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UIC II – Cours 2 Chirurgie Infections : généralités, infections nosocomiales Dr Mihai Glod.

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1 UIC II – Cours 2 Chirurgie Infections : généralités, infections nosocomiales Dr Mihai Glod

2 Définition Infection = pénétration dans un organisme d'un agent étranger (bactérie, virus, champignon, parasite) capable de s'y multiplier et d'y induire des lésions pathologiques. L'infection peut s'accompagner de manifestations cliniques.

3 Infections : généralités Les agents pathogènes sont apparus avant l'homme. Les maladies infectieuses existent depuis le début de l'humanité. Historiquement, ce sont les maladies infectieuses qui ont le plus touché l'espèce humaine (80 à 90% des pathologies en Afrique). Elles ont beaucoup influencé son histoire. Elles sont responsables de la disparition de peuples entiers

4 Infections : généralités De tous temps, les grandes épidémies ont ravagé le monde, comme la peste au Moyen-âge ou la grippe espagnole au début du XXème siècle. Les maladies infectieuses sont une des premières causes de mortalité dans le monde. Ces maladies sont provoquées par des virus, des bactéries, des parasites ou des champignons. Elles sont responsables de 14 millions de décès chaque année, partout dans le monde. Plus de 90% de ces maladies surviennent dans les pays en développement, mais les pays industrialisés ne sont pas pour autant à l'abri de la menace microbienne : l'incidence des maladies infectieuses dans les pays occidentaux a augmenté en effet de 10 à 20% ces quinze dernières années.

5 Infections : généralités La médecine a espéré un jour venir à bout de ces fléaux tant redoutés par l'humanité : les antibiotiques étaient très efficaces contre les maladies bactériennes, la vaccination a permis d'éradiquer la variole. Mais l'usage massif des antibiotiques a rendu de plus en plus de bactéries résistantes à ces médicaments, la difficulté d'élaborer des vaccins contre certains agents infectieux comme le paludisme est devenue évidente, de nouvelles maladies sont apparues (SIDA) et continuent à apparaître (grippe aviaire) Le système de défenses immunitaires de notre organisme, (grâce notamment aux globules blancs) est à l'ouvre en permanence pour nous défendre contre les infections, mais dans un certain nombre de cas, ce système est inefficace ou dépassé, et la maladie se développe.

6 Infections : généralités Les micro-organismes nous dépassent de loin en nombre, ils ont une capacité extraordinaire à s'adapter à leur environnement. Nous ne connaissons pas même 1% de toutes les espèces de bactéries vivant sur notre planète. En fait, à l'échelle de l'évolution, les maladies infectieuses et parasitaires ne font probablement que commencer ! Un certain nombre de maladies infectieuses émergentes correspondent en fait à des maladies liées au progrès : infections liées aux circuits de conditionnement d'air et de distribution d'eau, infections liées aux voyages, infections liées aux techniques médicales (infections nosocomiales).

7 Six groupes de maladies représentent à elles seules 90% des décès par infection dans le monde Le sida 3,2 millions de décès par an Les maladies respiratoires aiguës bactériennes et virales 3 millions de décès par an Les maladies diarrhéiques (rotavirus, choléra, fièvre typhoïde.) 2,5 millions de décès par an La Tuberculose Près de 2 millions de décès par an Le Paludisme Plus d'1 million de décès par an et 300 à 500 millions de cas annuels La rougeole décès par an

8 Infections: généralités Les maladies infectieuses sont responsables de 43% des décès dans les pays en développement contre 1% dans les pays industrialisés. En plus, il faut tenir compte des décès liés à certains cancers, puisqu'au moins 15% des cancers sont d'origine infectieuse. Ces cancers surviennent chez l'adulte, mais leur prévention concerne l'enfant. Parmi les microbes responsables de cancer on trouve : - les virus des hépatites B et C. Ces maladies peuvent devenir chroniques et évoluer en quelques années en cancer du foie. Il existe un vaccin efficace contre le virus de l'hépatite B, recommandé chez les nourrissons. - Certains papillomavirus Qui provoquent des cancers du col de l'utérus ou faringo-laringian

9 Ethiopatogenie Virus Bactéries Champignons Parasites Prions (simples molécules)

10 Classification par type de génome Virus à ADN Groupe I - Virus à ADN à double brinVirus à ADN à double brin Non attribué Groupe II - Virus à ADN à simple brinVirus à ADN à simple brin Virus non classésVirus Virus à ARN Groupe III - Virus à ARN à double brinVirus à ARN à double brin Genres non classés Groupe IV - Virus à ARN simple brin à polarité positive (Virus (+)ssARN ou de type ARN messager)Virus à ARN simple brin à polarité positive Non attribué Genres non classés Groupe V - Virus à ARN simple brin à polarité négativeVirus à ARN simple brin à polarité négative Virus à polarité négative segmentés Virus à ADN ou à ARN à transcription inverse Groupe VI - rétrovirus à ARN simple brin Groupe VII - Pararétrovirus à ADN double brin

11 Groupe I - Virus à ADN à double brinVirus à ADN à double brin Ordre des Caudovirales (bactériophages à queue).Caudoviralesbactériophages –Famille des MyoviridaeMyoviridae –Famille des PodoviridaePodoviridae –Famille des SiphoviridaeSiphoviridae Non attribué –Famille des AscoviridaeAscoviridae –Famille des Adenoviridae - exemples kératites, angines ou diarrhéesAdenoviridaekératitesanginesdiarrhées –Famille des AsfiviridaeAsfiviridae –Famille des BaculoviridaeBaculoviridae –Famille des CorticoviridaeCorticoviridae –Famille des FuselloviridaeFuselloviridae –Famille des GuttaviridaeGuttaviridae –Famille des hépadnaviridae - exemples les virus humains de l'hépatite B ou VHBhépadnaviridaehépatite BVHB –Famille des Herpesviridae - exemples les virus humains de l'herpès ou le VZV (virus varicelle-zona)HerpesviridaeherpèsVZV –Famille des IridoviridaeIridoviridae –Famille des LipothrixviridaeLipothrixviridae –Famille des NimaviridaeNimaviridae –Famille des Papovaviridae - exemples Papillomavirus ou Polyomavirus (virus simien 40)PapovaviridaePapillomavirusPolyomavirusvirus simien 40 –Famille des PhycodnaviridaePhycodnaviridae –Famille des PlasmaviridaePlasmaviridae –Famille des Poxviridae - exemples virus de la vaccine, virus de la variolePoxviridaevaccinevariole –Famille des RudiviridaeRudiviridae –Famille des TectiviridaeTectiviridae –Genres non classés Mimivirus - exemple Acanthamoeba polyphaga mimivirusMimivirusAcanthamoeba polyphaga mimivirus

12 Groupe II - Virus à ADN à simple brinVirus à ADN à simple brin bactériophages non classésbactériophages –Famille des InoviridaeInoviridae –Famille des MicroviridaeMicroviridae Virus non classésVirus –Famille des GeminiviridaeGeminiviridae –Famille des CircoviridaeCircoviridae –Famille des NanoviridaeNanoviridae –Famille des Parvoviridae - exemples virus de Norwalk ou Parvovirus B19 (qui dépend d'une co-infection à adénovirus pour la croissance)Parvoviridaevirus de NorwalkParvovirus B19adénovirus –Genres non classés Anellovirus - exemple Torque teno virusAnellovirusTorque teno virus Virus à ARN[modifier]Virus à ARNmodifier Groupe III - Virus à ARN à double brinVirus à ARN à double –Famille des BirnaviridaeBirnaviridae –Famille des ChrysoviridaeChrysoviridae –Famille des CystoviridaeCystoviridae –Famille des HypoviridaeHypoviridae –Famille des PartitiviridaePartitiviridae –Famille des Reoviridae - exemples Rotavirus ou OrthoreovirusReoviridaeRotavirusOrthoreovirus –Famille des TotiviridaeTotiviridae Genres non classés –Endornavirus - exemple Vicia faba endornavirusEndornavirusVicia faba endornavirus

13 Groupe IV - Virus à ARN simple brin à polarité positive (Virus (+)ssARN ou de type ARN messager)Virus à ARN simple brin à polarité positive Ordre des Nidovirales (Virus "nidifiés")Nidovirales –Famille des ArteriviridaeArteriviridae –Famille des Coronaviridae - exemple CoronavirusCoronaviridaeCoronavirus –Famille des RoniviridaeRoniviridae Non attribué –Famille des AstroviridaeAstroviridae –Famille des BarnaviridaeBarnaviridae –Famille des BromoviridaeBromoviridae –Famille des Caliciviridae - exemple virus de NorwalkCaliciviridaevirus de Norwalk –Famille des ClosteroviridaeClosteroviridae –Famille des ComoviridaeComoviridae –Famille des DicistroviridaeDicistroviridae –Famille des Flaviviridae - exemples virus de la fièvre jaune, virus du Nil occidental, virus de l'hépatite C, virus de la dengueFlaviviridaefièvre jaunevirus du Nil occidentalhépatite Cdengue –Famille des FlexiviridaeFlexiviridae –Famille des Hepeviridae - exemple virus de l'hépatite EHepeviridaehépatite E –Famille des LeviviridaeLeviviridae –Famille des LuteoviridaeLuteoviridae –Famille des MarnaviridaeMarnaviridae –Famille des Narnaviridae - virus à ARN nusNarnaviridae –Famille des NodaviridaeNodaviridae –Famille des Picornaviridae - exemples virus de la Poliomyélite, Rhinovirus, virus de l'hépatite A, Coxsackie A virus et Coxsackie B virusPicornaviridaePoliomyéliteRhinovirushépatite ACoxsackie A virusCoxsackie B virus –Famille des PotyviridaePotyviridae –Famille des SequiviridaeSequiviridae –Famille des TetraviridaeTetraviridae –Famille des Togaviridae - exemple Rubivirus (virus de la rubéole)TogaviridaeRubivirusrubéole –Famille des TombusviridaeTombusviridae –Famille des TymoviridaeTymoviridae –Famille des Virgaviridae, regroupant six genres1 :Virgaviridae1 Genre Furovirus - espèce-type Soil-borne wheat mosaic virusFurovirusSoil-borne wheat mosaic virus Genre Hordeivirus - espèce-type Barley stripe mosaic virusHordeivirusBarley stripe mosaic virus Genre Pecluvirus - espèce-type Peanut clump virusPecluvirusPeanut clump virus Genre Pomovirus - espèce-type Virus de la fasciation de la pomme de terre (Potato mop-top virus)PomovirusVirus de la fasciation de la pomme de terre Genre Tobamovirus - espèce-type Virus de la mosaïque du tabac (Tobacco mosaic virus)TobamovirusVirus de la mosaïque du tabac Genre Tobravirus - espèce-type Tobacco rattle virusTobravirusTobacco rattle virus –Genres non classés Genre Benyvirus - exemple Beet necrotic yellow vein virusBenyvirusBeet necrotic yellow vein virus Genre Cheravirus - exemple Cherry rasp leaf virusCheravirusCherry rasp leaf virus Genre Idaeovirus - exemple Raspberry bushy dwarf virusIdaeovirusRaspberry bushy dwarf virus Genre Machlomovirus - exemple Maize chlorotic mottle virusMachlomovirusMaize chlorotic mottle virus Genre Ourmiavirus - exemple Ourmia melon virusOurmiavirusOurmia melon virus Genre Sadwavirus - exemple Satsuma dwarf virusSadwavirusSatsuma dwarf virus Genre Sobemovirus - exemple Southern bean mosaic virus, panachure jaune du rizSobemovirusSouthern bean mosaic viruspanachure jaune du riz Genre Umbravirus - exemple Carrot mottle virusUmbravirusCarrot mottle virus

14 Groupe V - Virus à ARN simple brin à polarité négativeVirus à ARN simple brin à polarité négative Ordre Mononegavirales (virus à polarité négative non-segmentés)Mononegavirales –Famille des Bornaviridae - Borna disease virusBornaviridaeBorna disease virus –Famille des Filoviridae - exemple virus Ebola, virus de la Fièvre hémorragique de MarbourgFiloviridaeEbolaFièvre hémorragique de Marbourg –Famille des Paramyxoviridae - exemples virus de la rougeole, virus des oreillonsParamyxoviridaerougeoleoreillons –Famille des Rhabdoviridae - exemples virus de la RageRhabdoviridaeRage Virus à polarité négative segmentés –Famille des Arenaviridae - exemples virus de la fièvre de Lassa, virus Junin (fièvres d'Amérique du Sud)Arenaviridaefièvre de Lassa –Famille des Bunyaviridae - exemple Bunyavirus Phlebovirus HantavirusBunyaviridaeBunyavirusPhlebovirusHantavirus –Famille des Orthomyxoviridae - virus de l'influenza A, B, et C (virus de la grippe)Orthomyxoviridaegrippe –Genres non classés Genre Deltavirus - exemple virus de l'Hépatite deltaDeltavirusHépatite delta Genre Ophiovirus - exemple Citrus psorosis virusOphiovirusCitrus psorosis virus Genre Tenuivirus - exemple Rice stripe virusTenuivirusRice stripe virus Genre Varicosaivirus - exemple Lettuce big-vein associated virusVaricosaivirusLettuce big-vein associated virus Virus à ADN ou à ARN à transcription inverse Groupe VI - rétrovirus à ARN simple brin Famille MetaviridaeMetaviridae Famille PseudoviridaePseudoviridae Famille Retroviridae - exemples VIH 1, HTLV (lymphome)RetroviridaeVIH 1HTLVlymphome Groupe VII - Pararétrovirus à ADN double brin Famille Hepadnaviridae - exemple virus de l'Hépatite BHepadnaviridaeHépatite B Famille Caulimoviridae - exemple virus de la mosaïque du choux-fleurCaulimoviridaevirus de la mosaïque du choux-fleur

15 CLASSIFICATION DES BACTERIES COQUES A GRAM POSITIF Staphylococcus Streptococcus Diplocoques: pneumocoque, Enterococcus

16 La contamination LInfection La Maladie Les Séquelles et mortalité

17 CLINIQUE Les variations brusques de température corporelle traduisent le plus souvent une infection aiguë. La fièvre est un mode réactionnel. C'est la première manifestation de la présence d'un agent pathogène au moment où il se met à circuler dans le sang. Elle survient après une période d'incubation de durée variable, généralement significative de l'agent pathogène et de la maladie. (Courbe en plateau : type fièvre typhoïde Fièvre désarticulée : température très irrégulière typique d'une septicémie, Fièvre ondulante : repérable sur une période d'au moins 8 jours (tuberculose, brucellose), Fièvres récurrentes, tierce (sur 3 jours) ou quarte Les frissons sont des contractions musculaires qui contribuent à élever la température Suivent des signes cliniques plus spécifiques. Ceux-ci sont essentiels pour le diagnostic. Association de signes focorégionaux : Respiratoires Cardiaques Urinaires Cutanéo-muqueux Digestifs Neuro-méningés Ostéo-articulaires Certaines septicémies vont réunir plusieurs de ces signes. Il existe aussi des syndromes infectieux sans fièvre.

18 BIOLOGIE (NFS) Chute brutale des globules rouges (h : 4,5 à 5,9 millions/mm³. f : 4 à 5,4 millions) Chute brutale des plaquettes (risque grave d'hémorragie) Globules blancs : varie avec le type d'infection Marqueurs de linflammation : Augmentation de la VS : entre 50 et 100 mm Hg (h : < 15. f : < 20) Augmentation de la CRP Augmentation du fibrinogène

19 Les outils diagnostics Le diagnostic est une étape primordiale pour la lutte contre les maladies infectieuses. Plus cette étape est précoce, plus le traitement à des chances d'être efficace. Lorsque l'on suspecte une infection liée à une bactérie qui nécessite un traitement par antibiotiques, il est important de rechercher la bactérie responsable afin de proposer le traitement le mieux adapté. Le microbe peut être recherché dans le sang, mais également dans les différentes sécrétions de l'organisme : les crachats, le liquide céphalo-rachidien, les urines, les selles., cela dépend du type d'infection en cause. Une fois la bactérie identifiée, on teste au laboratoire son comportement vis-à- vis de différents antibiotiques afin de sélectionner ceux qui sont les plus efficaces pour la détruire (lantibiograme). Parfois, le diagnostic de certaines infections se fait par la recherche dans le sang des anticorps dirigés contre le microbe. On parle alors de sérologie. On utilise surtout ce type de diagnostic pour certaines infections virales telles que les hépatites ou le SIDA, car les virus, contrairement aux bactéries, sont difficiles à cultiver en laboratoire. Parfois, il est utile de réaliser des examens complémentaires pour aider au diagnostic de certaines infections, comme par exemple des radiographies, un scanner

20 Les traitements Les traitements peuvent être très variables en fonction du type d'infection. La prévention des infections est une étape fondamentale : elle passe par des règles d'hygiène rigoureuses afin de limiter les contaminations et les épidémies ; et quand cela est possible, par la vaccination. Les pays dans lesquels la prévention des infections est déficiente sont beaucoup plus touchés : il s'agit d'un problème de santé publique majeur. Certaines infections sont bénignes et guérissent spontanément grâce aux systèmes de défense de notre organisme : aucun traitement n'est alors nécessaire. C'est heureusement le cas de la majorité des infections. Les antibiotiques ne sont pas efficaces sur les virus, ils n'ont donc aucune utilité pour le traitement des infections virales. Les antibiotiques doivent être réservés au traitement des infections bactériennes. Lorsque les antibiotiques sont utilisés de façon inadéquate, ils sont délétères car ils peuvent entraîner le développement de résistances, ce qui les rend ensuite moins efficaces. L'utilisation des antibiotiques doit donc être parfaitement encadrée par une prescription médicale et ne concerner que les maladies infectieuses pour lesquelles leur emploi est justifié.

21 clasification Les infections de la sphère ORL Les infections des voies respiratoires Les infections du système nerveux central Les infections des voies urinaires Les infections digestives Les maladies éruptives Les infectieuses osseuses et articulaires Les infections cutanées et des tissus mous Maladies transmissibles L infections opportunistes La septicemie and septicopioemie (l infections generalisee) Choc septic

22 Les infections de la sphère ORL Rhinopharyngites Sinusites Angines Otites Laryngites La rhinopharyngite est une atteinte inflammatoire du pharynx, associée à une atteinte des fosses nasales. La transmission se fait essentiellement par voie aérienne lors d'éternuements ou d'épisodes de toux. Les mains sont également un vecteur important de la maladie. Il existe une nette prédominance automno-hivernale. Elle est le plus souvent d'origine virale. Plus de 200 virus sont susceptibles de provoquer une rhinopharyngite. Ces virus induisent une protection de courte durée et il n'existe pas de protection croisée entre les différents virus, d'où des réinfections fréquentes. La période d'incubation est brève, de l'ordre de 48 à 72 heures(. Les symptômes de la rhinopharyngite sont : un écoulement nasal, des éternuements, une obstruction nasale, de la fièvre (généralement modérée), une toux. Des ganglions au niveau du cou sont fréquents. Parfois, on observe des douleurs du pharynx, des vomissements, une diarrhée. L'examen clinique retrouve une inflammation plus ou moins importante du rhinopharynx, des sécrétions au niveau du nez ou en arrière de la gorge. L'aspect des sécrétions ne préjuge pas de la sévérité de la maladie. L'aspect purulent des sécrétions fait partie de l'évolution normale de la maladie, et n'est donc pas le témoin d'une surinfection bactérienne. L'aspect purulent des sécrétions ne justifie donc pas la prescription systématique d'un traitement antibiotique. La grande majorité des rhinopharyngites guérit spontanément en 7 à 10 jours(3). La fièvre dépasse rarement 3 jours(3). La toux et les sécrétions nasales disparaissent en une dizaine de jours.

23 Les sinusites sont des inflammations des muqueuses des sinus para nasaux. La sinusite maxillaire : Elle est la plus fréquente des sinusites et souvent bénigne. Il faut distinguer la sinusite maxillaire aiguë purulente de l'inflammation banale des sinus maxillaires qui accompagne très souvent la rhinopharyngite aiguë, appelée rhino sinusite congestive ; et qui ne nécessite pas de traitement antibiotique. On distingue 2 formes de sinusite maxillaire aiguë purulente : la forme dite aiguë sévère, avec fièvre supérieure à 39°C, maux de tête, sécrétions nasales purulentes et la forme subaiguë avec toux, sécrétions nasales purulentes, obstruction nasale, se prolongeant souvent au-delà de 10 jours. La radiographie des sinus (ou éventuellement un scanner) ne doivent pas être réalisés systématiquement, mais seulement en cas de doute diagnostic devant un tableau atypique(4). L'ethmoïdite aiguë : Elle est rare mais il s'agit d'une infection sévère nécessitant une hospitalisation en urgence. Elle complique une rhinite aiguë, associe un tableau inquiétant(5) : une fièvre élevée (39-40°C), des maux de tête, une altération de l'état général avec prostration, des sécrétions nasales purulentes, un oedème débutant à l'angle interne de l'oeil, gagnant les paupières, rouge, chaud et douloureux : il s'agit d'un signe très évocateur qui doit faire suspecter le diagnostic. Le diagnostic d'ethmoïdite est confirmé par le scanner. Une ethmoïdite aiguë impose une hospitalisation pour mettre en route un traitement antibiotique rapide, par voie intra veineuse, et pour rechercher d'éventuelles complications. La sinusite frontale : se traduit par des douleurs situées au dessus des orbites, augmentées lorsqu'on se penche en avant ou lorsque l'on exerce une pression au niveau du rebord orbitaire. La sinusite sphénoïdale : est rare mais de pronostic grave.Elle se traduit par des maux de tête intenses et permanents dont la localisation préférentielle est en arrière des yeux (céphalées rétro orbitaires).Elle nécessite un traitement antibiotique le plus souvent en urgence, administré par voie intra veineuse, en milieu hospitalier. L'évolution est en règle favorable avec guérison spontanée en quelques jours de l'infection virale initiale : La surinfection bactérienne complique une infection initialement virale des voies aériennes supérieures ayant altéré la fonction d'épuration de l'appareil muco-ciliaire qui tapisse la muqueuse sinusienne. L'évolution vers une sinusite chronique peut être en rapport avec un facteur anatomique local : problème dentaire, malformation, corps étranger, allergie.qu'il conviendra de rechercher. Les complications neuro-méningées : méningite, thrombophlébite, abcès cérébral sont rares. Les complications au niveau de l'orbite sont l'apanage de l'ethmoïdite (phlegmon, abcès.).

24 L'angine est une inflammation du pharynx et des amygdales. En fonction de l'aspect de cette inflammation, on distingue : les angines érythémateuses : le pharynx est rouge (inflammatoire), les amygdales sont augmentées de volume. les angines érythémato- pultacées : le pharynx est inflammatoire, les amygdales sont recouvertes d'un enduit blanchâtre (points blancs). Les angines érythémateuses et érythémato-pultacées peuvent être d'origine virale (dans 60 à 90% des cas) ou d'origine bactérienne. L'agent infectieux principal des angines bactériennes est un streptocoque bêta hémolytique du groupe A. Certaines souches de SBHA produisent une toxine. Lorsque cette toxine est secrétée dans l'organisme, elle provoque la scarlatine. les angines pseudo membraneuses : les amygdales sont recouvertes d'un enduit blanchâtre épais ressemblant à des membranes (fausses membranes). La mononucléose infectieuse est la cause la plus fréquente d'angine pseudo membraneuse. Elle est liée à un virus, le virus Ebstein-Barr ou EBV(7). La Diphtérie est également une angine pseudo-membraneuse. les angines vésiculeuses : elles se caractérisent par la présence de petites vésicules au niveau du pharynx. Elles peuvent correspondre à plusieurs maladies dont les plus fréquentes sont : L'Herpangine, qui est liée au virus coxsakie A. L'angine peut être associée à une éruption au niveau des mains et des pieds : on parle alors de syndrome mains-pieds-bouche. La gingivo-stomatite herpétique, qui est liée à un virus herpès. Elle correspond au 1er contact du virus avec l'organisme, et touche donc le jeune enfant. Elle se traduit par une éruption de vésicules pouvant s'étendre à l'ensemble de la cavité buccale, souvent très douloureuse et génant l'alimentation(7). les angines ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques : elles se caractérisent par la présence d'ulcérations.

25 En France, on dénombre annuellement 9 millions de diagnostics d'angine par an : c'est donc une maladie très fréquente. La plupart des angines sont d'origine virale. Les angines bactériennes sont le plus souvent en rapport avec un SBHA. Les principaux symptômes de l'angine sont une fièvre, des douleurs au niveau de la gorge avec des difficultés à déglutir, des maux de tête, un écoulement nasal, la présence de ganglions au niveau du cou. Parfois, on peut être en présence de signes trompeurs : douleurs au niveau des oreilles, raideur de la nuque, vomissements, douleurs abdominales. A l'examen, le pharynx est inflammatoire, les amygdales, habituellement roses et lisses, sont augmentées de volume avec des aspects divers (rougeur, points blancs, dépôts blanchâtres...). Face à une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, l'important est d'éliminer une angine bactérienne à SBHA, car celle-ci nécessite la prescription d'un traitement antibiotique. Ceci justifie l'utilisation de tests de diagnostic rapide (TDR) qui doit être réalisé de façon systématique chez l'enfant de plus de 3 ans.Face à une angine pseudo-membraneuse, le diagnostic de mononucléose infectieuse est orienté par la Numération Formule Sanguine(6) (elle montre un syndrome mononucléosique, c'est-à-dire que certains globules blancs ont un aspect très particulier et très évocateur) et est affirmé par des tests sérologiques (recherche d'anticorps vis-à-vis de ce virus). Les angines virales régressent spontanément, le plus souvent en quelques jours.La Mononucléose Infectieuse peut donner une fatigue persistant pendant plusieurs semaines. Les angines à SBHA peuvent donner lieu à un certain nombre de complications, c'est pourquoi elles doivent être traitées par antibiotiques. Parmi ces complications, on distingue : les complications liées à la sécrétion d'une toxine : certaines toxines seront responsables de la scarlatine, d'autres toxines pourront donner une maladie parfois grave appelée « choc toxique »(6). les complications liées à une suppuration locale : Phlegmon, abcès, cellulite(6). le rhumatisme articulaire aigu(8) : il s'agit d'une maladie inflammatoire auto-immune secondaire à une infection à SBHA, qui atteint : –les articulations, d'où le terme de rhumatisme –le cour : c'est ce qui fait la gravité de cette maladie, avec des possibilités de séquelles graves –la peau : on parle d'érythème noueux (peau rouge avec nodules) –certaines régions du cerveau pouvant être responsables de mouvements anormaux : il s'agit de la chorée.

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27 L'otite moyenne aiguë Il s'agit d'une inflammation aiguë de l'oreille moyenne (partie de l'oreille située en arrière du tympan). C'est l'une des premières causes de prescription d'antibiotiques. L'otite moyenne aiguë est pratiquement toujours virale à sa phase initiale : c'est en fait l'extension d'une rhino-pharyngite. Une otite moyenne aiguë survient au cours de 10% des rhino-pharyngites. Il existe un gonflement de la trompe d'Eustache (conduit reliant l'oreille moyenne au pharynx) ce qui provoque l'accumulation des sécrétions dans l'oreille moyenne. Une suppuration bactérienne peut apparaître : on parle alors d'otite moyenne purulente. Plusieurs bactéries peuvent être en cause, dont les plus fréquentes sont : le pneumocoque, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis Ces bactéries sont de plus en plus résistantes aux antibiotiques. Il est donc important de rechercher le traitement le mieux adapté.Douleur au niveau de l'oreille (= otalgie) se traduisant chez le nourrisson par une irritabilité, des pleurs, une insomnie. Fièvre, Fatigue, Troubles digestifs : diarrhée, douleurs abdominales, refus alimentaire, vomissements. Parfois, le tympan peut se perforer et l'observe alors un écoulement de pus (6% des cas). L'examen otoscopique : il permet de visualiser le tympan à l'aide d'un otoscope. Cet examen est la clé du diagnostic. Il montrera un tympan inflammatoire, rouge, parfois bombé, avec du liquide derrière. Les complications surviennent au décours des otites moyennes aiguës purulentes négligées ou traitées de façon inadéquates. Elles sont plus rares grâce à l'antibiothérapie. Parmi les complications, on distingue : la méningite, la, les thrombophlébites cérébrales et les abcès du poumon

28 La laryngite Cest une inflammation du larynx. Le larynx est la partie la plus rétrécie de la filière respiratoire, situé à l'extrémité supérieure de la trachée, c'est le principal instrument de la voix. Plus le larynx est étroit, plus les laryngites seront fréquentes. En cas de terrain allergique, la réactivité du larynx est plus grande, ce qui peut provoquer des laryngites à répétition. Les laryngites peuvent être d'origine infectieuse, mais pas exclusivement.Les laryngites donnent 2 groupes de symptômes : des anomalies de la voix : raucité puis extinction progressive de la toux et de la voix. Une gène respiratoire, essentiellement chez l'enfant : cette gène respiratoire est assez caractéristique. L'inspiration est ralentie et bruyante : on parle de cornage. La plupart des laryngites cèdent en quelques heures, mais parfois, la gène respiratoire peut être sévère et nécessiter une hospitalisation en urgence. La forme la plus grave des laryngites de l'enfant est l'épiglottite. Elle est en rapport dans 95% des cas avec une bactérie : Haemophilus influenzae. L'épiglottite associe une température élevée, des signes infectieux, une gène respiratoire sévère pouvant évoluer rapidement vers l'asphyxie en l'absence de traitement.

29 Les infections des voies respiratoires La bronchite aiguë est une maladie inflammatoire de la paroi tapissant les bronches. Son origine est principalement virale. Elle s'installe habituellement au décours d'un rhume, d'une rhinopharyngite ou d'une laryngite. La vie en collectivité est un facteur favorisant. En cas d'insuffisance respiratoire ou cardiaque, il faut être particulièrement vigilant car une banale bronchite aiguë peut décompenser la maladie sous-jacente. Si les épisodes de bronchites se répètent régulièrement, ou sont accompagnés de sifflements ou surviennent dans un contexte allergique, il faudra évoquer un asthme et assurer une prise en charge adaptée. La toux, initialement sèche, devient productive au bout de quelques jours (glaires parfois suivies de vomissements). Des douleurs à type de brûlures au niveau du thorax. Une fièvre habituellement modérée (38°C), non constante. Une respiration parfois rapide et difficile. Des courbatures, une fatigue. Lors de l'auscultation des poumons, le médecin entend des bruits typiques.Les examens biologiques sont le plus souvent inutiles. Une fièvre élevée (= 38,5°C) persistante au- delà de 3 jours d'évolution doit faire rechercher une autre cause ou une complication. Le plus souvent, la guérison survient spontanément en une dizaine de jours, mais la toux peut persister quelques semaines. Une surinfection bactérienne doit faire discuter un traitement antibiotique. Parfois, en cas de répétition des épisodes, l'évolution peut se faire vers une hyperréactivité des bronches et entraîner un asthme, surtout s'il existe des facteurs prédisposants (terrain familial...). La pneumonie. Il s'agit d'une atteinte infectieuse du poumon, souvent consécutive à une infection préalable des voies aériennes supérieures. Les germes le plus souvent en cause sont les virus, le pneumocoque.ou la mycoplasme. Dans les formes typiques, le diagnostic est généralement facilement évoqué devant : Une fièvre élevée (avec des pics > 40°C) accompagnée de frissons et d'un malaise général. Une toux Des douleurs thoraciques Une gène respiratoire Parfois, des signes atypiques peuvent être présents : Des signes digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées (les signes digestifs sont fréquents chez le nourrisson). Des maux de tête, des douleurs musculaires ou articulaires. Le médecin entend à l'auscultation des bruits spécifiques lui permettant d'évoquer le diagnostic. L'examen clé pour confirmer le diagnostic est la radiographie pulmonaire. Les images radiographiques peuvent être très variées. Le plus souvent, il n'est pas possible d'isoler le germe responsable. Souvent, sur la Numération Formule Sanguine, il existe une forte augmentation des globules blancs (hyperleucocytose). L'évolution est en règle favorable sous traitement antibiotique adapté. Certaines complications peuvent émailler l'évolution de cette maladie : La dissémination du germe dans le sang : on parle alors de septicémie. Des localisations infectieuses secondaires suite à la dissémination du germe dans le sang : au niveau du système nerveux (méningite), des os (infection osseuse). La décompensation d'une maladie sous-jacente (diabète, insuffisance cardiaque ou respiratoire.). La constitution d'un abcès (abcès pulmonaire), l'extension à la plèvre (pleurésie).

30 Les infections du système nerveux central Une méningite est une inflammation des méninges, c'est-à-dire des enveloppes entourant le cerveau. Les méningites sont généralement en rapport avec une infection liée à un virus, une bactérie voire un champignon. Seules les méningites bactériennes (ou méningites purulentes) seront abordées. Ce sont des infections potentiellement graves. Malgré les antibiotiques, elles restent grevées d'une mortalité et d'une morbidité importante, surtout chez le petit nourrisson(17). Les bactéries les plus fréquemment en cause sont les suivantes(17) : le méningocoque, le pneumocoque, l'Haemophilus influenzae, la Listéria La vaccination systématique de tous les nourrissons contre les infections à Haemophilus influenzae depuis une quinzaine d'années a quasiment fait disparaître les méningites à Haemophilus qui étaient très graves chez les nourrissons. La généralisation actuelle à tous les nourrissons de la vaccination contre le pneumocoque devrait avoir un impact très fort sur la fréquence des méningites à pneumocoques.En ce qui concerne les méningites à méningocoques, le sous-groupe le plus souvent en cause en France est le sous-groupe B, or aucun vaccin n'est actuellement disponible contre ce sous-groupe. Par contre, une vaccination efficace est possible contre les sous-groupes A et C: Le syndrome méningé regroupe: des maux de tête intenses et diffus, des nausées et/ou des vomissements, le plus souvent une fièvre supérieure à 38,5°C et une altération de l'état général, couché en chien de fusil, et évite le bruit et la lumière. A l'examen, la nuque est raide et douloureuse. Devant toute suspicion de méningite, une hospitalisation s'impose rapidement. Le diagnostic est confirmé par la réalisation d'une ponction lombaire. On prélève un peu de liquide céphalo-rachidien que l'on envoie rapidement au laboratoire pour rechercher dans ce liquide la présence de bactéries ou de signes d'inflammation. L'évolution est en règle favorable si la prise en charge de la maladie est rapide. Néanmoins, un certain nombre de complications peuvent survenir. Pour cela, il est recommandé de consulter un médecin dès l'apparition des symptômes suivants : des troubles sévères de la conscience, des convulsions, un oedème cérébral, des hémorragies intra-craniennes, une surdité (observée dans 10% des cas), des séquelles neuropsychiques avec déficit intellectuel (observé dans 5 à 15% des cas) Encéphalites Encéphalites On distingue : les encéphalites aiguës, les encéphalites post-infectieuses qui surviennent plus tardivement après l'infection. Elles résultent habituellement d'une infection virale. Soit le virus contamine directement les cellules cérébrales : c'est le cas du virus herpès (encéphalite herpétique). Soit le virus entraîne une dysrégulation immunitaire contre certains constituants du cerveau mais sans contamination directe des cellules cérébrales par le virus. L'encéphalite herpétique est une. Cette infection se manifeste par une fièvre presque constante, par des troubles de la vigilance ou de la conscience, par des convulsions, par des paralysies. ; et traduit une souffrance cérébrale diffuse. Le virus rougeolleux peut entraîner, lorsqu'il existe un déficit de l'immunité, une encéphalite. Celle-ci peut apparaître plusieurs années après une rougeole, elle est alors constamment mortelle. Les abcès cérébraux peuvent être secondaires à une infection de voisinage (sinusite, otite.) ou peuvent résulter d'une septicémie, c'est-à-dire de la dissémination d'un microbe (le plus souvent une bactérie) par voie sanguine avec un déficit immunitaire ou une malformation cardiaque, etc. Les abcès cérébraux peuvent donner de la fièvre, des signes infectieux, des maux de tête, des convulsions, des signes neurologiques très variés en fonction de leur localisation.

31 Les infections des voies urinaires On distingue 2 types d'infection urinaire: les infections urinaires « basses » : Elles se limitent à la vessie. Elles ne s'accompagnent pas de fièvre. les infections urinaires « hautes » appelées également pyélonéphrites : elles intéressent le rein et les voies d'excrétion de l'urine à partir du rein. Elles s'accompagnent souvent d'une fièvre élevée. La contamination se fait le plus souvent par voie ascendante, à partir des bactéries des matières fécales qui vont remonter dans les voies urinaires. Les infections urinaires représentent 5 à 10% des admissions dans les services medicale. Chez l'enfant plus grand il existe souvent des brûlures urinaires qui évoquent le diagnostic. La confirmation du diagnostic d'infection urinaire passe par la réalisation d'un examen cyto-bactériologique des urines (ECBU). Il s'agit du recueil d'un échantillon d'urines après désinfection soigneuse, afin de le faire analyser au laboratoire à la recherche de microbes. Normalement, l'urine ne contient pas de microbes : on dit qu'elle est stérile.

32 Les infections digestives sont représentées essentiellement par les gastroentérites. Les gastroentérites se traduisent le plus souvent par une diarrhée aiguë, pouvant parfois aboutir à une déshydratation aigue ou à une dénutrition. La meilleure prévention des complications consiste à lutter contre la déshydratation. Les gastro-entérites aiguës hivernales observées dans les pays développés sont principalement d'origine virale. En particulier pour les populations à risque (bébé, jeune enfant, personne âgée), il est important de consulter rapidement un médecin, en cas de diarrhée, vomissements et fièvre Les maladies éruptives sont le plus souvent d'origine infectieuse. Elles s'accompagnent fréquemment de fièvre, et leur diagnostic est en règle générale facile. Elles sont la plupart du temps hautement contagieuses, peuvent survenir par épidémie au sein des collectivités. Un certain nombre d'entre elles peuvent être prévenues efficacement par la vaccination

33 Les infections cutanées et des tissus mous LImpetigo. Il s'agit d'une infection cutanée bactérienne très contagieuse, liée soit à un staphylocoque doré soit à un streptocoque du groupe A. Cette infection peut survenir sur une peau déjà lésée, par exemple par de l'eczéma, une varicelle, une gale. L'impétigo s'observe parfois sous forme d'épidémie familiale ou de collectivité d'enfants. Il peut être favorisé par une hygiène précaire.La localisation la plus fréquente est le visage, principalement autour des orifices. Chez le nouveau-né, la localisation la plus fréquente est la région péri-ombilicale. La cellulite. Il s'agit d'une infection bactérienne des tissus cutanés et sous-cutanés, plus fréquente chez le jeune nourrisson, dont le siège préférentiel est au niveau de la face. Plus rarement elle se situe au niveau des extrémités. Avant 3 ans le germe responsable est dans la majorité des cas Haemophilus influenzae de type B. Chez le plus grand, on peut également rencontrer le pneumocoque et staphylocoque. Le début est brutal, marqué par une fièvre élevée, des signes généraux et une modification locale : au niveau de la joue, la peau oedématiée, chaude, rouge-violacée et douloureuse. La gale. Il s'agit d'une infection cutanée liée à un parasite : les Sarcoptes scabiei, dont la femelle creuse des sillons dans l'épiderme où elle pond ses oeufs. La gale s'accompagne de démangeaisons intenses. Les réactions allergiques locales sont responsables du prurit intense. Les localisations préférentielles sont les espaces interdigitaux, les aisselles. Si la gale est rare chez le nourrisson elle est plus fréquente chez l'enfant d'âge scolaire. Cette infection parasitaire est hautement contagieuse à l'intérieur d'une famille ou d'une communauté d'enfants.

34 Le syndrome sépticémique L'état septicémique est la présence d'une bactérie pathogène et de ses toxines dans le sang, à partir d'un foyer cliniquement décelable ou non, responsable de localisations secondaires par décharges bactériennes et dun état clinique grave qui peut se manifester par un choc infectieux dit septique. 3 types de septicémies : Type thrombophlébitique (à staphylocoque) Type endocarditique (à streptocoque) Type lymphatique

35 LA SEPTICÉMIE DE TYPE THROMBOPHLEBITIQUE : Inoculation à partir d'une plaie accidentelle. Pénétration dans les vaisseaux du derme de germes pathogènes (ex : staphylocoque). Il se forme, par union des plaquettes sanguines et des germes, un caillot septique. Les staphylocoques sécrètent, au cours de leur multiplication, 3 sortes d'enzymes : La coagulase qui assure la formation du caillot La hyaluronidase qui dissout l'acide hyaluronique La fibrinolysine qui fait exploser le caillot et disperse des micro-caillots, ou embols, qui se dispersent dans le système, entraînant de nombreux gènes. Ces micro-caillots vont provoquer par exemple des embolies cérébrales. Procède par décharges bactériennes et provoque une fièvre désarticulée. LA SEPTICÉMIE DE TYPE ENDOCARDITIQUE : À partir d'une inoculation directe dans les vaisseaux (ex : shoot du toxicomane), les germes vont aller directement se fixer sur les valves cardiaques. Ensuite, ils vont se détacher régulièrement et se répandre, par le sang, dans tout l'organisme. Peut aboutir à la destruction des valves Donne une fièvre plus régulière. LA SEPTICÉMIE DE TYPE LYMPHATIQUE : La contamination est digestive. Les germes se réfugient dans les ganglions mésentériques liés au tube digestif qui vont leur servir de réservoir (fièvre typhoïde, par exemple). Multiplication plus lente des germes. Déversement des bactéries dans l'organisme, régulier ou cyclique. Donne une fièvre en plateaux.

36 ATTITUDE A TENIR : *Identifier le ou les agent(s) pathogène(s) : hémoculture, quand le malade frissonne *Identifier le ou les mécanisme(s) de l'infection *Identifier la ou les porte(s) d'entrée : pas de traitement efficace si ce n'est pas repéré *Identifier la ou les localisation(s) secondaire(s) On fait alors des prélèvements à plusieurs endroits pour vérifier la concordance des germes entre les différents foyers. On n'attend pas d'avoir le résultat des hémocultures pour agir. On procède de façon probabiliste en utilisant des associations : b-lactamines : dérivés de pénicilline Aminosides ou fluoro-quinolones Administré en IV : pose immédiate d'une voie d'abord.

37 Choc septique choc septique est une défaillance circulatoire aiguë, entraînant des désordres hémodynamiques, métaboliques et viscéraux, déclenché par un agent infectieux. C'est une cause de collapsus cardio-vasculaire.collapsus cardio-vasculaire Il est défini par lapparition ou la persistance d'une hypotension (PAS < 90 ou PAD < 40 mmHg) ou de signes francs dhypoperfusion périphérique (Lactatémie 4 mmol/L, oligurie) malgré un remplissage vasculaire adéquat, au cours dun sepsis grave, ou demblée chez un malade ayant des signes dinfection.hypotensionsepsisinfection Le choc septique est une urgence médicale qui requiert des soins visant à hausser rapidement la pression artérielle systémique (en augmentant le volume sanguin et en administrant des vasopresseurs tels que les catécholamines) ainsi que des antibiotiques par voie intraveineuse. vasopresseurscatécholamines antibiotiques Le choc septique reste une pathologie grave, associé à un fort taux de mortalité.

38 Les infections nosocomiales Les infections nosocomiales sont les infections contractées dans un établissement de santéinfections "une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l'admission à l'hôpital (un délai d'au moins 48 heures après l'admission) Les infections nosocomiales sont reconnues comme des problèmes majeurs de santé publique de par leur fréquence, leur co ût, leur gravité. Le risque de contracter une infection à l'hôpital est de 7% c'est à dire que sur 100 personnes hospitalisées, sept d'entre elles auront une infection nosocomiale. Des origines multiples: les infections endogènes (c'est à dire que le malade se contamine par ses propres germes) et exogènes (qui sont soient des infections croisées transmises d'un malade à l'autre, soient des infections provoquées par les germes du personnel porteur, soit des infections liées à la contamination de l'environnement hospitalier). Fréquence des infections nosocomiales - les infections de plaies opératoires superficielles ou profondes - les infections urinaires qui sont les plus fréquentes (bactériurie symptomatique et asymptomatique) - la thrombophlebite, la bactériémie / septicémie primaire - les infections respiratoires (pneumonie) - les infections sur cathéter Les services les plus touchés sont par ordre décroissant : la réanimation, la chirurgie, et la médecine. Les bactéries responsables d'infections, la proportion de souches multirésistantes: 35% staphylocoques; puis les Klebsielles. les entérobactéries, les Pseudomonas aeruginosa

39 Les modes de transmission Auto-infectionLa malade s'infecte avec ses propres germes, les « portes d'entrée » sont les lésions des muqueuses, les lésions cutanées (plaies, brûlures, maladies de peau). Les germes seront ceux de la peau, des muqueuses, du tractus digestif, etc. Ce mécanisme est favorisé par différents facteurs, la dissémination des germes du patient dans son environnement (comme par exemple le lit), par l'utilisation de traitement pouvant altérer l'immunocompétence (corticostéroïdes, immunosuppresseurs…), par l'administration de traitements sélectionnant certaines bactéries (antibiothérapie à spectre large…). Enfin, les patients immunodéprimés (sida, aplasiques…) sont les personnes les plus à risque du fait du défaut de vigilance immunitaire de leur organisme, développant ainsi des pathologies strictement endogènes.plaiesbrûluresmaladies de peauimmunocompétencecorticostéroïdesimmunosuppresseursantibiothérapieimmunodépriméssidaaplasiques Hétéro-infection Dans ce cas, le germe responsable de l'infection nosocomiale provient d'un autre malade, la transmission étant le plus souvent manuportée, par le personnel soignant intervenant auprès de plusieurs patients, disséminant ainsi les germes d'une personne à l'autre. Ces infections sont dites « croisées ». C'est le mode de contamination le plus fréquemment retrouvé lors d'épidémies. Cependant certains germes, comme celui de la tuberculose, sont transmis par voie aérienne. Il peut en outre arriver plus rarement que les germes soient transmis par contact direct entre deux patients.tuberculose Xéno-infection Ce mode de transmission est un peu à part, dans ce cas les agents pathogènes sont transmis par des personnes venant de l'extérieur (personnel soignant, visiteurs, sous-traitants), et présentant eux-mêmes une pathologie infectieuse, déclarée ou en cours d'incubation. Ce mode de transmission n'est cependant pas à négliger, car il peut être dévastateur pour les patients particulièrement fragiles. Ainsi, les professionnels de santé sont de plus en plus encouragés à se faire vacciner contre la grippe.incubationvaccinergrippe Exo-infection Ce mode de transmission est dû soit à un dysfonctionnement technique d'un matériel (filtre à air, autoclave…) destiné à la protection des patients qui, ne remplissant plus son office, les laisse en contact avec des germes qui ne devraient, en principe, pas faire l'objet d'une infection, au vu des mesures prises pour les prévenir (aspergillose, légionelle…), soit à une erreur commise dans l'exécution des procédures de traitement du matériel médico- chirurgical.aspergilloselégionelle

40 Formes cliniques En France : Infections urinaires : 44 % des cas Infections post-opératoires : 45 % des cas Infections pulmonaires : % des cas Infections généralisées : 5-10 % des cas Infections virales

41 Causes des infections nosocomiales Pour développer une infection nosocomiale, il faut que trois éléments soient réunis :un agent infectieux ; un mode de transmission ; un sujet réceptif. L'agent infectieux Les infections nosocomiales sont généralement dues à des bactéries : commensales, c'est-à-dire des germes qui ne peuvent vivre qu'au contact de notre organisme ; ces bactéries sont souvent utiles au bon fonctionnement du corps humain, ainsi la flore bactérienne résidant dans notre tube digestif (staphylocoque doré, pseudomonas aeruginosa…) est indispensable à la digestion ; en revanche, si pour une raison ou pour une autre lors d'une intervention chirurgicale, ces germes sont déversés dans la cavité abdominale, ils deviennent dangereux, pathogènes ; saprophytes, c'est-à-dire vivant dans l'environnement de l'homme (l'eau, l'air…) et pouvant le coloniser dans certaines conditions.bactériescommensalesstaphylocoque doré pseudomonas aeruginosa pathogènessaprophytes L'hôpital, milieu favorisant[modifier]modifier Le milieu hospitalier met en présence des individus sains et de nombreux patients présentant des pathologies variées, infectieuses ou non. Chacun en se déplaçant dans les locaux, et en déplaçant du matériel disperse des germes qui peuvent notamment se retrouver nombreux sur les chaussures, poignées de porte, interrupteurs, surfaces (« fomites ») et dans l'air… faisant de l'environnement hospitalier un véritable « pot pourri » de germes. Ceux-ci évoluent selon leurs capacités intrinsèques de résistances intrinsèques, et selon les désinfectants et antiseptiques utilisés pour le nettoyage et les soins. Face à ces produits et aux antibiotiques prescrits dans l'établissement, des microbes subissent une forte pression de sélection : seuls les plus résistants survivent. Les germes hospitaliers sont de ce fait souvent capables de survivre dans un milieu hostile et de développer de multiples résistances aux antibiotiques les plus utilisés. Certains hôpitaux sont ainsi confrontés à des problèmes liés à l'émergence de staphylocoques, d'entérocoques et de bacilles Gram- résistants à de multiples antibiotiques.milieu hospitalierfomitesantiseptiques pression de sélectionrésistances aux antibiotiquesémergencestaphylocoquesentérocoquesantibiotiques La sur-utilisation d'antibiotiques. Les antibiotiques administrés sans raison valable sont la cause principale des infections nosocomiales. En effet, ils rendent certains micro-organismes résistants et contribuent à la sélection des souches hospitalières multirésistantes qui peuvent se transmettre d'un patient à l'autre. Ces germes, même résistants, ne sont pas forcément pathogènes pour les individus en bonne santé, mais ils le sont pour ceux dont l'état de santé est altéré. La gravité des infections peut être exacerbée par l'utilisation d'antibiotiques. Des patients peuvent aussi arriver avec des bactéries résistantes à des antibiotiques qu'ils ont utilisé dans leur vie professionnelle (éleveurs industriels de porcs ou volaille par exemple, dont les animaux abritent eux-mêmes des microbes antibiorésistants). Les bactéries pouvant échanger entre elles des gènes de résistance, notamment quand elles sont stressées, ce qui est le cas quand on les expose à des désinfectants ou antibiotiques, une souche bactérienne non pathogène mais résistante peut aussi rendre une souche pathogène résistante.antibiotiques Causes écologiques et comportementales Des travaux12 récents ont montré que les maladies nosocomiales ont connu une très forte augmentation parmi les maladies émergentes Ce sont souvent danciennes maladies (réémergentes), devenues antibiorésistantes, dont par exemple la tuberculose). La croissance exponentielle des transports longue distance, par avion et bateau notamment est un autre facteur d'exacerbation du risque. L'exposition chronique d'animaux ou d'humains à certains polluants est également susceptible de diminuer leur immunité.12maladies émergentespolluants Réceptivité du patient Les patients hospitalisés ont souvent - par nature - des défenses immunitaires altérées, du fait de pathologies portant directement atteinte à leur compétences immunitaires (diabète, insuffisance respiratoire, pathologies immunitaires, grands brûlés…), ou en raison de leur état général. Ainsi les personnes dénutries ou aux âges extrêmes de la vie sont plus réceptives aux infections en général, et nosocomiales en particulier.diabèteinsuffisance respiratoiregrands brûlésdénutries Autres traitements, dispositifs médicaux propices aux infections à l'hôpital

42 La lutte contre les infections nosocomiales On estime que 30 % des infections nosocomiales pourraient être évitées : « Au total, compte tenu des origines multiples des infections nosocomiales, on estime à 70 % la proportion de celles qui ne pourraient pas être évitées par une meilleure prévention (mesures d'hygiène, locaux adaptés, etc.), notamment en raison de leur origine endogène. » Mesures de préventions possibles Les principales mesures pour combattre les infections nosocomiales relèvent de l'hygiène :hygiène hygiène des mains des soignants, des patients et de leur entourage (Souvent par friction hydro- alcoolique en l'absence de cas de Clostridium ou de souillure sur les mains) ;hygiène des mains Dépistage à l'arrivée dans l'hôpital des patients considérés comme les plus à risques ( tranches d'âge extrêmes, patients ayant déjà subi de nombreuses hospitalisations, immunodéprimés, etc, transferts venus d'autres hôpitaux ) en particulier pour les SARM, comme pratiqué aux Pays-Bas, en Finlande et au Danemark ; Isolement septique (en particulier dans une chambre individuelle) des malades susceptibles de propager l'infection ;septique Isolement protecteur des sujets anormalement susceptibles aux infections ; Surveillance de l'usage des antibiotiques dans l'hôpital ;antibiotiques Surveillance de l'environnement par un technicien biohygiéniste (traitement d'air: au bloc opératoire, chambres de greffes; contrôle de l'eau: eau bactériologiquement maîtrisée, eau chaude sanitaire (Légionelles), eau pour soins standards, Contrôle de la désinfection des endoscopes, Contrôle de la qualité microbiologique des surfaces.biohygiéniste Actions préventives techniques: traitement des conduites transportant les fluides, notamment l'eau (choc thermique / choc chloré) des tours aéro-réfrigérantes et l'air (nettoyage des gaines, chauffage, climatisation); Formation et contrôle médical périodique du personnel de l'hôpital : lavage des mains entre chaque patient (détersion avec du savon si nécessaire, et friction à la solution hydro-alcoolique), utilisation de gants stériles et de masques si nécessaire, désinfection du matériel (notamment à l'autoclave), obligation pour le personnel soignant de retirer tout bijou et ornement corporel transportant idéalement des germes même après détersion, destruction du matériel à usage unique…détersionfrictionsolution hydro-alcoolique gantsmasquesautoclave

43 Plan de lutte contre les infections nosocomiales L'objectif d'un tel plan est de réduire les infections nosocomiales et la fréquence des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques. Plusieurs axes sont à prendre en compte dans cette lutte contre les infections nosocomiales : - l' instauration obligatoire des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) dans les cliniques privées, au même titre que l'obligation à laquelle sont soumis les hôpitaux. - la mise en place de documents de référence sur les précautions à prendre à l'égard des patients atteints de maladies infectieuses et sur la désinfection des dispositifs médicaux - un plan d'inspection lancé dans l'ensemble des régions pour contrôler l'application des procédures et des bonnes pratiques - des moyens budgétaires consacrés aux actions spécifiques d'hygiène dans les hôpitaux (formation du personnel) - un mécanisme de recueil et de signalement des infections nosocomiales instauré par la loi au début la surveillance épidémiologique des infections nosocomiales par des experts rendant compte de la situation de chaque service - un guide d'accréditation diffusé par l'ANAES consacrant un volet important à l'hygiène hospitalière


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