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JOURNAL CLUB : LUrgence hypertensive Constantin Filip 2012/08/21.

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1 JOURNAL CLUB : LUrgence hypertensive Constantin Filip 2012/08/21

2 Plan Partie 1 :Introduction(cas) Définitions Partie 2 :Management urgent de la T.A.

3 Histoire de cas Une femme de 84 ans, vient pour céphalée x 1 mois. TA=208/106. P=90 R=20 %Sat=96 T=36.2

4 Anamnèse HMA: – Douleur : O-P-Q-R-S-T. – Symptômes associés : Trauma?, N/V, vision, claudication, état mental, T, palpitations, parole, dysphagie, bras/jambes, vertige ATCD : céphalées ? Autres maladies ? – (?cancer ?HTA ?DBII ?AVC) avec liste des Rx Allergies Habitudes Histoire sociale

5 Ma patiente 84 ans, céphalée, TA=208/106 Connue pour démence (mixte). HTA sous Metoprolol 100mg et Norvasc 5mg die. Céphalée depuis 2 ans – Frontale bilatérale (8/10), constante – Même présentation x 1 mois (TA = 176/100), a eu congé avec analgésie, bilan/tomographie négatifs. RDS négative – Stress/anxiété, décès de son fils il y a 1 mois

6 E/P (ABC) Apparence ORL: trauma? Nuque? Sensibilité? C:? C:? P:? Abdo:? Neuro:, PERLA, fond dœil, NC II-XII Force, sensibilité, reflèxes ROT, examen cérebellaire (doigt-nez, mouv alternants, Rhomberg, tandem)

7 Ma patiente Alerte, non-orienté en temps (selon fils, état de base) Nuque souple Examen neuro autrement normal (dans la mesure ou la patiente peut collaborer)

8 Diagnostique différentiel AVC Hémorrhagie Méningite / encéphalite Tumeur Abcès Sinusite Stress ou tension quotidienne Migraine Encéphalopathie hypertensive

9 Encephalopathie Hypertensive Signes dœdème cérébral – céphalée, N/V, début insidieux – Signes neuro non-localizants – Agitation, confusion, convulsions, coma Hypertension « maligne » associée – (Rétine) Hémorragie, exudats – Papilloedema

10 Papilloedema (léger)

11 Papilloedema (moyen)

12 Papilloedema (sévère)

13 Papilloedema (résolu)

14 Diagnostique différentiel AVC Hémorrhagie Méningite / encéphalite Tumeur Abcès Sinusite Stress ou tension quotidienne Migraine Encéphalopathie hypertensive

15 Investigations Labos Imagerie : – T.O. cérébrale? – IRM?

16 Finalement (Vue~10pm) Bilan sanguin fait, normal Patiente mise en observation Analgésie avec Tylenol Augmenté le Norvasc a 10 mg Demain AM, TA 156/98! Céphalée diminuée à 1/10

17 Autre cas Un étudiant de 30 ans est à Jean-Coutu et décide de prendre sa TA. TA=180/112. Il marche tranquillement, est parfaitement conscient et orienté sans aucune détresse, et cest votre ami. Est-ce que vous lenvoyez aux urgences ou non ? Une immigrante Haïtienne de 44 ans, aucun ATCD médical particulier, se présente à votre cabinet pour une visite de routine avec des maux d'estomacs qui, à l'interrogatoire, correspondent bien au prototype du reflux gastroeosophagien. Examen normal. Sauf tension: 172/120.

18 À se demander Quel est le « cut-off » pour que lHTA soit considérée comme une « urgence »? Lorsquil y a suspicion durgence hypertensive, quelle devrait être le management? – Investigations – Traitement

19 Définitions Hypertension

20

21 Définitions Hypertension sévère asymptomatique (>180/>120*) Urgence hypertensive Syndrome aigû et potentiellement fatal qui est causé par une T.A. extrêmement élevée (>180/>120 mmHg).

22 Urgences Hypertensives Cérébrovasculaire – Hypertension maligne (fonds dœil) – Encéphalopathie hypertensive – Hémorrhagie intra-cérébrale ou sous-arachnoidienne Cardiaque – Dissection – Insuffisance aigue – Infarctus – Post-PAG

23 Urgences Hypertensive Renal – Glomérulonéphrite aigüe – Crises rénales, maladie de collagène – Post-transplant Catécholamines circulantes excessives – Crise phéochromocytome – MAOi + tyramines – Sympathomimétiques (cocaïne)

24 Urgences Hypertensive Eclampsie Chirurgical – Peri-opératoire – Saignement des lignes de suture, chx. vasculaire Brûlement sévère Épistaxis sévère

25 Partie 2 C.A.T …

26 Principes de traitment Viser une tension sécuritaire Diminution trop rapide risque dentrainer lischémie cérébrale ou cardiaque! Se concentrer sur la pression diastolique Management diffère énormément si symptomatique vs. asymptomatique! – Rapidité désirée – Observation/suivi

27 Le patient asymptomatique Dabord, vérifier la pression! mmHg avec une chambre tranquille avec repos (si disponible) Pour le patient traité – Augmenter la dose ou ajouter un autre Rx – Ré-instituer le médicament si non-adhérent – Restreindre lapport en Na+/ ajout diurétique

28 Le patient asymptomatique Pour le patient non-traité (HTA de novo) on pourrait traiter avec: – Lasix 20 mg OU clonidine 0.2 mg OU captopril 6.25 mg …Pour un effet semi-rapide (en qq heures), réduit la TA(d) de mmHG Traitement final (pas détude définitive) – Nifedipine 30 mg PO die – Metoprolol XL 50 mg PO die – Ramipril 10 mg PO die

29 Choix de médicament Origine ethnique – ACE/B-bloqueur(patient blanc) – BCC/diuretiques(patient noir) Co-morbidités – Angine/Afib(B-bloqueur, BCC) – Migraine/tremblement(B-bloqueur) – Ostéoporose (diurétique thiazide) – Raynaud (BCC) Contreindications – Asthme(B-bloqueur) – Grossesse (ACE)

30 Succès de la monothérapie HTA chez les blancs

31 Succès de la monothérapie HTA chez les noirs

32 Urgence hypertensive (i.e. symptomatique) But: réduire la TA(d) à , mais de <25% les premières 24h. – 120 –> 90 – 160 -> 120 Monitoring, à considérer : – Admission en soins intensifs – Ligne artérielle – Foley (débit urinaire) – Sx vitaux neuro

33 Les agents antihypertensifs (IV) Nitroprusside – Dilate artérioles et veines – Effet sur la TA immédiat (<1 minute) – Dure 1-10 minutes – 0.25 à 0,5 mcg/min Max 8 à 10 mcg/min – Attention: potentiel de toxicité à la cyanide (métabolite); max: 10 minutes dinfusion – Na+ thiopental (12.5 g IV en min)

34 Les agents antihypertensifs (IV) Nitroprusside Nitroglycérine Clevidipine Nicardipine Fenoldopam Labetalol Esmolol Hydralazine Enalapril(at) Phentolamine

35 Les agents antihypertensifs (IV) Nitroglycérine – 5 mcg/min, max 100 mcg/min – Effet 2-5 minutes – Dure 5-10 minutes – Bon choix si MCAS symptomatique, post PAG – Pas de toxicité en cyanide – E/S : céphalée, tachycardie

36 Les agents hypertensifs (IV) Bloqueurs de canaux calciques Clevidipine – 1mg/hr (max 16mg/hr) Nicardipine – 5 mg/hr (max 15 mg/hr) Demi-vie longue : rend difficile la titration rapide Efficacité comparable au nitrates, effet ~1-2min, naffectent pas la pression de remplissage, ne causent pas de tachycardie

37 Les agents hypertensifs (IV) Fenoldopam – Agoniste du récepteur Dopamine-1 – Premier choix en insuffisance rénale (maintient la perfusion aux reins) – Infusion 0.1 mcg/kg, titrage au 15 minutes – Contreindiqué si glaucome

38 Les agents hypertensifs (IV) Labetalol – Bloque récepteurs alpha + beta, effet en 5 min – Bolus mg IV q10 min (jusquà 300 mg total) – mg/min – À eviter si asthme, MPOC, insuffisance cardiaque, bloc du nœud AV >1er degré Hydralazine – Dilate artérioles, agit en min (dure 4h) – 10 mg IV x1, peut répeter x1 après 20 minutes (max 20 mg)

39 Les agents hypertensifs (IV) Enalaprilat – Version IV de Enalapril – Inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine – 1,5 mg IV q6h (max 5 mg) – Effet variable de 15 min à … 4h. Dure 12 à 24h. Contreindiqué en grossesse

40 Phentolamine – Alpha bloqueur – 5 mg q15 min (peut augmenter à 10 mg q5min) – Premier choix si: Phéochromocytome Ingestion de tyramine avec MAOi

41 Et après? Une fois TA contrôlée, changer pour médicaments PO TA(d) graduellement visée à mmHg (sur 2-3 mois) Fonction rénale affectée temporairement (ne pas arrêter la thérapie), se rétablit – Exception : inhibiteur de lECA Survie (un an) 10% vs >80% avec traitement

42 Résumé Penser à lurgence hypertensive lorsque la tension artérielle est extrême Management diffère si symptomatique vs. asymptomatique Si asymptomatique, traitement oral Si symptomatique*, traitement intraveineux avec monitoring approprié

43 Merci beaucoup!

44 Références Medscape – Hyperensive emergencies in Emergency Medicine – Hypertensive Encephalopathy Harrisons Principles of Internal Medicine UptoDate – Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) – Malignant hypertension and hypertensive encephalopathy in adults – Drug treatment of hypertensive emergencies – Treatment of specific hypertensive emergencies


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