L’ANESTHÉSIE RÉGIONALE ET LES «NOUVEAUX» ANTICOAGULANTS

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1 L’ANESTHÉSIE RÉGIONALE ET LES «NOUVEAUX» ANTICOAGULANTS
MAXIM ROY, R2 5 mars 2015

2 OBJECTIFS Discuter de la pharmacologie des anticoagulants et antiplaquettaires les plus récents Discuter des implications de l’anticoagulation en lien avec l’anesthésie régionale Présenter les recommandations d’arrêt de l’anticoagulation avant une technique d’anesthésie régionale

3 PLAN Cas clinique Retour sur l’hémostase État de la littérature
Anesthésie régionale et complications Antiplaquettaires Anticoagulants

4 M. BOB Homme de 77 ans, retraité, ancien jongleur professionnel
Connu SAHS non traité Obésité (IMC 36) Allergie aux bouleaux FA CHADS 4 ACO avec Dabigatran Mère DCD d’une chute sur la glace IRC (DFG 36) Se présente pour PTG élective

5 M. BOB A cessé son Dabigatran depuis 4 jours
M. Bob vous dit: «J’ai confiance en vous Docteur». Quelle technique anesthésique choisissez-vous pour M. Bob? Remettre le cas Combinaison bloc nerveux + rachianesthésie Combinaison bloc nerveux + AG Anesthésie générale Demander un coagulogramme

6 M. BOB Considérations? Haut risque thrombo-embolique
FA CHADS 4 Chirurgie orthopédique Anesthésie générale non souhaitable SAHS non tx Obésité MAIS anticoagulation résiduelle probable IR

7 HISTOIRE 2008: Le dabigatran est approuvé pour la
fibrillation auriculaire et la prévention des événements thrombo-embolique PO Plusieurs nouvelles molécules depuis La fin du règne de la warfarine…?

8 INTRODUCTION Anticoagulation chez 1% de la population
Prévention et traitement AVC, SCA, TPP, EP… 10% par année auront une intervention nécessitant la suspension de l’ACO

9 HÉMOSTASE Vasospasme Hémostase primaire Hémostase secondaire
Agrégation plaquettaire Hémostase secondaire Coagulation Thrombolyse

10 HÉMOSTASE

11 HÉMOSTASE

12 HÉMOSTASE

13 HÉMOSTASE WARFARINE DABIGATRAN FONDAPARINUX RIVAROXABAN APIXABAN
HÉPARINE HBPM

14 ANESTHÉSIE RÉGIONALE Procédure à haut risque Risque de saignement
Lors de la technique Pose du cathéter Au retrait du cathéter +/- Lorsque KT en place Risque idem pose et retrait

15 ANESTHÉSIE RÉGIONALE RISQUES Hématome médullaire
Hématome avec compressions des structures adjacentes Obstruction airway Compression et ischémie des structures Hémorragie Hematome épidural > espace intra-thécal

16 HÉMATOME MÉDULLAIRE Incidence? Facteurs de risques
1/ péridurales (chx) 1/ rachianesthésie 1/ en obstétrique Facteurs de risques Anticoagulation (rx ou pathologique) = 33-87% Femmes Âge Ponction traumatique Anomalie anatomique

17 HÉMATOME MÉDULLAIRE Présentation Investigation Traitement
Déficit moteur/sensitif progressif (69-83%) Douleur (25%) Dysfonction vésicale / GI (8%) Investigation Résonnance magnétique Traitement Meilleur = diagnostic rapide! Décompression chirurgicale Laminectomie décompressive < 8 heures

18 LITTÉRATURE Très peu de recul Études faites avec populations choisies
Guidelines issus de séries de cas, opinions d’expert, connaissances pharmacologiques… Guidelines progressivement réactualisés Regional anesthesia and patients with abnormalities of coagulation. (juin 2013) ASRA à venir en 2015… Recommandations dynamiques

19 LITTÉRATURE Recommandations différentes selon les techniques?
Risques différents…? Anesthésie neuraxiale Risque d’hématome médullaire Blocs périphériques Structures parfois non compressibles

20 LITTÉRATURE Lignes directrices européennes ASRA Britanniques
Surtout pour la neuraxiale Peu de détails pour les blocs périphériques ASRA Neuraxiale = Périphérique Britanniques Pas de recommandations claires Échelle de risque

21 LITTÉRATURE Lignes directrices britanniques
BN superficiels: pas de CI!

22 LITTÉRATURE Autrichien Neuraxiale et BN profonds BN superficiels
Rachianesthésie Péridurale Bloc paravertébral Bloc du plexus lombaire Bloc du plexus brachial (sauf axillaire) BN superficiels Bloc axillaire Bloc fémoral Bloc sciatique distal

23 DÉLAI PRÉ-PROCÉDURE Haut risque thrombotique Bas risque thrombotique
2-3 ½-vies (75% éliminé) +/- pont à l’héparine Bas risque thrombotique 5 ½-vies (97% éliminé) 5 demi vie chez vieux, ir, bas risque thrombotique Viser l’’arret d’ACO le plus court possible Suggestion de current opinion Europeen et scandinaves: 2 demies-vies! ASRA plus sévères. BJA revue recommande plus.

24 DÉLAI POST-PROCÉDURE VS
8 heures (stabilisation d’un caillot) – effet maximal 24 heures – effet maximal (bas risque de saignement) 48 heures – effet maximal (haut risque de saignement) VS

25 RECOMMANDATION GÉNÉRALES
Préférer les techniques uniques Préférer les petites aiguilles (rachi > péridurale) Utiliser la plus petite dose possible Éviter AR si utilisation de plusieurs rx affectant la coagulation Attention aux produits naturels (ail, ginkgo, ginseng) Produits naturels pas une CI en monotx mais attention en polytx

26 RECOMMANDATION GÉNÉRALES
Tenir compte des comorbidités affectant la coagulation Cancer Insuffisance hépatique Urémie Trauma Sepsis Transfusion massive CID Coagulopathies hérédiataires

27 ANTICOAGULANTS

28 WARFARINE (Coumadin) RECOMMANDATIONS ARRÊT
Cessée depuis 4-5 jours INR normalisé et documenté Ok si dose unique donnée depuis < 24 heures RECOMMANDATIONS RETRAIT CATHÉTER INR < 1.5 Si pas d’autre facteur de risque, acceptable entre RECOMMANDATION REPRISE N’importe quand!

29 NOUVEAUX ANTICOAGULANTS
Quels avantages vs Warfarine? Moins de saignement du SNC Dose fixe Pharmaco plus prédictible Moins d’interactions (rx, alimentation) Meilleure compliance? …pas vraiment! Et quels inconvénients? Pas de renverse Saignements idem (sauf SNC) Pas de monitoring possible Insuffisance rénale Coût

30 NOUVEAUX ANTICOAGULANTS
Pas évident…

31 DABIGATRAN (Pradaxa) MÉCANISME PHARMACO UTILISATIONS
Pro-rx hydrolysé a/n estomac Inhibiteur direct IIa PHARMACO ½-vie: heures Effet maximal en 1-3 heures Liaison protéique 35% Élimination rénale 85% / hépatique 15% CI si ClCr < 30 cc/min Interactions avec inhibiteur p-glycoprt (verapamil, -azoles) UTILISATIONS Prévention TPP/EP Prévention AVC pour FA IR augmente concentration plasmatique ad 6x. IRC terminale ½-vie ad 28 hr. DOSAGE: mg DIE ou BID

32 DABIGATRAN (Pradaxa) MONITORING aPTT Temps de thrombine Sensible
Non linéaire Temps de thrombine Sensible et précis Peu disponible Si PTT et PT normaux: probablement peu d’effet résiduel PT augmenté mais insensible

33 DABIGATRAN (Pradaxa) RENVERSE Temps! Charbon de bois activé
Dans les 2 heures suivant l’ingestion Hémodialyse Faible liaison protéique (35%) Concentré de facteur (?) …Anticorps en développement Concentré de facteur: échec in vitro… Remplir estomac avec charbon pré-op… pas une bonne idee! Beriplex: 2, 7, 9, 10

34 DABIGATRAN (Pradaxa) ANESTHÉSIE RÉGIONALE RECOMMANDATIONS
Total de 4875 patients ayant eu une anesthésie régionale sous dabigatran AUCUN hématome recensé! RECOMMANDATIONS Doser PTT si: Cachexie / malnutrition Insuffisance rénale Évidence clinique de saignement Incertitude quant à la dernière dose SI PTT AUGMENTÉ = EFFET! (mais non quantifié) SI PTT NORMAL, PEUX PAS CONCLURE

35 DABIGATRAN (Pradaxa) RECOMMANDATIONS ARRÊT RECOMMANDATION REPRISE
3 jours (72 heures) si ClCr > 50 ml/min 4-5 jours ( heures) si ClCr < 50 ml/min ASRA: 5 jours 5 ½-vie: 85 heures (4 jours) à 140 heures si IRT RECOMMANDATION REPRISE Entre 6 et 48 heures… ASRA: 6 heures 8 HEURES POUR CAILLOT STABLE DONC 8 heures – effet plafond ASRA: 5 jours / 6 heures AHA recommande 5 jours pour tous, 7 jours pour IR

36 RIVAROXABAN (Xarelto)
MÉCANISME Inhibiteur direct Xa PHARMACO ½-vie 9-13 heures Effet maximal en hrs Élimination rénale 30% / hépatique 70% Liaison protéique 90% Métabolisme hépatique partiel (CYP 3A4) CI si ClCr < 15 ml/min UTILISATIONS Prévention et tx TPP/EP Prévention AVC pour FA non-valvulaire 33% rénale, 33% via selles, 33% métabolites actifs CI en insuffisance hépatique CYP 3A4: éviter inducteur (phénytoine, carba, rifampin) et inhibiteur (ketoconazole, ritonavir) 2008 TPP PO, 2011 FA DOSAGES mg DIE

37 RIVAROXABAN (Xarelto)
MONITORING PT Corrélation lors de l’effet maximal Ne pas se fier à l’INR Dosage anti-Xa Peu disponible INR dépend du réactif utilisé et varie +++ avec rivaroxaban PT fiable avec concentration maximale Sensible a haute concentration

38 RIVAROXABAN (Xarelto)
RENVERSE Charbon de bois activé Dans les 8 heures suivant l’ingestion Concentré de facteur: OUI! Hémodialyse: NON! Forte liaison protéique ANESTHÉSIE RÉGIONALE Total de 4622 patients ayant eu une anesthésie régionale sous rivaroxaban, dont 1141 anesthésies neuraxiales. AUCUN hématome recensé! Concentré de facteur étude + pour renverse in vitro.

39 RIVAROXABAN (Xarelto)
RECOMMANDATIONS ARRÊT 3 jours (72 heures) si ClCr > 50 ml/min 4-5 jours ( heures) si ClCr < 50 ml/min ASRA: 3 jours 5 ½-vie: 65 heures (3 jours) RECOMMANDATIONS REPRISE 5.5 à 24 heures ASRA: 6 heures

40 APIXABAN (Eliquis) MÉCANISME PHARMACO Inhibiteur direct Xa
½-vie heures Concentration maximale en 1-2 heures Liaison protéique 87% Excrétion rénale 30% / hépatique 70% CI si ClCr < 15 ml/min 50% excrété inchangés Attention en ins hépatique (mais pas de guidelines précis) 2.5 mg BID

41 APIXABAN (Eliquis) UTILISATIONS MONITORING Prévention TPP PO
Prévention AVC pour FA non-valvulaire MONITORING Dosage anti-Xa Peu disponible PT et PTT augmenté mais pas sensible

42 APIXABAN (Eliquis) RENVERSE Charbon de bois activé
Dans les 3 heures suivant l’ingestion Concentré de facteur (?) Non étudié!

43 APIXABAN (Eliquis) RECOMMANDATIONS ARRÊT RECOMMANDATIONS REPRISE
3 jours (72 heures) si ClCr > 50 ml/min 4 jours (96 heures) si ClCr < 50 ml/min ASRA: 3 jours 5 ½-vie: 75 heures (3-4 jours) RECOMMANDATIONS REPRISE 7 à 24 heures ASRA: 6 heures

44 EDOXABAN (Aliana) Inhibiteur du facteur Xa
Utilisé au Japon depuis 2011 Approuvé par la FDA depuis 01/2015 Efficacité et indications semblables aux autres inhibiteur du facteur Xa En attente au Canada…

45 BIVALIRUDINE (Angiomax)
MÉCANISME Inhibiteur direct de la thrombine Perfusion IV PHARMACO ½-vie 25 minutes Élimination rénale partielle UTILISATION HIT Durant PCI PAC/PMC et HIT

46 BIVALIRUDINE (Angiomax)
MONITORING aPTT RENVERSE +/- Dialysable

47 BIVALIRUDINE (Angiomax)
RECOMMANDATION ARRÊT 10 heures aPTT < 40 Ne pas utiliser lorsque KT en place RECOMMANDATION REPRISE 6 heures

48 ARGATROBAN MÉCANISME PHARMACO UTILISATION
Inhibiteur direct de la thrombine Perfusion IV PHARMACO ½-vie minutes Clairance hépatique (CI en IH) UTILISATION HIT Per-PCI

49 ARGATROBAN MONITORING aPTT RENVERSE Hémodialyse

50 ARGATROBAN RECOMMANDATION ARRÊT RECOMMANDATION REPRISE 4 heures
aPTT < 40 secondes Ne pas utiliser lorsque KT en place RECOMMANDATION REPRISE 6 heures

51 FONDAPARINUX (Arixta)
MÉCANISME Inhibiteur du facteur Xa via ATIII PHARMACO ½-vie: heures Effet maximal en 2-3 heures Élimination urinaire inchangé CI si ClCr < 30 cc/min UTILISATIONS Prévention et tx TPP/EP Tx SCA Chez patients avec atcd de HIT N’inhibe pas la thrombine contrairement a l’héparine Sous cutané Augmentation du temps d’élimination si IR Renverse avec facteur 8 activé Posologie: 2.5 mg s/c DIE (prophylaxie) ou 5-10 mg s/c DIE (tx)

52 FONDAPARINUX (Arixta)
RECOMMANDATION ARRÊT 36-48 heures (Lignes directrices européennes) RECOMMENDATIONS REPRISE APRÈS TECHNIQUE 6-12 heures Si traumatique, attendre 24 heures APRÈS RETRAIT CATHÉTER 4 heures Ne pas donner durant KT en place

53 ANTI-PLAQUETTAIRES

54 ANTI-INFLAMMATOIRES Inhibiteur COX-1 (AINS, ASA) ASA
Inhibition irréversible Effet en 1 heure PAS de CI aux techniques d’AR en monothérapie Inhibiteurs COX-2 acceptables en polytx

55 CLOPIDOGREL (Plavix) MÉCANISME PHARMACO Thienopyridine
Inhibition irréversible du récepteur P2Y12 PHARMACO Effet maximum en 24 heures ½-vie 8 heures

56 CLOPIDOGREL (Plavix) RECOMMANDATION ARRÊT RECOMMANDATION REPRISE
7 jours (durée de vie des plaquettes) RECOMMANDATION REPRISE Reprise immédiate possible

57 NOUVEAUX ANTIPLAQUETTAIRES
Avantages vs clopidogrel? Meilleure inhibition plaquettaire Moins d’interactions rx Moins de polymorphisme génétique Retour plus rapide de la fonction plaquettaire (ticagrelor) Inconvénients? Plus de saignement Suivi de l’effet possible via TEG Renverse: plaquettes!

58 TICAGRELOR (Brilinta)
MÉCANISME Inhibiteur direct et réversible du récepteur P2Y12 90% d’inhibition (plavix 65%) PHARMACO Effet maximum en 2-4 heures ½-vie 7 heures (Métabolite actif: 8.5 heures)

59 TICAGRELOR (Brilinta)
RECOMMANDATION ARRÊT 5-7 jours (ASRA) RECOMMANDATION REPRISE 6 heures (Lignes directrices européennes + ASRA) 24 heures (Britanniques)

60 PRASUGREL (Effient) MÉCANISME PHARMACO Thienopyridine
Inhibiteur irréversible du récepteur P2Y12 Pro-rx 90% d’inhibition PHARMACO Effet maximum en 1 heure ½-vie 3.7 heures Demi vie non représentative de l’effet! (7 jours pour plaquettes)

61 PRASUGREL (Effient) RECOMMANDATION ARRÊT RECOMMANDATION REPRISE
7-10 jours (ASRA) RECOMMANDATION REPRISE 6 heures (Lignes directrices européennes + ASRA) 24 heures (Britanniques)

62 RÉSUMÉ Résumés des recommandations (ASRA)

63 ET POUR LE FUTUR… Un anticorps anti-dabigatran… Un facteur Xa modifié
IdarucizumabÀ Un facteur Xa modifié Andexanet alfa Nouveaux guidelines ASRA 2015

64 CONCLUSIONS Risque thrombotique vs risque saignement
Attention chez patients âgés et insuffisants rénaux Décision doit être individualisée Les alternatives (AG) ont aussi des risques…

65 OUTIL INTÉRESSANT ASRA Coags App store 4,59$

66 Merci de votre attention!

67 BIBLIOGRAPHIE Liew A, Douketis J. Perioperative management of patients who are receiving a novel oral anticoagulant. Intern Emerg Med. 2013;8(6):477–484. doi: /s Connolly G, Spyropoulos AC. Practical issues, limitations, and periprocedural management of the NOAC’s. J Thromb Thrombolysis. 2013;36(2):212–222. doi: /s Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures. N Engl J Med. 2013;368(22):2113– doi: /NEJMra FENGER-ERIKSEN C, MÜNSTER AM, GROVE EL. New oral anticoagulants: clinical indications, monitoring and treatment of acute bleeding complications. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58(6):651– 659. doi: /aas Jacques E Chelly MD PhD M, MD LDC, MD REG, MD RMR, MD AA. Consensus of the Orthopedic Anesthesia, Pain, and Rehabilitation Society on the use of peripheral nerve blocks in patients receiving thromboprophylaxis. J Clin Anesth. 2014;26(1):69–74. doi: /j.jclinane

68 BIBLIOGRAPHIE Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding. European Journal of Anaesthesiology. 2013;30(6):270–382. doi: /EJA.0b013e32835f4d5b. Regional Anaesthesia and Patients with Abnormalities of Coagulation. 2013:1–14. doi: /anae.12359/abstract. Breuer G, Weiss DR, Ringwald J. “New” direct oral anticoagulants in the perioperative setting. Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27(4):409–419. doi: /ACO barnesad. ANTICOAGULATION GUIDELINES FOR NEURAXIAL OR PERIPHERALNERVE PROCEDURES. 2012:1–2. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010;35(1):64–101. doi: /AAP.0b013e3181c15c70. Benzon HT, Avram MJ, Green D, Bonow RO. New oral anticoagulants and regional anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2013;111(suppl 1):i96–i113. doi: /bja/aet401.

69 CIBLE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS
Thrombine Clive fibrinogène en fibrine Active facteurs V, VIII, XI, XIII Active les plaquettes Facteur Xa Active la conversion de la prothrombine en thrombine 1 molécule de facteurs Xa peut activer 1000 prothrombine

70 HÉPARINE IV RECOMMANDATIONS ARRÊT RECOMMANDATION REPRISE
Cessée depuis 4 heures PTT normalisé documenté Si reçue depuis > 4 jours, absence documentée de thrombocytopénie (HIT) RECOMMANDATION REPRISE 1 heure Si traumatique, CAT selon clinique… Heparine IV ½-vie minutes Si insertion traumatique, pas clair! Report de la chirurgie vs technique autre vs procéder et surveillance neuro serré et plus petite dose.

71 HÉPARINE S/C BID RECOMMANDATIONS ARRÊT RECOMMANDATION REPRISE 4 heures
Si reçue depuis > 4 jours, absence documentée de thrombocytopénie (HIT) RECOMMANDATION REPRISE 1 heure Sécuritaire avec hep s/c ASRA: pas de CI ni de délai

72 HBPM (Traitement) Attention! RECOMMANDATIONS ARRÊT
Pas de test pour suivre l’effet! Élimination prolongée en IR RECOMMANDATIONS ARRÊT 24 heures RECOMMENDATIONS REPRISE APRÈS TECHNIQUE 6-8 heures Si traumatique, attendre 24 heures APRÈS RETRAIT CATHÉTER 4 heures (vs 2 heures ASRA) Nouvelle recommandation FDA heures après cathéter

73 HBPM (Prophylaxie) RECOMMANDATIONS ARRÊT RECOMMENDATIONS REPRISE
10-12 heures RECOMMENDATIONS REPRISE APRÈS TECHNIQUE 6-8 heures Si traumatique, attendre 24 heures APRÈS RETRAIT CATHÉTER 4 heures (vs 2 heures ASRA)

74 TESTS