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DIAGNOSTIC DUN ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT LUANGKHOT Elodie PUTIN Cyril DES Hématologie 21 Novembre 2006.

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1 DIAGNOSTIC DUN ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT LUANGKHOT Elodie PUTIN Cyril DES Hématologie 21 Novembre 2006

2 PHYSIOLOGIE DE LHEMOSTASE PRIMAIRE

3 Généralités Fonction hémostatique normale assure Fonction hémostatique normale assure Maintien du sang à létat liquide Maintien du sang à létat liquide Maintien de la masse sanguine Maintien de la masse sanguine En cas de brèche vasculaire : En cas de brèche vasculaire : processus localisés, rapides et non extensifs processus localisés, rapides et non extensifs permettent la réparation dune lésion vasculaire et larrêt dun saignement permettent la réparation dune lésion vasculaire et larrêt dun saignement

4 Généralités Hémostase : étapes inter-dépendantes au déroulement concomitant Hémostase : étapes inter-dépendantes au déroulement concomitant Hémostase primaire : interaction plaquettes-vaisseaux Hémostase primaire : interaction plaquettes-vaisseaux Clou plaquettaire ou thrombus blanc Coagulation : transformation du fibrinogène en fibrine Coagulation : transformation du fibrinogène en fibrine Caillot de fibrine ou thrombus rouge Fibrinolyse : phénomène lent dexpression tardive Fibrinolyse : phénomène lent dexpression tardive Disparition du caillot et cicatrisation des vaisseaux

5 Hémostase : processus localisé et rapide, en équilibre physiologique entre processus coagulant et fibrinolyse, régulés eux-mêmes par des inhibiteurs et activateurs Hémostase primaire Coagulation Fibrinolyse Plaquettes et facteurs de la coagulation Inhibiteurs physiologiques de la coagulationInhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse Activateurs du plasminogène Syndrome hémorragique : défaillance de lhémostase physiologique Thrombose ou CIVD : aberration de lhémostase physiologique

6 Hémostase primaire Objectif : formation dun clou plaquettaire ou thrombus blanc Objectif : formation dun clou plaquettaire ou thrombus blanc Suffisant pour arrêter lhémorragie au niveau des petits vaisseaux Suffisant pour arrêter lhémorragie au niveau des petits vaisseaux Insuffisant mais indispensable pour les plus gros vaisseaux Insuffisant mais indispensable pour les plus gros vaisseaux

7 Hémostase primaire Intervenants : Intervenants : Plaquettes Plaquettes Paroi vasculaire (endothélium, sous endothélium) Paroi vasculaire (endothélium, sous endothélium) Fibrinogène Fibrinogène vWf vWf Conditions hémodynamiques (forces de cisaillement, fonction du calibre des Vx, vitesse découlement) Conditions hémodynamiques (forces de cisaillement, fonction du calibre des Vx, vitesse découlement)

8 Hémostase primaire 2 phases successives : 2 phases successives : Temps vasculaire Temps vasculaire Temps plaquettaire Temps plaquettaire

9 Temps vasculaire Acteur principal : endothelium Acteur principal : endothelium Barrière de perméabilité sélective hémocompatible ( protéoglycanes) Barrière de perméabilité sélective hémocompatible ( protéoglycanes) Surface > 6 500m² dont 80% dans la microcirculation Surface > 6 500m² dont 80% dans la microcirculation Synthèse et sécrétion : vWF(corps de Weibel Palade), tPA, PAI Synthèse et sécrétion : vWF(corps de Weibel Palade), tPA, PAI Transformation des phospholipides membranaires (PG I2) Transformation des phospholipides membranaires (PG I2) Contrôle du tonus vasculaire Contrôle du tonus vasculaire Balance homéostasique entre Balance homéostasique entre Propriétés antithrombotiques : PG I2, NO, tPA, ADPase, GAG Propriétés antithrombotiques : PG I2, NO, tPA, ADPase, GAG Propriétés prothrombotiques : vWF, PAI Propriétés prothrombotiques : vWF, PAI Equilibre de la thrombolyse physiologique : PAI, tPA Equilibre de la thrombolyse physiologique : PAI, tPA

10 Temps vasculaire Vasoconstriction immédiate des vaisseaux lésés Vasoconstriction immédiate des vaisseaux lésés Petits vaisseaux uniquement Petits vaisseaux uniquement Passive (paroi élastique) Passive (paroi élastique) Puis active par contraction réflexe Puis active par contraction réflexe Prolongée et accrue par les substances libérées par les plaquettes : adrénaline, TX A2 Prolongée et accrue par les substances libérées par les plaquettes : adrénaline, TX A2 du diamètre du vaisseau Ralentissement du débit sanguin favorisant interaction plaquettes/paroi lésée

11 Temps plaquettaire Adhésion Activation Agrégation

12 Plaquettes Cellules anuclées issues des MK Cellules anuclées issues des MK Durée de vie : 7-8 j Durée de vie : 7-8 j Membrane : glycocallix, bicouche lipidique Membrane : glycocallix, bicouche lipidique Contenu Contenu Granules denses : Granules denses : ADP, Ca2+, Sérotonine ADP, Ca2+, Sérotonine Granules Granules α : vWf, fibrinogène, fibronectine, thrombospondine vWf, fibrinogène, fibronectine, thrombospondine Facteur de croissance PDGF Facteur de croissance PDGF Protéines de coag = V, VIII, XI, XIII, PS, K Protéines de coag = V, VIII, XI, XIII, PS, K Protéines de mb : GPIb-IX, GPIIb-IIIa Protéines de mb : GPIb-IX, GPIIb-IIIa

13 Temps plaquettaire Adhésion Sous endothélium : thrombogène, composé de macromolécules (collagène, fibronectine, héparane sulfate) Sous endothélium : thrombogène, composé de macromolécules (collagène, fibronectine, héparane sulfate) Plaquette/vWf Plaquette/vWf Liaison du vWf au collagène Liaison du vWf au collagène Reconnaît son récepteur plaquettaire : GPIb-IX Reconnaît son récepteur plaquettaire : GPIb-IX Modification conformationelle du vWf Plaquette/collagène Plaquette/collagène Adhésion GPIb-IX indépendant Adhésion GPIb-IX indépendant (GPIa-IIa et GPIV)

14 Temps plaquettaire Activation Changement de forme et de structure interne Changement de forme et de structure interne Activation métabolique Activation métabolique

15 Temps plaquettaire Changement de forme et de structure interne Changement de forme et de structure interne 1. Changement de forme Discoïde sphérique et volumineuse Discoïde sphérique et volumineuse Etalement et émission de pseudopodes Etalement et émission de pseudopodes 2. Libération des granules (release plaquettaire) Recrutement de plaquettes (ADP,…) Recrutement de plaquettes (ADP,…) Facteurs de croissance : modulation de la prolifération endothéliale Facteurs de croissance : modulation de la prolifération endothéliale Amplification de ladhésion (vWf,…) Amplification de ladhésion (vWf,…) Expression du GPIIb-IIIa (fusion membranaire) Expression du GPIIb-IIIa (fusion membranaire) 3. Activation du GPIIb-IIa (peut fixer ses ligands) 4. Activité pro coagulante Flip flop = expression du PF3 Flip flop = expression du PF3 Sert de support physique à la coagulation Sert de support physique à la coagulation

16 Temps plaquettaire Activation métabolique Activation métabolique Transformation des phospholipides membranaires : production de prostaglandines à partir de lacide arachidonique Phospholipase Cyclo-oxygénase Prostacycline synthétase PL membranaires Ac. arachidonique Composés intermédiaires PG I2TX A2 Phospholipase Cyclo-oxygénase Thromboxane synthétase AMPc - Agrégation + Cellule endothéliale Plaquette

17 Temps plaquettaire Agrégation plaquettaire Processus actif nécessitant Ca2+, fibrinogène et de lénergie Processus actif nécessitant Ca2+, fibrinogène et de lénergie En réponse à des stimuli : ADP, dérivés de lacide arachidonique,… En réponse à des stimuli : ADP, dérivés de lacide arachidonique,… Fibrinogène fixé au GPIIb-IIIa sert de pont entre 2 plaquettes : réversible Fibrinogène fixé au GPIIb-IIIa sert de pont entre 2 plaquettes : réversible Thrombospondine et fibronectine : amplification et consolidation Thrombospondine et fibronectine : amplification et consolidation Clou plaquettaire Complété par la coagulation

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19 EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE TEMPS DE SAIGNEMENT

20 Définition TS = temps nécessaire à larrêt du saignement dune petite coupure (Vx de petite taille) TS = temps nécessaire à larrêt du saignement dune petite coupure (Vx de petite taille) Exploration in vivo des fonctions plaquettaires et vasculaires Exploration in vivo des fonctions plaquettaires et vasculaires

21 Quand Indications : Indications : ATCD personnel et/ou familiaux de saignement (gingivorragie, epistaxis, ecchymose spontanée ou provoquée,…) ATCD personnel et/ou familiaux de saignement (gingivorragie, epistaxis, ecchymose spontanée ou provoquée,…) Pathologie associée à des perturbations de lhémostase primaire (IHC, IRC,…) Pathologie associée à des perturbations de lhémostase primaire (IHC, IRC,…) PAS systématique dans le bilan pré-opératoire PAS systématique dans le bilan pré-opératoire (linterrogatoire est plus sensible) (linterrogatoire est plus sensible)

22 Comment TS = test global in vivo TS = test global in vivo 3 techniques : 3 techniques : DUKE DUKE Incision au lobe de loreille Incision au lobe de loreille Abandonnée (peu reproductible) Abandonnée (peu reproductible) IVY 3 points IVY 3 points Standardisé Standardisé Appareil à tension = Pression cste à 40 mmHg Appareil à tension = Pression cste à 40 mmHg 3 points de piqûres face antéro-médiale de lavant bras (zone sans Vx apparents) 3 points de piqûres face antéro-médiale de lavant bras (zone sans Vx apparents) Intervalle et profondeur standardisés (2cm/2,5mm) Intervalle et profondeur standardisés (2cm/2,5mm) Sang recueilli sur buvard / 30 sec sans toucher la brèche vasculaire Sang recueilli sur buvard / 30 sec sans toucher la brèche vasculaire Nle varie de 1 à 4 min Nle varie de 1 à 4 min Variation = sexe, âge, anémie Variation = sexe, âge, anémie Difficile à réaliser chez les personnes âgées (sang diffuse dans lespace sous cutanée) Difficile à réaliser chez les personnes âgées (sang diffuse dans lespace sous cutanée)

23 Comment Techniques Techniques Ivy incision : référence Ivy incision : référence Incisions standardisées grâce à des dispositifs commerciaux : Surgicutt®, Simplate® Incisions standardisées grâce à des dispositifs commerciaux : Surgicutt®, Simplate® Pression et recueil de sang identique Pression et recueil de sang identique Valeurs normales fonction du dispositif Valeurs normales fonction du dispositif Nouveau-né : dispositif adapté Nouveau-né : dispositif adapté

24 Ivy 3 points et Ivy incision : sensibilité équivalente Ivy 3 points et Ivy incision : sensibilité équivalente Limites : Limites : Peu reproductible (opérateur dépendant) Peu reproductible (opérateur dépendant) Standardisation nécessaire (Ivy incision> 3 pts) Standardisation nécessaire (Ivy incision> 3 pts) Peu sensible Peu sensible Pas prédictif du risque hémorragique Pas prédictif du risque hémorragique Faux positifs : si incision trop profonde Faux positifs : si incision trop profonde Atteinte des gros vaisseaux (coagulation) Rare cicatrice ( Ivy incision) Rare cicatrice ( Ivy incision) Comparaison

25 Temps docclusion To (PFA-100) Le sang citraté est déposé dans une cartouche test, puis aspiré dans un micro capillaire et traverse le micro orifice dune membrane recouverte de collagène + EPI ou ADP Le sang citraté est déposé dans une cartouche test, puis aspiré dans un micro capillaire et traverse le micro orifice dune membrane recouverte de collagène + EPI ou ADP Le système mesure le temps nécessaire à locclusion complète = TO Le système mesure le temps nécessaire à locclusion complète = TO Test in vitro Test in vitro Simule le passage du sang sur une brèche vasculaire Simule le passage du sang sur une brèche vasculaire Clou plaquettaire obstruant progressivement lorifice

26 Temps docclusion To (PFA-100) Avantages : Avantages : Plus Se aux thrombopathies sévères (thrombasthénie de Glanzmann, Sd de J. Bernard et Soulier) Plus Se aux thrombopathies sévères (thrombasthénie de Glanzmann, Sd de J. Bernard et Soulier) Plus Se aux formes sévères de Willebrand (type 3, type 1 sévère) Plus Se aux formes sévères de Willebrand (type 3, type 1 sévère) TO>TS pour la détection des Willebrand (?) TO>TS pour la détection des Willebrand (?) Fait partie des tests de réponse au DDAVP Fait partie des tests de réponse au DDAVP Non opérateur dépendant Non opérateur dépendant Limites : Limites : Nexplore pas les facteurs vasculaires Nexplore pas les facteurs vasculaires Moins sensible pour les formes modérées de thrombopathies (granule), et Willebrand modéré Moins sensible pour les formes modérées de thrombopathies (granule), et Willebrand modéré

27 Conduite à tenir devant un allongement du TS Eliminer une prise médicamenteuse Eliminer une prise médicamenteuse Eliminer une erreur technique Eliminer une erreur technique Incision trop ou pas assez profonde Incision trop ou pas assez profonde Buvard ne doit pas toucher lincision Buvard ne doit pas toucher lincision Maintien dune pression cste (brassard) Maintien dune pression cste (brassard) Ininterprétable si Ininterprétable si Ht<25% Ht<25% Hb< 6g/dl Hb< 6g/dl Plq<70G/l Plq<70G/l Prélèvement>4h Prélèvement>4h

28 Conduite à tenir devant un allongement du TS Faire BC (TP, TCA, Fib)+ NFS-P Plaquettes Nle TCA Nle WillebrandThrombopathie WillebrandFibrinogène

29 EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE PLAQUETTES

30 Plaquettes Anomalies quantitatives Anomalies quantitatives Thrombopénie (<50 G/L) Thrombopénie (<50 G/L) Anomalies qualitatives Anomalies qualitatives Thrombopathies acquises Thrombopathies acquises Thrombopathies congénitales (rare) Thrombopathies congénitales (rare)

31 Thrombopénies

32 1. Vrai thrombopénie ? Frottis agrégats plaquettaires Frottis agrégats plaquettaires Prélèvement sur citrate 2. Thrombopénie isolée ? (orientation diagnostic) GR : schizocytes, anisocytose, anémie,… GR : schizocytes, anisocytose, anémie,… GB : blastes, granulations anormales, … GB : blastes, granulations anormales, … Plq : morphologie des plaquettes Plq : morphologie des plaquettes 3. Origine centrale ou périphérique ? myélogramme myélogramme

33 Origines centrales : (pauvre en mégacaryocytes) congénitale : ~ May Hegglin : plq géantes, inclusions basophiles dans les neutrophiles (corps de Döhle) ~ Wiskott Aldrich : petites plq, immunodépression, eczéma acquise : aplasie, hémopathies malignes, métastases, intox. alcoolique aiguë, benzène, médicaments (chimiothérapie, antiviraux, radiothérapie, …), carence en folate Thrombopénies

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35 Origines périphériques (riche en mégacaryocytes) Non immunologiques Dilution ~ Transfusions massives Consommation ~ CIVD +++ coag (fibrinogène, TP, TCA+++) ~ MAT (Purpura Thrombotique Thrombocytopénique, Syndrome Hémolytique et Urémique) ~ RM, valve mécanique, CEC, contre pulsion Par anomalie de répartition : ~ Hypersplénisme

36 Origines périphériques Par destruction immunologique : ~ Purpura Thrombopénique Auto-Immun (PTAI) - infections (HIV++), MAI (lupus), hémopathies (LLC, Waldenström, lymphome) - Purpura Thrombopénique Idiopathique+++ - diagnostic délimination - 2/3 trombopénies ~ immuno-allergique : HEPARINE, quinine, digitaline, sulfamides, sels dor, methyldopa… ~ allo-immunisation : thrompopénies néonatales (allo-Ac anti-PLT dorigine maternelle) et thrombopénies post- transfusionnelles Thrombopénies

37 Thrombopathies

38 Anomalies qualitatives fonctionnelles Acquises : les + fréquentes - associées aux SMP, LA, Dysglobulinémies, IHC, IRC,… - médicamenteuses : Aspirine, Pénicilline, Ticlopidine,… Constitutionnelles : rares (1/10 Millions) Dystrophie de Bernard-Soulier : déficit GP Ib-IX (adhésion) Thrombasthénie de Glanzmann : déficit GP IIb-IIIa (agrégation) Maladie du pool vide : diminution contenu granules denses Syndrome des Plaquettes grises : diminution contenu granules α Déficit en Cyclo-oxygénase Thrombopathies

39 Diagnostic de thrombopathie

40 Agrégamétrie photométrique Les plaquettes agrégent en présence dagonistes Les plaquettes agrégent en présence dagonistes Mise en évidence de lagrégation : photométrie Mise en évidence de lagrégation : photométrie Lorsquon introduit lagoniste, les plaquettes agrégent les unes aux autres Lorsquon introduit lagoniste, les plaquettes agrégent les unes aux autres particules en suspension et donc une rapide de la transmission lumineuse particules en suspension et donc une rapide de la transmission lumineuse Profils dagrégation plaquettaire (variation de transmission optique de PRP + différents agonistes) Profils dagrégation plaquettaire (variation de transmission optique de PRP + différents agonistes) Ajout agoniste en 3 phases Ajout agoniste en 3 phases augmentation transmission optique (TO) augmentation transmission optique (TO) TO (plq sphériques) TO (plq sphériques) Tps de latence puis TO (agrégation) Tps de latence puis TO (agrégation) 3 paramètres 3 paramètres 3 paramètres 3 paramètres Tps de latence (début agoniste/ début agrégation) Tps de latence (début agoniste/ début agrégation) % max dagrégation % max dagrégation Vélocité (pente de la courbe) Vélocité (pente de la courbe)

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42 Agonistes de 1ere intention Agonistes de 1ere intention ADP ADP Faible C : agrégation dpt fib/GP IIb IIIa Faible C : agrégation dpt fib/GP IIb IIIa Forte C : agrégation irréversible (dégranulation) Forte C : agrégation irréversible (dégranulation) Ristocétine Ristocétine Agrégation dpt GP Ib / vWf Agrégation dpt GP Ib / vWf Faible C : pas dagglutination Faible C : pas dagglutination Collagène Collagène Agrégation dépendant de la dégranulation et de la production de thromboxane A2 Agrégation dépendant de la dégranulation et de la production de thromboxane A2 Agrégamétrie photométrique

43 Autres agonistes Autres agonistes Ac. Arachidonique = suspicion de pathologie de la dégranulation Ac. Arachidonique = suspicion de pathologie de la dégranulation agrégation avec ADP forte C et avec Collagène agrégation avec ADP forte C et avec Collagène Adrénaline, PMA,… Adrénaline, PMA,… (pathologie + rare, précise un diagnostic) Agrégamétrie photométrique

44 Principales anomalies des tests dagrégation plaquettaire AgonisteGlanzmann (GP IIb-IIIa) Bernard Soulier (GP Ib) Pseudo- Willebrand (GP Ib) (GP Ib) Déficit en granules denses Déficit granules a (PLT grises) ADPnulleNleNle Diminuée et réversible Nle CollagènenulleNleNle Presque nulle Diminuée Ac. Arachi- donique nulleNleNle Diminuée parfois Nle Nle Ristocétine Présente mais diminuée nulle Hypoagrég à faible dose NleNle AdrénalinenulleNleNleNleNle

45 Réponses plaquettaires typiques à différents agents inducteurs en PRP

46 Autres tests Tests spécialisés orientés par lagrégamétrie Tests spécialisés orientés par lagrégamétrie Cytométrie en flux (étude des glycoprotéines) Cytométrie en flux (étude des glycoprotéines) Métabolisme plaquettaire Métabolisme plaquettaire Etc.. Etc..

47 EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE Facteur Willebrand

48 Willebrand - vWf Facteur de Willebrand : Facteur de Willebrand : Glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales (corps de Weibel palade) et mégacaryocytes (granules) Glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales (corps de Weibel palade) et mégacaryocytes (granules) sous forme dun précurseur (monomère) sous forme dun précurseur (monomère) Actif sous forme de multimère (500 kDa = dimère kDa) Actif sous forme de multimère (500 kDa = dimère kDa) Les multimères les plus longs sont les plus efficaces (+ gd nb de site dinteraction à ces ligands) Les multimères les plus longs sont les plus efficaces (+ gd nb de site dinteraction à ces ligands) De manière physiologique, une protéase, ADAMTS 13, coupe les sous-unités de manière aléatoire De manière physiologique, une protéase, ADAMTS 13, coupe les sous-unités de manière aléatoire multimères + courts multimères + courts inhibe leur fixation spontanée aux plq inhibe leur fixation spontanée aux plq Patho Patho PTT, SHU (défaut action ADAMTS 13 cong ou acquis, -> multimères de très haut PM) microthrombi multiples PTT, SHU (défaut action ADAMTS 13 cong ou acquis, -> multimères de très haut PM) microthrombi multiples Willebrand 2a (absence de multimères de HPM) Willebrand 2a (absence de multimères de HPM)

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50 Willebrand - vWf 2 fonctions du vWF 2 fonctions du vWF Transport et protection du VIIIc Transport et protection du VIIIc Interactions Interactions plaquettes / paroi vasculaire lésée (adhésion) : liaison GP-Ib (ristocétine) plaquettes / paroi vasculaire lésée (adhésion) : liaison GP-Ib (ristocétine) et entre les plaquettes (agrégation) : GPIIb/IIIa et entre les plaquettes (agrégation) : GPIIb/IIIa

51 Willebrand - vWf Variations physiologiques Variations physiologiques Augmente au cours de la grossesse Augmente au cours de la grossesse Des SRIS Des SRIS Ne pas dépister un Willebrand dans ces circonstances Ne pas dépister un Willebrand dans ces circonstances Taux plus faible chez les sujets de groupe sanguin O Taux plus faible chez les sujets de groupe sanguin O

52 Maladie de Willebrand Maladie hémorragique héréditaire la + fréquente Maladie hémorragique héréditaire la + fréquente Autosomique dominante >> autosomique récessif Autosomique dominante >> autosomique récessif 1 à 3% pop 1 à 3% pop Déficit quantitatif et/ou qualitatif en vWf Déficit quantitatif et/ou qualitatif en vWf

53 Maladie de Willebrand Dépistage Dépistage Les tests globaux peuvent être réalisés Les tests globaux peuvent être réalisés TO>TS TO>TS MAIS faible Se MAIS faible Se On peut demblée sorienter vers des tests spécifiques On peut demblée sorienter vers des tests spécifiques vWf : RCO vWf : RCO VIIIc VIIIc +/- vWf Ag +/- vWf Ag

54 Maladie de Willebrand Tests de dépistage Tests de dépistage TS augmenté TS augmenté TCA souvent allongé (peut être Nle) TCA souvent allongé (peut être Nle) Plaquettes souvent Nle (sauf IIb) Plaquettes souvent Nle (sauf IIb)

55 Maladie de Willebrand Tests spécifiques de 1° intention - Buts Tests spécifiques de 1° intention - Buts Diagnostic de Willebrand Diagnostic de Willebrand Typage : intérêt pronostique et thérapeutique Typage : intérêt pronostique et thérapeutique vWf : RCO vWf : RCO WIIIc WIIIc +/- vWf Ag, si vWf : RCO (rapport vWf RCO/ vWf Ag) +/- vWf Ag, si vWf : RCO (rapport vWf RCO/ vWf Ag)

56 Tests spécifiques Agglutination de plaquettes Nle en présence du plasma du patient (vWf patient) et ristocétine (agrégamétrie) Agglutination de plaquettes Nle en présence du plasma du patient (vWf patient) et ristocétine (agrégamétrie) Ristocétine permet linteraction vWf/plaquette (GPIb IX) Ristocétine permet linteraction vWf/plaquette (GPIb IX) Défaut dagglutination = défaut quantitatif OU qualitatif de vWf Défaut dagglutination = défaut quantitatif OU qualitatif de vWf Pb : la ristocétine nest pas un agent physiologique Pb : la ristocétine nest pas un agent physiologique Certains auteurs ont proposé dutiliser du collagène pour apprécier laspect fonctionnel du vWf Activité cofacteur de la ristocétine: vWf RCO Activité cofacteur de la ristocétine: vWf RCO

57 Tests spécifiques Quantité de vWf circulant Quantité de vWf circulant Par ELISA Par ELISA Interprété en fonction du groupe sanguin Interprété en fonction du groupe sanguin Nle 50 – 200% Nle 50 – 200% Nle > 40% (groupe O) Nle > 40% (groupe O) Dosage du vWf antigène : vWf Ag Dosage du vWf antigène : vWf Ag

58 Tests spécifiques Calcul du ratio vWf RCO/ vWf Ag Calcul du ratio vWf RCO/ vWf Ag Ratio proche de 1 = anomalie quantitative Ratio proche de 1 = anomalie quantitative Ratio < 0.7 = anomalie qualitative Ratio < 0.7 = anomalie qualitative (activité du vWf trop basse par rapport au taux de vWf)

59 Tests spécifiques Mesure du VIIIc Mesure du VIIIc Normal ou abaissé Normal ou abaissé Responsable de la baisse du TCA Responsable de la baisse du TCA

60 Tests spécifiques RIPA (ristocétine + PRP du patient) RIPA (ristocétine + PRP du patient) Analyse de la répartition des multimères Analyse de la répartition des multimères Adhésion du vWf au VIII (type 2N) Adhésion du vWf au VIII (type 2N) Autres tests pour différencier les anomalies Autres tests pour différencier les anomalies qualitatives: (sous types centres spécialisés)

61 Classification TypeI75%Iia20%IIb5%IIMmultimèreIINnormandieIII Déficit partiel en vWF affinité du vWf pour plq affinité du vWf pour plq Anomalie fixation au VIII Déficit total (<1%) TONle VIIIcvariablevariablevariableNle vW RCO N vWf Ag N ou N ou vWRCO/vW Ag 1<0.7<0.7<0.711 Multimère de haut PM RIPAN

62 Test de réponse au DDAVP DDAVP libération de vWf endothélial DDAVP libération de vWf endothélial DDAVP CI dans forme IIb!!!!! DDAVP CI dans forme IIb!!!!! Non indiqué dans la III et IIN Non indiqué dans la III et IIN Seul les sujets répondeurs pourront bénéficier de DDAVP Seul les sujets répondeurs pourront bénéficier de DDAVP Hgie mineure (pas de pronostic vital) Hgie mineure (pas de pronostic vital) « petite » chirurgie programmée « petite » chirurgie programmée Test indispensable (réponse individuelle variable) Test indispensable (réponse individuelle variable)

63 Test de réponse au DDAVP Test : après administration de MINURIN® IV, OCTIM ® spray nasal Test : après administration de MINURIN® IV, OCTIM ® spray nasal TS ou TO TS ou TO VIIIc à HO, H1, H2, H4 VIIIc à HO, H1, H2, H4 vWf : RCO vWf : RCO A H2 A H2 VIIIc et vWf RCO x 3 VIIIc et vWf RCO x 3 vWf > 30% vWf > 30% Normalisation TO Normalisation TO

64 Diagnostic différentiel Hémophilie A modérée (2N++) Hémophilie A modérée (2N++) Étude de la fixation du VIII au vWf Étude de la fixation du VIII au vWf Hémophile A sévère et type III Hémophile A sévère et type III Maladie de Willebrand acquise (Ig monoclonale, MAI,…) Maladie de Willebrand acquise (Ig monoclonale, MAI,…) Pseudo Willebrand (anomalie du GPIb-IX) Pseudo Willebrand (anomalie du GPIb-IX)

65 EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE Fibrinogène

66 Fibrinogène Afibrinogénémie congénitale Afibrinogénémie congénitale Autosomique récessive, exceptionnelle Autosomique récessive, exceptionnelle Déficience complète en fibrinogène Déficience complète en fibrinogène Fibrinogène < 0,2 g/l Fibrinogène < 0,2 g/l Diagnostic évoqué en période néonatale Diagnostic évoqué en période néonatale Hgie importante, pour des traumatismes minimes Hgie importante, pour des traumatismes minimes Possibilité dHgies intra crâniennes Possibilité dHgies intra crâniennes

67 EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE Paroi vasculaire

68 Paroi vasculaire Diagnostic délimination Diagnostic délimination Pathologies Pathologies Maladie de Rendu Osler Maladie de Rendu Osler Anomalies du collagène (Ehlers Danlos,…) Anomalies du collagène (Ehlers Danlos,…) Sinon : « fragilité capillaire »… Sinon : « fragilité capillaire »…

69 Conclusion Exploration de lhémostase I: Exploration de lhémostase I: Test de 1ère intention : TS/TO Test de 1ère intention : TS/TO Seul test global de lhémostase I Seul test global de lhémostase I MAIS grandes limites : MAIS grandes limites : Manque de Se +++ Manque de Se +++ Sa normalité nexclue pas une anomalie de lhémostase I Sa normalité nexclue pas une anomalie de lhémostase I Tests de 2ème intention Tests de 2ème intention Peuvent être réalisés demblée si suspicion clinique forte Peuvent être réalisés demblée si suspicion clinique forte Tests de 3ème intention Tests de 3ème intention Précisent le diagnostic Précisent le diagnostic


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