Les Psychoses délirantes aigues

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1 Les Psychoses délirantes aigues
Dr B. TEFAHI Maître assistante en psychiatrie Faculté de médecine. Annaba

2 Introduction- Définition
Psychoses délirantes aigues Début aigu polymorphisme Evolution favorable Eclosion soudaine d’un délire transitoire polymorphe dans ses thèmes et ses mécanismes,vécue comme une expérience imposée au sujet associée à des troubles de l’humeur , du comportement et de la conscience.

3 Jalons historiques *MAGNAN : Bouffée délirante dégénérée (sujets prédisposés) * Les Allemands: Paranoïa aigue ou états crépusculaires épisodiques. *Les anglo-saxons: Schizophrénie aigue ou expérience schizophrénique transitoire. *Jaspers: Expérience délirante primaire . *H.eye: Niveau de déstructuration de la conscience. *CIM 10: Troubles psychotiques aigus transitoires(<3 mois). *DSM-IV: Trouble psychotique bref( 1 jour à moins 1 mois). Trouble schrizophréniforme( >1 mois et moins de 6 mois).

4 Pronostic car 1/3 évolue vers schizophrénie
Urgence psychiatrique ++++ Pronostic car 1/3 évolue vers schizophrénie psychose maniacodépressive

5 Etude Clinique Phase de début
- Début brusque et soudain ( trait marquant): * Prédominance féminine( 2 F , 1 H) * A l’adolescence , adulte jeune ans * Délire d’emblée ( il s’éclate) - Phase prodromique précédant de quelques semaines(Folin): Troubles de l’humeur dépressifs, troubles du sommeil, des émergences anxieuses. Dans tous les cas se joue une rupture flagrante entre un avant et un après l’incompréhension des Proches est habituelle.

6 Phase d’état * Délire: « Tel malade qui était hier ambitieux est aujourd’hui persécuté, dans quelques jours il sera hypochondriaque » - Il est intensément vécu ( bouleversement incoercible des repères personnelles et extérieures). - Les thèmes et mécanismes sont polymorphes et multiples se succèdent,s’intriquent, s’additionnent, sans aucune systématisation, chevauchant donnant une totale incohérence des propos. Cet état traduit à l’observateur une transformation profonde et irréductible d’un monde qui a perdu sa contingence.

7 - Grand AM: devinement de la pensée, pensée devancée,vol
* Hallucinations: Sont psychosensorielles, psychiques entrant dans le cadre de l’automatisme mental de Clerambault qui est toujours présent: - Grand AM: devinement de la pensée, pensée devancée,vol enonciation, commentaires des actes et de la pensée, sentiment d’influence,la tendance aux phénomènes psychomoteurs. - Petit AM: anideique,athématique, impression d’étrangeté arrêt ou devidage de la pensée. *Des illusions +++++perceptions réelles mais déformées. Les hallucinations psychiques vont aggraver le syndrome de dépersonnalisation –déréalisation.

8 *Dépersonnalisation:Constante avec le sentiment de déréalisation provoquant l’angoisse.
*Temps et espace: Altération profonde du temps,le défilé du temps apparaît chaotique, tantôt immuable,tantôt accéléré. La présentation spatiale perd son système de référence habituelle. *L’angoisse:Fréquente si non constante. *Autres: 1- Altération de la conscience:Une note confusionnelle fluctuante mais inconstante, le sujet connaît un état quasi hypnoïde qui se traduit par une orientation approximative et une communication perturbée avec autrui.

9 A retenir: 1- Soudaineté du début 2-Polymorphisme du délire
2- Perturbation de l’humeur: Humeur labile se lie à la production délirante. 3- Troubles du sommeil: L’insomnie totale est fréquente. 4- Troubles du comportement:Sidération, excitation,agitation boulimie, refus d’aliments, tentative de suicide, fugue et actes médicolégaux. A retenir: Ce délire d’emblée est décliné en 5 points: 1- Soudaineté du début 2-Polymorphisme du délire 3- Labilité de l’humeur et note confusionnelle 4-Absence de symptômes physiques 5-Résolution rapide de l’accès.

10 Formes symptomatiques
Formes cliniques Formes symptomatiques 1- Psychoses imaginatives aigues: - Fabulations avec des récits fantastiques chez des sujets ayant une constitution mytho maniaque et hystérique. 2- Psychoses interprétatives aigues: - Paroxysmes délirants interprétatifs avec des réactions émotionnelles intenses. 3- Psychoses hallucinatoires aigues: - Délire où domine les phénomènes hallucinatoires avec automatisme mental et dépersonnalisation. - Les thèmes délirants mystiques et érotiques vécus dans une atmosphère imaginaire sans aspect onirique,tantôt dans l’angoisse, tantôt dans l’élation réalisant parfois un état comparable à celui des effets de toxiques hallucinogènes.

11 Formes étiologiques 1- Psychoses post toxiques:
- Haschich, cocaïne,LSD, opium, amphétamines,etc……… 2- Etats infectieux: - Les encéphalites épidémiques( état crépusculaire et richesse imaginaire et hallucinatoires). 3- Traumatismes crâniens: - Véritable tableau de psychose délirante. 4- Tumeurs cérébrales: - Hallucinations avec sentiment d’influence ( Tm temporale).

12 5- Etats crépusculaires épileptiques:
- Véritable tableau de psychoses hallucinatoires aigues avec une forte charge affective. 6- Psychoses hallucinatoires de la puerpéralité: - Précoces( 6 premières semaines )ou tardives 7- psychoses aigues de la ménopause et de présénium 8- Psychoses aigues réactionnelles.

13 Diagnostic Diagnostic positif 1- Début brutal.
2- Polymorphisme délirant intensément vécu avec angoisse ou exaltation. 3- Perturbation de la conscience. 4- Troubles thymiques et comportementaux associés. 5- La continuité ou l’accentuation des expériences délirantes avec le vécu de la narcose provoquée. 6- La recrudescence des troubles dans les phases para hypniques.

14 Diagnostic différentiel
- Etats maniaques et mélancoliques - Confusion mentale - Epilepsie temporale - Crises paroxystiques de l’hystérie - Délires chroniques( SX, paranoïa, PHC).

15 psychopathologie 1- Henri Eye: 2- Laboucarie:
Il intègre les psychoses délirantes aigues au champ des pathologies de la conscience, illustrée à travers la déstructuration, la dissolution et le démantèlement. 2- Laboucarie: Il oppose les psychoses délirantes aigues à structure polymorphe à type de dépersonnalisation aigue et dégage les notions de critère bon et mauvais pronostic. 3- Follin: Il pose l’épisode aigu comme épreuve délirante où la désorganisation des fonctions de conscience s’articule à la dissolution du personnage ou du Moi structuré et où l’angoisse joue un rôle central structurel dans ces psychoses dites conjoncturales( réactionnelles).

16 4- Nacht et Racamier: 5- Kammerer: 6- Melanie Klein:
L’irruption d’une angoisse qui bouleverse les relations objectales. L’état psychotique aigu est considéré comme une régression au niveau de l’établissement des premières relations objectales et de la constitution du MOI. 5- Kammerer: Invoque le rôle du traumatisme psychique dans la genèse et le déroulement des psychoses aigues. 6- Melanie Klein: Situe la régression à des niveaux beaucoup plus archaïques, La difficulté ou l’ impossibilité à dépasser le stade de l’évolution libidinale serait à l’origine du développement psychotique. 7- Barrois et Bazot: Rôle des événements susceptibles d’ébranler des failles identificatrices du sujet ( facteurs de stress).

17 Neurobiologie 1- Les indices du fonctionnement dopaminergique sont altérés ( Hyperdopaminergie). 2- Rôle d’une perturbation du métabolisme des acides aminés( Etude de Pepplink.Huizen et coll). 3- Un pic de prolactine et une hyperréactivité sérotoninergique liées à une mauvaise réponse au TRT. 4- Des anomalies du système immunitaire ( baisse de la production de certains interleukines, une immunoréactivité dirigée contre la sérotonine et la dopamine).

18 Evolution et Pronostic
- Favorable,sans complications psychiques , sans conséquences si non sans lendemain( 40%). - Menacée par deux risques: * Récidive 40% des cas ou évolution intermittente avec des épisodes plus nettement dysthymiques( MD) * Schizophrénie, PMD ou délire chronique( 20 %).

19 2- Pronostic: Mauvais pronostic Bon pronostic
- Début subaigu précédé de manifestations insidieuses - Personnalité Schizoïde - Absence de F. D - Début brutal - Existence de facteurs déclenchants - Hérédité maniacodépressive - ATCD familiaux de SX - Longueur de l’accès - Sédation de l’angoisse, persistance du délire relative stabilité de l’humeur - Absence de personnalité pré morbide schizoïde - Brièveté de l’accès - Troubles thymiques, anxieux, dépersonnalisation - Existence d’éléments SX - Résistance au Traitement - Critique imparfaite du délire. - Importance des troubles de la conscience - Sensibilité au Traitement - Critique du délire

20 Principes du traitement et de conduite de la prise en charge
Urgence psychiatrique L’hospitalisation Facilite Dg= Recherche de causes Moduler le TRT 1- En phase initiale: - Soins généraux - Antipsychotiques de nouvelle génération . - Si troubles du comportement faire une sédation rapide par les neuroleptiques classiques. 2- En 2e intention: - Après échec , on a recours à un NLP classique.

21 3- Sismothérapie: Si résistance au TRT NLP à doses
suffisantes pendant au – 2 semaines ,un danger de passage à l’acte auto ou hétéro agressivité. 4- Psychothérapie: Le plus souvent de soutien , réaliser une relation avec le malade pour une éventuelle prise de conscience de la réalité. 5- Après la phase aigue: - Maintenir le TRT au – 3 mois à doses réduites puis arrêter et suivre le malade au – 1 année permettant une meilleure adaptation aux réalités sociales , familiales ou professionnelles. - La mise en TRT prophylactique par le Lithium doit être envisagée en cas de rechutes fréquentes.