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Neurologie du TDAH Deux modèles qui s'opposent – modèle classique : TDAH = défaut d'inhibition de l'action (Barkley) Ref : systèmes de contrôle exécutif.

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2 Neurologie du TDAH Deux modèles qui s'opposent – modèle classique : TDAH = défaut d'inhibition de l'action (Barkley) Ref : systèmes de contrôle exécutif : "cool" executive – Modèle plus récent : TDAH = défaut de capacité à différer la récompense (delay aversion = "hot executive") Ref : modèle des circuits de la récompense Cf. comorbidité troubles des conduites (CD) ~ 50%

3 Syndrome TDAH : pathologie de l'action --> 3 niveaux de perturbations Dysfonction exécutive TDAH : l'inhibition en tant que mécanisme de la dysfonction Agitation motrice Trouble attentionnel Impulsivité, delay aversion, défaut de renforcement

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5 Substrat cérébral du trouble attentionnel Travaux de Posner et coll. Le triple système de l'attention selon Posner : alerte, orientation, contrôle exécutif orienting alerting Executive (conflict) CCDa

6 Striatum : caudé et putamen Cingulaire dorsal antérieur Cortex pré- frontal dorso- latéral Cortex pré- frontal ventro- latéral Cortex pariétal cervelet Les principales régions cérébrales dysfonctionnelles dans le TDAH (méta-analyse)

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10 Méta-analyse de 7 études de la substance grise (143 témoins vs 114 patients TDAH) : seule significativité = putamen/pallidum droit

11 Dopamine D 2/D3 receptor availabilityDopamine transporter availability

12 Noyau accumbens Chez l'animal : en activité lors de l'anticipation d'une récompense, l' évaluation de la magnitude d'une récompense Chez l'homme impliqué dans les conduites à risque et addictives

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14 TDAH : hypoactivation du striatum ventral lors de l'anticipation de la récompense

15 ADHD : hyporesponsiveness of the ventral-striatal reward system for both immediate and delayed rewards delayed rewards evoked hyperactivation in dorsal caudate nucleus and amygdala of ADHD patients.

16 Dysfonction exécutiveTrouble de l'action TDAH : trois domaines de la dysfonction Syndrome TDAH : pathologie de l'action --> 3 niveaux de perturbations Agitation motrice Trouble attentionnel ("cool") Trouble motivationnel Impulsivité, delay aversion, défaut de renforcement ("hot")

17 Aire tegmentale ventrale Aire septale Système dopaminergique Voie nigro-striée Voie méso- corticale Voie méso- limbique

18 Déficits neuropsychologiques multiples MesocorticalMesolimbic Nigrostriatal Dysfonctionnement des branches dopaminergiques TDAH Dyséxécutif Déficit attentif et faible organisation du comportement TDAH Motivationnel Anomalies mécanismes de récompense (dysrégulation socio- émotionnelle) TDAH Dysmétrique Maladresse et apprentissages non déclaratifs inefficaces Drogues Génétique Toxines Sagvolden T, 1999

19 Circuit ventral dlPFC/vlPFC STRIATUM VENTRAL OFC/MFC Circuit dorsal «Cool» cognition «Hot» cognition Valeur subjective « Saillance » Prise de décisions affective Circuits de contrôle cognitif Thalamus Contrôle moteur CMP STRIATUM DORSAL

20 Circuit ventral ou limbique Circuit dorsal ou moteur Circuit cognitif

21 Circuit ventral latéral : ajustement social, conduites à risques, prises de décision…

22 CRITERES DSM IV Troubles des conduites A.Pattern comportemental répétitif et persistant de violation des droits et normes sociales se manifestant par la présence de trois ou plus des critères suivants sur les derniers 12 mois, avec au moins un critère présent dans les 6 derniers mois Agression portée à autrui (personnes et animaux) (1) intimidation fréquente à l égard d autrui (2) souvent à l origine de combats physiques (3) a utilisé une arme pouvant causer du mal à autrui (couteau, pistolet…) (4) a été physiquement cruel envers autrui (5) a été physiquement cruel envers des animaux (6) a volé une victime (7) a forcé autrui à une pratique sexuelle Destruction de biens (8) a volontairement initié un incendie avec l intention de causer des dommages (9) a volontairement détruit les biens d autrui

23 ADAPTATION du TEST DU « JEU DE POKER » (GAMBLING TEST DE BECHARA ET DAMASIO)

24 PILES AVANTAGEUSES PILES DÉSAVAN- TAGEUSES

25 100

26 - 350

27 Méthodes (2) Diagnostic de troubles des conduites : – critères du DSM-IV : 12/22 TDAH, 0/15 témoins – Quantification : critères spécifiques du questionnaire de Conners et Achenbach Exploration du système de récompense : adaptation de lIowa Gambling Test (IGT) – Deux passations à 1 heure dintervalle – Mesure du « biais de désavantage »par blocs de 20 essais

28 Gambling test (d après Bechara) TDAH (N=22) Témoins (N=15) Nb de tirages piles avantageuses - désavantageuses ANOVA à mesures répétées 1ere session: effet du groupe p=0.066 interaction répétition p = me session: effet du groupe p= interaction répétition p =0.0011

29 Corrélation entre l'indice de choix désavantageux (5 e -1 er blocs) lors de la deuxième passation et le score de "comportement de rupture" au questionnaire d'Achenbach (TDAH seuls)

30 Sustained attention (Hippoc.+insula) Reward (ventro-lateral orbital) Areas of hypoactivation in CD children compared to ADHD and controls

31 gray matter volume reductions in brain regions involved in processing socioemotional stimuli are associated with conduct disorder, regardless of age of onset. Brain structural abnormalities may contribute to the emergence of adolescent- onset as well as early-onset conduct disorder.

32 Modalités dentrée Composantes attentionnelles Attention visuelleAttention auditive Attention sélective Recherche dans le ciel (TEA-Ch) Carte géographique (TEA-Ch) Barrage (WISC-IV) Attention visuelle - Chats (NEPSY ) Attention auditive - Partie A (NEPSY) Attention soutenue D2 Coups de fusil (TEA-Ch) Attention divisée intra-modalité Attention visuelle - Item 2 de 5 à 12 ans (NEPSY) Ecouter deux choses à la fois (TEA-Ch) inter-modalité Faire deux choses à la fois (TEA-Ch) Contrôle Attentionnel Flexibilité cognitive Mondes contraires (TEA-Ch) Les petits hommes verts (TEA-Ch) Tour (NEPSY) Attention auditive - Partie B (NEPSY) Inhibition/ Impulsivité AI STROOP Marche-Arrête (TEA-Ch) Bilan neuropsychologique Daprès F. Lussier et J. Flessas

33 = le sujet doit trier les informations disponibles dans le but de ne retenir et de ne traiter que celles qui sont pertinentes pour lactivité en cours, en inhibant la réponse aux autres stimuli présentés. Recherche dans le ciel (TEA-Ch) : entourer les vaisseaux identiques Attention sélective visuelle

34 Carte géographique (TEA-Ch) : entourer en 1 mn les signes de restaurant

35 Barrage (WISC-IV) en ordre aléatoire et en ordre structuré Tenir compte de la stratégie utilisée

36 = le sujet doit maintenir son attention sélective durant une longue période Attention soutenue visuelle : D2 : barrer les petits d avec deux en changeant de lignes toutes les 20 secondes. Attention soutenue auditive Coups de fusil - TEA-Ch NS = 6 Attention soutenue visuelle

37 = le sujet doit effectuer deux tâches distinctes ou traiter deux types de stimuli différents en même temps Attention divisée intra-modalité visuelle : Attention visuelle NEPSY - Item 2 de 5 à 12 ans NS = 8 Attention divisée

38 Attention divisée intra-modalité auditive Ecouter deux choses à la fois (TEA-Ch) NS = 7 Attention divisée inter-modalité auditive et visuelle Faire deux choses à la fois (TEA-Ch) NS = 1 Attention divisée

39 Fonctions exécutives Tâche de flexibilité visuelle : Les petits hommes verts (TEA-Ch) Difficultés de contrôle de linhibition verbaleNS = 6

40 Fléxibilité visuelle Mondes contraires (TEA-Ch) Fonctions exécutives

41 Inhibition - Impulsivité Tâche auditive Marche-Arrête (TEA-Ch) Difficultés de contrôle de linhibition motriceNS = 4 Fonctions exécutives

42 Inhibition Tâches visuelles Test dAppariement dImages (AI) Tendance à limpulsivité cognitive (Temps de première réponse rapide - Temps total court - Nombre derreurs élevé) Fonctions exécutives

43 Inhibition. Tâches visuelles. Epreuve de Stroop (Sensibilité à linterférence) Fonctions exécutives

44 Flexibilité cognitive/Planification : Tâche visuo-motriceTour NEPSY NS = 7 Item 5 : 3 mvts Item 12 : 5 mvts Item 20 : 7 mvts Position de départ Fonctions exécutives

45 Questionnaires QUESTIONNAIRE DE CONNERS POUR LES PARENTS (Version à 48 items)

46 Questionnaires

47 Cas clinique : Clara NNN, Née en avril 98, Grossesse, accouchement : nx; pas de retard moteur ni langage 11 ans (CM2) lors de la première consultation pour "dyslexie modérée", suivie en orthophonie depuis fin CE2, où elle présentait encore de nombreuses hésitations et erreurs visuelles, bien améliorée depuis lors, reste dysorthographique Problème particulier en math : véritable dyscalculie A eu WISC-IV : ICV 120, IRP 90 (5 en IDC), IMT=82 Trouble de la mémoire de travail, altération modérée de l'inhibition cognitive au test de Stroop

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51 " ….je dirai qu on se trouve ici en présence d une triple problématique : dyspraxie (en particulier dans l organisation temporo- spatiale), attentionnelle (sans toutefois qu on puisse parler d hyperactivité, mais avec des traits évidents de ce type de pathologie) et dyscalculie. Evidemment, ces diagnostics doivent être tempérés à la fois par un degré de sévérité que je qualifierais globalement de modérés (sauf pour la dyscalculie) et par des capacités de compensation jusqu ici excellentes …. je pense qu une prise en charge psycho-comportementale peut être utile, éventuellement par un psychomotricien, mais je n élimine pas la possibilité d utiliser la Ritaline ou équivalent si les difficultés venaient à prendre des proportions plus inquiétantes. Pour le moment, il est en revanche indispensable de mettre en place des aménagements scolaires, ne serait-ce qu un PAI faisant état du diagnostic et permettant aux enseignants de mieux interpréter ses points forts et ses points faibles.

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53 Clara nouvelle consultation 12ans 5 mois, en 5eme Sixième laborieuse Altération importante de l'estime de soi Bilan détaillé des fonctions attentionnelles: – TEA-Ch – NEPSY Mise sous Concerta 18 mg (octobre 2010) Bilan comparatif

54 Clara12;5ans: déno = 55s (-2s..d.)/ interf = 105 sec; indice = 0,31 (<-3s.d.)

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56 Clara 13;7 ans: déno = 47s (Nl)/ interf = 78sec; indice = 0,24 (<-2s.d.)

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