L’angioplastie carotidienne à l’heure de la chirurgie

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1 L’angioplastie carotidienne à l’heure de la chirurgie
Pathologie Vasculaire L’angioplastie carotidienne à l’heure de la chirurgie Bernard Beyssen Radiologie cardio-vasculaire HEGP - St Anne et Clinique Labrouste, Paris Clinique Ambroise Paré, Neuilly Bordeaux 6 – 8 octobre 2006

2 ? USA Today, November 20, 2002

3 Taux de stenting carotidien en Europe en 2005

4 Recommandations de l’ANAES (1997 et 2003)
“Il n’y a pas d’indication à l’angioplastie carotidienne dans les sténoses athéromateuses de la bifurcation en dehors des essais thérapeutiques contrôlés”

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6 Revascularisation carotidienne en 2006 : La médecine basée sur les preuves
Faible risque Haut risque Symptomatique Sténose > 50 % Asymptomatique Sténose > 60 à 80 % NASCET et ECST CAVATAS Kentucky SPACE et EVA 3S Anatomique : - Cou hostile - Bifurcation haute Clinique : - Cardiopathie sévère - BPCO SAPPHIRE ACAS et ACST TACIT et ACST 2 …

7 CAVATAS Symptomatic patients (96%) and severe stenosis > 70%
Balloon angioplasty Stenting : 26 % !! No cerebral protection Cavatas group, Lancet 2001

8 CAVATAS : Complications
Cavatas group, Lancet 2001

9 Sélective carotide droite

10 Protection cérébrale distale
Ballons occlusifs Filtres (pores > 120 µ)

11 Mise en place de la protection cérébrale par filtre

12 Traitement de la sténose avec stenting systématique
8 x 20 mm

13 Stenting systématique premier
Stents auto-expansibles Réduction du risque embolique Réduction du taux de resténose

14 Résultat Final Sortie à la 48éme heure

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16 Ipsilateral stroke and death Between randomization and day 30

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18 EVA 3S Endarterectomy Versus Angioplasty in patients with :
Severe > 60 % Symptomatic Atheromatous Stenosis

19 EVA-3S : inclusions par centre
31 centres CHU : 20 Public : 3 Privé : 8

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21 EVA-3S : TCMM global à J30 angioplastie et chirurgie
Mars 2005 EVA-3S : TCMM global à J30 angioplastie et chirurgie n = 431 patients avec visite à J30 AVC (n = 29) 6.7 % AVC invalidant (25%) 1.7% Décès (n = 3, dont 2 AVC) 0.7 % AVC + décès % (4,8% - 9,6%) AVC invalidant + décès % (1,2% - 4,4%)

22 527 patients randomisés « Le comité scientifique de l'étude EVA 3S a décidé l'arrêt des inclusions sur recommandation du comité de surveillance, en raison d'un taux combiné d'AVC et de décès à J30 en défaveur de l'angioplastie par rapport à la chirurgie. » Novembre 2005

23 EVA 3S Population Chirurgie Stenting * n = n = 261 Age , ,1 HTA (%) , ,6 Diabète (%) , ,2 Tabagisme (%) , ,1 Pontage / stent (%) 13, ,4

24 EVA 3S AVC (ipsi + contro-lat) et Décès à J 30
Chirurgie Stenting * n = n = 261 Décès % % par AVC 2 (0.8 %) 1 (0.4 %) AVC % % * Mineur 6 (2.3%) (6.1 %) Majeur 1 (0.4 %) 7 (2.7 %) Décès + AVC % % * Stenting : 74 % d’AVC per procédure

25 Angioplastie à risque embolique ?
J 12 Syndrome de reperfusion (augmentation du débit sanguin cérébral) HTA Occlusion de la carotide controlat Willis non fonctionnel

26 Sténoses athéromateuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne :
AVC et décès à J 30 Chirurgie Angioplastie CAVATAS 10 % 10 % SPACE % % * EVA 3S 3.9 % % * AVC contro-lateraux exclus Tout AVC : 7.51 %

27 * Amarenco. N Engl J Med 1994; 331: 1517
Analyse scrupuleuse des conditions de navigation au niveau de la crosse de l’aorte 28, 2% de plaques mobiles > 4 mm vs 8,1% en cas d’accident ischémique cérébral * Amarenco. N Engl J Med 1994; 331: 1517

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32 Clinical predictors of TIA, stroke or death within 30 days of CAS
En analyse multivariée, les critères prédictifs du risque d’accident neurologique ou de décès sont: L’âge avancé L’inclusion pour un AIT hémisphérique L’inclusion pour un AVC L’utilisation d’un système de protection anti-embolique ne protège pas du risque d’accident neurologique… Kastrup A et coll. Stroke 2005;36:

33 CAPTURE Events <30 Days Octogenarians - Symptomatic
< 80 y/o N = 108 > 80 y/o N = 48 1,6 1.9 10.4 4,1 11.1 16.7 0,9 2.8 5,1 13.0 4,6 Death (%) Stroke (%) M I (%) S / D / M (%) S / D (%)

34 EVA 3S French specificity….
Chirurgie : le taux de complication est nettement plus bas que les taux habituellement rapportés +++ Angioplastie : Le taux d’AVC majeur est faible : 2.7 % La majorité des AVC mineurs sont asymptomatiques à J 30 Les résultats sont superposables avec ceux de SPACE Les difficultés de navigation endovasculaire ont probablement été sous estimées : 5 % d’échec de procédure (crosse de l’aorte) La majorité des événements sont survenues lors du cathétérisme de la crosse ou de la bifurcation

35 Stenting carotidien en pratique…. En France

36 Stenting carotidien en 2006 : Indications reconnues = chirurgie difficile pour raisons anatomiques
Sténose sévère non athéromateuse : Resténose post endartèrectomie Sténose radique Dysplasie ou dissection spontanée Sténose athéromateuse avec un accès chirurgical difficile : Trachéotomie ou cou hostile, sténose haute ou sténose intra-thoracique, Sténoses en tandem…

37 Resténose précoce post endartèrectomie

38 Acculink

39 Stenting carotidien en 2006 : Indications à discuter = chirurgie difficile pour raisons cliniques
La chirurgie doit être considérée comme le traitement de référence Toutefois, à la suite de la publication de plusieurs études (randomisée ou registres) le choix d’un stenting carotidien semble pertinent chez certains patients avec une cardiopathie sévère ou une BPCO Cette indication est reconnue par la FDA aux États-unis L’angioplastie doit être réalisée : après une analyse précise des conditions de navigation +++ dans un centre « expert » : opérateur et environnement

40 SAPPHIRE trial Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy
Sténoses symptomatiques > 50% Sténoses asymptomatiques > 80% 2 years 740 patients enrolled Stent registry : 406 patients 334 patients stent (Precise) with endarterectomy protection (Angioguard) Age : 73 years

41 Endartèrectomie carotidienne : patients à risque ?
Registre prospectif % Haut risque : n = 594 Cou hostile Cardiopathie sévère BPCO Faible risque : n = 2467 20 % de patients à haut risque chirurgical Ouriel – J Vasc Surg 2001; 33 : 728

42 RAo serré + carotides 82 ans Néo ORL et radiothérapie
CIG 82 ans Néo ORL et radiothérapie Cardiopathie valvulaire : RAo symptomatique Insuffisance cardiaque Carotides : Occlusion ancienne de la carotide interne Dte Sténose symptomatique serrée de la carotide interne G

43 Final

44 High risk patient ?

45 Post combined surgery stroke
diffused MRI

46 Octobre 2005 Femme 82 ans Dyslipidémie, HTA, DNID
Sténose estimée en Echo-Doppler à 70 % de la carotide interne gauche Cardiopathie ischémique avec à la coronarographie : Coro Droite dominante: resténose 90% intra stent segt 2 (stents en 2001) sténose 70% segt 3 Coro Gauche : Sténose 90% IVA proximale (bif IVA – diag) Sténose 95 % IVA distale Cx – Mg Nle Octobre 2005 Revascularisation coronaire complète : 1 stent nu et 3 stents actifs

47 Janvier 2006 Sténose carotide interne gauche

48 Stenting carotidien : janvier 2006
Kardegic et Plavix KT guide 8F Launcher JR4 PA : 180 / moyenne : 110 Durée de la procédure : 20 minutes Protection cérébrale par filtre (6.5 mm) Stenting premier : conique 7 – 10 mm / 40 mm Angioplastie par ballon : 7 x 20 mm (7 Atm) Héparine : unités (55 Kg)

49 Ballon 7 mm

50 Transfert en réanimation
Fin de procédure : Syndrome confusionnel Hémiplégie droite Transfert en réanimation

51 Commentaires de l’angioplasticien sur « l’incident »
« La patiente âgée de 82 ans présentait un risque majeur de survenue d’un AVC à moyen terme … » « L’instabilité de sa maladie coronaire avait conduit à un traitement par dilatation avec pose de 4 stents actifs, ce qui plaçait cette patiente en situation de haut risque chirurgical et justifiait pleinement l’indication d’angioplastie carotidienne » « La procédure s’est déroulée de manière simple … avec mise en place d’un filtre de protection »

52 Stenting carotidien en 2006 : Non recommandé
Clinique : sténose athéromateuse asymptomatique chez un patient à faible risque chirurgical ….. TACIT et ACST 2 Anatomique : navigation endovasculaire à haut risque embolique (crosse de l’aorte, patient âgé…) 1953

53 Stenting carotidien Expérience : 2002 - 2006
Carotid angioplasty : Atheromatous : 38 (23 in French study EVA 3S) Recurrent carotid stenosis : 19 Radiation induced : 26 Dysplasia : 2 Symptomatic : 46 % Technical success : all No access site complication (manual compression)

54 Sténose serrée symptomatique hémodynamique
15 minutes

55 Stenting carotidien Expérience : 2002 - 2006
0 – 30 days complications : 1 non procedural related death 2 reperfusion hemorrhage (1 death) 1 Major stroke (during sheath placement) 2 minor stroke (no sequella < 3 days) Décès et AVC = 6.8 % Embolic complications = 3.4 %

56 Suivi après stenting carotidien ? Evénements cliniques Taux de resténose

57 AVC ou décès à 1 an 13,5% 13,3% RR:1,01 Coward et al, Stroke 2005
Background and Purpose—Endovascular treatment of atherosclerotic carotid artery stenosis may be an alternative to surgical endarterectomy. To evaluate the safety and efficacy of endovascular techniques, we conducted a systematic review of randomized studies that compared endovascular treatment with surgery for carotid stenosis. Methods—We searched the Cochrane Stroke Group trials register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index for randomized trials of carotid angioplasty and/or stenting compared with surgery. We also contacted researchers in the field and balloon catheter and stent manufacturers. Results—Five trials involving 1269 patients were included. Analysis of 30-day safety data found no significant difference in the odds of treatment-related death or any stroke (odds ratio [OR], endovascular surgery, 1.33; 95% confidence interval [CI], 0.86 to 2.04), death or disabling stroke (OR, 1.22; CI, 0.61 to 2.41), or death, any stroke, or myocardial infarction (OR, 1.04; CI, 0.69 to 1.57). At 1 year after randomization, there was no significant difference between the 2 treatments in the rate of any stroke or death (OR, 1.01; CI, 0.71 to 1.44). Endovascular treatment significantly reduced the risk of cranial nerve injury (OR, 0.13; CI, 0.06 to 0.25). There was substantial heterogeneity between the trials for 4 of the 5 outcomes. Conclusions—No significant difference in the major risks of treatment was found but the wide confidence intervals indicate that it is not possible to exclude a difference in favor of one treatment. Minor complication rates favor endovascular treatment. There is currently insufficient evidence to support a widespread change in clinical practice away from recommending carotid endarterectomy as the treatment of choice for suitable carotid artery stenosis. Patients suitable for carotid endarterectomy should only be offered stenting within the ongoing randomized trials of stenting versus surgery. (Stroke. 2005;36: ) Coward et al, Stroke 2005

58 Stroke. 2002; 33:

59 Sténose symptomatique post radiothérapie
May 2003 Asymptomatic April 2002 Carotid Wallstent

60 Stenting carotidien Conclusion
Le stenting carotidien est arrivé à maturité avec un taux de succès anatomique élevé Le taux de complication est variable selon les caractéristiques cliniques et anatomiques du patient L’incidence du taux de complication embolique dépend en grande partie de : l’analyse des conditions de navigations, la maîtrise du geste, du choix du matériel

61 Stenting carotidien Conclusion
En France, les sténoses athéromateuses symptomatiques à faible risque chirurgical relèvent d’une endartériectomie Par contre, en dehors des essais contrôlés, il existe des indications de stenting carotidien en cas : De sténoses non athéromateuses D’accès chirurgicaux difficiles De patients à « haut risque » clinique …. Il est urgent que la HAS réunisse les sociétés savantes afin de clarifier la situation