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Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.

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1 Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012

2 1. Ddx du saignement des 2 e et 3 e trimestres 2. Principes dévaluation 3. DPPNI 4. Placenta praevia 5. Vasa praevia 6. Rupture utérine

3 Une pte de 28 ans G1P0 à 34 semaines de gestation se présente pour saignement… Ddx?

4 DPPNI Incidence 1% 30% des saignements >20 sem Placenta prævia Incidence 0.5% 20% des saignements >20 sem Vasa prævia (rare) Rupture de cicatrice utérine (rare)

5 Saignement local ou pathologies vaginales, cervicales, utérines: Vaginite Cervicite Trauma Cancer Polypes Fibromes « Bloody show » (considérer insuff. du col ou travail) Ectropion

6 Si <20 semaines de gestation, penser toujours à: Ectopique Avortements spontané … moins communs après le 1 ier trimestre, mais possibles!

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8 Qté de saignements Dlr abdo Contractions Perte de liquide/ rupture des membranes Trauma Relations sexuelles Facteurs de risques pertinents (cf. diapos suivantes)

9 État général Signes vitaux/ état hémodynamique Abdomen : Utérus ferme, contracté, sensible? Hauteur utérine Présentation du fœtus Cœur fœtal Spéculum : Source de saignement AUCUN EXAMEN DIGITAL sauf si placenta prævia exclu!

10 FSC INR, PTT Groupe sanguin et Rh Teste pour présence de sang fœtal* Échographie: R/O prævia Peu sensible pour DPPNI, sauf si hématome rétroplacentaire important Position, poids, profil biophysique fœtal Monitoring fœtal

11 Kleihauer-Betke* Sang prélevé du bras de la mère pour évaluer le % de GR fœtal >1% = saignement fœtal Apt test Sang vaginal mélangé avec KOH Brun = sang maternel Rose = sang fœtal Wrights stain GRs avec nucléus ds le sang vaginal = sang fœtal

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13 Incidence 1% 30% des saignements >20 sem Hémorragie déciduale menant à une séparation placentaire prématurée Diagnostique plutôt clinique (échographie négative nexclu pas un DPPNI!!!)

14 Maternelle Hypovolémie/ choc hémorragique CIVD (10-20% des DPPNI sévères) Insuffisance rénale ou multi-organe Syndrome de détresse respiratoire Décès Fœtal Prématurité Hypoxie/ asphyxie fœtal RCIU (chronique) Décès

15 Facteurs de risque: Maladie hypertensive durant la grossesse Tabagisme, abus de substance (cocaïne) Traumatisme Surdistension de lutérus ATCD DPPNI Insuffisance placentaire Thrombophilie Anomalies métaboliques maternelles Augmentation inexpliquée de lα-fetoprotéine

16 Symptômes : Douleur abdominale et/ou lombalgie (sx prédominant) Légère à sévère Crampiforme ou constante Saignement (qté ne reflète pas degré dhémorragie!) Rupture des membranes prématurée DPPNI avec présentation chronique: saignements intermittentes et légers manifestations éventuelles : RCIU, polyhydramnios, prééclampsie

17 SV : choc si perte >30% Abdo : Hypertonicité, tachysystole, et sensibilité utérine Spéculum (doucement) : saignement provenant de lutérus AUCUN EXAMEN DIGITAL avant que praevia soit exclu!

18 FSC Groupe, Rh et « crossmatch » Coagulation, fibrinogène (R/O CIVD) Kleihauer-Betke* Échographie*: Localisation et apparence du placenta (R/O previa) Signes recherchés pour DPPNI: Échotransparence rétroplacentaire Placenta anormalement épais Rebord « tordu » du placenta Monitoring fœtal continu

19 Évaluation initiale rapide! ABC : O2 PRN Décubitus latéral gauche Surveiller pour hypovolémie SV, accès IV x2, soluté +/- sonde urinaire Transfusions PRN : Garder hématocrite > 30% Donner 6 unités de plaquettes si Plq < 20 Plq < 50 avec saignement abondant ou C/S anticipée Donner FFP ou cryoprécipitate is fibrinogène < 150 mg/dL Surveiller INR/PTT/Plq fréquemment (ex. : q5 unités transfusées) Écho lorsque pte stable Envisager consultation gynéco

20 Suite de la prise en charge dépend de… viabilité fœtal état fœtal âge fœtal état de la mère persistance de saignement Observation vs accouchement vaginal vs césarienne Être prêt pour une réanimation néonatale ? WinRHo

21 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : résolution de saignements et dlr abdo Plan : Observation (~24 h) Congé avec suivi rapproché (écho q sem, GARE,…) N.B. Un décollement partiel peut devenir un décollement total de façon très soudaine!

22 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs persistent Plan : Accouchement vaginal préférable (sauf si hémorragie sévère) N.B. Lutérus Couvelaire (= sang de le myomètre) prédispose à latonie utérine

23 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : nonrassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs persistent Plan : C/S

24 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : instable, saigne abondamment, ou AV contreindiqué Symptômes : saignements et dlrs persistent Plan : C/S, et corriger coagulopathie si présente

25 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : < 34 sem Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs résolus Plan : Observation à lhôpital ad résolution de sx, avec mère et fœtus stables Si contractions, approche STAT Congé avec TFR/ profil biophysique q semaine Suivi rapproché de croissance fœtal Accouchement à sem raisonnable

26 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : nonrassurant Gestation : < 34 sem Mère : instable Symptômes : saignements et dlrs persistantes Plan : C/S Envisager : Transfert Tocolyse (?) Corticostéroïdes Amniocentèse

27 Fœtus : mort Plan : Risque plus élevé de CIVD Accouchement vaginal préférable C/S si mère instable ou AV pas possible

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29 Incidence 0.5% 20% des saignements >20 sem Présence de tissu placentaire près, ou au-dessus de lorifice cervical interne Définitions : Praevia complet : os interne complètement recouvert Praevia partiel : os interne partiellement recouvert Praevia marginal : placenta adjacent à lorifice interne (<2 cm) Placenta à insertion basse : 2-3 cm de lorifice cervical

30 Principalement hémorragie Problèmes associées avec le placenta prævia : Placenta accreta Mal présentation du fœtus RPMP RCIU Vasa-prævia Anormalité congénitale Embolie amniotique

31 Facteurs de risques : Cicatrices utérines ATCD C/S ATCD curettages Multiparité Âge maternelle avancé Tabagisme/ cocaïne Gestation multiple

32 Symptômes : Saignement non douloureux (70-80% des ptes) Peut être post-coïtal +/- contractions (10-20%) Asymptomatique (10%)

33 Idem… État général Signes vitaux/ état hémodynamique Abdomen : Utérus ferme, contracté, sensible? Hauteur utérine Présentation du fœtus Cœur fœtal Spéculum (doucement) AUCUN EXAMEN DIGITAL sauf si placenta prævia exclu!

34 Idem… FSC Groupe, Rh Coagulation Kleihauer-Betke Échographie Transvaginale sécuritaire et plus précise que transabdominale TFR

35 Évaluation initiale rapide! ABC : O2 PRN Décubitus latéral gauche Surveiller pour hypovolémie SV, accès IV x2, soluté +/- sonde urinaire Transfusions PRN : Garder hématocrite > 30% Donner 6 unités de plaquettes si Plq < 20 Plq < 50 avec saignement abondant ou C/S anticipée Donner FFP ou cryoprécipitate is fibrinogène < 150 mg/dL Surveiller INR/PTT/Plq fréquemment (ex. : q5 unités transfusées) Écho lorsque pte stable Envisager consultation gynéco

36 Situation #1 : Prævia sur écho T2 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : N/A Gestation : sem Mère : stable Symptômes : aucun Plan : Répéter écho sériées en T3 (UptoDate: q4 sem à partir de 28 sem?, Dr. Lord: à sem seulement ) Conditions de suivi à domicile (pour femmes avec prævia asymptomatique) : Demeurer à proximité dun hôpital Soutien à la maison Accès à des moyens de transport et de communication téléphonique Se présenter à lhôpital au moindre signe inquiétant (saignement, douleur ou contractions)

37 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : N/A Mère : stable Symptômes : résolution de saignement Plan : Tx expectative Pas de relations sexuelles ou dexamen digital Hospitalisation à partir de sem

38 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : N/A Mère : stable Symptômes : saignement actif Plan : Hospitalisation Évaluer EG, SV (ABC) WinRho si Rh – Consultation gynécologie Si prématuré, considérer « STAT » Corticostéroïdes Tocolyse (?) Abx Transfert C/S si : Praevia complet ou marginal bas (fœtus mature) Tracé anormal Saignement abondant persistant

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40 Cause très rare dhémorragie Rupture dun vaisseau placentaire passant dans les membranes Rarement diagnostiqué en antepartum – parfois détecté par examen vaginal ou sonographie transvaginale

41 Facteurs de risque Placenta inséré bas, ou prævia, en T2 Placenta bilobé Insertion vélamenteuse du cordon Saignement vaginal Gestation multiple incidence 1%, 10%, et 50% avec 1, 2, 3 fœtus respectivement Reproduction assisté

42 Présentation Saignement vaginal rapide avec détresse fœtal Saignement débute avec rupture des membranes – mortalité fœtal de 50%

43 Prise en charge ABC et C/S STAT! Être prêt pour réanimation et transfusions néonatales Prématuré : Corticostéroides, transfert, etc

44 Prise en charge ABC et C/S STAT! Être prêt pour réanimation et transfusions néonatales Prématuré : Corticostéroides, transfert, etc

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46 Facteurs de risque ATCD C/S ATCD curetage, chx, perforation utérine Traumatisme Usage inapproprié de loxytocine Pression utérine vigoureuse

47 Présentation Détérioration soudaine du tracé fœtal Perte de station Arrêt de contractions Dlr abdo Saignement Parties fœtales palpables à travers labdomen Instabilité HD de la mère

48 Prise en charge ABC et C/S STAT! Hystérectomie vs réparation utérine

49 Saignement au 2 e et 3 e trimestre moins commun quau 1 ier* Ddx principal: DPPNI Placenta prævia Autres: Vasa prævia, rupture utérine, pathologie locale, avortement, ectopique… Évaluation de base: Questionnaire (dlr, contractions, …) État général et HD, abdomen, speculum… PAS DEXAMEN DIGITAL FSC, Groupe & Rh, coagulation, Kleihauer-Betke Échographie Monitoring fœtal Prise en charge: Observation vs accouchement vs césarienne Dépend de: Diagnostique État de la mère et du fœtus Âge du fœtus

50 Saignement au 2 e et 3 e trimestre moins commun quau 1 ier* Ddx principal: DPPNI Placenta prævia Autres: Vasa prævia, rupture utérine, pathologie locale, avortement, ectopique… Évaluation de base: Questionnaire (dlr, contractions, facteurs de risque …) État général et HD, abdomen, speculum… PAS DEXAMEN DIGITAL FSC, Groupe & Rh, coagulation, Kleihauer-Betke Échographie Monitoring fœtal Prise en charge: Observation vs accouchement vs césarienne Dépend de: Diagnostique État de la mère et du fœtus Âge du fœtus

51 DPPNI: diagnostique surtout clinique Placenta praevia: mieux diagnostiqué avec echographie transvaginale

52 Lockwood CJ, Russo-Stieglitz K. Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa [Internet]. [Mise-à-jour le 8 mars, 2011; cité le 25 janvier, 2012]. Disponible au: previa?source=search_result&search=placenta+previa&selectedTitle=2~89http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-placenta- previa?source=search_result&search=placenta+previa&selectedTitle=2~89 Lockwood CJ, Russo-Stieglitz K. Management of placenta previa [Internet]. [Mise-à-jour le 28 novembre, 2011; cité le 25 janvier, 2012]. Disponible au: previa?source=search_result&search=placenta+previa&selectedTitle=1~89http://www.uptodate.com/contents/management-of-placenta- previa?source=search_result&search=placenta+previa&selectedTitle=1~89 Ananth CV, Kinzler WL. Clinical features and diagnosis of placental abruption previa [Internet]. [Mise-à-jour le 16 mai, 2011; cité le 25 janvier, 2012]. Disponible au: abruption?source=see_linkhttp://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-placental- abruption?source=see_link Oyelese Y, Ananth CV. Management and outcome of pregnancies complicated by placental abruption [Internet]. [Mise-à-jour le 6 janvier, 2011; cité le 25 janvier, 2012]. Disponible au: pregnancies-complicated-by-placental-abruption?source=see_link#H2http://www.uptodate.com/contents/management-and-outcome-of- pregnancies-complicated-by-placental-abruption?source=see_link#H2 Lockwood CJ, Russo-Stieglitz K. Vasa previa and velamentous umbilical cord [Internet]. [Mise-à-jour le 4 janvier, 2012; cité le 25 janvier, 2012]. Disponible au: cord?source=see_link#H15http://www.uptodate.com/contents/vasa-previa-and-velamentous-umbilical- cord?source=see_link#H15 Norwitz ER, Park, JS. Overview of the etiology and evaluation of vaginal bleeding in pregnant women [Internet]. [Mise-à-jour le 11 août, 2011; cité le 25 janvier, 2012]. Disponible au: vaginal-bleeding-in-pregnant-women?source=search_result&search=bleeding+in+pregnancy&selectedTitle=1~150http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-etiology-and-evaluation-of- vaginal-bleeding-in-pregnant-women?source=search_result&search=bleeding+in+pregnancy&selectedTitle=1~150 Stead, LG. Stead, SM. Kaufman, MS. Suardez, LF. FIRST AID for the Obstetrics & Gynecology Clerkship: a student-to-student guide. 2 e edition. US: McGraw-Hill; Complications of pregnancy, third trimester bleeding; p Leclerc C, Grégoire J, Rheault C. Mémo-Périnatalité – Guide pratique. 2 e édition. Québec : Éditions Cahiers Mémos; janvier Saignement des 2 e et 3 e trimestres; p Lord R. ALSO [Notes de cours non-publiées]. Cours ALSO, Hôpital Anna-Laberge, Université McGill ; cours donné le 2 septembre, 2011.


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