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Déshydratation, hypovolémie, et désordres de la natrémie.

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1 Déshydratation, hypovolémie, et désordres de la natrémie

2 définitions Déshydratation; perte deau engendrant Na + P et diminution du volume intracellulaire et extracellulaire Hypovolémie; perte de sodium de lespace extra cellulaire Une déshydratation peut mener à une hypovolémie, ratio 2.5:1

3 Osmolalité et tonicité Osmolalité, la sommes des osmolites, soient les sels de sodiums et urée, glucose Tonicité, somme des osmolites qui ont un effet de redistribution transcellulaire Exclu lurée Régulation de la tonicité, osmorécepteurs dans lhypothalamus Contrôle de la soif et de lADH

4 Osmolalité et tonicité Volume artériel effectif Dépendant de la quantité de sodium 3 récepteurs à pression Artérioles afférentes glomérulaires RAA Sinus carotidiens systéme nerveux sympathique Récepteurs atriaux ANP

5 étiologies Pertes GI V°, D°, saignement Pertes rénales Diurétiques, osmotique, néphropathie, salt wasting, hypoaldostéronisme Peau et respiration Pertes insensibles, sudation, brulures 3 ième espace Occlusion intestinale, crush injury, fracture, pancréatite

6 Étiologies; rénale Pertes en sel et en eau Diurétiques Soluté non ré absorbables Glucose Néphropathies; Atteinte tubulaire et interstitielle ex. maladie kystique médullaire rénale Pertes en eau Diminution de la réabsorption deau des tubules collecteurs (site daction de lADH) Diabète insipide centrale ou rénale. Pertes +++ = apport PO +++

7 Étiologies; peau et respiratoire 0,7 à 1L par jour Sudation 1 à 2 L/h lors de lexercice Brûlures, lésions cutanées exsudatives (ex, psoriasis, erythrodermie)

8 Étiologie; 3 ième espace Saignement interne Fracture de hanche, bassin Retro péritoine Site chirurgicale Pancréatite Crush injury Obstruction intestinale, péritonite

9 Manifestations cliniques, symptômes Déplétion volémique Lassitude, fatigabilité, crampes musculaires, hypotension orthostatique Douleur abdominale, thoracique, confusion Faiblesse musculaire par hypo hyperkaliémie Polyurie, polydipsie par hyperglycémie et hypoglycémie Léthargie, confusion, convulsion, coma, sur hypo hypernatrémie, hyperglycémie,

10 Examen physique Non sensible ni spécifique Peau et muqueuse Diminution de la turgescence cutanée Plus fiable chez les jeunes patients Peu sensible Peau sèche, regarder en axillaire Bouche et langue sèches, diminution de la salive Hyperpigmentation de la peau Surtout main et muqueuse buccale Hypersécrétion dACTH

11 Pression artérielle Pas sensible Plus fiable si hypotendu Tachycardie Peu sensible également

12 Pression jugulaire <5 cm = bas > 10 cm = haut Préférer la jugulaire interne Mais on peut tout de même interpréter la jugulaire externe À interpréter à la lumière des atcd du patient ICG, ICD

13 Is This Patient Hypovolemic? JAMA, 1999(281;11)p.1022 Hémorragie; Hypotension en décubitus et tachycardie souvent absents Bradycardie fréquente Déshydratation Creux axillaire chez la personne âgée Muqueuses humides et langue normale

14 Laboratoires, urine Na + Urinaire < 25meq/L FENa + < 1% en IRA oligurique FENa + < 0.2% en hypovolémie et TFG normal FENa + >2% = NTA FE Na + = Na + urine X Creat sérique Na + mmol/L Na + sérique X Créat urine Créat μmol/L

15 Laboratoires, urine Osmolarité > 450 mosmol/L Attention si, diurèse osmotique, mx rénale, diurétique, diabète insipide Donc, une hypo osmolarité basse nexclue pas une hypovolémie Volume urinaire normalement bas

16 Laboratoires Azotémie pré-rénale Ratio normal de urée/créat est de 10:1 En hypovolémie > 20:1 Attention: urée si Sgt GI, corticostéroïde urée si diminution dapport en protéine Hématocrite Souvent Peut être normale

17 Choc hypovolémique Tachycardie Extrémités froides Cyanose Basse diurèse Agitation et confusion TA normale ou basse

18 Personnes âgées Plus sensible à la déshydratation > tissus adipeux, < muscle Les signes de déshydratation sont moins spécifiques ex. HTO, peau, muqueuse…

19 Laboratoires Natrémie Hypo, normo et hypernatrémie possible Kaliémie Hypo + fréquente Perte urinaire et GI Hyper Si insuffisance rénale, hypoaldostéronisme Balance acido-basique Alcalose et acidose métabolique possible

20 Correction du choc hypovolémique Agir rapidement, éviter hypoperfusion cellulaire et défaillance dorgane 1 à 2 litres le plus vite possible Comment?? Comment juger lefficacité de la réplétion? TA, diurèse, état conscience, perfusion périphérique Voie centrale pour TVC Variation respiratoire de la TA

21 Correction du choc Colloïdes Vs cristalloïdes ?? Colloïdes Albumine Voluven Pentaspan Avantages, expansion plus rapide, moins œdème Vraie vie Aucun avantage de lalbumine dans les études Aucun avantage prouvé aux autres colloïdes synthétiques, risque IRA, coagulopathie

22 Correction du choc Culots globulaires Ne pas dépasser un HT de 35% Pourquoi? >35% pas nécessaire pour transport dO 2 >35% augmente la viscosité du sang

23 Hypnatrémie

24 Hyponatrémie, symptômes Principalement neurologique œdème cérébrale Dépendant de la vitesse et sévérité de lhypoNa + Diabète insipide Soluté hypotonique en PO Hyponatrémie à lexercice Potomanie Produits dirrigation Symptômes 2 0 hypo osmolalité > hyponatrémie Pseudohyponatrémie Diabète débalancé Intoxication à léthanol

25 Hyponatrémie aigue Malaise, nausée meq/L Céphalée, léthargie, convulsion, coma, arrêt respiratoire, œdème pulmonaire non cardiogénique, ataxie, psychose < meq/L

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27 Hyponatrémie chronique Adaptation pression intra crânienne = gradient hydraulique, donc drainage vers liquide céphalorachidien Perte dosmolytes des cellules du cerveau Canaux à K + « swelling dépendan »t (rapide) Puis, canaux pour osmolytes organiques Le tout sur quelques jours

28 Hyponatrémie chronique Fatigue, nausée, étourdissements, tb équilibre, confusion, léthargie, crampes 120 meq/L Convulsion et coma très rares Aigue sur chronique

29 Hyponatrémie chronique Associée aux fractures chez population âgée Associé à mortalité Pourrait être le reflet dune maladie sous-jacente plus importante

30 Hyponatrémie, classification Osmolarité normale Pseudohyponatrémie Hyperlipidémie sévère Hyperprotéinémie sévère Osmolarité augmentée Hyperglycémie Mannitol, glycérol, sorbitol, éthanol Hypo osmolaire Osmolarité = 2XNa + + gluco + urée

31 Pseudohyponatrémie

32 Hyponatrémie, selon volémie

33 Hyponatrémie, selon lADH Lincapacité à supprimer lADH est la cause la plus fréquente, approprié ou non Déplétion volumique vraie Perte GI, diurétique Perfusion tissulaire diminuée Cirrhose, insuffisance cardiaque Primaire SIADH, reset osmostat ADH supprimée Potomanie, Tea and Toast, IRC avancée

34 Hyponatrémie, cas spécifiques Hyponatrémie dexercice Apport deau ++ Sécrétion dADH persistante Installation rapide IRC sévère Perte de capacité de dilution des urines > mmol/L

35 Hyponatrémie, cas spécifiques Polydipsie En psychiatrie, surtout si antipsychotique Lésion hypothalamique (sarcoïdose) Na + limite inférieure Hyponatrémie si >10-15l/jour ou apport rapide de 3-4 litres Ecstasy Apport deau augmenté Sécrétion inappropriée ADH Cause principale de décès

36 Hyponatrémie, cas spécifiques Apport limité délectrolytes Buveur de bière Diète faible en protéine et bcp deau Perte de capacité à diluer Pouvoir de dilution max 60mosmol/L Buveur de bière = 250 mosmol/jour Carbohydrate de la bière supprime le métabolisme des protéines, dim urée Max de volume durine 4L/jour

37 Hyponatrémie, cas spécifiques Hyperglycémie 1 meq Na + pour 3.5 mmol glucose Si glycémie plus de 22, alors diminution en Na + encore plus importante Ex: si Glycémie à 22, Na + attendu est 134

38 Hyponatrémie, solutions dirrigation Solutions dirrigation non conductricre Cystoscopie, hystéroscopie Iso osmolaire Glycine ou sorbitol Hyponatrémie marquée et rapide (<110 meq/L) symptômes dhyponatrémie, toxicité à glycine, amoniac, serine et glyoxalate Peuvent avoir symptômes sévères Correction rapide

39 Hyponatrémie, cas spécifiques Pseudohyponatrémie Plasma = 93% eau, 7% protéine et lipide Na + de 142meq/L de plasma = 154meq/L du plasma effectif Plasma = 80% deau si hyperlipidémie sévère ou hyperprotéinémie 154meq/L donnera 123 meq/L de plasma

40 SIADH Diurèse Déterminée par la quantité dosmoles ingérés, plutôt que par lapport liquidien Inverse de la physiologie normale

41 SIADH, étiologies Chirurgie majeure Abdominale et thoracique

42 SIADH, étiologies

43 SIADH, bilan Osmolarité sérique basse OSM urinaire > 100, souvent >300 Na + urinaire >40 Urée < 2 chez le jeune Diminution de lacide urique Balance acide-base normale TSH et fonction surrénalienne normales Si hypovolémique, Na + urinaire bas, qui sélève avec réanimation volémique

44 SIADH, traitement Restriction liquidienne < 800ml/jour Pas si HSA Salin IV Doit avoir osmolarité > osm urinaire Souvent va exacerbé lhypoNa + Salin 3% Élévation initiale importante puis rediminution

45 SIADH, traitement Apport important en électrolytes Osmolarité urinaire fixe Donc diurèse reflète lapport en électrolytes Ex; si Osm urinaire fixe à 600 mosm/L, alors un apport de 1200 mosm donneras 2 L durine

46 SIADH, traitement Comprimés de sel 9g = 154 meq de NA + Tout les osmoles seront excrétés, mais en augmentant la diurèse, et donc augmenter la natrémie Diurétique de lanse Diminue losm urinaire et la sécrétion deau Surtout efficace si osm urinaire 2x losm plasmatique Antagonistes de la vasopressine

47 SIADH, traitement Demeclocycline et lithium Diminue la réponse à lADH au tubule collecteur Demeclocycline mg BID Prend 1 semaine à agir Nausées, vomissement, photosensibilité 10-20$ par capsule

48 Reset de losmostat Na + de Est une forme de SIADH À peu près les mêmes labos Pour différencier, challenge de 10-15ml/kg PO Doit excréter 80% en 4h Si SIADH, aura rétention deau Pas de traitement nécessaire

49 Hyponatrémie, évaluation Recherche dATCD pertinents IRC, cirrhose, IC, psychiatrique, insuffisance surrénalienne Liste de Rx Diurétiques, Rx qui causent SIADH HDV ROH, drogue (amphétamines) HMA, Apport en eau et nourriture, diurèse, pertes GI,

50 Hyponatrémie, évaluation Examen physique Signe de déshydratation Évaluation du statu volumique Bilan de base FSC, électrolytes sériques, osmolarité sérique Gaz veineux Créatinine, urée, acide urique Glycémie TSH Na + et osmolarité urinaire Cortisol am (si > 550 = N, si non, cortrosyn)

51 Hyponatrémie, traitement À Considérer Quel méthode utiliser pour la natrémie? Estimer le déficit de sodium Décider de la vitesse optimale de traitement

52 Hyponatrémie, méthode Traiter la maladie sous-jacente Restriction liquidienne Administration de sodium PP ou IV si hypovolémie vraie Antagoniste de la vasopressine

53 Hyponatrémie, Tx la cause Augmentation rapide du Na + Soluté NS si hypovolémie Corticostéroïdes si insuffisance, inhibe rapidement lADH Renversement du SIADH, par arrêt de Rx entre autre Augmentation graduelle du Na + Synthroïde SIADH

54 Hyponatrémie, restriction liquidienne Tx de choix pour Cirrhose, insuffisance cardiaque SIADH IRC sévère Polydipsie Viser apport PO < diurèse Viser < 800cc par jour Difficile ++, essayer dabord 1.2L/jour

55 Hyponatrémie, sodium Administration de sodium surtout pour déplétion volémique et/ou insuffisance surrénalienne, parfois le SIADH Pas indiqué dans les hyponatrémie hypervolémique Salin hypertonique 3% Pour hyponatrémie sévère et symptômatique

56 Hyponatrémie, hypovolémique Infusion de salin 0.9% Na + de 1meq/L par 1 litre de NS infusé Puis lorsque lhypovolémie est corrigée, suppression de lADH et correction rapide de la natrémie Prédiction de laugmentation de 1 litre Na + sérique = (Na + soluté – Na + sérique ) / (TBW + 1) Ex. femme 60 Kg, Na + P = 110 et Na + du NS = 154 TBW est 50% du poids chez la femme, 60% chez lhomme

57 Hyponatrémie, hypovolémique Na + = ( ) / (30+1) Na + sérique = 1.4 meq/L Donc, augmentation de 1.4 meq/L de NS infusé Plusieurs limitations Attention si réplétion de K + également

58 hyponatrémie Antagoniste des récepteurs de vasopressine Permet lexcrétion deau libre Tolvaptan, satavaptan Approuvé pour le SIADH, cirrhose et IC Pas disponible au Canada

59 Hypnatrémie, estimer le déficit Ex, Femme 60Kg, Na + 114, Na + désiré de 124 Déficit = TBW (0.5 x 60) x Δdésiré ( ) = 240 meq Donc, infuser 240meq sur 24h Si soluté 3% (508meq/L), besoin de 480ml Donc, 20cc/h de salin 3% Besoin de vérifier par bilan sanguin de façon sériée

60 Hyponatrémie, vitesse de correction À considérer Aigue ou chronique Symptomatique ou asymptomatique Quel est le taux idéal de correction Danger, myélinolyse centro pontique Apparition jour 2 à 6 Paraparésie ou quadraplégie, dysarthrie, dysphagie, coma Perte de mémoire, trouble de comportement…

61 Hyponatrémie Si aigue, on peut corriger rapidement Patients plus symptomatiques Mécanismes de compensation pas encore en place Chronique si sur plus de 2 jours Aigue en <2 jours, surtout en quelques heures

62 hyponatrémie Si symptômes sévères, convulsion, coma Correction rapide Si symptômes +/- sévères, léthargie, confusion, crampes, perte déquilibre Pas à risque dherniation Correction lente Asymptomatique lentement

63 hyponatrémie Chronique Na + de 0,5 meq/h max Na + de < 10 meq premier 24 h Na + de < 18 meq premier 48h Aigue symptomatique Na meq/h ad résolution des sx Respecter le max de 10 meq premier 24h

64 Hyponatrémie sévère symptomatique À risque dherniation > risque de correction rapide Hyponatrémie dexercice, ecstasy, potomanie Salin hypertonique est le seul moyen rapide Bolus de 100cc 3%, 2-3 meq/L Répétable 2 x q 10 min Rationnel: 4-6meq/L est suffisante pour renverser les symptômes telles les convulsions

65 hyponatrémie Attention si potomanie, ecstasy, exercice Autocorrection importante, qui peut être très rapide Si aigue, moins un problème Ajout de D5% au besoin Suivi sérié des électrolytes

66 Hyponatrémie non symptomatique Lentement NS si hypovolémique NaCl PO Restriction liquidienne Traitement de la cause sous-jacente

67 hyponatrémie Population à risque Enfants pré-pubertés Femmes pré-ménopausées

68 Traitement, résumé

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71 hypernatrémie

72 Perte de volume du cerveau Si rapide, risque de rupture de veine et saignement Léthargie, faiblesse, irritabilité, spasticité, hyperréflexie, fièvre, nausée, convulsion, coma Symptômes sévères >158 meq/L rapidement >180 meq/L, mortalité élevé

73 Hypernatrémie, symptômes

74 Hypernatrémie, étiologies Hypovolémique, perte en eau > Na + UNa + > 20 meq/L Perte rénale, diurétique, néphropathie, diurèse osmotique UNa + < 20 meq/L perte extr-rénale; GI, cutanée, respiratoire

75 Hypernatrémie, étiologies Isovolémique, perte en eau Si osm urinaire > 400 Perte insensible, diurèse osmotique Si osm urinaire < 250 Diabète insipide central; idiopathique 50%, tumeur, infectieux… Néphrogénique Ca +, K +, tubulopathie (anémie falciforme, Sjogren, amyloïdose), médicament (lithium, ampho, déméclocycline…), congénital

76 Hypernatrémie, étiologies Hypervolémique, gain de Na + > eau Solution hypertonique, NaCl, hyperaldostéronisme primaire, Cushing

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79 Hypernatrémie, déficit deau Na + normal x TBW = Na + actuel x TBW actuel Ex, Na chez femme de 70Kg 140 meq/L x 35 L = 160 meq/L x TBW actuel TBW actuel = 30.6 L Donc déficit de 4.4L deau libre

80 Hypernatrémie, correction Vitesse de 0.5 meq/L/h max si asympto Vitesse 1-2meq/L/h si symptome Max 12 meq/L par jour Si hypovolémie sévère (le plus fréquent) Réplétion volumique dabord Puis tenter de corriger la natrémie Isovolémique ou hypervolémique D5%, 1/2NS ou eau PO

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83 bonus comment différencier une potomanie à un diabète insipide?

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