Hémorragies de la délivrance

Présentation au sujet: "Hémorragies de la délivrance"— Transcription de la présentation:

1 Hémorragies de la délivrance
Creuf/Carum ,le 30novembre2007, Ecole du Val de Grâce Ponties J-E, Gaudry P, Werkoff G, Souviat K HIA Bégin 69, avenue de Paris Saint-Mandé

2 Hémorragies de la délivrance : plan
Définitions Épidémiologie Physiologie Pathologie de la délivrance Etiologies Diagnostic Prise en charge initiale Prise en charge : deuxième intention Hémorragies réfractaires Prévention , conclusion

3 Définitions Hémorragie du post-partum (HPP)
pertes sanguines >500 ml pour un AVB et >1000 ml pour une césarienne American College of Gynecology and Obstétrics pertes sanguines >1000 ml dans les 24 premières heures suivant l’accouchement HPP grave pertes sanguines >1000 ml pour un AVB et >1500 ml pour une césarienne

4 Epidémiologie 14 millions d’HPP/an dans le monde
1600 morts maternelles/jour dans le monde Première cause de mort maternelle en France Plus de 18% des naissances HPP sévère (perte sanguine >1litre) dans 1-5% des accouchements [Mousa et al 2001] Atonie utérine dans 80% des cas Hystérectomie d’hémostase: 1/2500 AVB et 1/250 césariennes [Daskalakis et al 2007] Placenta accreta-percreta (49%) et praevia: premières causes d’hystérectomie d’hémostase

5 2/3 des décès par Hémorragie du
2/3 des décès par Hémorragie du Post-Partum (HPP) seraient évitables [Bouvier-Colle 1994]

6 Physiologie Délivrance normale dite « naturelle »
Insertion normale du placenta Contraction généralisée isotonique de l’utérus qui lysent les artères spiralées et « ligatures vivantes de Pinard » des artères radiaires Hématome rétro placentaire et CIV locale physiologiques Mécanismes protecteurs l’hypervolémie (+ 40%) induit une tolérance à l’hémorragie « autotransfusion » de 500 cc de sang, Hypercoagulabilité et réduction de l’activité fibrinolytique par libération placentaire d’activateurs du plasminogène et de thromboplastines tissulaires d’origine utérine

7 Etiologies atonie utérine: 50-75% des cas rétention placentaire: 10%
gêne à la rétraction utérine par des débris, fibromes, caillots défaut de contractilité du muscle utérin sur-distendu: macrosomie, hydramnios, grossesses multiples, travail prolongé…. Y penser si retard à la délivrance infection type chorioamniotite rétention placentaire: 10% placenta praevia: 0,5% des grossesses placentas invasifs, accreta et percreta: 0,02% des grossesses plaies de la filière génitale: épisiotomie, lacérations iatrogènes rupture utérine inversion utérine: iatrogène type traction intempestive sur le cordon anomalie de la coagulation antécédent d’HDD

8 Pathologie de la délivrance
Anomalies d’insertion Segment inférieur, cloison, fibrome Placenta invasifs Acreta, increta, percreta (1/4000 naissances) Inertie utérine Épuisement (glucose +oxygène) Distension utérine Iatrogène : manœuvres, extraction, béta-mimétiques, halothane… Terrain : éclampsie, hellp, HRP, SHAG, MFIU,embolie amniotique Infection 15% des CIVD Activation du facteur tissulaire, cytokines, interféron γ, interleukines , PAF

9 Le diagnostic Le diagnostic de l’HPP et de sa gravité est difficile
Sous évaluation du volume de saignement Le Sac de Recueil

10 Le sac de recueil Simplicité Faible coût (18 euros le kit complet)
sensibilité 40% spécificité 90% vpp 65% vpn Tourné, J GynecolObstetBiolReprod2004; 33: 229

11 Hémorragies du post-partum : Première cause de mortalité maternelle en France
87 % évitables

12 87% des décès par hémorragie sont évitables
Traitement inadéquat, médicalisation inopportune, ou insuffisance de prise en charge 38 % Retard au diagnostic ou à l’intervention thérapeutique 32 % Négligence de la patiente ou refus de soin 14 % Faute professionnelle 10% Diagnostic non fait 7%

13 Prise en charge initiale

14 Diagnostic de l’hémorragie
Le diagnostic est difficile, sous-évaluation L’utérus est un vaste muscle creux : « ça saigne en dedans » D’autant que: La femme est jeune 35% d’hypervolémie Hypercoagulable Pas de tare Tonus sympathique malgré la péridurale TOUT RETARDE L’EVALUATION DE LA GRAVITE

15 L’anesthésie Il est recommandé de procurer à la parturiente et à l’obstétricien une anesthésie adaptée à la pratique des gestes obstétricaux dans des conditions de sécurité optimale et dans les plus brefs délais (accord professionnel) Péridurale rachianesthésie anesthésie générale Ropivacaïne 0,2% Bupivacaïne 5à7mg Sufenta Sufenta 5gamma Sauf si hémodynamique instable AG INTUBATION Dr Gilles BOULAY DAR SAINT-VINCENT DE PAUL PARIS 14 Pr Isabelle ROUQUETTE DAR HIA BEGIN SAINT-MANDE

16 Prise en charge de première intention
Délivrance artificielle et révision utérine Examen du col sous valve Bilan et réparation des lésions obstétricales Syntocinon* ET antibiotiques selon protocole Massage utérin +Trendelenburg Le délai de prise en charge est inférieur à 20mn

17

18 La réanimation Surveillance pendant deux heures en salle de naissance
Voie veineuse (16G)en plus de celle des sages-femmes : cristalloïdes puis colloïdes Scope et dynamap Surveillance de l’ Hb au lit de la patiente Oxymétrie de pouls et O2 Pas de bilan mais anticipation d’une transfusion(RAI groupe 2déter )

19 La réanimation de première intention
Le syntocinon 5UI/1 ml 1 ampoule dans 500ml de glucose Délai 1 minute Demi-vie courte de 3 à 17 minutes Ne pas dépasser 50UI (intoxication à l’eau effet ADH-like ) Le remplissage par cristalloïdes (sérum salé 0,9% et Ringer lactate) puis par colloïdes (hydroxyéthylamidon) L’oxygène Les antibiotiques selon protocoles (pullulation strepto B 4 à 6 heures après la rupture des membranes)

20 Prise en charge de deuxième intention
Délivrance artificielle et révision utérine Examen du col sous valve Bilan et réparation des lésions obstétricales NALADOR ET ANTIBIOTIQUES CRASE SANGUINE COMPLETE COMMANDE DE SANG RENFORTS Massage utérin continu Le délai de prise en charge est inférieur à 30mn

21 Le NALADOR* 15 à 30 minutes après le diagnostic
Gold standard pour le ttt de l’atonie utérine résistante au syntocinon* Efficacité 80% Voie IV au PSE : 500 µg (1 amp) dans 50cc de sérum physiologique Curatif : 50 cc /en une heure (1 ampoule) Entretien : 10 cc/h sur cinq heures (1 ampoule)

22 Le NALADOR Prostaglandine E2
Activation de la kinase des chaînes légères de la myosine par libération du calcium intra-cellulaire Attention !!! fumeuses ,+ de 35ans, comitialité, TVP, EP, asthme Effets secondaires IDM , OAP Bronchoconstriction Hypotension artérielle BENEFICE/RISQUE

23 Diminuer la mortalité maternelle par un diagnostic précoce
Précocité du NALADOR* OR : 8,3 ; IC à 95% : 2,2 à 31,7 Goffinet F. J Gyn Obst Biol Reprod 1995;24 :

24 Diminuer la mortalité maternelle par une organisation
Anticipation Suivi des patientes (fdr, bilan, dossiers, staff, correction des anémies) Formation des personnels soignants Procédures d’urgences (n° d’urgence, renfort, sang) Protocoles Surveillance en salle de travail Communication Appel par la sage-femme Obstétricien et anesthésiste Bio, efs, radio, SAMU Action Course contre la montre Multidisciplinaire, simultanée , rigoureuse Efficace voire agressive g

25 Les procédures qui suivent sont rares, d’évolution
Normalement au terme de cet exposé, 90% des hémorragies du post-partum sont jugulées Les procédures qui suivent sont rares, d’évolution imprévisible; les prises en charge lourdes; les décisions rapides et concertées entre l’anesthésiste et l’obstétricien : HEMORRAGIES REFRACTAIRES , 38% DE DECES

26 Pâleur Froideur Tachycardie puis hypotension Angoisse, agitation
 hémorragie grave du post-partum : signes cardinaux du choc hypovolémique Pâleur Froideur Tachycardie puis hypotension Angoisse, agitation

27 Signes de CIVD Saignements diffus aux points de ponction
Saignements spontanés Épistaxis Gingivorragies Tube digestif Hématurie Hématomes intracérébraux

28 biologie Toutes les deux heures NFS , plaquettes Fibrinogène
Temps de Quick TCA PDF Cofacteur du complexe prothrombinique: II, V, VII, X Lyse des euglobulines

29 complications Oligo-anurie Cytolyse et insuffisance hépato-cellulaire
SDRA Encéphale Nécrose antéhypophysaire (Sheehan)

30 Comment diminuer la mortalité maternelle?
Par un diagnostic précoce Par la grande réactivité de tous les intervenants Par une organisation Par des traitements spécifiques Par la prévention

31 Diminuer la mortalité maternelle par des traitements spécifiques
Prise en charge des hémorragies chirurgicales L’obstétricien Prise en charge par embolisation par radiologie interventionnelle Le radiologue vasculaire Prise en charge des hémorragies médicales Le réanimateur NECESSITE DE FAIRE TRAVAILLER ENSEMBLE CES ACTEURS A TOUTES HEURES

32 Vascularisation de l’utérus TESTUT 1905

33

34 Doppler énergie sur les vaisseaux utérins

35 Haut débit , peu de résistances périphériques

36 Embolisation par radiologie interventionnelle
Salle de radiologie vasculaire équipée pour l’anesthésie, au mieux au sein d’un bloc central Radiologue habilité et disponible Obstétricien chevronné présent avec aide éventuelle du viscéraliste ou du vasculaire Patiente avec hémodynamique encore stable Efficacité : 80 %

37 Prise en charge des hémorragies médicales
Traitemement de l’anémie C’est le sang : organiser, anticiper, personnaliser Maintenir un taux d’hémoglobine entre 7à 10 g/dl Récupérateur de sang controversé Troubles de l’hémostase: ttt de substitution PFC (10 à 15 ml/kg), décongélation en 20mn, en première intention? Transfusion de concentrés plaquettaires (taux inférieur à plaquettes/ml) Fibrinogène ? Remontée rapide à l’arrêt des saignements Troubles de l’hémostase: ttt spécifiques Antithrombotiques (AT III ) ? Antifibrinolytiques (Aprotinine) recommandations AFSSAPS Prothrombotiques facteur VIIa recombinant facteurVIIa recombinant (novoseven®) Prothrombotique Risque de thrombose, IDM, Expérience en obstétrique? (différent de l’urologie, en dotation en OPEX, pb de coût )

38 Prise en charge des hémorragies chirurgicales
les tamponnements intra-utérins Les plicatures Les ligatures L’embolisation L’hystérectomie d’hémostase Le « damage - contrôle » de la loge d’hystérectomie

39 Résultats des tamponnements et plicatures
Technique B-Lynch (1997) nécessite un décollement vésico-utérin et hystérotomie segmentaire transversale si AVB ou réouverture de l’hystérotomie si césarienne risque de nécrose ischémique secondaire du myomètre [Treolar et al. 2006] B-Lynch simplifié Hayman (2002) pas d’hystérotomie 90% de réussite sur 11 cas consécutifs [Ghezzi et al. 2007] Capitonnage des parois utérines en « sandwich » [Nelson et O’Brien 2007] ballon de Bakri intra-utérin après sutures comprimant l’utérus une série de 5 cas

40 Résultats des ligatures vasculaires
Double ligature des artères hypogastriques sous le tronc postérieur, soit à 3 cm sous la bifurcation iliaque réduit le flux sanguin des vaisseaux cervico-utérins et vaginaux réduit de 49% le flux sanguin pelvien et de 85% la pression artérielle [Burchell] 84% de réussite [Doumouchtsis et al.] hystérectomie évitée dans 60% des cas [Mahajan et al. 2007, sur 84 cas] fertilité préservée meilleurs résultats dans les atonies utérines risque de plaie veineuse de l’iliaque profonde Ligature des vaisseaux utérins technique de Tsirulnikov pédicules utérins, ligaments ronds et utéro-ovariens

41 Evaluation des techniques conservatrices
Absence d’essais contrôlés randomisés Etude de Doumouchtsis et al. 2007 46 publications en langue anglaise, avec 5 cas minimum la technique évaluée est utilisée en première intention échec: nécessité de recourir à une autre technique Tamponnement par ballon intra-utérin: 84%, embolisation artérielle: 90%, ligatures vasculaires: 84%, sutures comprimant l’utérus: 91%, pas de différence statistiquement significative Le niveau de preuve faible….

42 Hystérectomie d’hémostase
Geste de sauvetage rapide, facile, très efficace Totale ou sub-totale, interannexielle Problème d’une décision à prendre très rapidement avec évidement la stérilité à gérer Indication: Échec de toutes les autres manœuvres Rupture utérine irréparable Atonie « en gant de toilette » de l’utérus associé à un sphacèle utérin

43 Le « damage-contrôle » de la loge utérine
Utilisation de technique chirurgicale des situations d’exception Le pelvis répond à tous les critères de réussite : Packing de plusieurs champs abdominaux dans la cavité pelvienne, puis fermeture en un plan de la paroi Patiente sous AG 36 heures Dé-packing dès que la coagulation est restaurée Risque d’insuffisance rénale Traitement idéal des suffusions hémorragiques en situation d’afibrinogénémie totale après persistance des saignements post hystérectomie

44 Complications post HPP
Sepsis Thrombophlébites: rebond d’hypercoagulabilité Insuffisance rénale Panhypopituitarisme si bas débit prolongé Complications de l’embolisation hématome au point de ponction douleurs abdominales transitoires sciatalgie transitoire Complications de la chirurgie : stérilité

45 Prévention 1 Dépistage des situations à risques prévisibles(ex: gros bébé ou bip >90ème percentile, transfert pp recouvrant) Accouchement dans un établissement apte à la prise en charge maternelle et pédiatrique! ( dépôt de sang , réanimation adulte , bloc opératoire , embolisation) Pour toutes les autres situations Organisation Formation des personnels Délivrances dirigées systématiques (diminue de 40% LE RISQUE d’HDD)

46 Organisation Procédure d’appel d’urgence
Protocoles écrits accessibles H24 Kit d’hémorragie de la délivrance en salle de travail

47 Prévention 2 Pratiquer DA/RU systématiquement 30mn après la naissance
Réparation rapide des plaies et lacérations de la filière génitale Surveillance systématique d’au moins deux heures en salle de naissance Utilisation de la carbétocine en césarienne

48 Pabal® 100µg/ml en obstétrique
Demi-vie longue: 40 minutes (3 à 17 mn pour l’oxytocine) Une injection unique :après clampage du cordon Durée d’action : 5 heures Simplicité d’utilisation : prévention des hémorragies post-césariennes Contre-indications Allergie Utérus gravide Affection cardio-vasculaire grave, insuffisance hépatique et rénale épilepsie Carbétocine, mise sur le marché en 2007, utilisé au Canada depuis 1990

49 conclusion Guerre mondiale contre l’hémorragie de la délivrance mobilisation Apprendre la DA/RU et l’examen du placenta Rôle fondamental du NALADOR ® avant 30 minutes dans les procédures majeures si échec de l’embolisation ou des plicatures ou des ligatures passer très rapidement à hystérectomie d’hémostase, afin d’améliorer la réanimation