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Introduction dans la Semiologie de System Nerveux Dr Vasile Tibre.

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1 Introduction dans la Semiologie de System Nerveux Dr Vasile Tibre

2 La sémiologie neurologique est létude des symptômes et des signes des maladies conséquences des lésions du système nerveux La sémiologie neurologique est létude des symptômes et des signes des maladies conséquences des lésions du système nerveux Les symptômes (ou signes fonctionnels) sont les manifestations pathologiques ressenties par le malade Les symptômes (ou signes fonctionnels) sont les manifestations pathologiques ressenties par le malade

3 Approche de patient en neurologie La première étape : La première étape : un recueil précis des symptômes et des signes cliniques. un recueil précis des symptômes et des signes cliniques. La précision des données recueillies dépends en grande partie du dégrée de coopération du patient, donc, il est fondamental dadapter lexamen à la situation clinique (enfants, troubles psychiatriques, détérioration intellectuelle, troubles de la vigilance, position socio- économique). La précision des données recueillies dépends en grande partie du dégrée de coopération du patient, donc, il est fondamental dadapter lexamen à la situation clinique (enfants, troubles psychiatriques, détérioration intellectuelle, troubles de la vigilance, position socio- économique). En cas de difficulté, il faut appeler la famille, les amies, ou les collègues de travail. (1). En cas de difficulté, il faut appeler la famille, les amies, ou les collègues de travail. (1).

4 Deuxieme etape consiste à traduire les symptômes et les signes en termes de dysfonctionnement de structures anatomiques ou de systèmes de neurones. consiste à traduire les symptômes et les signes en termes de dysfonctionnement de structures anatomiques ou de systèmes de neurones. Vu la complexité du système nerveux, cette étape comporte une étape intermédiaire visant à préciser si les troubles sinscrivent dans le cadre dune atteinte du système nerveux périphérique ou central. Vu la complexité du système nerveux, cette étape comporte une étape intermédiaire visant à préciser si les troubles sinscrivent dans le cadre dune atteinte du système nerveux périphérique ou central. est fondamentale pour choisir des techniques dexplorations adéquates est fondamentale pour choisir des techniques dexplorations adéquates SNC OU SNP ?

5 La troisième étape consiste à préciser le processus lésionnel La troisième étape consiste à préciser le processus lésionnel tumorale, tumorale, dégénératif, dégénératif, vasculaire, vasculaire, inflammatoire, etc.) inflammatoire, etc.) et la cause de laffection neurologique. et la cause de laffection neurologique.

6 Interrogatoire Les principales de linterrogatoire sont les suivantes : Les principales de linterrogatoire sont les suivantes : Mettre le patient en confiance (comportement de politesse avec le patient) Mettre le patient en confiance (comportement de politesse avec le patient) Laisser le patient décrire librement ses symptômes Laisser le patient décrire librement ses symptômes Intervenir pour obtenir des précisions sur les plaintes spontanées (vertiges ou troubles déquilibre par exemple) Intervenir pour obtenir des précisions sur les plaintes spontanées (vertiges ou troubles déquilibre par exemple) Rechercher la présence de symptômes non décrits spontanément (par exemples des troubles sphinctériennes gênantes ou sexuelles) Rechercher la présence de symptômes non décrits spontanément (par exemples des troubles sphinctériennes gênantes ou sexuelles) Prêter attention aux indices non verbaux (économie de gestes en parkinson par exemple, attitudes antalgiques, etc.) Prêter attention aux indices non verbaux (économie de gestes en parkinson par exemple, attitudes antalgiques, etc.)

7 Principales orientations étiologiques en fonction des modalités dinstallation et de lévolution dun trouble neurologique Evolution Apparition instantanée (secondes) Très rapides (secondes á heures) Rapides (jours, semaines) Lente (mois) Maximale demblée AVC ischémique, Traumatisme Crise épileptique Régulièrement, progressive Hémorragie cérébrale Encéphalite Atteinte toxique aigue AVC ischémique Tumeur maligne EncéphaliteAbcès Hématome sous- durale Atteinte toxique chronique Carence Tumeur bénigne Affection dégénérative Aggravation par à-coups AVC ischémique Sclérose en plaque Régression Accident ischémique transitoire Sclérose en plaque

8 Principes de lexamen neurologique La notion dexamen neurologique « complet » ne correspond pas à une réalité clinique. La notion dexamen neurologique « complet » ne correspond pas à une réalité clinique. Pour des raisons pratiques, on peut considère lexistence dun examen neurologique « minimal » qui a pour objectif de vérifier globalement lintégrité des différentes fonctions neurologiques. Pour des raisons pratiques, on peut considère lexistence dun examen neurologique « minimal » qui a pour objectif de vérifier globalement lintégrité des différentes fonctions neurologiques. Bref, le but de linterrogatoire et de lexamen clinique neurologique est de permets au médecin a formuler plusieurs hypothèses clinique qui doit être vérifier en pratique avec lexploration paracliques Bref, le but de linterrogatoire et de lexamen clinique neurologique est de permets au médecin a formuler plusieurs hypothèses clinique qui doit être vérifier en pratique avec lexploration paracliques

9 Les symptômes et les signes Ils sont recueillis par linterrogatoire du malade et/ou deson entourage. Ils sont recueillis par linterrogatoire du malade et/ou deson entourage. Les signes (ou signes physiques) sont constatés par le médecin lors de lexamen clinique. Les signes (ou signes physiques) sont constatés par le médecin lors de lexamen clinique.

10 Organisation de Systeme nerveux Le système nerveux est organisé en : Le système nerveux est organisé en : 1. afférences sensitives et sensorielles qui recueillent et véhiculent les informations sur lenvironnement et sa perception par lorganisme, 2. en centres qui interprètent et traitent les messages reçus 3. en efférences motrices ou végétatives qui véhiculent les réponses jusquaux organes cibles

11 latéralisation cérébrale La caractéristique anatomique peut-être la plus frappante du cerveau est sa division en deux hémisphères La caractéristique anatomique peut-être la plus frappante du cerveau est sa division en deux hémisphèresdeux hémisphèresdeux hémisphères Par conséquent, pratiquement toutes les parties du cerveau humain se retrouvent en double. Ces deux exemplaires de chaque structure cérébrale, la gauche et la droite, ne sont cependant pas exactement symétriques. Ils présentent souvent des différences tant dans leur taille, leur forme que leur fonction. Par conséquent, pratiquement toutes les parties du cerveau humain se retrouvent en double. Ces deux exemplaires de chaque structure cérébrale, la gauche et la droite, ne sont cependant pas exactement symétriques. Ils présentent souvent des différences tant dans leur taille, leur forme que leur fonction.

12 Les deux fonctions les plus latéralisées chez lhumain sont la motricité et le langage Les deux fonctions les plus latéralisées chez lhumain sont la motricité et le langage Quand une fonction est latéralisée, cela signifie souvent quun des deux côtés du cerveau prend davantage en charge la fonction en question Quand une fonction est latéralisée, cela signifie souvent quun des deux côtés du cerveau prend davantage en charge la fonction en question on nomme souvent ce côté du cerveau « lhémisphère dominant » pour une fonction quelconque. on nomme souvent ce côté du cerveau « lhémisphère dominant » pour une fonction quelconque. la préférence manuelle, cest-à-dire le fait dêtre droitier ou gaucher la préférence manuelle, cest-à-dire le fait dêtre droitier ou gaucher

13 Sensibilité Lanalyse des troubles sensitifs a pour but : Lanalyse des troubles sensitifs a pour but : De déterminer quelles sont les modalités sensitives atteintes De déterminer quelles sont les modalités sensitives atteintes De préciser la topographie des troubles cliniques ; De préciser la topographie des troubles cliniques ; Puis, en référence aux données anatomiques de lorganisation des fibres afférentes et de leur trajet dans le système nerveux central, de déterminer le siège de la lésion. Puis, en référence aux données anatomiques de lorganisation des fibres afférentes et de leur trajet dans le système nerveux central, de déterminer le siège de la lésion.

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16 Données anatomo-physiologiques ayant des implications cliniques Les messages sensitifs sont codés dès la périphérie par lactivation de récepteurs de natures différentes (terminaisons différenciées ou libres) et véhiculés par Les messages sensitifs sont codés dès la périphérie par lactivation de récepteurs de natures différentes (terminaisons différenciées ou libres) et véhiculés par des fibres rapides, myélinisées, de gros calibre (sensibilités tactile et proprioceptive) ou des fibres rapides, myélinisées, de gros calibre (sensibilités tactile et proprioceptive) ou par des fibres fines, plus lentes, myélinisées ou non (sensibilités thermique et « douloureuse »). par des fibres fines, plus lentes, myélinisées ou non (sensibilités thermique et « douloureuse »).

17 Les rameaux nerveux sous- cutanés sont purement sensitifs, mais les troncs nerveux plus profonds sont mixtes (associés aux fibres motrices efférentes). Les rameaux nerveux sous- cutanés sont purement sensitifs, mais les troncs nerveux plus profonds sont mixtes (associés aux fibres motrices efférentes). 3. Les fibres sensitives afférentes se groupent dans les racines postérieures et, à ce niveau, les premiers neurones sensitifs sont situés dans les ganglions rachidiens. 3. Les fibres sensitives afférentes se groupent dans les racines postérieures et, à ce niveau, les premiers neurones sensitifs sont situés dans les ganglions rachidiens.

18 Chez les etres superieurs il y a : Chez les etres superieurs il y a : Une sensibilité inconsciente ( qui determine des reactions automatiques et reflexes) Une sensibilité inconsciente ( qui determine des reactions automatiques et reflexes) Une sensibilité consciente permettant de percevoir la Une sensibilité consciente permettant de percevoir la La qualité des différentes stimulations La qualité des différentes stimulations Lintensité des différentes stimulations Lintensité des différentes stimulations La localisations des différentes stimulations La localisations des différentes stimulations

19 Dâpres Head, Sensibilité inconsciente dénommé aussi la sensibilité protopathique qui regroupe : Sensibilité inconsciente dénommé aussi la sensibilité protopathique qui regroupe : La sensibilite doulereuse La sensibilite doulereuse La sensiblite thermique La sensiblite thermique Et le tact « grossier » Et le tact « grossier » La sensibilite protopatique = Sensibilité dalarme et de protection ( elle averti les centres nerveux sur les modifications du milieu extérieur ou intérieur pour se défendre.

20 Sensibilité consciente = Sensibilité epicritique : Sensibilité consciente = Sensibilité epicritique : Le tact fin Le tact fin La sensibilité profonde ( proprioception) consciente La sensibilité profonde ( proprioception) consciente La sensibilité epicritique apporte au cortex cérébral des information précise permettant lanalyse de forme, de la constitution et de la localisation des objects et ladaptation de la motricite voluntaire ( stereognosie). La sensibilité epicritique apporte au cortex cérébral des information précise permettant lanalyse de forme, de la constitution et de la localisation des objects et ladaptation de la motricite voluntaire ( stereognosie).

21 La motricite Plusieurs fonctions: déplacement « motilité » : concerne lensemble de la musculature. déplacement « motilité » : concerne lensemble de la musculature. exploration: couple yeux-mains. exploration: couple yeux-mains. communication, symbolique : mimique / langage. communication, symbolique : mimique / langage. Plusieurs conditions nécessaires: Plusieurs conditions nécessaires: force musculaire force musculaire tonus tonus coordination entre les différents muscles coordination entre les différents muscles programmation programmation

22 Plusieurs niveaux dintégration: Plusieurs niveaux dintégration: Les mouvements réflexes, stéréotypés, où le niveau dintégration est situé dans la moelle ou le TC. Voie finale. Les mouvements réflexes, stéréotypés, où le niveau dintégration est situé dans la moelle ou le TC. Voie finale. Les mouvements automatiques dadaptation au stimuli extérieurs, où le niveau dintégration est situé dans le TC, le cervelet, les noyaux gris de la base, le thalamus. Tonus musculaire, coordination du mouvement. Les mouvements automatiques dadaptation au stimuli extérieurs, où le niveau dintégration est situé dans le TC, le cervelet, les noyaux gris de la base, le thalamus. Tonus musculaire, coordination du mouvement. Les mouvements volontaires, intentionels, où le niveau dintégration est situé dans les aires motrices primaires pré- rolandiques (voie pyramidale) et des aires pré-frontales et pariétales (programmation). Les mouvements volontaires, intentionels, où le niveau dintégration est situé dans les aires motrices primaires pré- rolandiques (voie pyramidale) et des aires pré-frontales et pariétales (programmation).

23 La motricité

24 Les phases et les structures mises en jeu en cours de mouvements volontaires : 1. l'intention et motivation Phase préparatoire, identification de la cible. Elle dépend du niveau dattention.Elle met en jeu les aires associatives préfrontales et le système limbique. Phase préparatoire, identification de la cible. Elle dépend du niveau dattention.Elle met en jeu les aires associatives préfrontales et le système limbique. 2) initiation, planification du mouvement Se joue dans : - la région prémotrice, aire 6, située en avant du gyrus précentral (circonvolution frontale ascendante). - la région prémotrice, aire 6, située en avant du gyrus précentral (circonvolution frontale ascendante). - l'aire motrice supplémentaire, aire 6, est une extension de laire prémotrice sur la face médiale du lobe frontal. - l'aire motrice supplémentaire, aire 6, est une extension de laire prémotrice sur la face médiale du lobe frontal. 3) Execution des mouvements volontaire Aire motrice primaire, aire 4 ( ou cortex moteur primaire), neurones pyramidaux qui forme les tractes pyramidaux Aire motrice primaire, aire 4 ( ou cortex moteur primaire), neurones pyramidaux qui forme les tractes pyramidaux

25 La voie motrice principale (voie cortico-spinale Bien individualisée, cohérente, deux neurones. Bien individualisée, cohérente, deux neurones. Le neurone central Le neurone central circonvolution frontale ascendante (aire 4 de Broadman); cellules pyramidales de Betz. Somatotopie très précise fonctionnelle : Homonculus moteur circonvolution frontale ascendante (aire 4 de Broadman); cellules pyramidales de Betz. Somatotopie très précise fonctionnelle : Homonculus moteur corona radiata. corona radiata. capsule interne. Somatotopie. capsule interne. Somatotopie. tronc cérébral : nerfs moteurs crâniens tronc cérébral : nerfs moteurs crâniens bulbe : bulbe : faisceau pyramidal croisé faisceau pyramidal croisé faisceau pyramidal direct faisceau pyramidal direct terminaison aux différents étages de la moelle terminaison aux différents étages de la moelle Le neuron peripherique situe dans les noyaux des nerfs cranienes et dans le corne anteerieur de la moelle situe dans les noyaux des nerfs cranienes et dans le corne anteerieur de la moelle

26 Homunculus moteur

27 Semiologie de la motricité Etude de la force musculaire Trophicité du muscle: amyotrophie / hypertrophie Trophicité du muscle: amyotrophie / hypertrophie Manoeuvres globales Manoeuvres globales Force segmentaire; échelle de cotation : Force segmentaire; échelle de cotation : 0 : absence de contraction volontaire 0 : absence de contraction volontaire 1 : contraction sans déplacement 1 : contraction sans déplacement 2 : déplacement possible si la pesanteur est éliminée 2 : déplacement possible si la pesanteur est éliminée 3 : déplacement possible contre la pesanteur 3 : déplacement possible contre la pesanteur 4 : mouvement contre résistance 4 : mouvement contre résistance 5 : force normale 5 : force normale

28 Le motoneuron peripherique

29 Deficit moteur Monoparésie/monoplegié ( deficit moteur dun membre) Monoparésie/monoplegié ( deficit moteur dun membre) Hemiparésie/ hemiplegie ( deficit hemicorporel) Hemiparésie/ hemiplegie ( deficit hemicorporel) Paraparésie/paraplegie ( deficit de deux memebres inferieures) Paraparésie/paraplegie ( deficit de deux memebres inferieures) Diparésie /diplegie ( deficit de deux membres superieures ou dautres nerfs cranienes bilateraux) Diparésie /diplegie ( deficit de deux membres superieures ou dautres nerfs cranienes bilateraux) Tetraparésie : une atteinte des quatre membres Tetraparésie : une atteinte des quatre membres

30 Le syndrome pyramidal Le syndrome pyramidal interruption partielle ou totale de la voie cortico-spinale, c-à-d de la motricité volontaire. interruption partielle ou totale de la voie cortico-spinale, c-à-d de la motricité volontaire. une cause dominante: les AVC. une cause dominante: les AVC. deux stades : paralysie flasque et paralysie spastique. deux stades : paralysie flasque et paralysie spastique. paralysie flasque : le déficit prédomine sur les muscles allongeurs au MS et les raccourcisseurs au MI (signes de Barré, Mingazzini; atteinte faciale); abolition des ROT; signe de Babinski. paralysie flasque : le déficit prédomine sur les muscles allongeurs au MS et les raccourcisseurs au MI (signes de Barré, Mingazzini; atteinte faciale); abolition des ROT; signe de Babinski. paralysie spastique : spasticité par exagération du réflexe myotatique ; prédomine sur les fléchisseurs au MS et les extenseurs au MI, à lorigine dattitudes caractéristiques; hypertonie élastique, non plastique. augmentation des ROT; clonus; BBK; syncinésies paralysie spastique : spasticité par exagération du réflexe myotatique ; prédomine sur les fléchisseurs au MS et les extenseurs au MI, à lorigine dattitudes caractéristiques; hypertonie élastique, non plastique. augmentation des ROT; clonus; BBK; syncinésies Etiologies : AVC; SEP; Etiologies : AVC; SEP; Formes progressives : tumeurs; abcés. Formes progressives : tumeurs; abcés. Examens complémentaires : TDM / IRM Examens complémentaires : TDM / IRM

31 Le Language- Le modèle Wernicke- Geschwind Le son dun mot entendu est dabord traité dans le cortex auditif primaire. Celui-ci transmet ensuite de linformation à laire voisine, celle de Wernicke ( hemisphere gauche pour les droitiers), qui associe la structure du signal sonore avec la représentation dun mot conservé en mémoire. Cest ainsi que laire de Wernicke permettrait de faire surgir le sens dun mot particulier. Le son dun mot entendu est dabord traité dans le cortex auditif primaire. Celui-ci transmet ensuite de linformation à laire voisine, celle de Wernicke ( hemisphere gauche pour les droitiers), qui associe la structure du signal sonore avec la représentation dun mot conservé en mémoire. Cest ainsi que laire de Wernicke permettrait de faire surgir le sens dun mot particulier.Wernicke le faisceau arqué à destination de laire de Broca fait le liason entre laire de Wernicque et celle de Broca qui planifie lélocution du mot le faisceau arqué à destination de laire de Broca fait le liason entre laire de Wernicque et celle de Broca qui planifie lélocution du mot

32 Troubles de language L'aphasie est un trouble du langage, une perte du langage, une perturbation acquise du langage, de sa compréhension et de son expression écrite et ceci indépendamment c'est-à-dire sans relation avec un dysfonctionnement ou mauvais fonctionnement des organes de la phonation. L'aphasie est un trouble du langage, une perte du langage, une perturbation acquise du langage, de sa compréhension et de son expression écrite et ceci indépendamment c'est-à-dire sans relation avec un dysfonctionnement ou mauvais fonctionnement des organes de la phonation.aphasie Il s'agit des organes permettant de faire des sons : pharynx, oropharynx, larynx, bouche, langue pour les principaux. L'aphasie est un trouble de l'expression de la pensée par la parole ( elocution), d'un déficit du langage parlé et ceci à n'importe quel degré. Il est préférable de parler d'aphasie que de dysphasie. Il s'agit des organes permettant de faire des sons : pharynx, oropharynx, larynx, bouche, langue pour les principaux. L'aphasie est un trouble de l'expression de la pensée par la parole ( elocution), d'un déficit du langage parlé et ceci à n'importe quel degré. Il est préférable de parler d'aphasie que de dysphasie. En effet, chez la grande majorité des gens, cest lhémisphère gauche qui permet de formuler et comprendre le sens des mots et des phrases En effet, chez la grande majorité des gens, cest lhémisphère gauche qui permet de formuler et comprendre le sens des mots et des phrasescest lhémisphère gauche qui permet de formuler et comprendre le sens des mots et des phrasescest lhémisphère gauche qui permet de formuler et comprendre le sens des mots et des phrases

33 Troubles de language- aires corticales Aire de Broca ( elocution) Aire de Wernicke ( comprehension de mot)

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