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Cours PI 1312061 Infections ostéo-articulaires Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses CHU de Caen.

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1 cours PI Infections ostéo-articulaires Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses CHU de Caen

2 cours PI ensemencement synoviale foyer infectieux arthrite rupture barrière « cutanée-synoviale » réaction inflammatoire médiateurs, enzymes PN, stress oxydatif destruction cartilage, puis os (ostéo-arthrite) séquelles contraintes mécaniques ARTHRITE

3 cours PI foyer infectieux ostéite (+/- arthrite) par contiguité rupture barrière cutanée (fracture ouverte, inf post-opératoire) destruction osseuse séquelles OSTEITE ostéomyélite par voie hématogène abcès intra-osseux, séquestre infection contiguë (tr. vascularisation, diabète) mauvaise diffusion antibiotique (PK défavorable, tr vascularisation) délai+++ réponse inflammatoire élévation pression intra-médullaire dévitalisation réaction scléreuse péri-séquestre ostéogénèse

4 cours PI Définitions/classification a- définitions - arthrite: infection de la cavité articulaire et de la synoviale - ostéite: infection osseuse dévolution chronique - ostéo-arthrite: infection de los et de larticulation adjacente - ostéomyélite: infection osseuse dévolution aiguë et dorigine hématogène (enfant) b- classification: - ostéomyélite hématogène (aiguë ou chronique) - ostéomyélite secondaire à un foyer de voisinage: soit sur terrain sain, soit sur insuffisance vasculaire (aiguë ou chronique)

5 cours PI Classification des ostéomyélites (ostéites) Par voie hématogène Par contiguitéSur trouble trophique Age1-20 ans > 50 ans > 40> 50 OsLongs Disque-vertèbres Pieds, jambes, mandubule pied Facteurs associés Trauma, bacteriémie Chirurgie, plaie infectée Diabete, neuropathie BacteriesStaph. aureus or BGN SCN S. aureus associations S. aureus

6 cours PI ARTHRITES SEPTIQUES AIGUES BACTERIENNES 1- Arthrites septiques/ arthrites réactionnelles. - septiques: prolifération in situ de l'infection - réactionnelles: atteinte articulaire à médiation immunologique, survenant au décours d'une infection par certains micro- organismes (C. trachomatis, Y. enterocolitica, S. flexneri, C. jejuni). Sujet HLA-B27 dans 2/3 cas. 2- Microbiologie - St. aureus N. gonorrhoeae ++ - Streptocoques - Bacilles Gram négatif - Pasteurella - Salmonella, Brucella

7 cours PI Arthrites: Clinique/ Paraclinique a- signes cliniques - mono-arthrites: 90 % (atteinte poly-articulaire: terrain rhumato, Gono). - articulations: genou, hanche, épaule. (doigts, pensez à morsure, Gono, mycobactéries, virose) -douleur localisée, signes inflammatoires locaux, augmentation de volume (épanchement), douleur accrue à la mobilisation, signes généraux. b- signes paracliniques - signes biologiques non spécifiques d'infection - hémocultures (positive 30% cas) - ponction d'articulation (formule, direct positif 30% des cas) - culture du liquide articulaire (souvent négative si N. gonorrhoeae) - RX: augmentation de volume des parties molles, élargissement de l'interligne articulaire, puis érosions des cartilages et pincement de l'interligne, lésions osseuses épiphysaires. - recherche d'une porte d'entrée (MST) - épaule, hanche, intérêt de l'échographie

8 cours PI Liquide évocateur darthrite septique Purulent Leuco > /mm3 et/ou > 90 % PN Direct positif Absence de micro-cristaux

9 cours PI Atteintes dues à N. gonorrhoeae Atteinte systémique: frissons, lésions cutanées (3-4 j), atteinte polyarticulaire. Signes dinfection vénérienne éventuels. Hémocultures parfois positives, liq. artic souvent négatif. Plusieurs épisodes successifs possibles.

10 cours PI Traitement - antibiothérapie: anti-staphylococcique méti-S (PéniM- aminoside, FQ-rifampicine) anti-staphylococcique méti-R (vanco- rifampicine ou fucidine ou fosfomycine) anti-gonocoque (ceftriaxone) - immobilisation et prévention de la maladie thrombo- embolique - ponctions et lavages chirurgicaux répétés si épanchement abondant et très purulents.

11 cours PI Antibiotiques et diffusion osseuse Excellente diffusion ds los: –fluoroquinolones –acide fusidique –fosfomycine –rifampicine –pristinamycine –cotrimoxazole

12 cours PI Ostéite chronique consécutive à une fracture ouverte ancienne

13 cours PI ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET MALADIE DE LYME (1) 1- Arthrites virales - tableau de polyarthralgie fébrile touchant les petites articulations - virus les plus fréquemment en cause: rubéole oreillons hépatite B certaines arboviroses tropicales (Chinkungunya, ONyong Nyong, chronique 30 %) PB19 2- Arthrites mycobactériennes et fongiques - tableau darthrite chronique; diagnostic par ponction +/- biopsie synoviale - tuberculose - mycobatéries atypiques (M. kansasii, M. marinum,...), avec souvent ténosynovite - champignons (rare): sporotrichose, Coccidioïdose, Candida albicans

14 cours PI Maladie de Lyme (QS) - mono ou polyarthrite chronique - signes généraux peu marqués - évolution par poussées sur plusieurs mois - liq. articulaire peu spécifique, diagnostic par la sérologie ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET MALADIE DE LYME (2)

15 cours PI Une forme particulière dinfection osseuse: ostéo-arthrite du pied diabétique physiopathologie du mal perforant plantaire: –Trouble métabolique: atteinte neuro / diminution vascularisation –neuropathie périphérique troubles trophiques cutanés (hyperkératose, sudation, augmentation colonisation bactérienne) blessures non ressenties / retard cicatrisation –surinfection plaie / inoculation en profondeur : infections tissus mous et/ou os: ostéo(arthrite) de contiguité –perte dappui / remodelage voûte plantaire et effondrement voûte plantaire / modification appui et nouvelle plaie test du contact osseux traitement

16 cours PI SPONDYLODISCITES - Microbiologie - tuberculose (mal de Pott) - brucellose - pyogènes: St. aureus +++ St. coagulase négative Bacilles Gram négatif Streptocoques Champignons (C. albicans)

17 cours PI Signes cliniques et paracliniques a- signes cliniques - syndrome infectieux - douleur localisée au rachis (horaire inflammatoire) avec ou sans signes fonctionnels d'atteinte radiculaire, voire de compression médullaire - ex. physique: douleur provoquée localisée, raideur segmentaire - porte d'entrée parfois lors de l'examen ou dans les antécédents b- examens morphologiques - Rx standard: pincement du disque, lésions du corps vertébral adjacent, géodes intravertébrales, fuseau ou opacité paravertébrale d'abcès. Retard par rapport à la clinique. - IRM ou TDM: mêmes types d'image avec une sensibilité accrue et une meilleure précision des rapports avec les structures adjacentes (notamment compression de srtuctures neurologiques). - scintigraphie au Technetium: hyperfixation précoce

18 cours PI examens à visée étiologique tuberculose: IDR à la tuberculine, recherche de BK (expectorations, urines), RP recherche d'une brucellose: sérodiagnostic de Wright recherche d'un pyogène: hémocultures, ECBU, prélèvement d'une plaie cutanée, écho cardiaque à la recherche d'une endocardite si ces examens n'apportent pas rapidement un diagnostic étiologique sûr, ponction-biopsie sous scanner.

19 cours PI Traitement (1) a- principes - long: supérieur ou égal à 2 mois (en général, 3 mois) - parentéral pendant le premier mois - utilisant des antibiotiques à bonne diffusion osseuse - immobilisation en coquille platrée et repos au lit au début du traitement - surveillance de complications neurologiques et traitement neurochirurgical. - antalgiques compression médullaireavis neurochirurgical laminectomie

20 cours PI Traitement (2) Exemples tuberculose: quadrithérapie classique brucellose: rifampicine-cycline St. aureus méti-S: péni M + aminoside rifampicine + fluoroquinolone (relais per os+++) St. aureus méti-R: vancomycine + rifampicine, ou fosfo ou ac. Fusidique Evolution sous traitement amélioration en plusieurs semaines critères RX de guérison sont tardifs, avec condensation des lésions vertébrales, ostéophytose


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