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TRAUMATISME SPLENIQUE: POUR le traitement non opératoire SCVO 15/01/2009 Raphaëlle Audollent CHRU de Brest.

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1 TRAUMATISME SPLENIQUE: POUR le traitement non opératoire SCVO 15/01/2009 Raphaëlle Audollent CHRU de Brest

2 EPIDEMIOLOGIE Organe le plus souvent lésé dans les traumatismes fermés de labdomen: 46% Lésions associées >50% Rate Foie Mésentère Rein Vessie Intestin grêle Colon Duodénum pancréas Vaisseaux Estomac Vésicule biliaire 46% 33% 10% 9% 8% 7% 5% 4% 2% Rate 46% McAnema OJ et Al. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. North Am Abdominal Trauma Surg Clin 1990; 70:

3 CIRCONSTANCES DE SURVENUE AVP VL ou 2 roues (70% à 90%) Accident du travail Accident de sport (0 à10%) Agressions (0 à 10%) Chute, défenestration (5%) Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de lAFC (Arnette, Paris). Traumatismes de labdomen, ,2001.

4 Adulte jeune entre 30 et 40 ans Sex Ratio: 3 hommes pour 1 femme TERRAIN Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de lAFC (Arnette, Paris). Traumatismes de labdomen, ,2001.

5 MECANISME LESIONNEL DECELERATION: Étire et arrache les vaisseaux: Du pédicule Des pôles et vaisseaux courts TRAUMATISMES DIRECTS PAR ECRASEMENT DE LA BASE DU THORAX: Contusion, déchirure, fracture, éclatement Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de lAFC (Arnette, Paris). Traumatismes de labdomen, ,2001.

6 CLASSIFICATION The Organ Injury Scaling Comittee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 1987, revisited in 1994 Moore EE et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma1995;38:

7 Grade I de lAAST Parenchyme: lacération capsulaire non hémorragique dune profondeur < 1cm Hématome sous- capsulaire non expansif, inférieur à 10% de la surface splénique

8 Grade II de lAAST Parenchyme: lacération capsulaire hémorragique, fracture parenchymateuse profonde de 1 à 3cm sans atteindre les vaisseaux trabéculaires Hématome sous- capsulaire, non expansif, intéressant 10-50% de la surface splénique

9 Grade III de lAAST Parenchyme: fracture profonde > 3cm intéressant les vaisseaux trabéculaires Hématome sous-capsulaire >50% ou expansif ou rompu avec saignement actif; hématome intraparenchymateux >5cm expansif

10 Grade IV de lAAST Parenchyme: lésion intéressant les vaisseaux segmentaires ou hilaires et entraînant une dévascularisation >25 % du parenchyme

11 Grade V de lAAST Parenchyme: éclatement de la rate Vaisseaux: lésion des vaisseaux du hile et infarctus splénique complet Moog R et al. Traitement non opératoire des traumatismes de la rate. Arch Ped 2005;12:

12 Rappel historique Jusquau début du XXème siècle: splénectomie pour tout traumatisme de rate Basé sur: Aristote( avant JC): la rate nétait pas nécessaire à la vie Berger F en 1902: 90 à 100% de décès en cas de traitement non opératoire Risque de rupture secondaire Rate, organe friable difficilement suturable Aristote: Parts of Animals, BooksIII.(1955) English translation by A.LPeck. Harvard Univ. Press, Cambridge, Chap.12. Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trands. Pediatr Surg Int 2003;19:

13 Rappel historique (suite) Emergence du concept dinfection post- splénectomie (OPSI): Morris et Bullock en 1919: expérimentation animale (Annals of Surgery) King et Schumacker en 1952: 2 décès sur 5 enfants Singer en 1973: séries de 2796 patients, incidence de 4,25% dinfection, risque 200 fois plus élevé que population générale Coil en1978: susceptibilté infection à S. pneumoniae Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trands. Pediatr Surg Int 2003;19:

14 Rappel historique (suite) Upadhyaya et al en 1971: Expérimentation sur 22 singes: Rate fracturée manuellement Perte sanguine moyenne 4% du volume sang total Hémorragie cède spontanément en 5,5H Réintervention: cicatrisation des plaies Upadhyaya P et al.Experimental study of splenic trauma in monkeys. J Pediatr Surg 1971;6:

15 Traitement conservateur Traitement non opératoire: Surveillance Embolisation splénique Traitement chirurgical conservateur: Sutures, filets hémostatiques, packing, splénectomies partielles, ligatures de lartère splénique voire auto transplantation de la rate Traitement non opératoire: Surveillance Embolisation splénique

16 Surveillance Indications: Stabilité hémodynamique (PAS, < 4 à 6CG) Pas de suspicion de perforation dorgane creux Grade de la lésion splénique I, II ou III < 3 lésions associées extra-abdominales (ISS) Equipe multidisciplinaire entraînée Possibilité de laparotomie à tout moment, surveillance armée Miklosh Bala et al. Blunt splenic trauma: predictors for successful non-operative management. IMAJ 2007;9:

17 Modalités de la surveillance En réanimation 48 à 72h Repos strict au lit EC et biologie pluriquotidiens Imagerie de contrôle à 48h Transfert dans service dès reprise du transit Imagerie de contrôle à J8, puis lever Surveillance plaquettaire Arrêt de sport sans contact 1 mois, violent 3 mois Echographie de contrôle à 1 mois, 3 mois (2 ans)

18 Résultats de la surveillance Taux de sauvetage de rate: 80 à 90% Durée dhospitalisation 5 à 21j Complications: Hémorragie secondaire (1 à 3%) Abcès spléniques Pseudo-anévrysmes de lartère splénique Méconnaissance dune lésion organe creux Pseudo kyste splénique Benissa et al.Le traitement non opératoire des traumatismes fermés de la rate chez ladulte (à propos de 52 cas) J Chir 2008;145:

19 Embolisation : indications Stabilité hémodynamique Au TDM: Extravasation du PCI Pseudo anévrysme Grades III à V systématiquement Hémopéritoine abondant Nécessité dintervention orthopédique en urgence Wei B et al.Angioembolization reduces operative intervention for blunt splenic injury. J Trauma. 2008;64: Gaarder C et al. Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization. J Trauma. 2006;61: Haan JM et al. Splenic embolization revisited: a multicenter review. J Trauma. 2004;56: Guillon F. Les traumatismes de la rate. J Chir 2000;137:

20 Technique de lembolisation Introduction du désilet dans lartère fémorale Aortographie globale puis cathétérisme du tronc cœliaque Cathétérisme de lartère splénique avec identification de la lésion Repérage de la vascularisation pancréatique avant toute embolisation Embolisation: Proximale: artères tronculaires Distale: artères périphériques Matériel utilisé: Résorbable: Curaspon®, microparticules (Embosphères®) Spirales métalliques: coils

21 Résultats de lembolisation Taux de sauvetage de rate: 91 à 98% selon les series (Brugère et al 2008, Wahl et al 2004) Complications 20 à 23%: Infarctus splénique Syndrome infectieux, Epanchement pleural Douleur, complication de la voie dabord (plaie) Haan JM et al. Splenic embolization revisited: a multicenter review. J Trauma. 2004;56: Wu SC et al. Complications associated with embolization in the treatment of blunt splenic injury.World J Surg 2008;32:

22 Résultats de lembolisation Avantages: Complications Gaarder et al 2006 Nombre CG Wei et al 2008 Gaarder C et al. Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization. J Trauma. 2006;61: Wei B et al.Angioembolization reduces operative intervention for blunt splenic injury. J Trauma. 2008;64:

23 Série brestoise Etude rétrospective de 2003 à 2008: 9 embolisations pour lésion traumatique de rate 5 hommes et 4 femmes Age moyen 40 ans (20-62 ans) Circonstances: AVP n=6 Chute, défenestration n=2 Accident de travail: n=1

24 Série brestoise Lésions associées: Thoracique: n=7 Abdominale: n=2 Orthopédique: n=3 Rachis: n=3 Crâne: n=1 Classification révisée de lAAST: Grade III: 83% GradeV: 17%

25 Série brestoise Nature des éléments cliniques et ou radiologiques qui ont justifié lembolisation: grade III pour 5 patients fuite de PCI pour 4 patients de lHb 3g/dL pour 2 patients grade V pour 1 patient majoration hémopéritoine pour 1 patient valve mécanique aortique pour 1 patient déficit en facteur X pour 1 patient

26 Série brestoise Splénectomies secondaires n=2 HMDN instable, majoration de lhémopéritoine Taux de sauvetage de rate: 78%

27 Conclusion Traitement non opératoire des lésions traumatiques de la rate: Taux de sauvetage de rate de 80 à 90% risque de OPSI complications nombre de CG transfusés Indication élargie grâce à lembolisation de lésions sévères grade IV et V

28 TRAUMATISME SPLENIQUE HMDN instable HMDN stable ou compensée Lésions associées >3 Pneumopéritoine Fuite de PCI Anévrysme Hémopéritoine abondant Grade III à V SplénectomieArtério+embolisation Surveillance Si échec

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