Risque cardiovasculaire et infection par le VIH

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1 Risque cardiovasculaire et infection par le VIH
Le 3/11/2010. SFLS Bordeaux Dr Franck Boccara Cardiologie, INSERM UMRS938 CHU St Antoine, UPMC, Paris Assistance Publique Hôpitaux de Paris

2 GENES ENVIRONNEMENT Maladie infra-clinique Maladie clinique
Antirétroviraux HIV Age Sexe Ménopause HTA Diabète Obésité Inactivité physique Tabac Régime GENES ENVIRONNEMENT Dyslipidémies Maladie infra-clinique HVG Ca++ Sténose carotide Inflammation Dysfonction artérielle Maladie clinique AVC Artérite Angor IDM Mort subite Insuffisance cardiaque

3 Prévalence des complications cardiométaboliques avant et après ART
Avant ART Après ART Cardiomyopathie dilatée 30-40 % Réduit de ?% Endocardite infectieuse % inchangé Epanch péricardique 11 % Réduit de ? % Toxicité cardiaque 10-20 % ? HTAP 0.5 % 0.5% Lipodystrophie NR 50% Dyslipidémie Insulino-résistance 8-10 % HTA 20-25 % Maladie coronaire Cas clinique 1-3.2 %

4 Mortalité CV et VIH : 4ème cause de mortalité (2ème cause chez les sujets immunocompétents)
Mortalité 2000 (n=964) Mortalité st quarter (n=405) France Proportion (%) Proportion (%) 10 20 30 40 50 60 20 40 60 47 39 AIDS AIDS Cancer 11 Cancer 15 9 12 HCV HCV 7 9 Cardiovascular Cardiovascular Bacterial infection 6 Suicide 6 Suicide 4 Non-AIDS related infection 4 2 Liver disease Accident 2 Accident 2 HBV 2 2 1 Overdose Neurological disorder Iatrogenic 2 1 Overdose HBV 2 Bronchopulmonary disease 1 1 1 Metabolic Renal failure Other infection 1 1 Liver disease Unknown 3 Psychiatric illness Antiretroviral treatment 2 Other Unknown 2 Lewden C, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:121– Lewden C et al. J AIDS 2008; 48: 590-8

5 Risque d’IDM

6 Incidence IDM plus importante VIH+ vs VIH-
Références Effectif Critère de jugement VIH+ vs VIH- Klein, JAIDS, ’02 4,159/39,877 IDM  (6.5 vs 3.8/1000 PY) Klein, CROI, ’07 5,000/43000  (4.5 vs 2.9/1000 PY) Currier, JAIDS, ’03 28,513/3 mill  (only in young) Triant, JCEM, ’07 3,851/1 mill  (75%) Obel, CID, ’07 3,953/0.4mill CAD  (39-112%)

7 Diminution incidence risque IDM VIH+ (Kaiser Permanente, USA)
Analyse rétrospective du risque d’IDM et d’AVC parmi les patients VIH du Kaiser Permanente (Californie), et de patients-années non VIH matchés sur le sexe et l’âge, de 1996 à Juin 2008 Risque d’Infarctus du Myocarde IDM: Incidence chez les patients HIV +/- Risque relatif* d’IdM chez patients VIH+ Afin de mettre en perspective le risque d’IDM associé à l’utilisation d’abacavir, il est interessant de connaître la prévalence de ce risque dans la population des patients VIH. Les données de cohorte de la Kaiser Permanente sont intéressantes car sur une cohorte de patients VIH+ appariés à des patients non VIH, elle montre que l’incidence annuelle des IDM chez les patients VIH a tendance à baisser depuis 2003 et que le risque relatif par rapport à la population non VIH n’est plus significatif sur la période : RR 1,3 (p=0,57) Cette convergence du risque d’IDM en entre les 2 populations est due à une baisse du taux d’IDM chez les patients VIH + alors que celui des patients non VIH est resté stable. 3 éléments pourraient expliquer cette diminution incidence: l’utilisation d’ARV avec un meilleur profil de tolérance lipidique, l’utilisation accrue de traitements hypolipémiants associés, l’efficacité de la prise en charge des FDR CV (stabilité du score de Framingham malgré le vieillissement de la population VIH) La diminution de la prévalence des IDM et des AVC chez les patients VIH peut être due: Augmentation de la prise d’ARV avec un meilleur profil de tolérance lipidique Utilisation accrue de traitements hypolipidémiants associée Efficacité de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire ( stabilité du du score de Framingham malgré un vieillissement de la population) L. Hurley et al, 16th CROI 2009 Montreal # 710

8 FDR CV

9 Risque CARDIOVASCULAIRE
Cocaïne Microalbuminurie et insuffisance rénale Infection à VIH, traitement par IP > 2 ans, obésité abdominale Rapport YENI 2010

10 FDR CV traditionnels fréquents chez VIH+
DAD 52% 34% 26% 25% 22% 11% 8.5% 3.5% 2.5% 1% Tabac TGs ≥ 2.3 mmol/L (203 mg/dL ) Lipodystrophie TC ≥ 6.2 mmol/L (239 mg/dL ) ATCD Fx précoce MC Hypertension IMC >30 kg/m2 Diabètes ATCD MC 10 30 40 50 60 20 Non-modifiable modifiable Anomalies lipidiques Et du t. adipeux modifiables HDL-C ≤ 0.9 mmol/L (35 mg/dL ) Age (>45a hom; >55a fem) MC: maladie coronaire, IMC: indice de masse corporelle, DAD: Data Collection of Adverse Events Friss-Moller N et al. AIDS 2003;17:

11 Sujets VIH+ IDM prévalence accrue de FDR CV traditionnels
DAD French Cohort MI (n=580) NoMI(n=32728) MI (n=289) No MI (n=884) Age (years) (median) 49 44 47 46 (M) Sex, male (%) 91 74 89 89 (M) Current smoker (%) 45 29 73 Previous CV disease 20 3 0 (defined) Family history CVD (%) 14 8 19 7 Diabetes mellitus (%) 17 5 16 10 Hypertension (%) 21 12 Any dislipidemia (%) 75 - Hypercholesterolemia 52 33 FRScore Moderate (10-20%) 30 15 High (≥20%) 18 4 Nb CV risk factors 0 (%) 1 ≥3 (%) 39 DAD Study, CROI 2009 (abstract 44LB); French Hospital Database on HIV, CROI 2009 (abstract 43LB)

12 Le VIH lui-même favorise les accidents ischémiques. Etude SMART
Interruption ART associée à un sur-risque d’evts CV 2 HIV treatment strategies assessed for overall clinical benefit: CT or CD4-guided TI TI associated with significantly greater disease progression or death, compared with CT: RR: 2.5 (95% CI: ; P < .001) Parameter HR (95% CI) Death from any cause Death from major cardiovascular, renal and hepatic events 1.8 1.7 1.0 5.0 0.1 En faveur Tt interrompu continu Risk of Complications El-Sadr W, et al. N Engl J Med. 2006;355: 12 12

13 Augmentation du risque IDM par IP et certains NRTI
DAD 20071 DAD 20082 DAD20093 FHDB20094 IP (as a family) 16% per year (relative to NNRTI) (10% per year, after adjustment for dyslipidemia, hypertension, and DM) - (relative to SQV) LPV/r 13% per year 37% per year IDV 12% per year Not significant APV/fAPV 52% per year ABC 90% recent exposure * 60% 7% per year Pas d’effet si on retire les sujets utilisateurs drug IV ou cocaine ddI 49% 41% 1. DAD NEJM 2007; 2. DAD Lancet 2008; 3. DAD CROI 2009; 4. FHDB Archives of Int Med 2010 (in press)

14 Mécanismes potentiels des anomalies métaboliques sous ART
Vaisseau Lipoatrophie du visage Adiposité viscérale Lipoatrophie des membres Insulino-résistance Acides gras Liver T. adipeux NRTI + IP ATHEROSCLEROSE Dyslipidémie HTA Pancreas Muscle

15 Rôle du tissu adipeux. Impact sur le vieillissement accéléré
Lipoatrophie patient VIH+ Sd Hutchinson-Gilford progeria Mutations gène lamin A/C Lipoatrophie Insulino-résistance Osteoporose Athérosclérose et CAD prématurée Décès précoce Lipohypertrophie patient VIH+

16 Environmental factors
Physiopathologie Genetic background Environmental factors

17 Impact négatif de certains ARV sur le tissu adipeux
Rôle du macrophage présent dans le tissu adipeux Lipodystrophie : inflammation de bas grade responsable du dysfonctionnement adipeux PIs D4T, AZT Lipodystrophie TNF IL-6 Macrophages Dysfonctionnement mitochondrial Différentiation

18 Rôle de l’infection HIV et de certaines molécules antirétrovirales ?
ART HIV Some ART Macrophages ROS Chemokines, Cytokines Viral proteins ROS Prelamin A Tissular dysfunction : vascular wall, brain, liver, bone, adipose tissue … ROS Low grade inflammation, hsCRP Premature aging?

19 Vieillissement coronaire avancée?
Etude Italienne. N= 400 VIH+ avec scanner coronaire Augmentation de l’âge coronaire chez 162 patients (40.5%) en moy 15 ans (1–43a) Analyse multivariée, seul Tx de CD4 était un facteur associé augmentation de l’âge vx. Guaraldi et al. CID 2009; 49:1756–62

20 Prévalence accrue sténoses et plaques coronaires VIH+vsVIH-
Tabac, FRS, ATCD Fx CAD similaire % de plaque d’athérome VIH- n=32 VIH+ n= 78 VIH-, n=32 VIH+, n= p Lo J. et al. AIDS 2010;24:243–253

21 Au total, risque de maladie coronaire est lié
au virus lui-même (SMART) à la dyslipidémie induite par ART (IP+++) aux IP indépdt de la dyslipidémie (DAD) aux FDR CV traditionnels (tabac +++) à NRTI? (Abacavir, ddI) (DAD, SMART)

22 DAD, FHDH SMART DAD, FHDH Boccara F et al. RCV 2007.

23 Caractéristiques et pronostic du SCA chez VIH

24 SCA MACE 53% IDM ST+, 25% AI, 23% IDM ST- HIV+ N = 103 HIV- N = 195
Pronostic du SCA chez le VIH+. Etude PACS-HIV Prognosis of Acute Coronary Syndrome in HIV-infected patients SCA HIV+ N = 103 HIV- N = 195 Matched age ( 5yrs), gender, type of ACS MACE IDMST+, IDMST-, AI Critère de jugement principal: MACE à 3 ans Major Adverse cardiac and cerebrovascular events: Mortalité CV+ RéSCA+ Revascularisation coronaire+ AVC 96 H et 7 F VIH+ / 184 H et 11 F VIH- cohorte jeune = 49 ans  9 ans 53% IDM ST+, 25% AI, 23% IDM ST-

25 Facteurs de risques CV à l’admission
VIH+ n = 103 VIH- n = 195 Fumeurs actifs, No.(%) Hypercholesterolemie, No. (%) Hypertriglyceridemie, No. (%) Hypertension, No. (%) Diabète, No. (%) ATCD familiaux, No. (%) IMC, kg/m2, moy ± SD Toxicomanie, No. (%) Consommation d’alcool, No. (%) Aspirine en chronique, No. (% Statine en chronique, No. (%) 61 (59) 47 (46) 42 (41) 21 (20) 9 (9) 22,4 ± 3,1 23 (23) 35 (34) 4 (4) 11 (11) 125 (64) 74 (38) 38 (20) 52 (27) 23 (12) 27,0 ± 4,7 12 (6) 81 (42) 8(4) 25 (13) NS <0,001 <0,0001 < 0,001 P

26 Paramètres angiographiques
Lésions coronaires, No. (%) 3 vaisseaux 2 vaisseaux 1 vaisseau Coronarographie normale, No. (%) Lesion coupable, No. (%) IVA Circonflexe Coronaire droite VIH+ n = 103 13 (13) 28 (28) 56 (56) 1 52 (51) 14 (14) 23 (23)  VIH- n = 195 22 (11) 54 (28) 115 (59)  1 90 (46) 30 (15) 62 (31) P 0,95 0.5

27 Analyse descriptive M0 :paramètres VIH
Durée infection VIH, années Stade SIDA , n (%) CV  200 copies/ml, n (%) Taux CD4, mm3 (IQR) Lipodystrophie, n (%) Patients sous ARV, n (%) Durée de traitement, mois (IQR) Patients sous IP, n (%) Durée sous IP, mois (IQR 12,4 ± 7,9 51 (50) 68 (69) 4621 ( ) 49 (47) 84 (82) 72 (35-92) 81 (45-96) VIH+ n = 103

28 Analyse M0 : Bilan lipidique
VIH + VIH- ** 2,4 2,1 2,0 1,6 1,6 1,7 g /L 1,3 1,3 1,2 1,1 0,4 0,4

29 Paramètres angiographiques (2)
Flux TIMI STEMI, % TIMI 3 % thrombolyse préhospitalière STEMI Angioplastie, No. (%) Succès de la procédure, No. (%) Avec stenting, No. (%) Stent actif, No. (%) AntiGPIIb/IIIa, No. (%) VIH+ n = 103 49% 9% 77 (76) 72 (94) 70 (91) 25 (32) 31 (41) VIH- n = 195 24% 13%  168 (88) 164 (99) 158 (94) 589 (35) 85 (52) P 0.04 0.4 0,03 0,08 0,2 0.3 0,5

30 Décès CV + Récidive SCA + revascularisation coronaire répétitive + AVC
MACCE à 12 mois Décès CV + Récidive SCA + revascularisation coronaire répétitive + AVC MACCE HR 1.32 [ ] Décès CV Récidive SCA HR 4.6 [ ] Revasc coronaire répétitive HR 1.4 [ ] Angioplastie URGENTE AVC VIH+ n = 103 10 9 7 VIH- n = 195 18 2  6 15 3 2 P 0.5 - 0.01 0.4 4 perdus de vue et 1 décès à 12 mois

31 Prévention secondaire à 12 mois PACS
Sevrage tabagique obtenue à 12 mois moins fréquent chez VIH+ vs VIH- (51% vs 80%, p=0.002) Bilan lipidique à 12 mois VIH VIH- p Total cholesterol, mg/dL ± ± non-HDLc ±  125 ± Total cholesterol/HDLC ± ±

32 RCV et VIH

33 Prévalence élevée du RCV chez VIH+
17% and 12% of HIV-infected men and women, respectively, had high predicted 10-year CHD risk according to Framingham equation 100 87 86 84 81 HIV infected 80 HIV uninfected 60 Predicted 10-Year Risk of Developing CHD (%) * 40 17 20 11 12 12 5 2 2 1 Low risk (< 15%) Moderate risk (15% to 25%) High risk (≥ 25%) Low risk (< 15%) Moderate risk (15% to 25%) High risk (≥ 25%) Males Females * P < 0.05 Kaplan RC, et al. Clin Infect Dis. 2007;45: 33 33

34 Comment mesurer le risque cardiovasculaire ?
Calculé après avoir identifié les facteurs de risque cardiovasculaires connus « Tout patient infecté par le VIH est considéré comme à risque cardiovasculaire au moins intermédiaire » Définition des patients à haut risque : Ayant déjà présenté une maladie coronaire ou vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ou artériopathie des membres inférieurs > au stade 2) Ayant un diabète de type 2 avec une atteinte rénale (protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine < 60 ml/min) ou diabétiques avec au moins 2 autres facteurs de risque CV, incluant une microalbuminurie > 30 mg/24 h) Ayant un score de risque IDM à 10 ans > 20%

35 Prise en charge RCV chez VIH

36 Prise en charge et prévention risque CV
Prise en charge du sevrage du tabagisme Priorité (cf impact fort sur le risque d’IM et des autres risques de complications (cancers…)). Substituts, spécialistes…. Ré-apprentissage des règles diététiques Consultation spécialisée diététique possible Exercice physique Epreuve d’effort auprès d’un cardiologue souhaitable après 50 ans et/ou en cas de facteurs de risque CV multiples ou de reprise de l’exercice après un long laps de temps Aspirine Prescrire en fonction du risque CV défini. Faible posologie recommandée ( mg/j) Dyslipidémie Recommandations Afssaps à adapter en considérant l’infection par le VIH comme un facteur de risque indépendant d’infarctus du myocarde

37 Recommandations nord-américaine pour le monitoring du RCV
At HIV Diagnosis, Before ART, and Annually Thereafter Histoire Family history for premature IHD, diabetes, hypertension Current lifestyle (exercise, alcohol, tobacco, other substances) Concomittant therapy for BP, dyslipidemia, or diabetes Concomittant therapy with risk for dyslipidemia/diabetes Signs and symptoms of CVD Profil Lipidique Fasting TC, HDL-C, LDL-C, TG Glucose Fasting glucose OGTT if impaired fasting glucose ( mg/dL) HbA1c, urinary protein if diabetic Body composition BMI, waist circumference, waist/hip ratio, clinical lipodystrophy Hypertension Blood pressure CVD Risk assessment; ECG; Echocardiogram * Rein eGFR in pts receiving drugs cleared via kidneys # * At diagnosis and then every 1-2 years. # Before initiation of drug in question, after 4 weeks, 6 months and if remaining normal then once annually Lipshultz SE et al. AIDS 2003; 17 (Suppl 1): S96

38 Mesure épaisseur intima media carotidienne = IMT
Place des marqueurs de risques? Surrogate markers = marqueurs de substitution Mesure épaisseur intima media carotidienne = IMT Mesure du score de calcifications coronaires

39 Age, gender,  LDL, tobacco, HAART = 
IMT and HIV infection Studies n Risk level Results Mercié 2002, cross-sectional, Fr 41y, 73% M 423 HIV+ 77% PI+ (23m) HIV 7.5y LDL 126 mg/dL Median IMT 540 µm Age, gender, tobacco, SBP, HCT, W/H, BMI, alcool, homocystein, HAART, lipodytrophia =  Depairon 2001 case-control, Sw, 39y, 71% M 168 HIV+ vs 68 HIV- 80% PI+ (28m) LDL 153 mg/dL IMT  1200µm 55% VIH+ vs 38% VIH- Age, gender,  LDL, tobacco, HAART =  Maggi 2000 case-control, Italy, 35y, 85% M 102 HIV+ vs 104 HIV- 59% PI+ (23m) HIV 5.5y 29% HCT PI+ 10% HCT PI- IMT  1200µm %IMT>1000µm 53% VIH+ vs 15% VIH- CD4 OR 4, tobacco OR 4.2, PI OR 12.5 PI: protease inhibitors, ART: antiretroviral treatment, y:years, M: male

40 IMT and HIV infection Studies N Risk level Results
Seminari 2002 Case-control, Italy, 36y 28 HIV+PI+ vs 15 HIV+PI- vs 16 HIV- PI 29 m Total chol 187 mg/dL PI+ vs 152 mg/dL PI- (NS) 1- HIV+ PI+ 670120 µm 2- HIV+ PI- 500150 µm 3- HIV- 450120 µm 1 vs 2 p=0.003 ; 1 vs 3 p= vs 3 p=0.8 HDLc, apoB and TG Hsue 2004 Case-control, USA, 45y, 80% M 148 VIH+ vs 63 VIH - 50% IP HIV 11y LDLc 1.03 g/L HIV+ : IMT 910330 µm HIV- : IMT 740170 µm (p=0.001) Jerico 2006 Transversal, Spain, 42y, 79%M 93 HIV+ ART+ vs 39 HIV+ ART- 32% PI HIV 8y IMT > 800 µm HIV+ ART+ 70.5% vs HIV+ ART- 29.5% ART exposure OR 10.5 PI: protease inhibitors, ART: antiretroviral treatment, y:years, M: male

41 Coronary artery calcium scores and CRP
HIV+ PI+ HIV+ PI- p Coronary artery calcium score N 43 36 Mean  SD 11.0  28.6 1.7  5.8 0.043 C-reactive protein Mean  SD (mg/L) 5.5  13.6 3.9  5.5 0.47 Meng Q. Am Heart J 2002 ; 144 : 642-8

42 Coronary Artery Calcium Multicenter AIDS Cohort Study. VIH+
947 men 332 HIV-negative 84 treatment naïve 531 on HAART Coronary artery calcium (CAC) score (>10 is high) Adjusting for age, race, family history, smoking, lipids, hypertension CAC lower among ART users compared to seronegative controls, relative CAC score 0.43, 95% CI=0.24, 0.79

43 Prise en charge et prévention risque CV
Arbre décisionnel des explorations en prévention primaire du risque cardiovasculaire. FDR : facteur de risque cardiovasculaire ; EE : épreuve d’effort maximale ; SME : scintigraphie myocardique d’effort ; ESD : échocardiographie de stress ; TSA : tronc supra-aortique ; AMI : artères des membres inférieures ; CI : claudication intermittente ; CV : cardiovasculaire.

44 Anomalies lipidiques Prise en charge thérapeutique :
Rechercher les erreurs alimentaires et inciter à l’exercice musculaire Modification du traitement ARV (Substitution de l’IP/r au profit d’un IP/r moins lipido-toxique, comme l’atazanavir ou le saquinavir, ou au profit d’un INNTI si celui-ci n’a pas été utilisé) Traitement hypolipémiant (fibrates, statines), non dénué de risque en raison des interactions possibles (voie 3A4 du cytochrome P450) et du risque accru de rhabdomyolyse et d’hépatite)

45 Adaptation proposée des recommandations de l’AFSSAPS pour la prise en charge du LDLc chez le patient infecté par le VIH

46 Agents hypolipidémiants et IP : interactions médicamenteuses
Fibrates Fluvastatine Pravastatine* Rosuvastatine Ezétimibe Huile de poisson Utiliser avec prudence Statine + fibrate Atorvastatine Niacine Lovastatine Simvastatine Contre-indiqué Faible potentiel d'interaction *AUC ↑↑↑ avec DRV. 1. Fitchenbaum CJ, et al. AIDS. 2002;16: Hsue PH, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45: Gerber J, et al. IAS Abstract Carr RA, et al. ICAAC Abstract 1644.

47 Anomalies lipidiques Prise en charge d’une hypertriglycéridémie
Prise en charge d’une hypercholestérolémie LDL-cholestérol = paramètre lipidique pivot de la prise en charge Statines = traitement de référence pour  le taux de LDL-cholestérol.

48 26/03/2017 Etude ANRS 126. Rosuvastatine 10 mg vs Pravastatine 40mg dans dyslipidémie VIH+ sous IP boosté. % baisse LDL, HDL,TG et du Chol total: analyse en ITT (LOCF) P=0.70 P=0.035 p<0.001 P<0.001 Azlangul E. et al. AIDS 2009 (in press) 48

49 LDL-Cholestérol <4.1 mmol/l
26/03/2017 LDL-Cholestérol <4.1 mmol/l P=0.006 Pravastatine (n=42) 88% Rosuvastatine (n=41) 60% J45 Azlangul E. et al. AIDS 2009 (in press) 49

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52 Risque CARDIOVASCULAIRE
Métabolisme lipidique : mécanisme multifactoriel Rôle de l’âge, de l’état nutritionnel, des CD4, de l’inflammation liée au VIH et de certains ARV Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (en fonction niveau de risque), diminution du HDL-c (< 0.4 g/l) Prise en charge 1. règles hygiéno-diététiques 2. modification ARV en fonction de l’antériorité thérapeutique IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou DRV/r INNTI (névirapine ou étravirine) raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d’effets métaboliques et hyperlipémiants à court terme 3. hyper-LDL cholestérol : statine (rosuvastatine, pravastatine, fluvastatine) 4. hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson Rapport YENI 2010

53 Risque CARDIOVASCULAIRE
Hypertension artérielle L’objectif thérapeutique PA < 140/90 mmHg chez tous PA < 130/80 mmHg patient diabétique et/ou IRnle (AIa). Recherche atteinte organe cible (bilan initial et suivi) du patient HVG à l’ECG ou en échocardiographie, une IRnle, micro- ou macroprotéinurie, augmentation IMT carotidienne, IPS et rigidité aortique. Association HTA à des conditions cliniques particulières (maladie coronaire, insuffisance cardiaque, maladie rénale, atteinte vasculaire périphérique, rétinopathie avancée)  sujets à haut risque avec contrôle tensionnel strict Rapport YENI 2010

54 Interactions entre thérapie cardiaque et ARV
Molécules ARV Commentaires Statines (inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase) IP/r  les concentrations des statines (simvastatine, lovastatine, atorvastatine) LPV/r and ATV/r  rosuvastatine DRV/r  pravastatine Etravirine (NNRTI) pourrait  fluvastatine Débuter les statines avec une faible dose (préférer rosuvatatine, pravastatine et fluvastatine avec IP/r) Inhibiteurs calciques (IC) Indinavir/r  AUC Amlodipine Atazanavir (ATV)  diltiazem Précautions quand co-prescription ATV et IC Débuter faible dose amlodipine  dose de diltiazem ECG est recommandé ATV + IC ( de l’intervalle PR) AVK LPV/r :  de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Warfarine IP/r  concentration plasmatique de la warfarine. EFV pourrait avoir des interactions TDM régulier des taux et de la dose de warfarine Anti-arhythmiques Contre indication IP/r avec amiodarone, flecaine, quinidine and propafenone Effets graves ou pouvant engager le pronostic vital inhibiteurs PDE-5 (ViagraR,CialisR, LevitraR) IP/r  PDE-5 AUC Débuter les PDE-5 à faible dose

55 Prise en charge et prévention risque CV
A chaque Cs, évaluer le RCV de votre patient Nombre de FDR CV si > à 2 calcul de risque IDM (Framingham adapté à la France ou autre) Faire ECG au moins un fois, Prise PA à chaque Cs (repos 30mn, assis), interrogé sur dyspnée et DT si FDR CV nombreux Collaborations cardiologue, lipidologue, diabéto, néphro Mettre en place un schéma de prise en charge Dg et tt HTA, dyslipidémie, insulinorésistance, diabète Circuit et réseau simplifié pour avis Cardio URGENT et non URG: fax ECG, téléphone portable, N° USIC, Cs URG, HDJ CV…

56 Risque CARDIOVASCULAIRE
Qui adresser à une consultation cardiologique ? Chaque équipe doit identifier des correspondants cardiologues capables de prendre en charge rapidement (AIII) : les patients présentant des symptômes cardiovasculaires (douleur thoracique, dyspnée, palpitations, oedèmes des membres inférieurs, claudication intermittente, souffle vasculaire, hypertension artérielle) les patients avec une anomalie ECG (signes d’ischémie silencieuse : onde Q de nécrose ou sous-décalage du segment ST, arythmie auriculaire, extra-systolie ventriculaire ou auriculaire, trouble de la conduction…) les patients à haut risque cardio-vasculaire les patients > 50 ans désirant reprendre une activité physique ; les patients > 50 ans présentant plus de 3 facteurs même asymptomatiques avec un ECG normal, pour des compléments d’examens (échocardiographie, test d’ischémie, échographie vasculaire) Rapport YENI 2010

57 CONCLUSIONS Risque d’IDM VIH+ > VIH-  enjeu important
Augmentation prévalence de la maladie coronaire liée au vieillissement (accélérée), aux complications métaboliques ART, aux IP, au VIH lui-même, à l’inflammation et dysimmunité chronique Identifier les sujets à risque (> à 3 FDR CV). Prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE  prise en charge globale Arrêt du tabac, Exercice physique Hypolipémiant si nécessaire (Attention intérac+++) Modification ART Évaluer dans des études prospectives l’action d’une prévention agressive vs conventionnel. Le traitement ART et un contrôle immunovirologique reste la 1er arme pour lutter contre MCV chez le VIH+

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