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RESEAU GERONTOLOGIQUE DE HAUTE-SAINTONGE 4 place Fillaudeau, BP 144, 17504 JONZAC tél. : 05 46 70 73 70 / fax : 05 46 70 73 72

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1 RESEAU GERONTOLOGIQUE DE HAUTE-SAINTONGE 4 place Fillaudeau, BP 144, JONZAC tél. : / fax :

2 Le secteur géographique 133 communes concernées en Charente-Maritime par le réseau gérontologique de Haute- Saintonge. Part en pourcentage des personnes âgées de plus de 60 ans.

3 Le constat Une augmentation prévisible des personnes âgées dépendantes. une population rurale âgée. Les facteurs du développement Une action gérontologique déjà engagée sur le pays de Haute-Saintonge. Une structure associative existante correspondant à un besoin local avec deux dispositifs synergiques : le réseau et un CLIC de niveau 1. La volonté et la forte implication des professionnels réunis autour de cette association. Une étroite collaboration entre les médecins libéraux et les praticiens hospitaliers de lhôpital de Jonzac.

4 Les objectifs du réseau gérontologique Maintenir les personnes âgées fragiles et dépendantes (GIR 1 à 4) à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales. Améliorer la qualité des soins. Retarder ou éviter lentrée en établissement dhébergement pour personnes âgées dépendantes. Maîtriser les coûts ambulatoires et hospitaliers dans la prise en charge de la dépendance.

5 Maîtriser les coûts ambulatoires et hospitaliers MAÎTRISE DES COÛTS ACTUELS : - éviter les actes ou les examens inutiles, - éviter les actes ou les examens inutiles, - éviter des déplacements à répétition pour la personne âgée, - éviter des déplacements à répétition pour la personne âgée, - diminuer les hospitalisations de longue durée, - diminuer les hospitalisations de longue durée, - pratiquer des soins de proximité, moins coûteux que les soins - pratiquer des soins de proximité, moins coûteux que les soins en centre hospitalier spécialisé en centre hospitalier spécialisé ANTICIPATION SUR LES COÛTS FUTURS : - éviter la création de structures et l'augmentation du nombre - éviter la création de structures et l'augmentation du nombre de places d'hébergement de places d'hébergement

6 Les moyens Une meilleure organisation des soins et des structures Trois points forts : Rôle pivot du médecin généraliste coordonnateur du réseau pour les prestations sanitaires de ses patients. Coopération ville/hôpital pour favoriser le maintien à domicile, symbolisée par l'ouverture de l'hôpital au médecin généraliste. Articulation entre le sanitaire et le social, rôle pivot de l'assistante sociale pour les prestations sociales.

7 Le réseau gérontologique Bilan initial Médecin généraliste coordonnateur coordonnateur ( pour ses patients ) Réunion de Réunion de coordination Plan d'intervention 1 2 MAINTIEN A DOMICILE 3 Médical Social Assistante sociale Infirmière libérale ou SSIAD ou SSIAD

8 Le réseau gérontologique Secrétaires de lassociation SANITAIRESOCIAL Médecin généraliste coordonnateur Assistante sociale Auxiliaires médicaux SSIAD Maison de retraite Associations Collectivités locales Hôpital de proximité Autres établissements de soins Médecins spécialistes

9 Le bilan initial Antécédents Séquelles de pathologies antérieures Evolution récente Pathologies en cours

10 Un examen comportant au moins les évaluations suivantes : Sensorielle Nutritionnelle et du comportement alimentaire De la douleur De la continence sphinctérienne Du risque d'escarre Cognitive et de l'humeur De l'autonomie Le bilan initial 2°/ LÉvaluation GERIATRIQUE :

11 Un questionnaire renseignant sur : Le bilan initial 3°/ LE BILAN SOCIAL : Le milieu de vie de la personne âgée. Le type de prise en charge actuel. Le désir du malade. La motivation de l'entourage. Les ressources financières. Les difficultés rencontrées.

12 Le réseau gérontologique LASSISTANTE SOCIALE PIVOT DU RESEAU (pour les prestations sociales)

13 Le réseau gérontologique Il assure la coordination du réseau pour ses patients. Il tient le dossier médical du patient. Il tient le dossier médical du patient. Il respecte le plan de soins et d'intervention. Il respecte le plan de soins et d'intervention. Il a signé un acte dengagement avec le réseau. Il a signé un acte dengagement avec le réseau. Il participe à l'évaluation. Il participe à l'évaluation. LE MEDECIN GENERALISTE PIVOT DU RESEAU (pour les prestations sanitaires)

14 La réunion de coordination Ladmission de la personne âgée est décidée à lissue de la réunion de coordination. La réunion de coordination est organisée au domicile de la personne. Elle permet alors dorienter et dorganiser les interventions et de prévoir les aides techniques. Les professionnels de santé perçoivent une rémunération spécifique forfaitaire pour leur participation à la réunion de coordination.

15 La réunion de réévaluation Elle est organisée annuellement au domicile de la personne âgée, dans le but de prendre en compte les nouvelles données médicales et/ou sociales susceptibles de modifier le plan dintervention. Les professionnels de santé perçoivent une rémunération spécifique forfaitaire pour leur participation à la réunion de réévaluation.

16 Les avantages du réseau gérontologique La prise en charge à 100% des dépenses des frais remboursés par lassurance maladie à hauteur des tarifs de responsabilité. Le forfait complémentaire mensuel : prise en charge de produits, matériel et accessoires utilisés dans le cadre du maintien à domicile (selon une liste préétablie) La dispense davance de frais auprès des professionnels adhérents au réseau.

17 La liste du forfait complémentaire Une liste a été créée à partir des actes de la vie quotidienne de base, classant les fournitures en 5 catégories correspondant respectivement : - à la mobilité et au transfert - à lalimentation - à lhabillement - à la continence et WC - aux soins personnels et à la toilette Enfin, un certain nombre daccessoires et produits auxiliaires des soins médicaux viennent compléter cette liste.

18 Le réseau gérontologique en chiffres Depuis novembre 2000, début de lexpérimentation du réseau gérontologique, 355 personnes âgées ont été évaluées. A 1er avril 2005, 209 patients sont adhérents.

19 Répartition des bénéficiaires du réseau gérontologique MSA108CPAM76 CMR18 GAMEX7 TOTAL209 PAR REGIME ARCHIAC23JONZAC23 MONTGUYON24 MONTLIEU LA GARDE 43 MONTENDRE55 MIRAMBEAU30 St GENIS SAINTONGE 6 PONS6 PAR CANTON REPARTITION DE LA FILE ACTIVE CUMUL DES PERSONNES ADMISES DANS LE RESEAU DEPUIS LE DEBUT DE LEXPERIMENTATION MSA197CPAM124 CMR21 GAMEX13 TOTAL MEDECINS SONT CONCERNES 7 personnes nont pas été admises à lissue de la réunion de coordination LES SORTIES DU RESEAU Décès100 Hébergement longue durée 39 Autres7 TOTAL146

20 Le réseau gérontologique LES CARACTERISTIQUES DES PERSONNES AGEES PRISES EN CHARGE Le niveau de dépendance des personnes adhérentes en Haute-Saintonge : GIR 3 et 4 : 48 % GIR 3 et 4 : 48 % GIR 1 et 2 : 52 % GIR 1 et 2 : 52 % Lâge moyen est élevé : 82 ans 25 % ont entre 80 et 84 ans 65 % ont entre 75 et 89 ans 66 % sont des femmes. Poly pathologies : ¼ des patients évalués ont une démence Poly pathologies : ¼ des patients évalués ont une démence GIR % 43 % 14 % 34 % GIR % 43 % 14 % 34 %

21 Le rapport final dévaluation (données Ariane Santé) Le niveau de satisfaction est élevé pour lensemble des intervenants. Le réseau gérontologique apporte un plus dans la prise en charge de la personne âgée pour : 90 % des personnes âgées et/ou leurs proches. 90 % des personnes âgées et/ou leurs proches. 79 % des professionnels de santé. 79 % des professionnels de santé. 80 % des assistants sociaux. 80 % des assistants sociaux.

22 Le rapport final dévaluation (données Ariane Santé) Les intervenants saccordent sur les caractéristiques du réseau : Il propose une coordination médicale et sociale. Il facilite les relations entre les professionnels de santé et les assistants sociaux. Il rassemble les moyens du maintien à domicile. Il contribue à lamélioration de la qualité de vie des personnes âgées et de leur entourage. LA SATISFACTION DES PROFESSIONNELS

23 Le rapport final dévaluation (données Ariane Santé) ENQUETE QUANTITATIVE OBJECTIF 1 : retarder le placement en EHPAD. OBJECTIF 2 : le maintien à domicile des Personnes Âgées. Lindicateur défini par les professionnels de santé et leur famille : « la possibilité de mourir chez soi » LES MOTIFS DE SORTIE DU RESEAU : - décès à domicile 71 % LES MOTIFS DE SORTIE DU RESEAU : - décès à domicile 71 % - placement en institution 27 % - placement en institution 27 % - autre 2 % - autre 2 %

24 Le rapport final dévaluation (données Ariane Santé) Performance du dispositif réseau par comparaison avec le groupe témoin. mortalité : 14,3 % 20,8 % hospitalisation : 13,8 jours 11,8 jours Bien que le nombre de jours dhospitalisation est plus important pour le groupe réseau, les dépenses hospitalières rapportées au mois par patients sont moins élevées. Dans le groupe réseau, les médecins recourent à des hospitalisations de « répit » en moyen séjour (donc moins coûteux) Pour le groupe témoin les courts séjours sont plus nombreux. Patients GROUPE RESEAU Patients GROUPE TEMOIN

25 LURCAM et lARH ont accordé un financement dans le cadre de la Dotation Régionale de Développement des Réseaux de Santé. DEPUIS LE 1er JANVIER 2005, LE RESEAU GERONTOLOGIQUE EST UN RESEAU DE SANTE La demande de financement

26 Le fonctionnement après la pérennisation Les patients peuvent bénéficier du réseau gérontologique quelque soit : Le degré de dépendance (de GIR 1 à 6) Le régime dassurance maladie Le forfait complémentaire est désormais trimestriel. Son montant sélève à 170 euros. Une infirmière a été recrutée afin daméliorer laccompagnement des plans de soins. Elle assure le volet sanitaire en collaboration avec lassistante sociale et les sorties dhospitalisation. Un ergothérapeute devrait intervenir à domicile afin de proposer les solutions techniques nécessaires à une meilleure autonomie.

27 Nous vous remercions de votre attention. Réseau gérontologique de Haute-Saintonge


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