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Convulsions pédiatriques Dr. Alex Richard CH Anna Laberge Châteauguay 16 mai 2012.

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Présentation au sujet: "Convulsions pédiatriques Dr. Alex Richard CH Anna Laberge Châteauguay 16 mai 2012."— Transcription de la présentation:

1 Convulsions pédiatriques Dr. Alex Richard CH Anna Laberge Châteauguay 16 mai 2012

2 Objectifs de la présentation Présenter le Guide de prise en charge des convulsions fébriles de HSJ (janvier 2012); Présenter lalgorithme de Status Épilepticus de HSJ (2007); Établir une stratégie dinvestigations appropriée en fonction du type de présentation dun patient avec convulsions; Établir la priorité des interventions dans un contexte de Status Épilepticus en se basant sur LABCDE et PALS 2010;

3 Quelques définitions: Convulsions fébriles simples: - Survient chez des enfants entre 6 mois et 5 ans dont développement et létat neurologique antérieur normal; -épisode unique dans une période de 24 hres; -dure moins de 15 minutes; -généralisée et tonico-clonique; -sans déficit neurologique transitoire ou permanent (paralysie de Todd); -nest pas causée par une infection du SNC (méningite/ encéphalite);

4 Quelques définitions: Convulsions fébriles atypiques: Si convulsions: - Focales; - Prolongées ( plus de 15 min) - ou récidivantes (plus dune fois par 24 hres);

5 Quelques définitions: Status Epilepticus (état de mal convulsif): convulsions répétitives ou qui persistent plus de 30 minutes sans retour à un état de conscience normal; ** Mais nouvelle définition du status Epilepticus: convulsions qui persistent plus de 5 à 15 min;

6 Guide de prise en charge des convulsions fébriles des enfants de 6 mois à 5 ans de lHôpital Ste-Justine Objectif: proposer des lignes directrices pratiques selon données récentes de la littérature et selon consensus des médecins HSJ; 16 Recommandations selon le niveau dévidence (A,B, C, D et X) et 4 niveaux de recommandations: forte, recommandé, optionnel ou absence de recommandation selon LAmerican Academy of Pediatrics;

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8 Étiologies des convulsions chez lenfant Structurales: Tumeur cérébrale, hémorragie cérébrale, anomalies de développement, encéphalopathie HTA ou anoxique, AVC; Infectieuses: Abcès cérébral, encéphalite, méningite; Convulsion fébrile (5 mois à 5 ans); Intoxications: Agents hypoglycémiants (éthanol, méthanol, insuline, hypoglycémiants oraux) amphétamines, cocaine, camphre, tricycliques, insecticides organophosphorés, Co, PCP, théophylline; Métaboliques: Hypoglycémie, hyponatrémie, hypernatrémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, Traumatisme: ****éliminer possibilité denfant maltraité**** Épilepsie et syndromes associés; Sevrage des analgésiques opiacés;

9 Histoire de cas # 1 Enfant de 10 mois se présentant à lurgence en ambulance car convulsions tonico-cloniques généralisées durée 5 minutes suivi dune confusion denviron 20 à 30 min chez un enfant au développement normal, sans ATCDs et calendrier vaccinal complété pour lâge. Lenfant avait une petite rhinorrhée claire qques heures avant et fièvre objectivée au triage à 39,5 °C mais pas à la maison. Actuellement SV N sauf T 38°C et semble bien Examen physique: BEG, nuque souple, pas déshydraté, ORL N, Coeur B1B2 N, pms BEA x2, abdo N tonus musculaire N, Neuro sommaire N, Peau N Que faites-vous avec cet enfant?

10 Histoire de cas # 1 1)Bilan sanguin (base, Ca, PO4, Mg, glycémie, FSC)?? Il nest pas recommandé de faire ces bilans sanguins chez les enfants ayant une convulsion fébrile simple (évidence B, Forte recommandation). Si létat post-ictal se prolonge plus de 30 minutes la glycémie capillaire devrait être mesuré (évidence D, optionnel). 2)Hémoculture? Il nest pas recommandé de faire une hémoculture de routine après une convulsion fébrile typique (évidence C, Recommandation). Pas de plus à risque de faire une bactériémie occulte que les enfants fébriles nayant pas convulsé. Le taux de bactériémie occulte chez les enfants de 3 à 36 mois est de 0,25%. Une hémoculture pourrait être indiqué selon le jugement clinique si mauvais état général de lenfant et/ou statut vaccinal incomplet;

11 Histoire de cas # 1 3) Ponction lombaire? Il nest pas recommandé de procéder à une ponction lombaire de routine chez les enfants de 6 mois et plus avec convulsion fébrile typique si: 1. Statut vaccinal adéquat pour lâge; 2. État général bon; 3. Examen neuro normal; (évidence C, recommandé). Une PL devrait être faite chez tout enfant fébrile avec fièvre et convulsion présentant des signes dirritations méningés (Kernig, Brudzinsky, raideur de nuque) et éruption pétéchiale. (évidence B, FR); Une PL devrait être envisagée chez un enfant de 6 à 12 mois si le statut vaccinal est incomplet ou inconnu (évidence D, optionnel); Une PL devrait être envisagée chez un enfant déjà sous antibiothérapie (évidence D, optionnel);

12 Histoire de cas # 1 3) Ponction lombaire: Pas dévidence démontrant que la présence isolée dune convulsion fébrile typique représente une augmentation du risque de méningite par rapport aux enfants du même âge avec fièvre sans convulsion; Être prudent pour les enfants entre 6 et 12 mois car les signes méningés sont plus difficiles à reconnaître.

13 Histoire de cas # 1 4) Imagerie cérébrale: Limagerie cérébrale ne devrait pas faire partie de lévaluation de routine de lenfant avec une convulsion fébrile typique. (évidence B, Recommandation forte) 5) Lélectrophysiologie: LEEG nest pas recommandé dans les cas de convulsion fébrile typique. (évidence B, recommandation forte) 6) Consultation en Neurologie: Souvent non nécessaire, sauf si épilepsie dans la famille ou présence datypie;

14 Histoire de cas # 1 7) Hospitalisation: Une convulsion fébrile ne nécessite pas habituellement dhospitalisation. (évidence D, optionnel); 8) Antipyrétiques: Libuprofène et/ou lacétaminophène peuvent être utilisés comme mesure de confort, mais ne préviennent pas les convulsions fébriles. (évidence B, optionnel); 9) Traitements prophylactiques: La prophylaxie continue ou intermittente nest pas recommandée dans les convulsions fébriles simples. (évidence B, recommandé)

15 Histoire de cas # 1 10) Traitements prophylactiques: Le phénobarbital et lacide valproïque sont efficaces dans la prévention des convulsions fébriles simples. Cependant, les toxicités associés sont plus sévères que les risques mineurs des convulsions fébriles typiques. (évidence B, optionnel) La prophylaxie intermittente peut être efficace pour diminuer le risque de convulsion lors dun épisode fébrile. Lavantage de donner cette prophylaxie doit être évalué en tenant compte des effets secondaires possibles (ataxies, somnolence). (évidence B, optionnel) Pour une prophylaxie intermittente, ladministration dune benzodiazépine est recommandée (évidence B, optionnel) Le Diazépam intra-rectal peut-être utilisé au moment de la convulsion en milieu extra-hospitalier en dose unique de 0,2 à 0,5 mg/kg IR (max 20 mg) au moment de la convulsion. (évidence B, recommandé).

16 Histoire de cas # 2 Un enfant de 3 ans arrive en ambulance dans la salle de réanimation car convulsions tonico-cloniques généralisés denviron 25 min qui persiste mais dès quon le dépose sur notre civière les convulsions cessent. Cependant, lenfant demeure toujours inconscient. Il nest connu pour aucun ATCDs, pas de Rxs, vaccination à jour, fréquente la garderie. Hx dIVRS x 2 jours avec état subfébrile intermittent depuis; SVs RR 20, SaO2 96%, TA 96/60, pouls 110bpm T 38.3°C gluco: 6.0 pupilles PERLA, nuque souple, gag +, Glasgow 8, hydratation N, coeur: B1B2 N, pms: BEA x2, abdo: N Neuro: tonus diminué symétrique Peau:N Que faites vous avec cet enfant? Intubation? Voie daccès et bilan?

17 Histoire de cas # 2 Faire LABCDE: Si convulsions en cours: Appel inhalo stat, décubitus latéral et Versed IM stat (0,2mg/kg) à prévoir. Échelle de Braslow déjà installée sur le lit; Airway: Ouvrir, dégager les voies respiratoires et Intubation PRN : si vomit ou si convulsions en cours: -succion prn, -décubitus latérale Si convulsion cessées: Mettre serviettes sous épaules (« 2ans) en décubitus dorsal ; Tube nasogastrique (post ictal) peut-être utilisé avec support respiratoire; Breathing: Support respiratoire PRN avec VM avec O2 et ventiler si nécessaire seulement risques dhyperinflation gastrique (désaturation et vomissements secondaires); Ne pas bagger trop vite!!

18 Histoire de cas # 2 Circulation: faire ouvrir une voie IV si impossible après 2 essais, faire intra osseuses avec drill ou avec intraosseuse traditionnelle; Choisir NS comme soluté (compatibilité meilleure avec tous les médicaments donnés même le dilantin); Bolus de 20cc/kg prn sinon réhydrater aux besoins dentretien; Disability: faire un gluco stat et révaluer le glasgow, pupilles, raideur de nuque, tonus; Exposition: - prendre température; -exposer le pt; -voir si signes de maltraitances; -pétéchies;

19 Histoire de cas # 2 Lenfant se réveille après 20 minutes détat post ictal et son état général se normalise avec examen neuro normal et sans foyer infectieux trouvé. Donc, ici convulsion fébrile atypique Quelle sera la suite des choses? Que faites-vous comme investigation?

20 Histoire de cas # 2 1) Intubation? Si dans un état post ictal, pouvons se permettre dattendre en le laissant salle à choc et support respiratoire PRN… si état se prolonge » 30 min pourrions songer à le faire Ici, jugement clinique est requis; 2) Bilans sanguins? Ici indiqué car convulsion fébrile atypique. 3) Hémoculture? Pourrait être indiqué (je le ferais). 4) Ponction lombaire? La PL ne devrait pas être effectuée de routine chez les enfants avec convulsion fébrile atypique si létat générale de lenfant est bon et si lexamen neurologique est normal. Elle devrait être fortement envisagée dans les cas de convulsions fébriles focales avec déficit neurologique résiduel ou dans les cas de convulsions prolongées. (évidence D, optionnel)

21 Histoire de cas # 2 5) Limagerie cérébrale: Limagerie cérébrale ne devrait pas faire partie de lévaluation de routine de lenfant ayant une première convulsion fébrile atypique mais devrait plutôt être demandée selon le jugement clinique. (évidence C, recommandé) Limagerie cérébrale peut-être envisagée davantage chez les enfants ayant présenté une convulsion fébrile focale et ou plusieurs caractéristiques atypiques mais la décision de procéder à une imagerie devrait être ultimement être guidée par la clinique. (évdence D, option recommandation locale)

22 Histoire de cas # 2 6) Électrophysiologie: LEEG peut être envisagé chez les enfants ayant fait une convulsion fébrile atypique, en particulier dans les cas de status fébrile. Cet EEG devrait idéalement être fait au moins 7 jours après la convulsion fébrile atypique. (évidence D, optionnel, recommandation locale) 7) Consultation en Neurologie: Indications: - Hx »1 convulsion fébrile; - Retard de développement global ou régression; -Présence datypies; -Hx familiale dépilepsie; (évidence D, optionnel, recommandation locale)

23 Histoire de cas # 2 8) Traitement de la convulsion fébrile à lurgence ou létage: La plupart des convulsions fébriles sont brèves et ne demandent aucun traitement pharmacologique. (évidence X, recommandation forte) Un traitement pharmacologique peut être envisagé chez le patient dont la convulsion fébrile dure plus de 5 minutes: Si voie daccès IV: Ativan 0,1 mg/kg (max 4mg/dose) ou Versed 0,1mg/kg max 10mg/dose); Si pas daccès IV: Versed 0,2 mg/kg IM ou IN (max 10mg/dose); (évidence D, optionnel, recommandation locale) Dans le cas dun mal épileptique fébrile (status) chez un patient non épileptique, on préfèrera lutilisation de phénobarbital (20mg/kg max 1000mg/jour) après ladministration de deux doses dune benzodiazépine. (évidence D, optionnel, recommandation locale)

24 Histoire de cas # 2 9) Hospitalisation: Un enfant devrait être hospitalisé dans les cas suivants: -Signes cliniques de méningite/encéphalite; -État de mal fébrile (status Épilepticus); Un enfant pourrait être hospitalisé dans les cas suivants: -Convulsion fébrile atypique: focale, récurrente; -Anxiété parentale importante; (évidence D, option)

25 Histoire de cas # 3 Téléphone noir sonne: un enfant de 14 mois vous est amené avec convulsion TC généralisée dune durée de 35 minutes et qui na jamais cessé de convulser depuis larrivée des ambulanciers… Que faites-vous en attendant lenfant?

26 Histoire de cas # 3 Inhalo appelé stat/échelle de Braslow installé/ Algorithme du Status Épilepticus prêt/Kit intraosseuse au chevet/Soluté NS prêt/Versed IM déjà prêt/ peut-être plan B intubation si possible; Lenfant arrive convulse TC généralisé, O2 installé par les ambulanciers, lenfant est cyanosé.Après une dose de Versed 0,2mg/kg IM, une 2e dose de Versed de 0,1 mg/kg IV est donné 5 minutes plus tard. SVs sommaire T 39,0°C, 160bpm, 85/50, SAO2 90% (FIO2 100%) ne semble pas se ventiler de lui-même; AMPLE avec parents: pas allergie, pas Rxs, pas ATCDs médicaux; a mangé «1hre, lenfant allait très bien pas dhx IVRS, a mangé puis dans sa chaise haute a convulsé, pas trauma pas dintox, développement moteur N;

27 Histoire de cas # 3 Que faites-vous? Prendre une grande respiration!!! Faire LABCDE; Donc penser à lintuber!! Faire préparer les médicaments à administrer IV ou IO. Lesquels? -Atropine 0,02mg/kg (min 0,1mg, max 1 mg) (chez enfants « 6ans) -Fentanyl 2 à 5 mcg/kg -Propofol 2,5 à 3,5 mg/kg -Anectine 1,5 mg/kg chez enfants, 2,0 mg chez nourrissons ou -Rocuronium 1,0 mg/kg Noubliez pas, vous avez votre échelle de Braslow pour les doses!! Le Thiopental nest plus commercialisé…le propofol est un excellent choix!! Penser à votre médication de sédation post intubation!

28 Histoire de cas # 3 Avec quel tube intuber? Avec ou sans ballonet?? Avec quel type de laryngocope? Laryngoscope: lame droite suggérée en pédiatrie; Tube endotrachéale avec ballonet suggéré chez pts» 6kg (PALS 2010); Diamètre du tube endotrachéal selon échelle de Braslow sinon: âge en année/4 + 3,5= diamètre du tube en mm, la pression du ballonet doit être inférieur à 20 à 25 cm H2O; Profondeur dinsertion= diamètre interne du tube (mm) x 3 Ne pas oublier levine (risque dhyperinflation gastrique et désaturation) et sonde urinaire! Toujours confirmer lintubation endotrachéale (auscultation, capno, r-x pms);

29 Histoire de cas # 3 Donc votre enfant continue de convulser après 2 doses de versed. Quel sera le prochain médicament à faire préparer? Le phénobarbital à 20mg/kg/dose (max 1mg/kg/min) max 1g /jour; Donc, Phéno en cours et début ISR…arrêts des convulsions instantanément et Intubation réussi. Propofol en stanby si lenfant pas assez sédationné par le Phénobarbital; Appel urgentolgue HSJ ou Children Hospital. Durant ce temps les bilans, lhémoculture déjà prélevés avec 2 voies ouvertes. Généralement pas de scan cérébral et pas de PL dans le centre communautaire … débuter les antibio IV (ceftriaxone IV et Vanco IV) si suspicion de méningite avant départ.

30 Histoire de cas # 3 Donc transfert réussi, lenfant est reçu à HSJ Observé aux SIs, extubé assez rapidement post arrêt de Propofol, Scan cérébral N, EEG N Dx: convulsion fébrile atypique!

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32 Résumé des éléments importants en salle à choc avec un enfant Be relax!! A: ouvrir les voies respiratoires avec serviettes sous les épaules « 2ans, succion, décubitus latéral si convulse, tube nasopharyngé à privilégier; utilisation dun tube endotrachéal avec ballonet; B: pas trop ventiler!!, mettre levine post intubation, favoriser SaO2» 94%; C: Mettre IV ou IO, Si Intraosseuse; sassurer de confirmer le placement de lIO avant de croire quelle est fonctionnelle (cas de coroner rapporté) si on administre Rx, toujours envoyer 5ml de NS post Rxs, assigner une personne pour stabiliser le MI où lIO se situe en tout temps!! Favoriser NS comme premier soluté installé (compatibilité avec le Dilantin);

33 Résumé des éléments importants en salle à choc avec un enfant D: toujours faire Gluco, évaluation neuro sérié; E: examiner la peau (pétéchies,PEM); prendre température; Pouvons se permettre dattendre un peu avant dintuber le pt si on croit que lenfant est en post ictal sil soxygène ou ventile par lui-même (jugement clinique);

34 Résumé des éléments importants en salle à choc avec un enfant Pour transfert, Propofol IV en perfusion est parfait pour une courte distance même en pédiatrie ( risque de acidose métabolique, arythmie fatales rapportés chez les enfants en perfusion IV prolongée); Si histoire dintoxication claire: - Éviter la Phénytoine (Dilantin) risque de darythmies malignes; - Les benzodiazépines ont toujours leurs place; - Appeler le Centre Antipoison; -Appeler Urgentologue de garde CH tertiaire pédiatrique;

35 Dernier cas clinique

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