures anatomiques nerveuses et musculo-squelettiques. Les divers instruments composant l’évaluation des aptitudes fonctionnelles résiduelles couvrent 1 voire 2 des 4 domaines de l’ICF. L’évaluation donne davantage de poids aux instruments se rapportant aux 3 premiers domaines. La méthode d’évaluation appliquée dans notre clinique est originale en ce sens qu’elle apprécie régulièrement le niveau de cohérence des résultats obtenus, qu’elle repose en partie sur le concept de la classification ICT, qu’elle est interdisciplinaire et qu’elle fait appel à des moyens d’évaluation se situant à l’interface de la médecine et du monde du travail (ECF – ateliers professionnels). Elle se rapproche ainsi de la méthode d’évaluation décrite pare l’auteur américaine Schultz-Johnson sous le nom de « return to work evaluation ». La cohérence est l’unité, le rapport logique, l’absence de contradiction dans l’enchaînement des parties d’un tout, les tout étant ici l’évaluation dans son intégralité. La notion de cohérence fait appel au regroupement puis au recoupement des résultats. Des résultats homogène correspondent à un haut niveau de cohérence, ce qui suggère que l’évaluation réalisée est valide et reproductible. Certaines des données de l’anamnèse, l’examen physique ainsi que le bilan d’imagerie explorent les 2 premiers domaines de l’ICF (fonctions organiques et structures anatomiques). Les auto-questionnaires, les tests de dextérité, l’ECF et les ateliers professionnels explorent le 3ème domaine de l’ICF. Ils apprécient le fonctionnement de la personne, autrement dit son niveau d’activité et de participation à la vie socioprofessionnelle. Les auto-questionnaires sont purement subjectifs, ils donnent l’occasion au patient de transmettre la manière avec laquelle il perçoit les répercussions fonctionnelles et socioprofessionnelles de son problème de santé. Les tests de dextérité et l’ECF sont des test ou des batteries de test fonctionnels tendant à l’objectivité du fait des méthodologies employées (kinésiophysiques). Quant aux ateliers, professionnels, ils constituent le milieu idéal pour examiner la façon avec laquelle le patient met en pratique ses aptitudes fonctionnelles préalablement mesurées. A chaque fois, le niveau de cohérence de ce qui est mesuré ou observé est apprécié. Afin d’éviter des redondances et une perte de temps, on peut appliquer un système de dépistage avec une 1ère batterie de test dont on étudie la cohérence et que l’on compare à un autoquestionnaire, le PACT par exemple. Si les résultats sont en accord avec les données de l’évaluation des 2 premiers domaines de l’ICF, l’évaluation se poursuit soit directement aux ateliers professionnels, soit par une ECF qui précède le passage aux ateliers professionnels. Si au contraire les résultats du dépistage sont peu cohérents, l’évaluation ne se poursuit en général pas par une ECF ou un passage aux ateliers professionnels, les renseignements qui pourraient en être tirés n’ayant qu’une valeur très limitée : constat de discordances déjà relevées auparavant, observation d’un comportement douloureux inadapté, difficultés à déterminer le lus objectivement possible les aptitudes fonctionnelles maximales liées au travail du fait de la faible reproductivité des performances mesurées. Dans une telle situation, li faut plutôt la peine d’explorer plus à fond les facteurs personnels et environnement, quatrième domaine de l’ICF. Parfois, une co-morbidité psychiatrique ayant un rôle incapacitant est mise en évidence. Au terme de cette évaluation structurée et interdisciplinaire, il est possible de déterminer si le patient a les aptitudes l’autorisant à reprendre ou non son travail habituel en toute sécurité. .