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DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002 DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002 Pr Eric BACCINO SERVICE.

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2 DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002 DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002 Pr Eric BACCINO SERVICE DE MEDECINE LEGALE CHU DE MONTPELLIER

3 Loi du

4 LOI DU : RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET A LA QUALITE DU SYTEME DE SANTE l J.O du 05 /03 ; 40 Pages, Doubles Colonnes, l 5 TITRES –I/ SOLIDARITE ENVERS PERSONNES HANDICAPEES ( anti Perruche) –II/ DEMOCRATIE SANITAIRE –III/ QUALITE DU SYSTEME DE SANTE –IV/ REPARATION DES CONSEQUENCES DES RISQUES SANITAIRES –V/ ASSURANCE DE REPONSABILITE CIVILE MEDICALE

5 LOI DU : DECRETS DAPPLICATION LOI DU : DECRETS DAPPLICATION l 7 DECRETS –4 le 29 /04 /2002 : dont celui « RELATIF A LACCES AUX INFORMATIONS PERSONNELLES DETENUES PAR LES PROFESSIONNELS ET ETABLISSEMENTS DE SANTE » –Et aussi relatifs à « COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX »; « OFFICE NATIONAL DINDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX » et « INSTITUT DE PREVENTION ET DEDUCATION POUR LA SANTE » –03/05/2002 : « COMMISSIONS REGIONALES DE CONCILIATION ET DINDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX, AFFECTIONS IATROGENES ET INFECTIONS NOSOCOMIALES » –17/12/2002 : « CRITERES DE QUALITE ET EVALUATION DES RESEAUX DE SANTE » –19/03/2003 : « OFFICE NATIONAL DINDEMNISATION, COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX, LISTE NATIONALE DES EXPERTS, CRCI »

6 AUTRES TEXTES EN RAPPORT l UNE LOI ( 30/12/2002), « RESPONSABILITE MEDICALE CIVILE » l UNE LETTRE DHOS ( 18/09/2002) « CONSEIL REGIONAUX DE SANTE » l UNE CIRCULAIRE ( 08/10/2002) « CRCI » l ON A DEPASSE LE SIMPLE STADE DES DIFFICULTES DAPPLICATION ………..

7 LA LOI DU :ETAT ACTUEL l Seuls DROIT à INFORMATION et ACCES au DOSSIER MEDICAL sappliquent l Les CRCI Commissions Régionales de Conciliation et Indemnisation des Accidents Médicaux, Affections Iatrogènes et Infections Nosocomiales : –Fonctionnent –Malgré labsence de LISTE NATIONALE DES EXPERTS EN ACCIDENTS MEDICAUX

8 Dossier Médical

9 Nouvelles dispositions relatives au dossier l loi n° du 4 mars 2002 –art L et L CSP l décret n° du 29 avril 2002 : accès aux informations –art R à R CSP

10 Recommandations l Rapport sur Amélioration de la qualité et du contenu du dossier patient l ANAES, juin

11 Nouvelles dispositions l Arrêté du 5 mars : portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à laccès aux informations concernant la santé dune personne, et notamment laccompagnement de cet accès –JORF n° 65 du 17 mars 2004 l destinées à lensemble des professionnels de santé quel que soit leur mode dexercice

12 Introduction l un des premiers théoriciens du dossier, Laurence Weed, a écrit –la plupart des médecins peuvent retenir trois problèmes d'un patient –les très bons médecins en retiennent cinq –mais le patient moyen en a onze

13 Définition

14 Termes différents l Dossier infirmier ? l Dossier médical ? l Dossier patient ? l Dossier de la personne hospitalisée ?

15 Dossier médical l outil de communication –instrument de travail et déchanges avec les autres professionnels l centralisation de linformation l témoin essentiel des soins délivrés –consigne la démarche diagnostique, thérapeutique ou préventive et les soins dont la personne a bénéficié –trace de la réflexion bénéfice risque

16 Dossier médical l traçabilité de la prise en charge du patient l outil de formation et dévaluation –support dinformations indispensables pour améliorer les connaissances en santé et les pratiques l pièce capitale dans tout contentieux

17 Loi du 4-3-2: DES ARTICLES RELATIFS A L ACCES AU DOSSIER MEDICAL ? NON mais relatifs à « L ENSEMBLE DES INFORMATIONS FORMALISEES CONCERNANT SA SANTE et DETENUES PAR DES PROFESSIONNELS et ETABLISSEMENT DE SANTE » ( Art. L1111-7) (TOUTE PERSONNE A ACCES A….)

18 DECRET DU 29/04/2002 (annule et remplace Décret du 30 /03/92) l TOUS LES DOCUMENTS SONT COMMUNICABLES SAUF INFORMATIONS PROVENANT OU CONCERNANT UN TIERS NINTERVENANT PAS DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

19 LE DOSSIER EST OBLIGATOIRE Art R CSP l Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. l En consultation également ++ l En télémédecine également ++

20 CONTENU

21 Contenu du dossier - informations administratives - informations des professionnels de santé

22 Informations administratives l Art R CSP l Le dossier comporte : –l'identification du patient l peut on exiger une carte didentité à lentrée ? (pas de photo sur la carte vitale) –la personne de confiance (si majeur et hors tutelle) l art. L CSP –la personne à prévenir

23 Informations administratives l Chaque pièce du dossier est datée et comporte –l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, –l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations l Art R CSP

24 Documents médico- administratifs obligatoires l registre chronologique continu –art R CSP –l'identité des patients accueillis par le service ou par l'unité de proximité –le jour, l'heure et le mode de leur arrivée –l'orientation ou l'hospitalisation –le jour et l'heure de sortie ou de transfert hors du service ou de l'unité de proximité

25 Contenu du dossier Informations des professionnels de santé

26 Contenu du dossier l art R CSP l contenu minimum l architecture en trois parties : –deux premières communicables au patient l 1ère partie : durant chaque hospitalisation l 2ème partie : en fin de séjour –troisième partie : informations recueillies auprès des tiers ou concernant un tiers

27 Arrêté du 5 mars 2004 l concerne à la fois les nouveaux dossiers et ceux constitués avant la parution du décret du 29 avril

28 1ère partie du dossier

29 l 1º Les informations formalisées recueillies –lors des consultations externes dispensées dans l'établissement –lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier

30 Contenu du dossier à lentrée la lettre du médecin qui est à lorigine de la consultation ou de ladmission les motifs dhospitalisation la recherche dantécédents et de facteurs de risques ++ les conclusions de lévaluation clinique initiale ++ le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à lentrée

31 Contenu du dossier la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences

32 Prescriptions médicales l art R CSP l datées avec indication de l'heure l signées l nom du médecin signataire en caractères lisibles –tampon ou initiales

33 Contenu du dossier durant le séjour les informations relatives à la prise en charge en cours dhospitalisation : état clinique soins reçus examens para-cliniques, notamment dimagerie le dossier danesthésie le compte rendu opératoire ou daccouchement

34 Contenu du dossier durant le séjour l les informations sur la démarche médicale l le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire

35 Consentement écrit obligatoire (1) l recherches biomédicales l art L et a rt L CSP l études des caractéristiques génétiques l art L CSP l don, utilisation déléments et produits du corps humain l art L CSP l art L CSP l don dorgane sur donneur majeur vivant l art. L CSP

36 Consentement écrit obligatoire (2) l assistance à la procréation –don de sperme ou dovocyte l art L CSP et s –fécondation dovocytes l art. L CSP –don dembryon l art L à 6 CSP l interruption volontaire de grossesse –art L CSP et art L CSP l stérilisation par ligature de trompes ou des canaux déférents l art L CSP

37 Contenu du dossier durant le séjour la mention des actes transfusionnels copie de la fiche dincident transfusionnel les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires le dossier de soins infirmiers

38 Contenu du dossier durant le séjour les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé l les correspondances échangées entre professionnels de santé

39 2ème partie du dossier Informations formalisées en fin de séjour hospitalier

40 Contenu du dossier à la fin du séjour (2ème partie) le compte rendu dhospitalisation la lettre rédigée à loccasion de la sortie la prescription de sortie et les doubles dordonnance de sortie +++ les modalités de sortie (domicile, autres structures) la fiche de liaison infirmière

41 DOSSIER INFIRMIER Loi du 4 mars 2002 l Article R du CSP « Le dossier infirmier, ou à défaut les informations relatives au dossier infirmier sont une composante essentielle du dossier patient »

42 Le contenu du dossier infirmier Recommandations ANAES Dossier doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations pendant le séjour, les feuilles de transmission, les fiches de synthèse, les fiches de liaison Toutes les informations doivent être authentifiées, le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifiés.

43 Le contenu du dossier infirmier I) Le rôle propre de linfirmier II) Rôle de délégation

44 DOSSIER INFIRMIER Conclusion dossier infirmier : source dinformations ++

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46 3ème partie du dossier

47 –informations recueillies auprès des tiers ou concernant un tiers +++ l notées à part, par exemple sur des feuilles mentionnant clairement « information non communicable » ou sur une couleur différente l données concernant des tiers l données confiées par lentourage

48 l Faire le tri au dernier moment nest pas une bonne gestion l Bien structurer les nouveaux dossiers en séparant les info communicables ou non

49 Accès au dossier

50 Accès direct au dossier par le patient DECRET DU 29/04/2002 DECRET DU 29/04/2002 l concerne tous les dossiers, y compris : –les dossiers des établissements publics et privés –les dossiers des médecins libéraux –les dossiers de médecine du travail

51 ACCES DIRECT par l PATIENT l AYANT DROIT (qui indique le motif ) SI DECEDE (et si pas dopposition de son vivant) l PERSONNE AYANT AUTORITE PARENTALE SI MINEUR ( si ce dernier ne sy oppose pas) le tuteur pour un majeur sous tutelle

52 MEDECINS l ACCES INDIRECT PAR LINTERMEDIAIRE DUN MEDECIN DESIGNE PAR LA PERSONNE ( maintenu) l SANS RESTRICTIONS NI DEROGATIONS POUR MEDECIN TRAITANT, EXPERTS, MEDECINS CONSEILS DE COMPAGNIE l DEROGATIONS POUR PRATICIEN CONSEIL CPAM, IGAS, ANAES

53 MODALITES PRATIQUES l la demande doit être adressée –au professionnel de santé –au directeur de létablissement (public ou privé) ou à la personne quil a désignée à cet effet l art. R CSP

54 MODALITES PRATIQUES l DELAIS : APRES 02 J AVANT 08J ( 2 mois si > 5 ans ) l CONSULTATION SUR PLACE ( copies ou envoi à ses frais) l SEUL OU EN PRESENCE DE TIERCE PERSONNE ( facultatif si risque pour patient, obligatoire si HO,HDT)

55 Préparation du dossier dans le service l travail de photocopie, demande de contre type… l transmission à la direction sous pli fermé –le personnel de direction na pas à connaître le contenu du dossier mais doit sassurer des modalités de transmission

56 En cas de refus de communication l pas de sanction légale prévue +++ l CADA : Commission dAccès aux Documents Administratifs (créé par la loi du 17 juillet 1978) l organe consultatif indépendant (pas de force contraignante) l si refus : saisir la CADA dans un délai de 2 mois l se prononce en un mois sur le caractère communicable l si maintien du refus : recours au TA

57 Personne mandatée +++ Arrêté du 5 mars 2004 l Communication à une personne mandatée –par le patient –par ses représentants légaux (mineur ou majeur sous tutelle) –par ses ayants droit en cas de décès l si la personne dispose dun mandat exprès et peut justifier de son identité

58 Personne mandatée Arrêté du 5 mars 2004 l La personne mandatée ne peut avoir de conflit dintérêts et défendre dautres intérêts que ceux du mandant (la personne concernée par les informations de santé) l Il est recommandé de rappeler au mandant le caractère personnel des informations qui seront communiquées à la personne mandatée.

59 Informations formalisées communiquées Notes personnelles non communiquées

60 Informations formalisées l Arrêté du 4 mars 2004 l il sagit des informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec lintention de les conserver +++

61 CAA Paris 16 septembre 2004 l Demande de dossier –refus du centre hospitalier l TA de Versailles 24 septembre 1999 –Ordonne de remettre le dossier –Remise dun résumé sans les notes manuscrites du psychiatre l recours : rejet de la demande l appel : les notes manuscrites ne sont pas exclues de la communication

62 Notes personnelles l Arrêté du 4 mars 2004 l intransmissibles et inaccessibles à la personne concernée comme aux tiers, professionnels ou non l notes des professionnels de santé qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou le cas échéant échangées l elles ne peuvent contribuer à lélaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention

63 Notes personnelles l notes dun étudiant non validées par un senior l réflexions dun médecin en cours de bilan diagnostique l à noter sur des fiches particulières avec en titre « notes personnelles »

64 Attention l éviter les doubles dossiers ++ l tri régulier pour jeter ce qui nest pas utile l tout document manuscrit ne doit pas être retiré du dossier l fonction –du degré délaboration –du degré de validation –de la formalisation –de la pertinence pour le diagnostic ou le traitement

65 SANCTIONS

66 Communication frauduleuse du dossier l sanction nouvelle : celui qui obtient des informations en violation de la loi l art L CSP : le fait dobtenir ou de tenter dobtenir la communication dinformations médicales est puni dun an demprisonnement et de damende

67 CONCLUSION

68 Arrêté du 5 mars 2004 l Laccès au dossier ne fait que compléter son droit à linformation. l Il ne saurait dispenser le professionnel de santé de son devoir de communiquer régulièrement à la personne les informations pertinentes concernant sa santé, ce qui devrait limiter les demandes daccès au dossier et rendre improbable la découverte fortuite dinformations significatives lors de laccès au dossier.

69 Arrêté du 5 mars 2004 l La plupart des demandes peuvent se faire oralement dans le cadre de la relation de soin. l Il convient dy répondre et ce processus doit être encouragé.


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