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Audit Dossier de Soins 2007 R é s u l t a t s Manuel de Certification des établissements de santé Édition 2007 Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008.

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1 Audit Dossier de Soins 2007 R é s u l t a t s Manuel de Certification des établissements de santé Édition 2007 Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

2 Mettre en oeuvre Établir des objectifs Audit Outil de mesure qui permet la comparaison entre une observation et un référentiel ou une norme. Mesurer les écarts donc de la marge de progrès Mesurer à nouveau

3 Contexte o Recommandation 1 suite à V1 : « …mettre en œuvre …la planification et la taçabilité des soins… » o Obligation dévaluation permanente. o Inscription dans une politique dévaluation des pratiques en vue de la visite de certification V2. (lévaluation régulière du dossier de soins permet dobtenir des indicateurs de lorganisation des professionnels de santé autour du patient.) o Sinscrire dans une démarche Qualité et une politique dévaluation. o Promouvoir des indicateurs de suivi de lorganisation des professionnels de santé autour du patient. o Mesurer les évolutions selon des critères objectifs et fixes. o Proposer et mettre en oeuvre des axes de progrès Objectifs

4 METHODOLOGIE o Tous les services du M.C.O. o Un nombre de dossiers = 20% du nombre de lits. o Patients hospitalisés plus de 48h. o Choix des dossiers au hasard parmis ceux des patients sortis entre le 1er et le 30 juin o Pour les dossiers complexes, seule la dernière hospitalisation est prise en compte. o 6 auditeurs (3 I.D.E. et 3 Cadres). o Grille dévaluation de lA.P./H.P.

5 Certification V.2 La notion de traçabilité imprègne lensemble du manuel de certification o o Réf. 19.: Information du patient, personne de confiance (notamment). o o Réf. 28.b : tenue du dossier de soins o o Réf. 24.a et b :Évaluation initiale du patient et projet thérapeutique personnalisé. Prise en compte des besoins et coordination des professionnels. o o Réf. 37 : Sortie du patient, continuité de prise en charge. o o Réf. 25.a à f : Situations nécessitant une prise en charge adaptée. o o Réf. 26 : Prise en charge de la douleur. Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

6 Données Concernant lentrée du patient Réf. 19 de V.2 o Ces données sont présentes dans tous les secteurs du M.C.O. : Données Administratives, règlementaires, motif dhospitalisation et/ou diagnostic médical. Administratives : légère baisse/2006 (-2,5% à 67,5%) Administratives : légère baisse/2006 (-2,5% à 67,5%) Règlementaires : légère hausse/2006 (+3,2% à 28,7%) Règlementaires : légère hausse/2006 (+3,2% à 28,7%) Motif dhospitalisation à 100% égal à Motif dhospitalisation à 100% égal à o La personne de confiance est insuffisamment tracée dans tout létablissement : Une moyenne pour le M.C.O. de 9,6% (extrêmes de 0% C.P.R.M.I. à 50% en Réas) La personne de confiance La personne de confiance ( corrélation D.P.I. : 17,9% pour la même période) o Lensemble des Items est satisfait seulement à 67,3% ([0-100%]) Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

7 Tenue du Dossier de Soins Réf. 28 de V.2 o Traçabilité des soins: Les chiffres démontrent une amélioration générale dans ce domaine notamment. Les chiffres démontrent une amélioration générale dans ce domaine notamment. Certaines pratiques doivent cependant être uniformisées ou recadrées (identification du professionnel, synthèse de sortie). Certaines pratiques doivent cependant être uniformisées ou recadrées (identification du professionnel, synthèse de sortie).identification du professionnelsynthèse de sortieidentification du professionnelsynthèse de sortie o Conformité du dossier de soins au dossier de soins type de létablissement : > 90% pour tous les Pôles hors Mère/Enfant > 90% pour tous les Pôles hors Mère/Enfant Pôle Mère/Enfant : 65,2% Pôle Mère/Enfant : 65,2% Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

8 Prise en charge du patient et données le concernant Diapositive 1 o Les données initiales concernant le patient sont présentes dans 71,2% des dossiers du M.C.O. contre 64% en 2006 (+7,2%). [34,8% à 100%] selon Pôle. o Les diagnostics infirmiers ou cibles sont identifiés dans 82,7% contre 73% en 2006 (+9,7%). [39,1% à 100%] selon Pôle. o Les objectifs DE SOINS sont énoncés à 50% en 2007 contre 55% en 2006 (-5%). [8,3% à 100%] selon Pôle. o Les synthèses intermédiaires sont très peu présentes peut être à cause des durées de séjour courtes ou dabsence évènement marquant. (0% à 33% selon les critères).

9 Nous observons des progrès en ce qui concerne la prise en compte des différents domaines du Soin : Mais les items concernant les prises en charges de kinésithérapie et diététique permettent de constater que le dossier de soins, alors quil est outil de continuité de la prise en charge, nest pas loutil unique de tous les paramédicaux. Mais les items concernant les prises en charges de kinésithérapie et diététique permettent de constater que le dossier de soins, alors quil est outil de continuité de la prise en charge, nest pas loutil unique de tous les paramédicaux. Interface de la prise en charge du patient Prise en charge du patient et données le concernant Diapositive 2 Domaines du Soin 2007Évolution Hygiène et confort 83,3%+18% Technique100%+16%, Éducatif et/ou relationnel 37,3% + 7%

10 Situations nécessitant une prise en charge adaptée Réf. 25.a -> 25.f de V.2 Risque2007Évolution Etat nutritionnel 35,6%-8% Risques d'escarres 4,1%-9% Risques de chute 19,1%+4% Infectieux36,4%+8% Conduites addictives 26,9%+26,9% Suicidaires15,8%+15% Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008 Le recueil des données ou les cibles permettent de vérifier lévaluation et le suivi de ces situations

11 Prise en charge de la douleur Réf. 26.a et 26.b de V.2 o Mesure à lentrée : En baisse à 25% (-4,5% / 2006) avec un pic sur me Pôle C.P.R.M.I. (78,9%), mais 0% sur la Méd. Poly. Gériatrique et les Réanimations. En baisse à 25% (-4,5% / 2006) avec un pic sur me Pôle C.P.R.M.I. (78,9%), mais 0% sur la Méd. Poly. Gériatrique et les Réanimations. o Traçabilité des interventions pour la soulager : Résultat est de 69% sur le M.C.O. (+5%) Résultat est de 69% sur le M.C.O. (+5%) Pôle Chirurgie (+ 26%) à 100% et 0% sur la Méd. Poly. Gériatrique. Pôle Chirurgie (+ 26%) à 100% et 0% sur la Méd. Poly. Gériatrique. o Évaluation des résultats des interventions pour la soulager : Stagnation à 54,5% (-1,5%) Stagnation à 54,5% (-1,5%) Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

12 Information du patient ou de son entourage Réf. 19 de V.2 Résultats globalement très bas Il sagit ici de la trace de linformation donnée au patient, ses proches ou sa personne de confiance sur : Domaine de linformation 2007Évolution Les Soins 36,5%+7% Les Traitements prescrits 31,3%-4% Les Examens complémentaires 30,1%+5% Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

13 Exécution de la prescription médicale Réf. 19 de V.2 Très forte hausse du taux de satisfaction aux items o Enregistrement des prescriptions médicales administrées en hausse de 20% (à 72%) o Horodatage des rendez-vous des examens complémentaires en hausse de 29% ( à 78,6%) o Horodatage de la réalisation des examens complémentaires en hausse de 41% (à 81,4%) Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

14 FIN

15 Renseignements Administratifs Étiquette Adresse Personne à prévenir Personne de confiance …M.P.G.

16 Renseignements Règlementaires Anonymat Visites autorisées Autorisation de sortie Dépôt au coffre Inventaire M.P.G.

17 Motif dhospitalisation et/ou diagnostic médical M.P.G.

18 Personne de confiance LOI no du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé paris5.fr/cddm/modules.php?name=News&file=article&sid=76 « Art. L Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. »

19 Identification du professionnel + 22,5% / 2006 M.P.G.

20 Synthèse de sortie - 34,3% / 2006 M.P.G.

21 Paramédicaux En ce qui concerne le diagnostic initial et le bilan de kinésithérapie, tous les compteurs sont à zéro. La valeur de litem pour 2006 et le M.C.O. était de 7%. M.P.G.


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