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IO chez lenfant : diagnostic, approche syndromique, traitement Pr C. Courpotin 11/01/20141DIU Bujumbura juin 2011.

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1 IO chez lenfant : diagnostic, approche syndromique, traitement Pr C. Courpotin 11/01/20141DIU Bujumbura juin 2011

2 Plan Définition IO Particularité des IO en pédiatrie Description des principales IO – Signes cliniques – Traitement – prophylaxie 11/01/2014DIU Bujumbura juin 20112

3 Objectifs pédagogiques Savoir définir une IO Connaître les particularités des IO chez lenfant Savoir citer les principales IO rencontrées chez lenfant Pour chacune dentre elles, connaître : – les signes cliniques permettant de lidentifier, – les éléments du diagnostic positif – Le traitement – La prophylaxie (primaire et secondaire) 11/01/2014DIU Bujumbura juin 20113

4 Définition dune IO Une infection opportuniste est une infection due à des germes habituellement peu pathogènes mais dont la pathogénicité est amplifiée par le terrain immunitaire déficient du patient et sa sensibilité particulière aux infections. 11/01/2014DIU Bujumbura juin 20114

5 Différence entre les adultes et les enfants La survenue dune IO chez lenfant témoigne plus souvent dune primo infection que dune réactivation. LIO survient à une période où le système immunitaire est immature La présentation clinique est souvent différente de celle de ladulte ( ainsi la grande fréquence des tuberculose extra pulmonaires et disséminées chez lenfant) 11/01/20145

6 DIU Bujumbura juin 2011 Difficultés diagnostiques chez lenfant Incapacité à décrire les symptômes Sérologies difficiles à interprétées du fait du transfert transplacentaire des anticorps maternels Difficultés à réaliser certains examens (expectoration, tubage gastrique) 11/01/20146

7 DIU Bujumbura juin 2011 Principales infections opportunistes de lenfant Infections bactériennes sévères récidivantes et pneumopathies Candidose Varicelle/zona tuberculose Pneumonie à Pneumocystis jiroveci Infection à Mycobactéries atypiques Toxoplasmose Cryptococcose CMV 11/01/20147

8 Infections courantes les plus fréquentes chez lenfant (infecté ou non par le VIH) Pneumonie +++ Paludisme (en zone dendémie) Otites moyennes Infections ORL (à VRS comme les angines) Septicémies Méningites Diarrhées Rougeole Infections cutanées (impétigo, mycoses…) 11/01/2014DIU Bujumbura juin 20118

9 Présentation de ces infections chez lenfant infecté par le VIH Plus sévères Récidivantes Dévolution souvent plus prolongée À mortalité plus élevée 11/01/2014DIU Bujumbura juin 20119

10 Infections bactériennes sévères et récurrentes En raison des difficultés diagnostiques celui ci est souvent présomptif devant lassociation dune fièvre et de signes de localisation. La présentation clinique dépend en effet, de la localisation de linfection : bactériémie, septicémie, arthrite septique, pneumonie, méningite, sinusite… Mais la présentation clinique est similaire à celle dun enfant VIH négatif. 11/01/201410

11 DIU Bujumbura juin 2011 Infections bactériennes sévères et récurrentes : diagnostic Essayer disoler le germe à partir de sites normalement stériles : Sang (une bactériémie est souvent associée à la pneumonie), LCR, autres… Orienter les examens complémentaires en fonction de la localisation : Radiographie du thorax en cas de signes pulmonaires, PL en cas de signes méningés…. 11/01/201411

12 DIU Bujumbura juin 2011 Infections bactériennes sévères et récurrentes : épidémiologie Les germes les plus souvent en cause sont : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella non typhique. 11/01/201412

13 DIU Bujumbura juin 2011 Infections bactériennes sévères et récurrentes : traitement Traiter les enfants dune façon empirique tant que la culture noriente pas le diagnostic : – Ceftriaxone: mg/kg en 1 ou 2 prises ou – Cefotaxime: mg/kg en 3 ou 4 prises ou – Cefuroxime: mg/kg en 3 prises 11/01/201413

14 DIU Bujumbura juin 2011 Prophylaxie primaire des Infections bactériennes en cas dinfections bactériennes sévères et récidivantes Cotrimoxazole : - < 10 kg : 6 à 8 mg/kg/j de TMP ou ½ cp standard (TMP 80/SMX 400) - 10 – 25 kg : 1 cp standard - > 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (TMP 160 / SMX 800) 11/01/201414

15 DIU Bujumbura juin 2011 Prophylaxie primaire des Infections bactériennes sévères récidivantes Vaccins : chez lenfant de moins de 5 ans vaccin anti H. influenzae type b et anti pneumococcique Immmunoglobulines IgG IV : 400 mg/kg toutes les 2 à 4 semaines Antibiothérapie préventive alternée 11/01/201415

16 Calendrier des vaccinations (OMS) Äge de lenfantVaccin obligatoirerecommandés Naissance 6 semaines 10 semaines 14 semaines 9 mois BCG, VPO-0 DTC 1, VPO 1 DTC 2, VPO 2 DTC 3, VPO 3 Rougeole Haemophilus B 1, hépatite B 1 Haemophilus B 2, hépatite B 2 Haemophilus B 3, hépatite B 3 BCG = 0,05 ml avant 3 mois et 0,1 ml > 3 mois VPO : vaccin polio oral DTC : diphtérie, tétanos, coqueluche Le vaccin contre lHæmophilus influenzae de type B doit aussi être administré à 6, 10 et 14 semaines. Vaccin contre lhépatite B. Le vaccin contre lhépatite B doit être administré à 6, 10 et 14 semaines (3 doses), pour quil coïncide avec celui du DTC. 11/01/2014DIU Bujumbura juin

17 DIU Bujumbura juin 2011 Prophylaxie secondaire des infections bactériennes si épisode antérieurs fréquents ou sévères infectionsPremier choixalternative Infections bactériennes sévères et invasives > 2 en 1 an TMP-SMX < 10 kg : 6 à 8 mg/kg/j de TMP ou ½ cp standard (TMP 80/SMX 400) 10 – 25 kg : 1 cp standard > 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (TMP 160 / SMX 800) Immunoglobulines IV 400 mg/kg toutes les 2 à 4 semaines Prophylaxie antibiotique adaptée alternée. 11/01/201417

18 Principales présentations des IO Respiratoires : tuberculose et pneumonie à pneumocystis jiroveci Neurologiques : méningite à cryptocoque, toxoplasmose, infection à CMV Muqueuses et cutanées : candidose orale ou oesophagienne, zona. 11/01/2014DIU Bujumbura juin

19 IO à manifestations respiratoires Tuberculose pneumocystose 11/01/2014DIU Bujumbura juin

20 11/01/2014DIU Bujumbura juin

21 La tuberculose Interaction VIH et TB Le VIH augmente la transmission/dissémination de la tuberculose VIH et TB forment « une combinaison létale » Chacune aggravant lautre Ratio TB maladie/TB infection très augmenté par le VIH TB : cause majeure de décès chez les PVVIH : 11 % des décès du sida dans le monde. VIH : cause majeure daugmentation de lincidence de la tuberculose 11/01/201421DIU Bujumbura juin 2011

22 11/01/201422DIU Bujumbura juin 2011

23 Tuberculose Grande fréquence dans certaines régions Fréquence des formes extra pulmonaires et disséminées Difficulté du diagnostic /01/201423

24 Diagnostic de la TB chez un sujet VIH + Souvent difficile : Clinique (fréquence des formes extra pulmonaires et atypiques) IDR 10 u ( anergie, Pb CD4…. Négative chez 30 à 70 % des patients contaminés) Biologie Diagnostic de présomption : traitement dépreuve (?) 11/01/201424DIU Bujumbura juin 2011

25 11/01/201425DIU Bujumbura juin 2011

26 Diagnostic de la tuberculose Bactériologie : – Frottis : sensibilité : 40 à 50%, spécificité : 95% – Culture : sensibilité : 80 à 85%, spécificité : 100% Biologie – PCR : spécificité : faible chez frottis – 48 à 53 %, spécificité : 95 à 98 % – ϒ interféron : interféron sécrété par les lymphocytes spécifiques Elispot test : sensibilité 86 à 93 %, spécificité : 86 à 100% Quantiféron TB : sensibilité 63 à 78 %, spécificité : 94 à 98% (Ne permettent pas de différencier tub maladie dinfection latente) 11/01/201426DIU Bujumbura juin 2011

27 Traitement TB Traitement de la tuberculose : – 2 mois ERHZ / 6 mois EH – Rifampicine (R) : 10 mg / kg / j – Isoniazide (H) : 5 mg / kg / j – Pyrazinamide (Z) : 35 mg / kg/ j – Ethambutol (E) : 20 mg /kg /J Durée : 6 à 9 mois 11/01/201427DIU Bujumbura juin 2011

28 Si co infection VIH / TB : qui traiter ? TOUS, car : Adulte et enfants Tuberculose pulmonaire : stade 3 Tuberculose extra pulmonaire : stade 4 OMS 2010 : Débuter le TARV chez tous les patients avec une TB active quel que soit le taux de CD4 11/01/2014DIU Bujumbura juin

29 Attention : Interactions médicamenteuses ! La rifampicine est inducteur du système CYP 450 LINH et le RTV sont inhibiteurs du système CYP 450 et Les IP et les INNRT sont métabolisés au niveau du Foie par le système du CYP450 11/01/2014DIU Bujumbura juin

30 TARV de la co-infection VIH / TB Quand débuter le TAR si tt TB associé selon les recommandation OMS 2009 : Débuter le TARV chez tous les patients avec une TB active quel que soit le taux de CD4 Débuter le traitement de la TB en premier, suivi du TARV le plus tôt possible après le début du traitement TB.(ne doit pas excéder 8 semaines) Utiliser de préférence lEFV comme INNRT chez les patients qui débute un TARV alors quils sont sous traitement TB DIU Bujumbura juin /01/2014

31 Quels ARV utiliser chez un patient VIH + avec indication de mise sous TAR ? Quels ARV ? Choix proposé proposé par les recommandation OMS 2009 : Débuter une des trithérapies suivantes chez les patients naïfs avec une indication de mise sous TARV AZT + 3TC + EFV (dose standard) alternative TDF + 3TC ou FTC + EFV DIU Bujumbura juin /01/2014

32 Traitement VIH si association VIH + TB Enfant de moins de 3 ans : Pas dEFV avant 3 ans… NVP (dose standard) ? Associer 3 INRT AZT + 3TC + ABC Alternative AZT + 3TC + NVP 11/01/201432DIU Bujumbura juin 2011

33 Tuberculose : prophylaxie primaire pathogèneindication Mycobacterium tuberculosis Isoniazid- sensitive Test cutané, > 5mm ou contact avec un cas de tuberculose prouvée quelque soit le résultat du test cutané « tous les nourrissons ou enfants exposés à la TB à travers un contact familial et sans évidence de tuberculose active devraient commencer une prophylaxie préventive par INH (OMS 2009) 11/01/201433

34 DIU Bujumbura juin 2011 Tuberculose : prophylaxie primaire 1er choixalternative Isoniazide mg/kg/j (max 300 mg) po pendant 6 mois (OMS 2009) Rifampicine, mg/kg/j (max 600 mg) po pendant 4- 6 mois Le plus souvent non recommandée 11/01/201434

35 Traitement préventif par INH (TPI) Tous les enfants de moins de 5 ans exposés au VIH à travers un contexte familial devront être mis sous traitement préventif par INH Les enfants infectés par le VIH de plus de 12 mois qui ne présentent pas de tuberculose active mais qui ont été exposés à la tuberculose doivent recevoir 6 mois dINH La dose dINH à prescrire est de 10 mg/kg/j pendant 6 mois (maximum 300 mg/j) 11/01/2014DIU Bujumbura juin

36 Enfant sous TARV qui présente une tuberculose active Le traitement anti tuberculeux doit être débuté dès le diagnostic posé et le TARV doit être continué Le TARV doit être adapté en fonction des risques de toxicité et dinteraction médicamenteuse Si 2 INRT + NVP substituer EFV si > 3 ans Si substitution impossible du fait de lâge : assurer une dose de NVP de 200 mg / m 2 X 2 Si le régime contient LPV/r augmenter la dose de RTV dans un rapport LPV/R de 1 afin dassurer une concentration active de LPV 11/01/2014DIU Bujumbura juin

37 Formation Soignants Nouahchott Infection à Mycobacterium avium complex Devenues rares depuis la trithérapie Se pose souvent devant le diagnostic dune fièvre prolongée (hémoculture sur lowenstein) Atteinte pulmonaire possible Traitement curatif : Association : clarithromycine (zeclar) : 7.5 mg/kg (max 500 mg) po 2 fois par jour, éthambutol (myambutol) : 25 à 30 mg / kg / j et (enfant de plus de 6 ans) Rifabutine (ansatipine): 300 mg po par jour pendant 3 à 6 mois. 11/01/201437

38 Formation Soignants Nouahchott Infection à Mycobacterium avium : prophylaxie primaire pathogèneindication Mycobacterium avium complex Pour enfants âgé >6 ans CD4+ < 50 / mm 3 âgé 2-6 ans CD4+ < 75 / mm 3 âgé 1-2 ans CD4+ < 500 / mm 3 âgé <1 an CD4+ < 7 50 / mm 3 11/01/201438

39 Formation Soignants Nouahchott Infection à Mycobacterium avium : Prophylaxie primaire 1er choixalternative Clarithromycine (zeclar) 7.5 mg/kg (max 500 mg) po 2 fois par jour pendant 9 mois, ou Azithromycine (zithromax), 20 mg/kg (max 1,200 mg) po par semaine pendant 4 à 6 mois Azithromycine (zithromax) 5 mg/kg (max 250 mg) po par jour Enfant > 6 ans Rifabutine (ansatipine), 5 mg / Kg (maximum 300 mg ) po par jour 11/01/201439

40 Formation Soignants Nouahchott Infection à Mycobacterium avium : Prophylaxie secondaire 1er choixalternative Clarithromycin, 7.5 mg/kg (max 500 mg) po 2 fois par jour, plus Ethambutol, 15 mg/kg/j (max 900 mg) po ; avec ou sans rifabutine, 5 mg/kg/j (max 300 mg) po par jour Azithromycin, 5 mg/kg (max 250 mg) po par jour plus ethambutol, 15 mg/kg/j (max 900 mg) po ; avec ou sans rifabutine, 5 mg/kg/j (max 300 mg) po 11/01/201440

41 DIU Bujumbura juin 2011 La pneumocystose pulmonaire Atteinte pulmonaire +++ : fièvre, toux sèche ou peu productive rebelle Auscultation pulmonaire normale Parfois insuffisance respiratoire aigue Stade 4 OMS Le plus souvent diagnostic de suspicion (LBA) Rx Thorax : infiltrat interstitiel réticulé bilatéral à prédominance hilaire 11/01/201441

42 DIU Bujumbura juin /01/201442

43 DIU Bujumbura juin Diagnostic différentiel : pneumonie interstitielle lymphoïde Clinique : plus fréquente : - enfants > 2 ans - syndrome lympho-prolifératif associé important (poly adénopathies, hépato-splénomégalie, parotidite) - enfants africains ou originaires des caraïbes. clinique : polypnée,toux sèche sans anomalie de lauscultation, apyrexie 11/01/2014

44 Parotidite bilatérale 11/01/2014DIU Bujumbura juin

45 Hippocratisme digital 11/01/2014DIU Bujumbura juin

46 DIU Bujumbura juin pneumonie interstitielle lymphoïde Histologie : Infiltration diffuse des septa alvéolaires par des lymphocytes matures et immatures. Parmi les lymphocytes on trouve des lymphocytes B et T avec une majorité de CD8 (40% environ). 11/01/2014

47 DIU Bujumbura juin Pneumonie interstitielle lymphoïde Le diagnostic : Radio du thorax : un aspect réticulo- nodulaire diffus bilatéral et symétrique avec ou sans adénopathie hilaire LBA : montre une hyper-cellularité globale avec une hyper-lymphocytose importante faite en majorité de CD8 et une absence de polynucléaire. 11/01/2014

48 DIU Bujumbura juin Radiographie de LIP 11/01/2014

49 DIU Bujumbura juin Pneumonie interstitielle lymphoïde Le traitement TT antirétroviral +++ TT des surinfections Prévention anti-infectieuse : TMP-SMX ou immunoglobulies polyvalentes si insuffisance respiratoire chronique : discuter une corticothérapie débutée par la prednisone à la dose de 2 mg/kg/j suivie dune posologie adaptée en fonction de létat clinique et de la saturation en oxygène. Enfin pratiquer une vaccination contre le pneumocoque et lhémophilus influenzae type B 11/01/2014

50 DIU Bujumbura juin 2011 pneumocystose traitement curatif : Cotrimoxazole : TMP 15/ SMX 75 mg / kg / j IV pendant 3 semaines ou Pentamidine : 3 mg /kg /j en IV 11/01/201450

51 Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * situation Enfant exposé au VIHEnfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an1 – 5 ans> 5 ans Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusquà la fin de lexposition au risque de transmission et lexclusion de linfection La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD4 ou CD4 < 25 % quel que soit le stade clinique Recommandations adultes ou Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect dêtre infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructres de soins limitées. 11/01/2014DIU Bujumbura juin * OMS 2009

52 Posologies quotidiennes de SMX/TMP * Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml = 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg < 6 m ou < 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml1 cp écrasé ¼ cp écrasé _ 6m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml2 cp½ cp_ 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml4 cp1 cp½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg _2 cp1 cp En 1 prise par jour 11/01/2014DIU Bujumbura juin * OMS 2009

53 DIU Bujumbura juin 2011 Prophylaxie primaire et secondaire : pneumocystis jiroveci 1er choixalternative TMP-SMX Selon tableau précédent Dapsone (enfant >1 mois), 2 mg/kg/j (max 100 mg) ou 4 mg/kg/sem (max 200 mg) po 11/01/201453

54 Quand arrêter la prophylaxie ? Population ciblerecommandations Enfants exposés au VIH Arrêter la prophylaxie CTM quand linfection VIH est exclue Enfants infectés par le VIH Maintenir la prophylaxie CTM jusquà 5 ans quel que soit le stade clinique et le statut immunitaire Chez les enfants de plus de 5 ans, lindication peut être réévaluée et larrêt peut être envisagé selon les recommandations de ladulte et de ladolescent. La prophylaxie secondaire ne doit pas être arrêtée quel que soit le stade clinique et le statut immunitaire 11/01/2014DIU Bujumbura juin

55 Effets secondaires du CTM Le CTM est le plus souvent bien toléré. Sa tolérance et son observance doivent être évaluées à chaque consultation Effets secondaires les plus fréquents : nausées, vomissements ou diarrhée (15 premiers jours) Autres effets secondaires : – Rash et fièvre (rares) – Suppression médullaire : anémie ou neutropénie (attention avec AZT ne pas les introduire en même temps ; délai 4 semaines) – Hépatite ou élévation de transaminases (attention avec NVP séparer de 8 à 12 semaines) Contre indications : allergie aus sulfamides, insuffisance rénale sévère (créat X 3), insuffisance hépatique sévère (Transa x 5) 11/01/2014DIU Bujumbura juin

56 Points clefs La prophylaxie par le cotrimoxazole peut diminuer la mortalité de 50 % chez les enfants infectés par le VIH Son coût est évalué à 0,03 USD par enfant et par jour soit 10 USD par enfant et par an 11/01/2014DIU Bujumbura juin

57 IO à manifestations neurologiques Toxoplasmose cryptococcose Infection à CMV 11/01/2014DIU Bujumbura juin

58 DIU Bujumbura juin 2011 Toxoplasmose Forme neurologique +++ : Tableau dun processus expansif intracérébral : – Progressif ou brutal – Céphalées, fièvre, somnolence, désorientation Tableau complet associe : – Un syndrome infectieux – Un syndrome dHIC : vomissements, céphalées, troubles de la conscience – Des signes neurologiques en foyer : hémiplégie, hémiparésie, convulsions, paralysie des nerfs craniens 11/01/201458

59 DIU Bujumbura juin 2011 Toxoplasmose Forme neurologique +++ : De tels signes chez un sujet VIH + contre indiquent la PL (risque dengagement) Stade 4 OMS Le traitement sera le plus souvent fait sur une suspicion : le meilleur argument diagnostique est lévolution favorable sous traitement dépreuve. Sérologie de toxoplasmose peu utile Scanner, IRM. 11/01/201459

60 DIU Bujumbura juin /01/201460

61 Traitement de la toxoplasmose traitement curatif : Sulfadiazine (adiazine®) : 150 mg / kg /j en 2 prises Pyriméthamine ( malocide®) : 4 mg / Kg / j ( max 25 mg) Ac. folinique (osfolate) 5 mg tous les 3 jours Pendant 6 semaines 11/01/2014DIU Bujumbura juin

62 DIU Bujumbura juin 2011 Toxoplasmose : prophylaxie primaire pathogèneindication Toxoplasma gondii Anticorps anti IgG à la toxoplasmose ou immunosuppression sévère (CD4 < 200 ou CD4 < 15 %) 11/01/201462

63 DIU Bujumbura juin 2011 Prophylaxie primaire de la toxoplasmose fortement recommandées infectionsPremier choixalternative Toxoplasmose IgG + toxo Immuno - depresssion sévère TMP-SMX < 10 kg : 6 à 8 mg/kg/j de TMP ou ½ cp standard (TMP 80/SMX 400) 10 – 25 kg : 1 cp standard > 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (TMP 160 / SMX 800) Dapsone (> 1 mois) 2mg/kg/j po (max 100mg) + Pyriméthamine 1 mg/kg/j po + Ac folinique 5 mg tous les 3 jours ou Atovaquone 1 à 3 mois et > 24 mois : 30 mg/kg/j po 4 – 24 mois : 45 mg/kg/j po 11/01/201463

64 DIU Bujumbura juin 2011 Prophylaxie secondaire de la toxoplasmose infectionsPremier choixalternative Toxoplasmose Après encéphalite à toxoplasme sulfadiazine /mg/kg/j en 2 à 4 prises po + Pyriméthamine 1 mg/kg/j po + Ac folinique 5 mg tous les 3 jours clindamycine 20 à 30 mg/kg/j po en 4 fois + Pyriméthamine 1 mg/kg/j po + Ac folinique 5 mg tous les 3 jours 11/01/201464

65 DIU Bujumbura juin 2011 cryptococcose Atteinte méningo - encéphalitique (fièvre modérée, céphalées persistantes, troubles psychiques, faible syndrome méningé, sans signes neurologiques déficitaires ) Rarement méningite aigue fulminante Diagnostic : LCR : réaction cellulaire modérée ou absente, protéinorachie très modérément élevée, glycorachie normale. Antigène cryptococcique dans le sang et le LCR LCR : examen direct à lencre de chine 11/01/201465

66 DIU Bujumbura juin 2011 cryptococcose Traitement curatif : Amphotericine B (fungizone) IV 0.7 à 1 mg / kg /j et flucytosine (ancotil) po ou IV 100 mg /kg/j en 4 prises. Pendant 15 jours relais par fluconazole (triflucan) po – 6 mg/kg/j pendant 8 semaines – Puis – 3 mg/kg/j en traitement dentretien à vie 11/01/201466

67 DIU Bujumbura juin 2011 cryptococcose La prophylaxie primaire par le fluconazole nest pas recommandée chez lenfant elle peut se faire chez les enfants très immuno-déprimés par : - Fluconazole 3 à 6 mg/kg/j po - ou comme alternative - Itraconazole 2 à 5 mg/kg toutes les 12 à 24 h po 11/01/201467

68 DIU Bujumbura juin 2011 Cryptococcose : prophylaxie secondaire 1er choixalternative Fluconazole, 3-6 mg/kg/j po Amphotericin B, 1.0 mg/kg IV 1-3 fois par semaine itraconazole, 2-5 mg/kg po chaque 12-24h. 11/01/201468

69 DIU Bujumbura juin 2011 CMV Lésions rétiniennes Atteinte digestive : diarrhée chronique, foie et voies biliaires Encéphalite souvent associée à une atteinte multi viscérale ( rétine, poumon, digestive..) Diagnostic : CMV dans le LCR (culture, PCR) Survient avec moins de 50 CD /01/201469

70 CMV Traitement : – 10 mg/kg/jour de ganciclovir par voie intraveineuse en 2 doses divisées, pendant 2 à 3 semaines. – 180 mg/kg/jour de foscarnet en 3 doses divisées, pendant 14 à 21 jours, pourront s'utiliser en présence de la menace d'une rétinite à CMV. 11/01/2014DIU Bujumbura juin

71 DIU Bujumbura juin 2011 CMV prophylaxies 1er choixalternative Ganciclovir, 5 mg/kg/j IV ou Foscarnet, mg/kg/j IV ( pour rétinite) Ganciclovir implant longue durée Tous les 6 à 9 mois + Ganciclovir po 30 mg/kg 3 fois par jour La prophylaxie primaire nest pas recommandée Prophylaxie secondaire : 11/01/201471

72 IO à manifestations cutanéo muqueuses Varicelle Zona candidoses 11/01/2014DIU Bujumbura juin

73 DIU Bujumbura juin 2011 Varicelle/zona (VZV) Sont sévères : Varicelle grave extensive (atteinte neurologique) Zona 11/01/201473

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76 DIU Bujumbura juin 2011 Varicelle/zona (VZV) Traitement curatif : attaque : Aciclovir (zovirax) : attaque 8 à 10 jours N Né : 10 mg / Kg toutes les 8 heures Après 3 mois : 250 mg / m2 toutes les 8 heures IV sans méningo encéphalite, 500 mg / m2 toutes les 8 heures avec ME 11/01/201476

77 DIU Bujumbura juin 2011 Varicelle/zona Prophylaxie primaire Vaccin anti varicelle non recommandé Si contage prouvé (le plus souvent impossible du fait du coût) Administration préventive daciclovir po 200 mg x 4 / j pendant 2 semaines Immunoglobulines spécifiques anti-VZV dans les 4 jours (mieux dans les 48 h) : 1.25 ml / 10 kg (max 6.25 ml) IM dans les 48 heures après le contage Prophylaxie secondaire Bénéfice non prouvé Restauration immunitaire /01/201477

78 DIU Bujumbura juin 2011 Candidose La candidose orale (muguet) isolée est fréquente chez le tout petit et sans valeur pronostique seul le muguet buccal chronique ou récidivant a une signification péjorative. De même que les candidoses graves persistantes, extensives ou récurrentes Lorsque la candidose sétend à lœsophage : dysphagie et douleurs rétrosternales empêchant lalimentation Les prophylaxies primaires et secondaires ne sont généralement pas recommandées 11/01/201478

79 DIU Bujumbura juin /01/201479

80 DIU Bujumbura juin 2011 candidose Traitement curatif Candidose buccale : traitement local nystatine (mycostatine®), miconazole (daktarin®) ou amphotéricine (fungizone®) Candidose oesophagienne : traitement général Fluconazole (triflucan®) 3 à 6 mg/kg/j po Itraconazole (sporanox®) 5 mg/kg/j po 11/01/201480

81 DIU Bujumbura juin 2011 Prévention secondaire des candidoses si épisode antérieurs fréquents ou sévères infectionsPremier choixalternative candidose Oropharyngée Récurrence fréquentes/sévères Fluconazole 3 – 6 mg/kg/j po Candidose Oesophagienne Récurrence fréquentes/sévères Fluconazole 3 – 6 mg/kg/j po Itraconazole solution 5 mg/kg/j po 11/01/201481

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