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CHOC TOXIQUE STREPTOCOCCIQUE Agnès Vincent DESC Réanimation médicale Juin 2007 Nice.

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1 CHOC TOXIQUE STREPTOCOCCIQUE Agnès Vincent DESC Réanimation médicale Juin 2007 Nice

2 SYNDROMES TOXINIQUES

3 DEFINITION Pathologie dues : Pathologie dues : - non pas à laction bactérienne directe - mais à la sécrétion de toxines germes pathogènes par ailleurs ( pyogènes) germes pathogènes par ailleurs ( pyogènes) toxine produite par un nombre limité de souches toxine produite par un nombre limité de souches action à distance du site dinfection action à distance du site dinfection provoquant un syndrome spécifique provoquant un syndrome spécifique Germes : S. auréus et S pyogénes ++ Germes : S. auréus et S pyogénes ++

4 PATHOLOGIES Choc toxique staphylococcique (TSS) ou Choc toxique staphylococcique (TSS) ou streptococcique ( STSS) Scarlatine staphylococcique ou streptococcique Scarlatine staphylococcique ou streptococcique Maladies exfoliantes Maladies exfoliantes Fasciites nécrosantes Fasciites nécrosantes Toxi-infections alimentaires Toxi-infections alimentaires …

5 CHOC TOXIQUE STEPTOCOCCIQUE

6 EPIDEMIOLOGIE Description : 1987 : Cone et coll Description : 1987 : Cone et coll « streptococcal toxic shock-like syndrome » « streptococcal toxic shock-like syndrome » Rare Rare En France: 37 cas de STSS déclarés au CNRTS entre 1998 et 2000En France: 37 cas de STSS déclarés au CNRTS entre 1998 et 2000 Lina et al (CNRTS),Arch Pediatr 2001 A stockolm : incidence : 2.3/ entre 1987 et 1995 ( Eriksson et al : CID 1998;27: )A stockolm : incidence : 2.3/ entre 1987 et 1995 ( Eriksson et al : CID 1998;27: ) Recrudescence depuis 1980 des infections invasives sévères à Streptocoques A avec ou sans fasciites nécrosantes

7 PHYSIOPATHOLOGIE Action de la toxine : Action de la toxine : toxicité tissulaire directe toxicité tissulaire directe activité superantigénique activité superantigénique stimulation des lymphocytes T stimulation des lymphocytes T libération massive de cytokines libération massive de cytokines immunosuppression T et B immunosuppression T et B

8 LES SUPER ANTIGENES Antigène classique : Antigène classique : - présentation par le CMH de classe II - reconnaissance par un site spécifique du lymphocyte Super antigène : Super antigène : - fixation directe et en pont sur le CMH et la région Vβ du récepteur du lymphocyte T - activation des lymphocytes de fa ç on non spécifique et polyclonale ( 5 à 30% des LT vs 0,1 à 1% )

9 ACTIVATION LYMPHOCYTAIRE Production massive de cytokine (Il1,TNF …) Production massive de cytokine (Il1,TNF …) Action pyrogèneAction pyrogène Activation de la coagulationActivation de la coagulation Altération des cellules endothélialeAltération des cellules endothéliale Augmentation perméabilité capillaire oedème interstitiel Augmentation perméabilité capillaire oedème interstitiel Induction de Production NO HypoTAInduction de Production NO HypoTA Dépression myocardiqueDépression myocardique Libération de molécules cytotoxiques par les macrophagesLibération de molécules cytotoxiques par les macrophages Expression de molécules dadressage Expression de molécules dadressage Migration vers la peau Signes cutanésMigration vers la peau Signes cutanés

10 LE RESPONSABLE …

11 STREPTOCOQUE DU GROUPE A Caractéristiques Caractéristiques - coques à gram + - coques à gram + - non sporulés - non sporulés - immobiles - immobiles - disposés le + svt en chaînettes - disposés le + svt en chaînettes - dépourvus de catalase et doxydase - dépourvus de catalase et doxydase - ne réduisant pas les nitrates - ne réduisant pas les nitrates Transmission exclusive dhomme à homme Transmission exclusive dhomme à homme Propagation par voie aérienne ou par contact directe Propagation par voie aérienne ou par contact directe

12 CULTURE Métabolisme anaérobie ++ Métabolisme anaérobie ++ - mais : tolérance de lO 2 par la plupart des souches - possibilité de culture in vitro en atmosphère aérobie Exigeants en facteurs de croissance Exigeants en facteurs de croissance ( sang ajouté aux gélose, apport de CO 2,…) Hémolyse de type β : Hémolyse de type β : - sur gélose au sang - hémolyse complète et à bords nets - entourant des colonies de petite taille T° : 35-37°C, pH 7,2 T° : 35-37°C, pH 7,2

13 PAROI Couche de peptidoglycane Couche de peptidoglycane Polyoside C (détermine le groupe A ) Polyoside C (détermine le groupe A ) Couche protéique externe Couche protéique externe - protéine M : différencie les sérotypes différencie les sérotypes facteur principal de virulence facteur principal de virulence production dAc immunisants et protecteurs production dAc immunisants et protecteurs - protéine T : également antigénique également antigénique marqueur :études épidémiologiques marqueur :études épidémiologiques - protéine R : non impliquée dans la virulence ou limmunité non impliquée dans la virulence ou limmunité

14 ANTIGENES DIFFUSIBLES Streptolysine O (O pour oxygène labile) Streptolysine O (O pour oxygène labile) - lyse la Mb des GR, GB et P en se liant au cholestérol - action inhibée par la présence de cholestérol dans le milieu - antigénique : formation danticorps anti-streptolysine O - ASLO : des titres sériques : bon marqueur dinfection Streptolysine S Streptolysine S - non antigénique Hyaluronidase Hyaluronidase - effet lytique sur la substance de base du TC - facteur favorisant la diffusion de linfection

15 ANTIGENES DIFFUSIBLES Streptokinase : Streptokinase : - transformation du plasminogène en plasmine (fibrinolyse) - inhibition de la formation de barrières fibrineuses autour des lésions tissulaires - autre facteur favorisant la diffusion de linfection Streptodornase : Streptodornase : - dégradation des acides nucléiques - pas deffet cytotoxique (ne pénètre pas cellules eucaryotes) Streptokinase, Streptodornase et Hyaluronidase sont également antigéniques Streptokinase, Streptodornase et Hyaluronidase sont également antigéniques Ac : marqueurs dinfections streptococciques Ac : marqueurs dinfections streptococciques

16 ANTIGENES DIFFUSIBLES Toxines érythrogènes : Toxines érythrogènes : - A,B ou C ( ou exotoxines pyrogènes SpeA, SpeB et SpeC ) - A,B ou C ( ou exotoxines pyrogènes SpeA, SpeB et SpeC ) - sécrétées pas certaines souches - sécrétées pas certaines souches - responsables de léruption de la scarlatine Toxines A et C : Toxines A et C : - en plus des propriétés de super antigènes - idem :protéine Ssa ( super antigène de streptocoque A ) syndrome de choc toxique syndrome de choc toxique

17 TABLEAU CLINICO- BIOLOGIQUE

18 DEFINING THE GROUP A STREPTOCOC CAL TOXIC SHOCK SYNDROME : RATIONALE AND CONSENSUS DEFINITION THE WORKING GROUP ON SEVERE STREPTOCOCCAL INFECTIONS JAMA 1993 Vol 269(3) P

19 FACTEURS DE RISQUE La souche :M1, M3 La souche :M1, M3 Eriksson et al,CID 1998 Eriksson et al,CID 1998 Facteurs dhôte Facteurs dhôte Type HLA-DRType HLA-DR Présence ou absence danticorps (anti M1, antiSPEA)Présence ou absence danticorps (anti M1, antiSPEA) Norrby-teglund et al, CID 2000 Norrby-teglund et al, CID 2000 Stevens D.L. Emerging infectious diseases 1995 Stevens D.L. Emerging infectious diseases 1995 Sujets débilités,ages extrêmes de la vieSujets débilités,ages extrêmes de la vie Mais souvent sujet jeune sans ATCD Mais souvent sujet jeune sans ATCD

20 TABLEAU INITIAL Douleur : symptôme initial Douleur : symptôme initial - extrémités extrémités parfois trompeuse - parfois trompeuse Sd pseudo-grippal : 20% Sd pseudo-grippal : 20% Tbs digestifs Tbs digestifs Fièvre précoce Fièvre précoce Signes infectieux au niveau de la porte dentrée Signes infectieux au niveau de la porte dentrée

21 TABLEAU CONSTITUE Fièvre élevée, parfois hypothermie Fièvre élevée, parfois hypothermie Signes neurologiques :confusion (55%), coma Signes neurologiques :confusion (55%), coma Eruption : érythème scarlatiniforme, maculopapuleux et ou pétéchial : 60 % Eruption : érythème scarlatiniforme, maculopapuleux et ou pétéchial : 60 % Infection des tissus mous : 80% +++ Infection des tissus mous : 80% érythème et œdème - érythème et œdème - formation de vésicules puis de bulles - formation de vésicules puis de bulles - évolution vers une fasciite ou une myosite dans 70% - évolution vers une fasciite ou une myosite dans 70%

22 TABLEAU CONSTITUE Collapsus tensionnel et défaillances viscérales très précoces Collapsus tensionnel et défaillances viscérales très précoces Persistance voir aggravation malgré une PEC thérapeutique adéquate Persistance voir aggravation malgré une PEC thérapeutique adéquate IRénale : peut précéder hypoTA (40 à 50%) IRénale : peut précéder hypoTA (40 à 50%) SDRA :55% des cas SDRA :55% des cas DC : 30 à 70% DC : 30 à 70%

23 PORTE DENTREE Infection cutanée et des tissus mous Infection cutanée et des tissus mous Nécrosante et extensive 50% (cellulite, myosite, fasciite nécrosante)Nécrosante et extensive 50% (cellulite, myosite, fasciite nécrosante) Lésion traumatique mineureLésion traumatique mineure Atteinte cutanée surinfectée (Eczéma, varicelle, érysipèle, toxico IV)Atteinte cutanée surinfectée (Eczéma, varicelle, érysipèle, toxico IV) Autres Autres Sinusite, pharyngite Sinusite, pharyngite Infection voie respiratoire basse Infection voie respiratoire basse Péritonite Péritonite Infection génitale Infection génitale Nosocomiale post plaie chir. Nosocomiale post plaie chir. Non retrouvée : rare Non retrouvée : rare

24 BIOLOGIE Hyperleucocytose parfois modérée, myélémie Hyperleucocytose parfois modérée, myélémie Thrombopénie, CIVD Thrombopénie, CIVD Créat > 2,5 tx de base, hémoglobinurie Créat > 2,5 tx de base, hémoglobinurie Hypoalbuminémie, hypocalcémie Hypoalbuminémie, hypocalcémie Cytolyse hépatique Cytolyse hépatique Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Acidose lactique Acidose lactique

25 BACTERIOLOGIE Souche communautaire ++++ Souche communautaire ++++ Hémocultures positives : 50 à 60 % Hémocultures positives : 50 à 60 % Culture de prélèvement de porte dentrée positive : 90 % Culture de prélèvement de porte dentrée positive : 90 % Recherche dAc (ASLO, antiDNase B, anti- acidehyaluronique) : intérêt rétrospectif Recherche dAc (ASLO, antiDNase B, anti- acidehyaluronique) : intérêt rétrospectif Phénotypage Phénotypage

26 TRAITEMENT Urgence +++ Urgence +++ TTT symptomatique des défaillances TTT symptomatique des défaillances Antibiothérapie : Antibiothérapie : - Pénicilline G : - Pénicilline G :. Antibiotique de référence. Antibiotique de référence. Pas de résistance décrit. Pas de résistance décrit - Clindamycine : - Clindamycine :. Efficacité supérieur. Efficacité supérieur. Mécanisme multifactoriel. Mécanisme multifactoriel

27 CLINDAMYCINE Efficacité non influencée par : Efficacité non influencée par : - la taille de linoculum - la taille de linoculum - la phase de croissance bactérienne - la phase de croissance bactérienne Inhibition de la synthèse des toxines bactériennes ( liaison ribosome 50s) Inhibition de la synthèse des toxines bactériennes ( liaison ribosome 50s) Facilite la phagocytose du germe par inhibition de la synthèse de la protéine M Facilite la phagocytose du germe par inhibition de la synthèse de la protéine M Effet post-antibiotique prolongé Effet post-antibiotique prolongé Capacité à moduler la réponse immune Capacité à moduler la réponse immune

28 AUTRES THERAPEUTIQUES Ig polyvalentes Ig polyvalentes - résultats contradictoires des études humaines - résultats contradictoires des études humaines Kaul R et coll : Clin Infect Dis 1999 Kaul R et coll : Clin Infect Dis 1999 Darenberg J et coll : Clin Infect Dis.2003 Darenberg J et coll : Clin Infect Dis incidence rare : études difficiles - incidence rare : études difficiles - souvent sur modèle animale - souvent sur modèle animale - efficacité variable selon le type dIG sur lactivité super-antigénique - efficacité variable selon le type dIG sur lactivité super-antigénique Sawai et coll : Antimicrob Agents Chemoter 2007 Sawai et coll : Antimicrob Agents Chemoter 2007 Protéine C activée Protéine C activée Cone et coll : Scan J Infect Dis 2006 Cone et coll : Scan J Infect Dis 2006

29 PROPHYLAXIE SUJETS CONTACTS Aucune recommandation ne peut être faite sur la prophylaxie des sujets contacts Aucune recommandation ne peut être faite sur la prophylaxie des sujets contacts Prévention of invasive Groupe A streptococcal disease among house hold contacts of case patients,The working groupe on prévention of invasive groupe A streptococcal infection, JAMA 1998 prophylaxie des sujets contacts est recommandée par les autorités sanitaires Canadienne prophylaxie des sujets contacts est recommandée par les autorités sanitaires Canadienne Incidence infection invasive à strepto A 200 fois plus élevé dans famille contact/population générale Incidence infection invasive à strepto A 200 fois plus élevé dans famille contact/population générale

30 CONCLUSION Recrudescence récente des infections invasives sévères à S. pyogénès Recrudescence récente des infections invasives sévères à S. pyogénès Mortalité élevée Mortalité élevée Diagnostic souvent retardé Diagnostic souvent retardé Penser à rechercher la porte dentrée Penser à rechercher la porte dentrée AB : pénicilline + clindamycine AB : pénicilline + clindamycine Ig polyvalentes, PCA : à discuter Ig polyvalentes, PCA : à discuter Examen de lentourage Examen de lentourage

31 BIBLIOGRAPHIE Cone et coll : Scan J Infect Dis 2006 Cone et coll : Scan J Infect Dis 2006 Sawai et coll : Antimicrob Agents Chemoter 2007 Sawai et coll : Antimicrob Agents Chemoter 2007 Kaul R et coll : Clin Infect Dis 1999 Kaul R et coll : Clin Infect Dis 1999 Darenberg J et coll : Clin Infect Dis.2003 Darenberg J et coll : Clin Infect Dis.2003 Sangeeta et coll : Chest 2006;130: ) Sangeeta et coll : Chest 2006;130: ) Cours de bactériologie générale espace étudiant Cours de bactériologie générale espace étudiant Syndromes toxiniques : Y Gillet Hopital Edouard Herriot Lyon Syndromes toxiniques : Y Gillet Hopital Edouard Herriot Lyon Choc toxique bactérien Orphanet Choc toxique bactérien Orphanet Lina et al (CNRTS),Arch Pediatr 2001 Lina et al (CNRTS),Arch Pediatr 2001 Norrby-teglund et al, CID 2000 Norrby-teglund et al, CID 2000 Stevens D.L. Emerging infectious diseases 1995 Stevens D.L. Emerging infectious diseases 1995 Stevens D.L.,CID, 1992 Stevens D.L.,CID, 1992 The working group on severe Streptococcal infections, Definiting the group A streptococcal Toxic shock syndrome ; JAMA 1993,vol 269,No 3 The working group on severe Streptococcal infections, Definiting the group A streptococcal Toxic shock syndrome ; JAMA 1993,vol 269,No 3

32 BIBLIOGRAPHIE Darenberg J, et al,Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo- controlled trial.Clin Infect Dis.2003 Darenberg J, et al,Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo- controlled trial.Clin Infect Dis.2003 Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndromea comparative observational study. Canadian Streptococcal Study Group. Clin Infect Dis 1999; 28:800–7. Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndromea comparative observational study. Canadian Streptococcal Study Group. Clin Infect Dis 1999; 28:800–7. Eriksson BK, Andersson J, Holm SE, Norgren M. Epidemiological and toxic shock syndrome. Clin Infect Dis 1998; 27:1428–36. Eriksson BK, Andersson J, Holm SE, Norgren M. Epidemiological and toxic shock syndrome. Clin Infect Dis 1998; 27:1428–36. Stevens DL, Yan S, Bryant AE. Penicillin-binding protein expression at different growth stages determines penicillin efficacy in vitro and in vivo: an explanation for the inoculum effect. J Infect Dis 1993 Stevens DL, Yan S, Bryant AE. Penicillin-binding protein expression at different growth stages determines penicillin efficacy in vitro and in vivo: an explanation for the inoculum effect. J Infect Dis 1993


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