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Situation clinique portant sur la prise en charge dun patient souffrant de dyspnée et de syndrome coronarien aigu Martine, Laetitia, Marion, Marine, Sandra.

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1 Situation clinique portant sur la prise en charge dun patient souffrant de dyspnée et de syndrome coronarien aigu Martine, Laetitia, Marion, Marine, Sandra

2 Synthèse dentrée Motif dentrée: Mme T, 88ans, est entrée le 2/03/10 pour dyspnée et orthopnée en service de cardiologie 4/3 suite à une chute à domicile. Motif dentrée: Mme T, 88ans, est entrée le 2/03/10 pour dyspnée et orthopnée en service de cardiologie 4/3 suite à une chute à domicile. dyspnée: difficulté à respirer orthopnée: dyspnée intense en position couchée obligeant le patient à se mettre assis ou debout Diagnostic : décompensation cardiaque globale sur probable surinfection bronchique Diagnostic : décompensation cardiaque globale sur probable surinfection bronchique

3 Physiopatho A lexamen clinique, les signes de lIC : IC droite: IC droite: -OMI bilatéraux, blancs, mous -reflux hépato-jugulaires IC gauche: IC gauche: -crépitants bilatéraux confirmés à la RP Dans lIC : le cœur défaillant quand le débit cardiaque est incapable de satisfaire en toutes circonstances aux besoins de lorganisme

4 Défaillance cardiaque droite: Le VD devient défaillant quand la pression qui se dvp de sa cavité, sous leffet de la contraction du myocarde est inférieure à celle nécessaire pour propulser efficacement le sang dans lartère pulmonaire. Le VD ne se vide pas complètement. LOD et les VC contiennent un excès de sang quelles ne peuvent évacuer. Cela se répercute de façon rétrograde dans tout le système veineux : il apparaît un OMI ainsi que le reflux hépato-jugulaire. Défaillance cardiaque droite: Le VD devient défaillant quand la pression qui se dvp de sa cavité, sous leffet de la contraction du myocarde est inférieure à celle nécessaire pour propulser efficacement le sang dans lartère pulmonaire. Le VD ne se vide pas complètement. LOD et les VC contiennent un excès de sang quelles ne peuvent évacuer. Cela se répercute de façon rétrograde dans tout le système veineux : il apparaît un OMI ainsi que le reflux hépato-jugulaire.

5 Défaillance cardiaque gauche : Elle survient quand la pression développée dans le VG par la contraction du myocarde est insuffisante. Il ne peut éjecter de façon satisfaisante dans laorte le sang qu il reçoit. Ses causes peuvent être la maladie ischémique du cœur (SCA). Cela réduit lefficacité du myocarde. Par lHTA, le travail du cœur est accru en raison dune résistance systémique augmentée. La défaillance du VG entraîne la dilatation de lOG ainsi quune augmentation rétrograde de la pression dans la circulation pulmonaire; cela entraîne aussi une augmentation de la pression dans les cavités cardiaques droites. LIC devient globale. La congestion dans les poumons entraîne un œdème pulmonaire et une dyspnée. Défaillance cardiaque gauche : Elle survient quand la pression développée dans le VG par la contraction du myocarde est insuffisante. Il ne peut éjecter de façon satisfaisante dans laorte le sang qu il reçoit. Ses causes peuvent être la maladie ischémique du cœur (SCA). Cela réduit lefficacité du myocarde. Par lHTA, le travail du cœur est accru en raison dune résistance systémique augmentée. La défaillance du VG entraîne la dilatation de lOG ainsi quune augmentation rétrograde de la pression dans la circulation pulmonaire; cela entraîne aussi une augmentation de la pression dans les cavités cardiaques droites. LIC devient globale. La congestion dans les poumons entraîne un œdème pulmonaire et une dyspnée.

6 ATCD significatifs : ATCD significatifs : HTA traitée par Amlor (inhibiteur calcique). Elle rend les artères moins compliantes sous la pression du flux sanguin, et en amont il y a souffrance du muscle cardiaque. HTA traitée par Amlor (inhibiteur calcique). Elle rend les artères moins compliantes sous la pression du flux sanguin, et en amont il y a souffrance du muscle cardiaque. Diabète type 2 traité par Diamicron (ADO). Facteur de risque car il favorise les plaques dathérome et peut entraîner une thrombose, une ischémie, un SCA. Diabète type 2 traité par Diamicron (ADO). Facteur de risque car il favorise les plaques dathérome et peut entraîner une thrombose, une ischémie, un SCA.

7 Surpoids qui favorise lHTA et le diabète. Surpoids qui favorise lHTA et le diabète. SCA ST- traité médicalement en février 2010 par Bisoprolol (= bétabloquant, arrêt brutal provoque des décompensations cardiaque), Ikorel (= tt anti-angoreux) et Plavix, Kardégic (=anti-agrégant plaquettaire). Cest une ischémie dune zone du muscle cardiaque liée à une thrombose dune artère coronaire. SCA ST- traité médicalement en février 2010 par Bisoprolol (= bétabloquant, arrêt brutal provoque des décompensations cardiaque), Ikorel (= tt anti-angoreux) et Plavix, Kardégic (=anti-agrégant plaquettaire). Cest une ischémie dune zone du muscle cardiaque liée à une thrombose dune artère coronaire. Trachéomalacie : ramollissement de la trachée due à laltération ou la disparition des anneaux cartilagineux et qui provoque une gêne respiratoire, voire des infections pulmonaires récidivantes. Doù la mise en place des 2L d O2 à domicile. Trachéomalacie : ramollissement de la trachée due à laltération ou la disparition des anneaux cartilagineux et qui provoque une gêne respiratoire, voire des infections pulmonaires récidivantes. Doù la mise en place des 2L d O2 à domicile.

8 ATCD pris en compte pour la PEC globale ATCD pris en compte pour la PEC globale Parkinson Parkinson Ulcére gastro-duodénal traité par gaviscon (protecteur gastrique) et par inexium (IPP). Ulcére gastro-duodénal traité par gaviscon (protecteur gastrique) et par inexium (IPP). Humeur dépressive liée au décès récent de son fils traitée par Deroxat 20 (antidépresseur) Humeur dépressive liée au décès récent de son fils traitée par Deroxat 20 (antidépresseur)

9 Histoire de la maladie: Histoire de la maladie: Depuis une quinzaine de jours, aggravation dune dyspnée + toux grasse. Dans la nuit du 1 au 2 mars, Mme T a fait une chute mécanique à son domicile en voulant aller sur le montauban : a glissé, sans perte de connaissance, ni douleur thoracique, ni malaise. Le bip alarme sest enclenché. Le médecin de garde sest déplacé, a diagnostiqué une décompensation cardiaque et lui a administré 80mg de Lasilix pour diminuer la volémie, baisser la tension, la dyspnée et les oedèmes.

10 Sens de lintervention : Sens de lintervention : -traiter la phase aiguë de linsuffisance cardiaque -éviter les complications -surveillance : syncope + défaillance cardiaque = risque de mort subite -bilan biologique et ECG

11 Autonomie de la personne Autonomie de la personne Avant lhospitalisation, Mme T est en surpoids, marche avec un déambulateur et a besoin dune aide partielle à la toilette doù la présence daides-ménagère à domicile. Pendant lhospitalisation, Mme T est au repos au lit, a besoin daide à linstallation aux repas, à la toilette, elle est incontinente. Ses ressources: Ses ressources: -ses 6 enfants -les aides à domicile (aide-ménagères + IDE) -son bip alarme Son lieu de vie : Mme T vit seule à son domicile Son lieu de vie : Mme T vit seule à son domicile

12 Problèmes de santé Problèmes de santé Problème de décompensation cardiaque Problème de décompensation cardiaque A larrivée: - les BNP à 397. Hormones sécrétées dans les ventricules, sa concentration sélève lors dun excès de pression dans les cavités, cest un marqueurs de linsuf cardiaque. Normes <50pg/ml - ECG donne un rythme sinusal avec quelques ESA donc pas de troubles majeurs du rythme cardiaque. - Troponine à 0,10. Protéine spécifique du myocarde; si lésion alors passage de la protéine dans le sang. Marqueur spécifique du SCA. Norme <0,04 microg/L - OMI lié à lHTA et IC doù prescription Lasilix 80mg. Doù pertes hydriques et de sels avec risque dhyponatrémie et hypo/hyperkaliémie. En plus, on limite lapport de sel dans les IC Natrémie a 145 mmol/L.

13 Perturbation des échanges gazeux Perturbation des échanges gazeux Liée à lIC et trachéomalacie se manifestant par : -une sat à 78% -polypnée à 32btt/min -crépitants -crépitants Doù une prescription dO2 à 2,5L, Atrovent + Bricanyl (broncho- dilatateurs) et VNI (ventilation non invasive avec pression positive pour ouvrir les alvéoles) de 12H à 13H20 Au fil de la journée, la sat augmente.

14 Risque hémorragique Risque hémorragique Lié à la chute et aux anti-aggrégants plaquettaires se manifestant par de multiples hématomes Doù la surveillance des épistaxis, des gingivorragies, des hématuries, des otorragies, des rectorragies… Problème dincontinence urinaire Problème dincontinence urinaire Lié à lintroduction du Lasilix, du repos au lit et à la fatigue se manifestant par des changes souillés Doù surveillance de la diurèse et des OMI pour évaluer lefficacité des diurétiques

15 Problème de déséquilibre du diabète Problème de déséquilibre du diabète Lié à ses ATCD, lalimentation et tt se manifestant par une hyperglycémie à lentrée à 2,18g/L. Risque infectieux Risque infectieux Lié à sa perfusion et à sa probable surinfection bronchique Difficulté à effectuer ses auto soins Difficulté à effectuer ses auto soins Liée à son alitement, à sa fatigue et sa dyspnée Doù une aide à la toilette et aux mobilisations

16 synthèse de fin dhospitalisation Cette patiente présente toujours une décompensation cardiaque. Elle a donc été mise sous risordan (dérivé nitré vasodilatateur) dans la nuit du 2 au 3 mars car elle est en hypertension à 18/8. Ceci pour ne pas aggraver sa décompensation cardiaque. Le risordan est arrêté à 6h car la tension est à 10/6. Quant aux OMI et à lépanchement pleural, ils diminuent car la diurèse est estimée à 2L800.

17 La perturbation des échanges gazeux est toujours présente avec une dyspnée à leffort la nuit du 2 au 3. Elle se sent mieux le matin du 3. Elle est en hypercapnie à 95mmHg cad taux trop élevé de CO2 dans le sang; et une quasinormoxye à 78mmHg cad un taux normal d O2 dans le sang. CAT : -arrêt O2 - position VNI toutes les 4h pendant 30min pour améliorer la respiration - position VNI toutes les 4h pendant 30min pour améliorer la respiration - aérosol Bricanyl + Atrovent 3x/j pour fluidifier les sécrétions et faciliter lexpectoration, ainsi améliorer la respiration - aérosol Bricanyl + Atrovent 3x/j pour fluidifier les sécrétions et faciliter lexpectoration, ainsi améliorer la respiration

18 Le risque hémorragique na pas évolué. Il y a toujours des hématomes qui ont été vu par linterne. Nous attendons les indications pour réadapter les tt plavix et kargégic. Mme T présente toujours une incontinence urinaire liée au lasilix et à une diurèse importante se manifestant par des changes souillés. Quant au diabète, il tente à s équilibrer avec une valeur à 1,56g/L le 3. Elle a toujours une difficulté à effectuer ses auto soins du fait de son immobilisation liée à la VNI, sa dyspnée deffort, sa perfusion. Le risque infectieux est toujours présent.


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