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Centre René Huguenin – Saint-Cloud Sous types histologiques rares : valeur pronostique Jean-Marc Guinebretière Centre René-Huguenin Saint-Cloud AFCOR 27-29.

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1 Centre René Huguenin – Saint-Cloud Sous types histologiques rares : valeur pronostique Jean-Marc Guinebretière Centre René-Huguenin Saint-Cloud AFCOR Mars 2009 Ecquevilly

2 Tumeurs épithéliales OMS 2003 Carcinome infiltrant –canalaire- métaplasique –lobulaire- sécrétoire –tubuleux- riche en lipides –cribriforme - oncocytique –médullaire - adénoïde kystique –mucineux - acineux –neuro-endocrine- à cellules claires –papillaire- sébacé –micropapillaire - inflammatoire … –apocrine classifications

3 Fréquence selon les types de carcinomes mammaires in situ 20% intracanalaire 15% lobulaire in situ 5% infiltrants80% canalaire64% lobulaire 10% tubuleux 5% mucineux 1% médullaire, papillaire...<1%

4 Carcinome canalaire infiltrant Naîtrait à la jonction canal- lobule Wellings ne présente aucune caractéristique de types histologiques définies OMS définition par exclusion 2 groupe hétérogène de tumeurs

5 Carcinome lobulaire infiltrant « Cellules non cohésives se disposant isolément ou en file indienne » OMS 2003 Environ 10% des cancers Augmentation de lincidence

6 Carcinome lobulaire infiltrant cytologie Cellules de petite taille, régulières, mucosécrétantes Mode de groupement Cellules isolées ou groupées en file indienne

7 Carcinome lobulaire infiltrant Cadhérine E Protéine dadhésion, Chromosome 16 Béta caténine P120 Cytokératine de haut PM Perte dexpression dans les carcinomes lobulaires

8 Carcinome lobulaire infiltrant « passe muraille » propagation le long des vaisseaux et des canaux

9 Carcinome lobulaire infiltrant Asymétrie de densité

10 Carcinome lobulaire infiltrant

11 Caractéristiques du Carcinome lobulaire infiltrant Différentiation : 3 Anisonucléose : 2 Mitoses : 1 Grade SBR I18 % II70 % III12 % Forme classique RH + : 95% Her2 + : 5%

12 Carcinome lobulaire et pronostic Rechute locale : Taux variable selon les séries À rapporter à la taille et la multifocalité plus importante Fonction du taux de mastectomie Santiago 2005

13 Carcinome lobulaire et survie Méta analyse Pestalozzi 2008 Sites métastatiques particuliers : Os, peau, séreuses, ovaires

14 Orvieto 2008

15 Réponse au traitement néoadjuvant réponse histologique complète canalairelobulaire Mathieu10% (42/419) 0 (0/38) Cristofanilli15% (138/770) 3% (4/122) Tubiana9% (67/742) 1% (1/118)

16 Variantes du carcinome lobulaire infiltrant Aspect cytologique - histiocytoïde - cellules indépendantes - pléiomorphe - apocrine Aspect architectural Trabéculo-cordonnal Alvéolaire Massif Tubulo lobulaire

17 caractéristiques des variantes fréquence Classique57% Alvéolaire19% Massive11% Pléomorphe13% Orvieto 2008

18 Carcinome lobulaire histiocytoïde <5%Hood 1973 Localisation palpébrale

19 Carcinome lobulaire pléiomorphe 10 à 15% Évolution dune forme classique anisonucléose élevée activité mitotique élevée grade SBR III (3,3,3) her2 + pronostic péjoratif

20 carcinome lobulaire infiltrant, variantes Aspect architectural Trabéculo-cordonnal Alvéolaire Massif Tubulo lobulaire Importance de la cadhérine E

21 Carcinome lobulaire invasif particularités Diagnostic tardif, taille élevée mais pas particulièrement multicentrique Pas de différence dévolution entre canalaire et lobulaire. Grader la tumeur Dissémination métastatique particulière os séreuses : plèvre, péritoine, méninges tube digestif, ovaire, peau... Chimiorésistance ?

22 Carcinome tubuleux Tubes carcinomateux « Tumeur composée de structures tubuleuses distinctes bien différenciées, aux lumières ouvertes, recouvertes dune seule assise de cellules épithéliales »

23 Carcinome tubuleux carcinome très bien différencié environ 2% des tumeurs caractérisé par les tubes et la stroma réaction fibreuse opacité à longs spicules augmentation par le dépistage (2 à 21 % suivant les séries) mesure autour de 1cm (9 % des cancers < 1 cm) Grade SBR I (1,1,1) RH+ >95%, Her2 -

24 Carcinome tubuleux Sérieannée nbâgetaille.N+récidive Diab y13mm16% 7% Thurman y10mm17% 5% Vo y10%13%

25 Carcinome tubuleux Diop ans de suivi moyen N- N+

26 Carcinome tubuleux Survient chez des patientes plus âgées Rareté de lenvahissement ganglionnaire qui est limité Taux faible de récidive, surtout locale Excellent pronostic même pour les tumeurs N+

27 Carcinome avec mucine Caractérisé par la production abondante de mucine intra et/ou extra cellulaire Associe –Carcinome mucineux –Cystadénocarcinome mucineux –Carcinome mucineux à cellules cylindriques –Carcinome à cellules en bague à chaton

28 Carcinome mucineux Opacité bien limitée tumeur sans stroma fibreux

29 Carcinome mucineux différentiation neuro-endocrine dans la moitié des cas Âge moyen 71ans <1% avant 35ans 94% RE +, 81% PR+ Her2 - Grade SBR I et II

30 Carcinome mucineux Sérieannée nbâgeconserv.N+récidive Diab y14%12% Barkley %13%5% Di Saverio y12%

31 Di Saverio 2008 SEER

32 SEER patientes N- N+

33 Le taux denvahissement ganglionnaire est fonction de la taille tumorale : 27mm si N+ versus 15mm si N- Aucune lésion de moins de 10mm navait de métastase ganglionnaire Bakley 2008 Diab 1999

34 Excellent pronostic pour les lésions pures mais en cas de composante canalaire infiltrante NOS, le pronostic rejoint celui des formes canalaires. Forme hypercellulaire plus péjorative.

35 Carcinome médullaire histologique

36 Carcinome médullaire du sein bonne délimitation macroscopique architecture syncitiale (>75%) pléomorphisme nucléaire marqué stroma lymphocytaire diffus absence de différenciation glandulaire seule tumeur NON GRADEE Excellent pronostic Fréquence élevée de mutation BRCA

37 Carcinome médullaire Tabar contés Survie par taille N- N+

38 Carcinome papillaire infiltrant

39 Carcinome papillaire Après la ménopause RE+ RP+, her2- Diagnostic différentiel difficile papillome CCIS papillaire Carcinome intra kystique

40 carcinome papillaire Discussion sur la nature du Carcinome intrakystique Carcinome canalaire in situ papillaire ? –Présence de membrane basale esposito 2008 Carcinome infiltrant de type papillaire ? –absence de marqueurs myoépithéliaux schnidt 2007 –Lésions multiples –Récidives pariétales « carcinome papillaire encapsulé » S Schnidt

41 Carcinome intrakystique Grabowski 2008 California cancer registry carcinome intrakystique 427 CCIS papillaire 490 carc. infiltrant

42 Carcinome micropapillaire Carcinome « pseudopapillaire » 3 caractéristiques principales –Inversion de la polarité –Rétraction des massifs –Stroma fibrovasculaire lâche Forme pure ou composante Identification récente

43 Carcinome micropapillaire Emboles %) et envahissement ganglionnaire fréquents (pur 60%, mixte 40%) Grade SBR II ou III RH % Her2 ambiguë, Amplification 35-50%

44 Carcinome micropapillaire Sérieannée nbâgetailleN+récidive Chen % Kim y79%44% Zekioglu y27mm69%32% Walsh y20mm72% Paterakos y36mm86% Luna y42mm90%44%

45 Carcinomes métaplasiques Groupe hétérogène de tumeurs caractérisées par la présence d un contingent métaplasique 1- formes épithéliales pure carcinomes épidermoïdes carcinomes adénosquameux adénocarcinomes avec métaplasie à cellules fusiformes carcinome muco-épidermoïde 2- formes mixtes épithéliales et mésenchymateuses carcinomes avec différenciation chondroïde, osseuse carcinome produisant une matrice carcino-sarcome

46 Carcinome métaplasique chondroïde Matrice abondante

47 Carcinomes métaplasiques < 1 % des cancers du sein Tumeurs de grande taille (3 à 5cm), souvent bien limitées, de croissance rapide Faible taux d envahissement ganglionnaire < 25 % Taux de survie globale bas 70 % à 3 ans 55 % à 5 ans

48 Conclusion 1 Chaque type histologique est associé à une évolution propre Algorithme pronostique à développer, propre à chaque type histologique Tabar 2000

49 Conclusion 2 Carcinome canalaire infiltrant 70% «Basal» ESR1- HER2 – KRT5/17 + « Luminal A et B» ESR1 +++ KRT 8/18 + « her2 » her2 GRB7 « Normal like » Gènes non épithéliaux Ce sont des maladies différentes en terme de pronostic, de sites métastatiques, sensibilité aux médicaments

50 97 tumeurs triple négative

51 Facteurs Pronostiques des formes basales Analyse univariée : Envahissement ganglionnaire taille Partition moléculaire Infiltrat inflammatoire Centre fibreux ou nécrose Analyse multivariée : Infiltrat inflammatoire (p=0,043) Centre fibreux ou nécrose (p=0,01) 97 tumeurs triple nuls avec analyse moléculaire Kreike Breast Cancer Res 2007

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