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TRAUMATISME SPLENIQUE: CONTRE le traitement conservateur DESC-SCVO Mathilde Soule CHRU de Tours Nantes 15-16/01/09.

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1 TRAUMATISME SPLENIQUE: CONTRE le traitement conservateur DESC-SCVO Mathilde Soule CHRU de Tours Nantes 15-16/01/09

2 Arguments POUR la splénectomie dhémostase Enjeu essentiel OPSI Prise en charge du polytraumatisé CONTRE le traitement conservateur Risques de ce traitement Modalités de surveillance Angioembolisation NB opératoirenon conservateur Si intervention 8,5% ttt conservateur (splénorraphie, filet)

3 POUR la splénectomie dhémostase Enjeu: Morbi-mortalité Ne semble pas majeur Nécéssite une évaluation particulière dans la littérature indications diverses à la splénectomie Court terme Infectieux: pneumopathie basale G, abcès sous phrénique Thrombose vasculaire: 2,3% TVP>>porte mésentérique splénique (++rate hémato) TNO alitement prolongé FR TVP Hémato: thrombocytose transitoire

4 Long terme OPSI overwhelming post splenectomy infection Biais des études Faible niveau de preuve Indication de splénectomie: Hématologique>Traumatisme Incidence 2001Journal of Infection: étude rétro (66-96) Faible 3,2% (1% pop générale) Mortalité 1,2% FR net indications hématologiques Prophylaxie: amélioration du pronostic des infections PéniG (si allergie macrolides) 2ans/ + si hyposplénisme Vaccination pneumo23 actHib grippe Pas de notion spécifique à la population de splénectomie pour traumatisme Pas dévaluation du bénéfice de la prohylaxie

5 Splénectomie et prise en charge du polytraumatisé Ttt spécifique des lésions associées Bilan lésionnel Foie >> organe creux Facteurs prédictifs échec du ttt non opératoire (selon les études 14-23%) Clinico-bio Imagerie: critères majeurs, mineurs

6 Clinico-biologique Paramètres hémodynamique Instabilité initiale=splénectomie 3 non controversés Hypotension morbi-mortalité Tachycardie (100/min) Tx dhémoglobine Controversé Age Coagulopathie Quantité de transfusion Pas de preuve: Douleur abdominale /Examen abdominal

7 Imagerie Majeurs Grade lésionnel: limite stade III H subcaps>50 %, intraparench>10cm, évolutif P >3cm parenchyme Quantité dhémopéritoine Mineurs: corrélés au grade lésionnel notion de saignement actif Présence danomalie vasculaire, de pseudo- anévrysme

8 CONTRE ttt non opératoire Complications 8% des cas, à distance du traumatisme Rupture splénique secondaire, hématome splénique, anévrysme de lartère splénique Abcès splénique Modalité de la surveillance Surveillance-délais -TDM: Irradiation, Coût/bénéfice -Alitement prolongé-repos prolongé Cible thérapeutique? Étude rétrosp 2008: patient hémodynamiquement stable -Guérison TDM selon stade lésionnel I-II 12,5 jours // III-IV-V 37,2 jours -Notion de non guéri à 3 mois 10% dans chaque groupe

9 Angioembolisation Bénéfices Indications principales Extravasation de PdC sur TDM Dégradation hémodynamique et/ou déglobulisation Taux échec selon les grades III 24% ; IV 50% ; V 100% Risques: morbi-mortalité importante x4 RR de SDRA Complications 40% Notion de fonctionnalité splénique à long terme

10 Récapitulatif POUR la splénectomie dhémostase Complications moindre quen cas dindication hématologique (OPSI++) Bilan et ttt des lésions associées Critères dechec du ttt conservateur Triade hémodynamique Grade lésionnel, quantité dhémopéritoine CONTRE le ttt conservateur Complications spécifiques (rupture splénique secondaire) Modalités de surveillance Prolongée, irradiante, cible Angioembolisation peu bénéfique

11 Bibliographie American Association for the surgery of trauma organ injury scale I: Spleen, Liver, and Kidney, Validation Based on the National Trauma Data bank Tinkoff et al Am Surg 2008:207;5: Is anything new in adult blunt splenic trauma? Brian, Harbrecht Am J Surg 2005;190: Risk of infection and death among post-splenectomy patients Bisharat et al J infect 2001;43:183-6 Splénectomie Beil Tech Chir dig EMC Traumatisme de la rate: facteurs prédictifs déchec du traitement non-opératoire Gonzalez et al J Chir 2008;145: Blunt splenic trauma: characteristics of patients requiring urgent laparotomy Cathey et al Am Surg 1998;64:450-4 Outcome of current management of splenic injuries Nix et al J Trauma ;5: The evolution of blunt splenic injury: Resolution and progression Savage et al J Trauma ;4: Contrast extravasation predicts the need for operative intervention in children with blunt splenic trauma Nwomeh et al J Trauma ;3: Lembolisation précoce dans le traitement non opératoire des traumatismes fermés de la rate: étude rétrospective multicentrique Brugère et al J Chir ; Proximal splenic angioembolization does not improve outcomes in treating blunt splenic injuries compared with splenectomy: a cohort analysis Duchesne et al ;6: Blunt abdominal trauma in children: risks of non operative treatement Sjovall et al J Pediatr Surg 1997;32:


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