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Pathologie des cancers du sein Classification histopathologique Caractères histopronostiques Marqueurs biologiques Dr Xavier Sastre-Garau, Département.

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1 Pathologie des cancers du sein Classification histopathologique Caractères histopronostiques Marqueurs biologiques Dr Xavier Sastre-Garau, Département de Biopathologie, Institut Curie, Paris

2 Histologie mammaire canal lobule Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

3 Histologie mammaire: canal Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

4 Histologie mammaire: lobule Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

5 Aspects marcroscopiques des cancers du sein Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

6 Aspects macroscopiques des cancers du sein Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

7 Classification histologique Les cancers infiltrants - carcinome canalaire infiltrants85% - carcinome lobulaire infiltrant10% - carcinome médullaire1% - carcinome mucineux2% - autres types3% Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

8 Carcinome canalaire infiltrant Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

9 Carcinome canalaire infiltrant Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

10 Carcinome lobulaire infiltrant Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

11 Carcinome lobulaire infiltrant Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

12 Carcinome lobulaire infiltrant Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

13 Carcinome lobulaire infiltrant Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

14 Carcinome lobulaireCarcinome canalaire Perte de la E-Cadhérine dans les carcinomes lobulaires Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

15 Carcinome médullaire Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

16 Carcinome médullaire Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

17 Carcinome mucineux Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

18 Carcinome mucineux Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

19 Carcinome apocrine Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

20 Caractères histopronostiques Taille Grade: différenciation, atypies, mitoses Embolies tumorales Statut ganglionnaire: méthodes danalyse du ganglion sentinelle Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

21 Index histopronostique Différenciation 1: > 75% de formation glandulaires 2: 10-75% de formations glandulaires 3: <10% de formations glandulaires Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

22 Carcinome bien différencié Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

23 Carcinome bien différencié Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

24 Carcinome peu différencié Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

25 Index histopronostique Pléomorphisme nucléaire 1: noyaux petits, réguliers, uniformes 2: noyaux modérément pléomorphes 3: noyaux atypiques et nucléolés Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

26 Index histopronotique Index mitotique sur 10 champs consécutifs (X400) –1: de 0 à 10 mitoses –2 : de 11 à 22 mitoses –3 : > 22 mitoses Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

27 Index mitotique Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

28 Index histopronostique (Index de Nottingham) Grade 1: score global = 3, 4 ou 5 Grade 2: score global = 6 ou 7 Score 3: score global = 8 ou 9 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

29 Survival rate grade I grade II grade III Survival rate 0.5 Taux de survie sans métastase en fonction du grade histopronostique Time (months) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

30 Embolies tumorales Lymphatiques ou veineuses Critères diagnostiques stricts En périphérie de la tumeur Valeur pronostique péjorative Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

31 Embolies lymphatiques Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

32 Embolies lymphatiques Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

33 Extension métastatique ganglionnaire axillaire TerminologieTNMTailleTechnique métastasepN1> 2 mm standard micro métastasepN1mi0.2-2 mm standard Métastase occultepN0 (i+)< 0.2 mm immunohistochimie

34 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Evaluation histopathologique des ganglions sentinelles axillaires

35 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Evaluation per-opératoire des ganglions sentinelles Section médiane du ganglion –Analyse microscopique dune cryocoupe –Si métastase: curage axillaire demblée

36 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Evaluation histopathologique des GS Analyse de 3 sections histo-logiques standard pour la détection de métastase ou micro- métastase immunohistochimie pour la détection des métastases occultes

37 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Métastase occulte dans un GS axillaire

38 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris HES IHC1 IHC2 IHC3 IHC4 IHC5 IHC6 150 Number of sections with immuno-labelled cells Number of new positive cases successively disclosed at each level 23/149 22/149 23/149 17/149 15/149 7 / / 894 (12%) 35 / 74 (47.3%) 20 / 74 7 / 74 6 / 74 1 / 74 0 / 74 1 / mm 74 patients 149 SN

39 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Analyse des GS axillaires à laide de sections histologiques sériées et par immunohistochimie Test sensible La plupart des évènements détectés à laide de 3 sections Procédure adaptée à létude des étapes précoces de la dissémination tumorale

40 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Analyse des GS axillaires série prospective de 879 cas Métastases: 14.4% (127/879) Micro-métastases: 9.1% (80/879) Métastases occultes: 6.5% (57/879)

41 Survival rate N N+ >3 N+ Survival rate 0.5 Taux de survie sans métastase en fonction du statut ganglionnaire Time (months) Dr X Sastre-Garau, Institut CurieParis

42 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Cancers du sein : extension métastatique précoce dans la moelle osseuse

43 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Cytospots (10 6 cellules/lame) Numération Séparation des cellules mononuclées par gradient de densité Aspiration de la moelle en per-opératoire Immuno-cyto-chimie Analyse microscopique Résultats (287 cas) ( )

44 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Métastases occultes Mo 753 Mo 358 Mo 381 Mo 695

45 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Cellules cytokératines positives de signification indéterminée (CK+) Mo 817 Mo 728

46 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Extension ostéo-médullaire précoce Taux de métastases occultes dans la moelle osseuse au moment du traitement initial des tumeurs mammaires de petite taille: 15.3% (44/287)

47 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Comparaison entre le statut médullaire et le statut du GS axillaire Ganglion sentinelle N° de cas Moelle osseuse p negativeCK+métastase occulte négatif (34.5%) 89 (51.1%) 25 (14.4%) 0.5 métastase 5324 (45.3%)19 (35.8%)10 (18.9%) micro métastase 22 9 (40.9%)10 (45.5%) 3 (13.6%) Métastase occulte 2511 (44.0%) 9 (36.0%) 5 (20.0%)

48 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Lextension métastatique ganglionnaire axillaire nest pas une étape nécessaire à lextension métastatique ostéo-médullaire

49 Marqueurs biologiques en pathologie mammaire Récepteurs aux oestrogènes Récepteur à la progestérone c-erb B-2 Prolifération (Ki67) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

50 Récepteurs aux oestrogènes : méthode immunohistochimique Carcinome lobulaire infiltran t Dr X Sastre-Garau Institut Curie, Paris

51 Récepteurs à la progestérone : méthode immunohistochimique RP Carcinome mucineux Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

52 Taux de prolifération (mib1) Ki 67 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

53 Amplification et surexpression de HER2 Définition de lamplification génique Correlation entre amplification et surexpression: deux types danalyses Stratégie pour détermination du statut HER2 Aspects pratiques et recommandations

54 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Activation par amplification HER2 oncogène, localisé en 17q21 Surexpression protéique

55 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Détermination du statut HER2 Statut génomique Statut du gène Hybridation in situ en fluorescence (FISH) Statut dexpression Statut de la protéine Immunohistochimie (IHC)

56 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Duplications dun gène ou dun groupe de gènes (amplicon) en de multiples copies (généralement plus de 10), indépendamment des gènes adjacents Deux formes au niveau chromosomique: - double minutes (dm) MYCN in neuroblastoma - homogeneously staining regions (hsr) HER2 dans les cancers du sein Amplifications

57 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Amplification de HER-2: hsr Caryotype dun cancer mammaire FISH HER-2 hybridization on hsr hsr Document M. Muléris

58 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris A. AURIAS Les cellules tumorales sont souvent aneuploïdes … Surtout dans les carcinomes de haut grade polyploïdies polysomies, monosomies translocations déséquilibrées Sur-représentations chromosomiques HER-2: 17q21.1 A. Aurias

59 FISH HER2 Amplification de HER2sur- représentation du chromosome 17 cen 17 HER-2 cen 17 HER-2 métaphase noyau Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

60 Surexpression fortes secondaires à amplification Surexpression de la protéine HER2 Amplification du gène HER2 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

61 Statut de HER2 et traitement anti-HER2 Seulement les amplifications de HER2 amplification conduisent à un haut niveau (>10x) de surexpression de la protéine HER2 Les sur-representations conduisent à un faible niveau (<3x) de surexpression de la protéine La cible du Trastuzumab est la protéine HER2 avec haut niveau dexpression (IHC 3+) La réponse au Trastuzumab des cancers mammaires avec faible niveau de surexpresison de la protéine HER2 nest pas documentée But: pour lefficacité thérapeutique, détecter les haut niveaux de surexpression correspondant à une amplification génique Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

62 Stratégie pour lanalyse du statut de HER2 IHC ou FISH ? IHC comme première étape IHC: technique fiable après calibration par la FISH Problèmes non résolus: - altération possible dépitopes après fixation - artéfacts potentiels avec marquage non spécifique - intensité de marquage correspondant à une variable continue pouvant être difficile à répartir par classe - incomplete consensus on the rate of labeled cells Indications de FISH restreintes aux cas 2+ par IHC Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

63 IHC HER2: Recommandations Standardisation des procédures de fixation et de préparation des sections histologiques Automatisation Calibration par la FISH Contrôles inclus dans toutes les analyses Règles dinterprétation Contrôles de qualité interne et externe (AFAQAP, UKNEQUAS) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

64 Calibration de lIHC Calibration de la procédure FISH contrôles positifs et négatifs systématiques Importance majeure du pH du tampon pour le dénaturation thermique (pH : 6) Forte dilution de lanticorps primaire CB11 : 1/500 à 1/800 A0485 : 1/ 1500 à 1/2000 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

65 Négatif Canaux normaux Positif PAGET Contrôles

66 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Vincent-Salomon et al., 42:337-47, Histopathology, 2003 Régles dinterprétation ScoreImmunomarquageHerceptin® 0Pas de cellules marquée ou < 10% non 1+Marquage faible et incomplet de >10% to 50-60% cellules no 2+Marquage faible ou modéré mais complet et dans > 60% cellules Oui seulement si amplification prouvée par FISH 3+Marquage fort et complet dans > 60% cellules oui

67 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Canalaire < 2 cm 10 to 15% > 2 cm20 to 25% grade I 0% grade II11% grade III27% Inflammatoire Femme de moins de 35 ans Lobulaire< 5% Taux de positivité attendus comme contrôle de qualité interne 30%

68 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Amplification forte de HER2 (> 15 copies) Surexpression forte de HER2 (+++)

69 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Amplification faible (8 – 10 copies) de HER2 ? Sur-representation sans amplification? Amplification forte mais altération de lépitope ? Surexpression modérée de HER2 (++)

70 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris FISH pour la détermination du statut de HER2 Technique fiable –- reproductibilité supérieure à celle de lIHC –- échecs identifiables –- variable discontinue (résultat numérique) Plusieurs limitations: –équipement onéreux pour lanalyse microscopique –coût de lanalyse (135 ) plus élevé que celui de lIHC –Formation spécifique requise Deux indications en pratique: –calibration de lIHC –détermination du statut de HER2 dans les cas IHC 2+

71 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris FISH HER2 Deux types de kits approuvés par la FDA - HER2 probe seule numbre de copies de HER2 - mélange des sondes HER-2 + cen 17 taux entre HER2 / cen 17 copies Buts: dans les cas dimmunomarquage ambigue, (++), (1) distinguer amplifications et sur-representations (2) éliminer de potentiels artéfacts

72 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Seuils pour un diagnostic damplification (littérature) Variable: de 4 to 6 copies HER2 ( 2 à 3 HER-2/cen 17) La plupart des études: Kit HER2 :. 1-4 copies: Pas damplification. 5 copies: Amplification kit HER2/cen 17:. HER2/cen : pas damplification. HER2/cen 17 >2.2 : Amplification seuil bas et arbitraire, non basé sur un rationel genetique des sur-representations peuvent être rapportées comme des amplifications

73 FISH HER2: recommandations But: détecter de vraies amplifications conduisant à une surexpression forte - HER2: > 6 copies - HER2/cen 17: >3 Présence damas de signaux (hsr) signant lamplification. Préciser le nombre de signaux de HER2 Vérifier le ratio HER2/cen 17 si 6-7 HER2 copies Garder des images pour contrôle de qualité Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

74 Forte (3+) 64% Modérée (2+) 36% FISH Amplification 40% 56% 8-12 copies 44% >15 copies Pas damplification 60% IMMUNOHISTOCHIMIE (4697 cas) Sélection des patientes pour le traitement anti-HER2 (Institut Curie ) Trastuzumab® + chimiothérapie Pas de surexpression : 80 % Surexpression: 20%

75 Les carcinomes triple négatifs Définition immunophénotypique –RO- –RP- –ERBB2- Carcinome canalaire infiltrant de haut grade Types histologiques spécifiques –Carcinome apocrine –Carcinome lobulaire pléomorphe… Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

76 Les carcinomes de type basal-like Un sous groupe des carcinomes « triple négatifs » Immunophénotype caractéristique –Cytokératine 5/6 + ; EGFR + ; P53 + Carcinome canalaire infiltrant de haut grade Types histologiques spécifiques –Médullaire –BRCA1/2 associé –Autres: sécrétoire, adénoïde kystique, myoépithélial… Indications thérapeutiques spécifiques ? Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

77 Carcinome médullaire RO Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

78 Survival rate ER - ER + Survival rate 0.5 Taux de survie sans métastase en fonction du statut des RO Time (months) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

79 Analyse histopathologique des cancers du sein Remarques générales Forces Phénotype + immunophénotype à valeur pronostique et prédictive: Robustesse, simplicité, spécificité, coût minime Limites Les cancers triples négatifs, Extension systémique minime: maladie micrométastatique, Nouveaux marqueurs moléculaires pronostiques et prédictifs ? Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris


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