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Les Accidents d Exposition dans le cadre de la médecine durgence Dr Laurence Bentz Dr Sara Ferrando 20 Novembre 2008.

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1 Les Accidents d Exposition dans le cadre de la médecine durgence Dr Laurence Bentz Dr Sara Ferrando 20 Novembre 2008

2 2 I. Les AES sanguins en milieu professionnel

3 3 Définition des AE sanguins Toute exposition percutanée (accident percutané, ou APC) ou tout contact avec : la peau lésée, les muqueuses de la bouche ou des yeux (contact cutanéo - muqueux, ou CCM) avec du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminant

4 4 Y a til eu des contaminations professionnelles au VIH en France ? z25 infirmières et élèves IDE z6 médecins dont internes et externes z4 biologistes et laborantins z3 agents hospitaliers z2 aides-soignantes Total de 48 cas (effectifs cumulés) : 34 cas possibles et 14 cas prouvés z1 chirurgien z1 aide-opératoire z2 dentistes et 1 assistant dentaire z1 laborantin z1 secouriste z2 inconnus INVS, Données au 31 décembre 2007, F. Lot et coll.

5 5 Sur les 14 cas VIH prouvés en France au 31/12/2007 : Facteurs de risques : zPatient source SIDA ou stade B : 12 cas sur 14 (charge virale élevée) zPiqûre aiguille creuse : 13 cas sur 14 Évènements : zPrimo-infection clinique chez le soignant : 11 cas sur 14 zTPE pris correctement : 4 cas déchecs de traitement (1990 à 1997) Dernière séroconversion survenue en 2004 chez un secouriste

6 6 Y a til des contaminations professionnelles au VHC en France ? 59 cas documentés en France (effectifs cumulés) Depuis 2005, le nombre annuel de séroconversions VHC peut être estimé entre 2 et 5 z70% survenus chez des infirmier(es), 10% médecins zSpécialités en cause : Hémodialyse, hépatogastro, urgences/SAMU, chirurgie, néphro, psychiatrie, gériatrie INVS, Données au 31 décembre 2007

7 7 Y a til toujours des contaminations professionnelles au VHB en France ? z600 cas / an avant 1981 (tous types confondus) zvaccin VHB disponible depuis 1981, obligatoire chez les médicaux et para - médicaux depuis 1991 zRisque résiduel pour les personnes non ou mal vaccinées (environ 1,5% des professionnels) zTaux protecteur dAC antiHBs: > 10mU/ml zPreuve de limmunisation aux mains des soignants, pour s y référer en cas d AES

8 8 ESTIMATION DU RISQUE zRisque lié au VIH : 0.3% zRisque lié au VHC : 3% zRisque lié au VHB : 30%

9 9 Les gestes les plus à risques zPrélèvements veineux zPose ou dépose de cathéters zPrélèvements pour hémocultures zSoins sur chambre implantable Abiteboul F et al, BEH 51, 2002 Grande fréquence des AES liés à l usage du conteneur z2/3 des piqûres surviennent à la phase d élimination du matériel

10 10 ESTIMATION DU RISQUE LIE AU VIH AE au sang Statut VIH de la source Positif (PTA en %) Inconnu Piqûre profonde, aiguille %Tt : oui uniquement si creuse Tt : ouisource ou situation après geste en IV ou IA à risque cad(*) Piqûre avec aiguille à suture, % IM, SC ou coupure parTt : oui(**)Tt : non bistouri Expositions par contact % dune quantité importante de sang Tt : ouisi Tt : non sur muqueuse ou peau léséedurée dexpo >15mn (*) Personne : UDIV q; présentant ou ayant présenté une IST ulcérante au cours de sa vie; homme ayant des relations sexuelles avec dautres hommes; issue des communautés africaines subsahariennes; hétérosexuelle ayant des rapports sexuels non protégés avec des partenaires occasionnels de statut sérologique inconnu Situation à risques : prise de substances psychoactives

11 11 Les accidents dexposition à risques sexuels

12 12 ESTIMATION DU RISQUE SEXUEL Le risque de transmission existe pour z le VIH zle VHB: risque de transmission plus élevé que pour le VIH (de lordre de 30 à 80%) ztoutes les autres IST zdans une moindre mesure pour le VHC, mais de façon significative dans le cadre de relations sexuelles sanglantes et traumatiques

13 13 Evaluation du risque lié au VIH selon le type dexposition : AE sexuels (rapports non protégés, ou ruptures de préservatifs) Statut VIH de la source Positif (PTAS en %) Inconnu Rapport anal Réceptif : 0,3-3% Tt : oui en fct de Insertif :0,01-0,18% la source (*) Tt : oui Rapport vaginalRéceptif : 0,05-0,15% Tt : oui en fct de Insertif : 0,03-0,09%la source (*) Tt : oui Fellation réceptive Réceptif : 0,04% Tt à discuter (*) avec éjaculation Tt : oui ________________________________________________________ (*) Personne : UDIV q; présentant ou ayant présenté une IST ulcérante au cours de sa vie; homme ayant des relations sexuelles avec dautres hommes; issue des communautés africaines subsahariennes; hétérosexuelle ayant des rapports sexuels non protégés avec des partenaires occasionnels de statut sérologique inconnu Situation à risques : prise de substances psychoactives

14 14 Épidémiologie des AE sexuels Le tt d urgence après une exposition sexuelle est une situation privilégiée pour renforcer un comportement de prévention Laccompagnement de la personne, notamment dans la dimension déducation du patient, est un élément ++ pour la réussite de la prise en charge et la prévention des récidives

15 15 Risque et exposition sexuelle(suite) Facteurs de risques : zIST ou lésions génitales chez lun ou lautre des partenaires zectropion du col chez la femme exposée zprésence de saignements (règles / violences) : risque x 3 chez la femme exposée, par 5 chez lhomme exposé A linverse, réduction du risque de transmission : zPartenaire sous tt ARV qui globalement diminue la CV, sans quil soit possible de déterminer de valeur seuil de la CV plasmatique en dessous de laquelle le risque est annulé zLa circoncision diminuerait des 2/3 le risque de transmission chez lhomme

16 16 Ne pas oublier les risques liés à la syphilis zRésurgence depuis fin 2000, principalement en Ile de France (IDF) zEtude INVS sur environ 50 sites (CDAG, médecins de ville, cs hospitalières) y25 % syphilis primaire y46 %syphilis secondaire y30% latente précoce z80% dhomo/bisexuels, dont plus de la moitié étaient séropositifs au VIH zPratique la plus citée : fellation non protégée avec la personne source probable de l infection

17 17 III Accidents d exposition au sang chez les usagers de drogues intra-veineuses

18 18 Épidémiologie Amélioration constante des pratiques des usagers depuis 1988 zPartage des seringues minoritaire dans les pratiques zMais persistance de la réutilisation malgré une diminution du nombre dutilisations successives zEncore plus de la moitié de partage de produit, cuillère, coton, citron ou eau

19 19 Evaluation du risque lié a VIH selon le type dexposition : AE chez les usagers de drogues Statut VIH de la source Positif (PT en %) Inconnu Partage de seringues/PT : 0,67%Tt : oui aiguilles/préparation Tt : oui Partage du restePT : non quantifiéTt : non du matériel (cuillère, Tt : oui Filtre, eau de rinçage) Facteurs augmentant le risque de transmission : caractère immédiat du partage (par rapport à un partage différé) et le cadre collectif. Facteurs diminuant le risque : nettoyage du matériel avec, par ordre defficacité lalcool à 70°, leau de javel, et enfin le simple usage de leau.

20 20 Situations particulières

21 21 Exposition par piqûre avec des seringues abandonnées : zConcernent + les enfants zSquares, jardins publics, voie publique, plages, cages d escaliers zAucun cas de contamination par le VIH prouvé dans la littérature

22 22 Cas particulier des violences sexuelles zEn général, agresseur non identifié zStatut sérologique non connu zFacteur d augmentation du risque, du fait des lésions muqueuses fréquentes zFréquence élevée de traumatismes psychologiques zPeur d avoir contracté une MST, et surtout le VIH zMais : viol souvent rapporté tardivement

23 23 Evaluation du risque selon le type dexposition : Autres expositions Statut VIH de la source Positif (PT en %) Inconnu Piqûre avec seringue X Tt : non (**) abandonnée Contact dune quantité PT :0,006-0,19% Tt : non (**) importante de sang Tt recommandé si sur muqueuse ou peau lésée durée dexpo>15 mn Autres cas : morsures, griffures,Tt : non Tt : non (**) contact de qq gouttes de sang sur peau lésée, contact avec un autres liquide biol. (ex : salive…)

24 24 Conduite à tenir en urgence face à une personne exposée

25 25 Evaluation du risque par le médecin En cas daccident professionnel, y a til eu désinfection immédiate ? zLavage à l eau courante et au savon, puis rinçage zDésinfection AU MOINS 5 mn dans du soluté de Dakin En cas de projection sur une muqueuse (œil): rincer abondamment, au moins 5 mn, avec du sérum physiologique ou de leau Quelles informations à collecter auprès du patient source ? Eléments cliniques, thérapeutiques, sérologiques VIH, VHB, VHC Avec information et consentement éclairé + Test sérologique rapide si besoin, après avoir prévenu le service de virologie Délai entre AEV et consultation médicale : < 4 h si possible !!! ou < 48 h

26 26 Conduite à tenir en cas dAES professionnels Collecter des informations sur le patient source zrecueil des informations dans le dossier patient : clinique, thérapeutique, sérologies VIH, VHB, VHC zSi absence de sérologies : le médecin doit informer le patient, et obtenir son consentement pour une sérologie en urgence (confidentialité) + recherche de FDR

27 27 Evaluation du risque par le médecin (suite) AE au sang : risque infectieux évalué en fonction zde lheure zdu type et de la profondeur de la blessure, du type de matériel en cause zde la clinique du patient source, de ses sérologies et bilans biologiques (CD4, CV), de ses traitements zdes antécédents de vaccination contre lHBV du sujet exposé

28 28 Evaluation du risque par le médecin (suite) AE au sang : risque infectieux évalué en fonction zde lheure zdu type et de la profondeur de la blessure, du type de matériel en cause zde la clinique du patient source, de ses sérologies et bilans biologiques (CD4, CV), de ses traitements zdes antécédents de vaccination contre lHVB du sujet exposé AE sexuel : Prise en compte des facteurs de risques znature du rapport à risque et heure zinfection ou lésions génitales chez les deux partenaires zCaractéristiques du partenaire (occasionnel, stable, groupe à risque augmenté) zprésence de saignements (règles / violences)

29 29 Conduite à tenir en cas dAES professionnels Le médecin référent proposera : zun bilan sanguin : comprenant les sérologies VIH, VHC, VHB (sérologies initiales avant J8, constatées négatives) zun traitement par trithérapie durant un mois: délai de 4h (si risque VIH élevé ou intermédiaire) avec une consultation daccompagnement à l observance zun suivi clinique et sérologique durant 3 / 4 mois (Arrêté du 1er août 2007 (J.O n° 185 du 11 août 2007) relatif au suivi virologique des personnes victimes daccidents du travail)

30 30 Indications de prophylaxie post-exposition zEn fonction de lestimation du risque et du délai entre AE et démarrage de traitement 48 premières heures idéalement : 4 premières heures zSi > 48 heures ydémarche de diagnostic précoce de linfection yorientation vers service spécialisé zValidé = Monothérapie par AZT La prise dAZT seul diminue le risque de contamination par le VIH après accident per-cutané de 80% (Cardo DM et al, NEJM, 1997;337 : ) zFrance : Préférentiellement trithérapie, avec association de 2 INTI + 1 IP (Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2 avril 2003)

31 31 Conduite à tenir en cas dAES professionnels Le médecin référent pratiquera : zune vaccination contre lHVB si non faite, avec injection dune dose dIg zun test de grossesse pour les femmes exposées en âge de procréer zun certificat médical d AT avec les coordonnées d un témoin

32 32 Conduite à tenir en cas dAES Si consultation initiale auprès dun médecin urgentiste : zRéévaluation de la prescription dans le 48 h auprès dun médecin référent zSortie du patient de la consultation initiale, avec rendez-vous pré-établi dans le service de suivi

33 33 Conduite à tenir en cas dAES Après un AES, le médecin référent recommandera : zdavoir des rapports sexuels protégés avec des préservatifs durant 3 mois / 4 mois en cas de prise de tt ARV zdéviter de donner son sang durant 3 mois / 4 mois en cas de prise de tt ARV

34 34 Prophylaxie post-exposition

35 35 Si la personne source nest pas connue : mise en œuvre dun schéma thérapeutique standardisé zComposition de la trousse à définir par la Commission du Médicament, en fonction des recommandations officielles et du COREVIH local : z1 IP + 2 NRTI pendant 28 jours : Au CHU de Nice : TRUVADA+ KALETRA cp à 200/50 mg 1 cp/j +2 cp X 2/j

36 36 Si le sujet source est VIH + et que son traitement est connu : le schéma thérapeutique sera à adapter

37 37 Indications de traitement Si prescription initiale par lurgentiste, prescription d une durée maximum de 3 à 4 j, puis réévaluation des modalités de tt par un médecin référent

38 38 Bilan biologique à J0 après exposition au sang zAES traité : NFS, ALAT, amylase, créatinine Sérologies VIH, VHC AC anti HbS si vacciné sans taux connu ßHCG zAES non traité : Sérologie VIH Sérologie VHC + ALAT AC anti HbS si vacciné sans taux connu zVaccination HVB : Si non vacciné ou Ac anti-HBs négatifs Immunoglobulines spécifiques Vaccin Hépatite B

39 39 Bilan biologique à J0 après exposition sexuelle zExposition sexuelle traitée : NFS, ALAT, amylase Sérologie VIH AC anti-HbS, anti-HbC TPHA, VDRL ßHCG zExposition sexuelle non traitée : Sérologie VIH AC anti HbS si vacciné sans taux connu, ou anti-HbC TPHA, VDRL zVaccination HVB : Si non vacciné ou Ac anti-Hbs négatifs : Immunoglobulines spécifiques Vaccin Hépatite B

40 40 L accompagnement en post - exposition

41 41 L accompagnement en post - exposition Des difficultés pour le patient exposé : zUn problème de sous - déclarations zLe stress initial chez le patient zLa mise sous traitement : mauvaise compréhension effets secondaires les risques darrêt zInsuffisance de suivi sérologique zLa prévention des récidives zLes problèmes de prévention (sexualité/don du sang)

42 42 Laccompagnement en post - exposition Des difficultés pour le médecin référent : zÉvaluer le risque zPrescrire ou pas un traitement zRassurer la personne zLaider à mettre en place un plan individualisé de réduction des risques zLaider à prendre un traitement sans avoir eu le temps de sy préparer zPrescrire un suivi zFormalités administratives

43 43 Laccompagnement en post - exposition Les objectifs de laccompagnement dans la consultation post AES: zGérer la crise engendrée par lexposition au risque zAider la personne à adopter un plan individualisé de réduction des risques zOrienter la personne en cas de repérage de dépression, dalcoolisme, dUDIV, dun syndrome de stress post- traumatique zSoutenir lobservance du traitement zSoutenir le suivi médical et sérologique

44 44 Laccompagnement en post - exposition Effectuer un suivi durant 4/6 mois zclinique et biologique (effets secondaires) zthérapeutique zsérologique

45 45

46 46 Cadre légal de déclaration en cas d AE sanguin en milieu professionnel

47 47 AE sanguins et cadre légal zDéclaration initiale d AT par le médecin référent, mentionnant: *le caractère potentiellement contaminant de la lésion *la nécessité d un suivi sérologique VIH, VHB, VHC zSérologie initiale avant J8, constatée négative zSérologie à M3/ M4 et M6

48 48 Mesures préventives chez les professionnels de santé zÊtre vacciné contre l HBV zPlanifier les gestes à effectuer dans le calme zPorter des gants zÉliminer laiguille dans un conteneur zChoisir un matériel sécurisé chaque fois que cela est possible zVeiller à former les étudiants à la sécurité des gestes zPorter des chaussures couvertes zDéclarer l AES, et analyser les causes de survenue

49 49 Vaccination contre lhépatite B chez les professionnels de santé (Circ. Avril 1998) zAdoption dun schéma unique en 3 doses : M0, M1, M6 zSi la primovaccination est faite avant 25 ans, pas de rappel à faire (qq soit le taux dAC) zSi elle a lieu après 25 ans : ydosage des AC anti-HBs < 10mU/ml : rappel à 5 ans, et contrôle sérologique 2 mois plus tard ydosage > 10mU:ml : pas de rappel zTaux de séroconversion denviron 90% zImmunisation durable : elle peut être > à 10 ans

50 50 Coordonnées Service Infectiologie Hôpital LArchet CHU de Nice Hôpital de Jour 04/92/03/54/67


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