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La Maladie de Parkinson CORE du 26-Sept-2012 Présenté par Constantin Filip UMF Jardins-Roussillon.

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1 La Maladie de Parkinson CORE du 26-Sept-2012 Présenté par Constantin Filip UMF Jardins-Roussillon

2 Description générale et pathophyisiologie Description générale et pathophyisiologie Présentation clinique Présentation clinique Le diagnostic Le diagnostic La prise en charge La prise en charge Traitement Traitement Suivi Suivi Lignes directrices Canadiennes sur la Maladie de Parkinson (Juin 2012) Lignes directrices Canadiennes sur la Maladie de Parkinson (Juin 2012) Survol

3 Description générale Avec les AVC, le Parkinson est une cause importante dinvalidité neurologique dans les sociétés industrielles Avec les AVC, le Parkinson est une cause importante dinvalidité neurologique dans les sociétés industrielles La maladie de Parkinson (MP) est classiquement considérée une maladie du mouvement La maladie de Parkinson (MP) est classiquement considérée une maladie du mouvement Maladie dégénérative qui résulte de la mort lente et progressive de neurones du cerveau

4 On estime à 1% sa prévalence dans la population de plus de 60 ans (1) On estime à 1% sa prévalence dans la population de plus de 60 ans (1) Lhistoire familiale est présente dans 10% des cas. Lhistoire familiale est présente dans 10% des cas. Hommes > Femmes (1.5 : 1) Hommes > Femmes (1.5 : 1)

5 Lâge moyen du diagnostique est de 70.5 (2), avec présentation rare avant 40 ans. Lâge moyen du diagnostique est de 70.5 (2), avec présentation rare avant 40 ans.

6 Facteurs génétiques Facteurs génétiques Facteurs environnementaux Facteurs environnementaux Pesticides/herbicides Pesticides/herbicides Milieu rural Milieu rural Eau de fontaine Eau de fontaine Proximité dusines Proximité dusines Facteurs avec association négative Facteurs avec association négative Cafféine Cafféine Tabac Tabac Étiologie : inconnue

7 Le triade classique est le tremblement, la bradykinésie et la rigidité. Le triade classique est le tremblement, la bradykinésie et la rigidité. Le neurotransmetteur principal impliqué est la dopamine, et en second lieu lacétylcholine Le neurotransmetteur principal impliqué est la dopamine, et en second lieu lacétylcholine Les corps de Lewy sont souvent présents à lautopsie Les corps de Lewy sont souvent présents à lautopsie

8 Corps de Lewy

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10 Signes principaux de la maladie Tremblement de repos Tremblement de repos Raideur des muscles = rigidité Raideur des muscles = rigidité Lenteur des mouvements = bradykinésie / akinésie Lenteur des mouvements = bradykinésie / akinésie

11 Symptômes associés Réduction de lactivité Réduction de lactivité Fatigabilité anormale Fatigabilité anormale Dépression Dépression Trouble de sommeil Trouble de sommeil Dysfonction autonomique Perte de lodorat Psychose Signes de démence

12 Le tremblement Tremblements rythmiques non contrôlables Tremblements rythmiques non contrôlables surtout des mains, aussi des jambes, des lèvres, la mâchoire ou la langue (rarement la tête) surtout des mains, aussi des jambes, des lèvres, la mâchoire ou la langue (rarement la tête) Se manifestent au repos, en état de relaxation (sauf pendant le sommeil) Se manifestent au repos, en état de relaxation (sauf pendant le sommeil)

13 Le tremblement Augmente avec lémotion forte, stress, ou la fatigue Augmente avec lémotion forte, stress, ou la fatigue 3-7 Hz (en moyenne ~5 Hz) 3-7 Hz (en moyenne ~5 Hz) Démo Démo

14 Unilatéral ou bilatéral? Unilatéral ou bilatéral? Unilatéral Unilatéral Bilatéral en stade avancé (dhabitude après quelques années) Bilatéral en stade avancé (dhabitude après quelques années) Le tremblement

15 Rigidité (diminution du balancement du ou des bras pendant la marche) (diminution du balancement du ou des bras pendant la marche) (déf) Résistance involontaire à la mobilisation (déf) Résistance involontaire à la mobilisation (souvent saccadée, par coups, au cours du mouvement (souvent saccadée, par coups, au cours du mouvement = phénomène de la « roue dentée ») = phénomène de la « roue dentée »)

16 Rigidité Débute aussi de manière unilatérale Débute aussi de manière unilatérale Le signe est mieux décelé si le patient lève le membre opposé (manœuvre de Froment) Le signe est mieux décelé si le patient lève le membre opposé (manœuvre de Froment) Flexion de la tête soutenue en enlevant loreiller (signe de loreiller fantôme) Flexion de la tête soutenue en enlevant loreiller (signe de loreiller fantôme)

17 Akinésie (bradykinésie) Symptôme le plus répandu, difficile à décrire Symptôme le plus répandu, difficile à décrire « Faiblesse », « fatigabilité » « Faiblesse », « fatigabilité » Les mouvements sont rares, lents et difficile à initier Les mouvements sont rares, lents et difficile à initier Visage avec des traits figés, peu expressifs, regard fixe Visage avec des traits figés, peu expressifs, regard fixe

18 Lenteur des mouvements (2) Marche : Marche : Démarrage difficile Démarrage difficile petits pas « collés » au sol petits pas « collés » au sol piétine sur place piétine sur place Bras immobiles, dos courbé en avant Bras immobiles, dos courbé en avant Voix monotone, hypophone Voix monotone, hypophone Micrographie Micrographie

19 Signes principaux de la maladie Tremblement de repos Tremblement de repos Rigidité Rigidité Bradykinésie / Akinésie Bradykinésie / Akinésie

20 Posture caractéristique Instabilité posturale, perte déquilibre (chutes) Tête et tronc légèrement incliné en avant Bras fléchis Genoux légèrement replié marche à petits pas et traîne les pieds absence balancement des bras

21 Posture caractéristique Instabilité posturale, perte déquilibre (chutes) Le « Pull » test Placé derrière le patient debout, tirer fermement vers larrière par les épaules, (faire attention!) Signe (–) Signe (+) >1 pas en arrière, perte déquilibre

22 Atrophie multisystématisée (AMS) Atrophie multisystématisée (AMS) Paralysie supranucléaire progressive (PSP) Paralysie supranucléaire progressive (PSP) Dégénérescence cortico-basale (DCB) Dégénérescence cortico-basale (DCB) Démence à corps de Lewy Démence à corps de Lewy Infarctus cérébraux multiples, état lacunaire Infarctus cérébraux multiples, état lacunaire Hydrocéphalie communiquante Hydrocéphalie communiquante Parkinsonisme dorigine médicamenteuse Parkinsonisme dorigine médicamenteuse Lexclusion des autres syndromes parkinsoniens

23 Signes quil sagit dune autre maladie causant du parkinsonisme : Signes quil sagit dune autre maladie causant du parkinsonisme : Début symmétrique Début symmétrique Absence de tremblement Absence de tremblement Chutes répétées et instabilité posturale précoces Chutes répétées et instabilité posturale précoces

24 Causes médicamenteuses: Evolution Antipsychotiques (surtout typiques, aussi les atypiques) Métoclopramide (Maxeran) Prométhazine Flunarizine Réserpine (donné dans lHTA?)

25 Dans les stades précoces de la maladie, on doit exclure la présence de : Dans les stades précoces de la maladie, on doit exclure la présence de : chutes lors de la présentation et au début de lévolution de la maladie; chutes lors de la présentation et au début de lévolution de la maladie; symétrie au début de la maladie; symétrie au début de la maladie; une progression rapide une progression rapide labsence de tremblements; labsence de tremblements; la dysautonomie (impériosité urinaire/incontinence et incontinence fécale, rétention urinaire nécessitant un cathétérisme, échec érectile persistant ou hypotension orthostatique symptomatique) la dysautonomie (impériosité urinaire/incontinence et incontinence fécale, rétention urinaire nécessitant un cathétérisme, échec érectile persistant ou hypotension orthostatique symptomatique) mauvaise réponse à la lévodopa; mauvaise réponse à la lévodopa; AAN - niveau B AAN - niveau B Evolution

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27 Les personnes chez qui l'on soupçonne la MP doivent être aiguillées vers un spécialiste rapidement* et avant linitiation de traitmement. Les personnes chez qui l'on soupçonne la MP doivent être aiguillées vers un spécialiste rapidement* et avant linitiation de traitmement. NICE - niveau B NICE - niveau B * doivent être vues dans les 6 semaines, mais les personnes nouvellement diagnostiquées et à un stade avancé avec des problèmes plus complexes doivent être vues dans les 2 semaines * doivent être vues dans les 6 semaines, mais les personnes nouvellement diagnostiquées et à un stade avancé avec des problèmes plus complexes doivent être vues dans les 2 semaines

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29 Evolution Plus ou moins lente, selon le cas Plus ou moins lente, selon le cas Point essentiel: Point essentiel: La maladie de Parkinson est un trouble progressif dans lequel la dégénérescence neuronale et la symptomatologie clinique ont tendance à progressivement empirer malgré un traitement symptomatique efficace. La maladie de Parkinson est un trouble progressif dans lequel la dégénérescence neuronale et la symptomatologie clinique ont tendance à progressivement empirer malgré un traitement symptomatique efficace.

30 Il ny a, à ce jour, aucun médicament qui a été démontré de pouvoir ralentir la progression de la maladie Il ny a, à ce jour, aucun médicament qui a été démontré de pouvoir ralentir la progression de la maladie Études négatives pour (3) : Études négatives pour (3) : Vitamine E Vitamine E Coenzyme Q Coenzyme Q Monoamine oxydase B Monoamine oxydase B Agonistes dopaminergiques Agonistes dopaminergiques Amantadine Amantadine Lévodopa Lévodopa Evolution

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32 Pharmacothérapie Pharmacothérapie Interventions chirurgicales Interventions chirurgicales Physiothérapie Physiothérapie Ergothérapie Ergothérapie Traitement symptomatique

33 Pharmacothérapie

34 Lévodopa (L-dopa) Lévodopa (L-dopa) Médicaments

35 La lévodopa peut être utilisée comme un traitement symptomatique pour les personnes atteintes de la MP à un stade précoce. La lévodopa peut être utilisée comme un traitement symptomatique pour les personnes atteintes de la MP à un stade précoce. NICE - niveau A L-Dopa (levodopa)

36 Précurseur de la dopamine Précurseur de la dopamine Agit sur le système nerveux central et potentiellement en périphérie (e.g. intestin) Agit sur le système nerveux central et potentiellement en périphérie (e.g. intestin) Administré avec un inhibiteur de conversion périphérique (carbidopa) Administré avec un inhibiteur de conversion périphérique (carbidopa) L-Dopa (levodopa)

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38 Cible deux symptômes importants : Cible deux symptômes importants :BradykinésieRigidité Maintenir la dose minimale efficace pour commencer Maintenir la dose minimale efficace pour commencer L-dopa

39 Formulations (mg): 10/100, 25/100, 25/250 Formulations (mg): 10/100, 25/100, 25/250 Prendre ½ à 1 co. TID avec les repas (minimise la nausée) Prendre ½ à 1 co. TID avec les repas (minimise la nausée) L-dopa a une courte demi-vie L-dopa a une courte demi-vie Sinemet (levodopa+carbidopa) : 1.5 heures Sinemet (levodopa+carbidopa) : 1.5 heures Absence de réponse à plus de 1000 mg de lévodopa suggère un diagnostique différent Absence de réponse à plus de 1000 mg de lévodopa suggère un diagnostique différent Absorption intestinale : effet variable Absorption intestinale : effet variable Pharmacocinétique

40 Naide pas le tremblement, linstabilité posturale Naide pas le tremblement, linstabilité posturale Psychose (confusions, hallucinations) Psychose (confusions, hallucinations) Effets on-off Effets on-off Dyskinesie Dyskinesie TZlfP8&feature=related TZlfP8&feature=related TZlfP8&feature=related TZlfP8&feature=related Formulation à libération contrôlée existe, mais, ne démontre pas de bénéfice (3) Formulation à libération contrôlée existe, mais, ne démontre pas de bénéfice (3) Limitations de la thérapie

41 Activent directement les récepteurs dopaminergiques Activent directement les récepteurs dopaminergiques Efficacité similaire au lévodopa (3) Efficacité similaire au lévodopa (3) Plus longue durée daction, moins de fluctuations et de dyskinésies Plus longue durée daction, moins de fluctuations et de dyskinésies Effet secondaires : étourdissement, nausées Effet secondaires : étourdissement, nausées Trouble compulsifs (jeux), hallucinations +++ Trouble compulsifs (jeux), hallucinations +++ Prudence, ou éviter chez les personnes âgées >70 ans Prudence, ou éviter chez les personnes âgées >70 ans Les agonistes dopaminergiques

42 Bromocriptine, pramiprexole, ropinirole Bromocriptine, pramiprexole, ropinirole Bromocriptine est moins préféré aux autres (risque de produire la fibrose pleuro-pulmonaire et valvulaire, besoin de monitoring Bromocriptine est moins préféré aux autres (risque de produire la fibrose pleuro-pulmonaire et valvulaire, besoin de monitoring Créat, vitesse de séd., Écho cardiaque, poumon Qan Créat, vitesse de séd., Écho cardiaque, poumon Qan Les agonistes dopaminergiques

43 Les inhibiteurs de la MAO-B Les anticholinergiques LAmantadine Inhibiteur de la COMT

44 La déficience en DA produit une hyperactivité a/n du noyau sous-thalamique et inhib. a/n du thalamus La déficience en DA produit une hyperactivité a/n du noyau sous-thalamique et inhib. a/n du thalamus La stimulation cérébrale profonde est un traitement offert aux cas avancés, chez certains patients La stimulation cérébrale profonde est un traitement offert aux cas avancés, chez certains patients Couteux, moins accessible Couteux, moins accessible Réversible, améliore de >50% les scores des AVQ et dyskinésie induite par la lévodopa Réversible, améliore de >50% les scores des AVQ et dyskinésie induite par la lévodopa Le traitement chirurgical

45 Stimulation cérébrale profonde Stimulation cérébrale profonde Risque dinféction (6%), hémorrhagie (3%), migration ou fracture des conducteurs (5-10%), besoin de reprogrammer Risque dinféction (6%), hémorrhagie (3%), migration ou fracture des conducteurs (5-10%), besoin de reprogrammer Absence de co-morbidité physique ou psychiatrique significative Absence de co-morbidité physique ou psychiatrique significative Le traitement chirurgical

46 Hallucinations / délirium Hallucinations / délirium Diminution des médicaments antiparkinsoniens Diminution des médicaments antiparkinsoniens Antipsychotiques e.g. Séroquel (faible d.) ou Clozapine (monitoring nécessaire) Antipsychotiques e.g. Séroquel (faible d.) ou Clozapine (monitoring nécessaire) Démence : diminuer polypharmacie dabord Démence : diminuer polypharmacie dabord Donépezil (Aricept), ou Rivastigmine Donépezil (Aricept), ou Rivastigmine Peu de données sur Mémantine en MP Peu de données sur Mémantine en MP Complications possibles

47 Trouble de sommeil Trouble de sommeil Questionnaire Questionnaire Hygiène Hygiène Syndrome des jambes sans repos Syndrome des jambes sans repos Agents antiparkinsoniens, opioïdes, gabapentin Agents antiparkinsoniens, opioïdes, gabapentin Dépression Dépression IRSS > Tricycliques – prudence si le patient prend des MAO-B (moins dangereux que MAO-A); IRSS > Tricycliques – prudence si le patient prend des MAO-B (moins dangereux que MAO-A); Complications possibles

48 Autre traitements Traitements paramédicaux: Traitements paramédicaux: Kinésithérapie peut améliorer la mobilité générale : empêcher lapparition de raideurs musculaires Kinésithérapie peut améliorer la mobilité générale : empêcher lapparition de raideurs musculaires Rééducation orthophonique pour faciliter la communication Rééducation orthophonique pour faciliter la communication

49 Conseils Se maintenir actif : Se maintenir actif : Augmente la mobilité, léquilibre et la coordination du corps Augmente la mobilité, léquilibre et la coordination du corps Aide à lutter contre la déprime Aide à lutter contre la déprime Aide/supervision si nécessaire: Aide/supervision si nécessaire: Au lever, petit déjeuner, toilette et habillage Au lever, petit déjeuner, toilette et habillage Au cours des repas (attention au trouble de la déglutition!!) Au cours des repas (attention au trouble de la déglutition!!) Aux déplacements Aux déplacements

50 Importance de la prise en charge Stade avancé : pas capable deffectuer des mouvements complexes Stade avancé : pas capable deffectuer des mouvements complexes Les mouvements doivent être divisés en plusieurs étapes successives afin de minimiser les efforts de coordination Les mouvements doivent être divisés en plusieurs étapes successives afin de minimiser les efforts de coordination

51 Prise en charge Tendance à diminuer devant le ralentissement perte totale de confiance (démoralise et démotive) Tendance à diminuer devant le ralentissement perte totale de confiance (démoralise et démotive) Stimuler à effectuer un maximum de gestes au quotidien Stimuler à effectuer un maximum de gestes au quotidien Objets adaptés : brosse à dents électrique, chaise élevée, baignoire avec appui, proximité du téléphone Objets adaptés : brosse à dents électrique, chaise élevée, baignoire avec appui, proximité du téléphone

52 Prise en charge Ralentissement = difficulté de compréhension laisser le temps de répondre Ralentissement = difficulté de compréhension laisser le temps de répondre Épisodes de mélancolie, retrait de vie sociale importance découter sa souffrance et de la reconnaître Épisodes de mélancolie, retrait de vie sociale importance découter sa souffrance et de la reconnaître

53 Références (1) Arcand, M. & Hébert, R. Précis pratique de gériatrie, 3è ed. Edisem. Maloine (2) Clinical manifestations of Parkinsons disease. Uptodate Inc. (3) Lignes directrices canadiennes sur la maladie de Parkinson. Grimes et. Al. Can J Neurol Sci. 2012;39: Suppl 4: S1-S30 Ahlskog JE. Parkinson's disease: medical and surgical treatment. Neurologic Clinics. 2001;19(3): Ahlskog JE. Parkinson's disease: medical and surgical treatment. Neurologic Clinics. 2001;19(3): Deleu D, Northway MG, Hanssens Y. Clinical Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Drugs Used in the Treatment of Parkinsons Disease. Clinical Pharmacokinetics. 2002;41: Deleu D, Northway MG, Hanssens Y. Clinical Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Drugs Used in the Treatment of Parkinsons Disease. Clinical Pharmacokinetics. 2002;41: E-CPS. [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2008 [updated 2008 Aug 18; cited 2008 Oct 18]. Sinemet [product monograph]. Available from: Also available in paper copy from the publisher. E-CPS. [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2008 [updated 2008 Aug 18; cited 2008 Oct 18]. Sinemet [product monograph]. Available from: Also available in paper copy from the publisher.http://www.e-cps.ca LeWitt PA, Nyholm D. New developments in levodopa therapy. Neurology. 2004;62:9S-16. LeWitt PA, Nyholm D. New developments in levodopa therapy. Neurology. 2004;62:9S-16. Pharmacologic treatment of Parkinson disease. Uptodate Inc. Pharmacologic treatment of Parkinson disease. Uptodate Inc.


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