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Conférencier Docteur Antigona Trofor PNEUMOLOGIE Cours 2 - Médecine Dentaire.

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1 Conférencier Docteur Antigona Trofor PNEUMOLOGIE Cours 2 - Médecine Dentaire

2 Diagnostic de la TB

3 Sommaire Cours 2 Les formes cliniques de la tuberculose Diagnostic positif et différentiel de la tuberculose pulmonaire Cas cliniques Principes généraux du traitement de la tuberculose Schémas, suivi de traitement de la tuberculose

4 Classification Formes cliniques La tuberculose primaire (l'enfant) La tuberculose secondaire (adulte) Tuberculose disséminée (miliaire) La tuberculose extrapulmonaire Des formes particulières (le tuberculome, fibrotorax, etc.)

5 Evaluation pour la TB Histoire de la maladie Examen physique Mantoux test Radiographie toracique Examen Bacteriologique/ Histologique

6 Histoire Medical Symptomes Histoire dexposition a la TB, d infection, ou de maladie Histoire du traitement pour TB Facteurs de risque pour la TB Conditions medicales en faveur de la TB

7 Symptomes de la TB Pulmonaire Toux persistante, productive (duré de $ 3 weeks) Douleur thoracique Hémoptysie

8 Symptomes sistemiques de la TB Fievre Frisson Transpiration Manque dappetit Perte de poids Fatigue

9 Mantoux Test Methode didentification de linfection tuberculeux aux enfants/adultes Le Test est utile pour: - Les persons pas malades mais infectes - Determiner combien des personnes sont infectes parmis un group - Examination des ceux qui ont des symptomes de la TB

10 Radiographie thoracique Anomalies au niveaux du segments apicales ou posterieures du lobe superieur ou au segment apical du lobe inferieur. Ne confirme pas le diagnostique de TB. Cavite du lobe superieur droit.

11 Specimenes pour Collection Obtenir 3 specimenes dexpectoration pour examen en microscopie directe et culture Personnes incapables de tousser/expectorer, induire lexpectoration/bronchoscopie/ aspiration gastrique Precautions pendant la collection des specimenes

12 Examination en microscopie directe Diagnostique tres probable deTB au patients avec resultats positifs pour les bacilles acido- alcoolo-resistants (BAAR) Resultats doivent etre disponibles en maximum 24 heures

13 Examen BAAR BAAR (en rouge- les bacilles TB)

14 Cultures Utilisees pour confirmer le diagnostique de TB Pour toutes les echantillons, meme si negatives en MO Resultats en 4 -14/21 jours, avec les milieux liquides Colonies de M. tuberculosis croissant dans des mllieux de culture

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16 Tuberculose secondaire (adulte) Polymorphisme clinique, radiologique, la tendance évolutive chronique Debut: a) latent: la fièvre, perte de poids, fatigue b) inaparent: asymptomatique, de diagnostic radiologique, bactériologique c) aiguë: pseudo-grippe, la pneumonie, l'herpès, fièvre, des frissons d) un accident évocateur: hémoptysie, laryngite, pneumothorax.

17 Diagnostic de la tuberculose - des adultes Anamnèse – antécédents epidémiologiques. Examen physique - pauvre. I.D.R.- rôle utile. Examen radiologique L'examen bactériologique des expectorations. D'autres tests: examen du liquide pleural, biopsie pleurale, la bronchoscopie.

18 La tuberculose primaire - caractéristiques générales L'infection se produit chez les personnes qui nont jamais rencontre le K.b. Adénopathie trachéo-bronchique. Évolution imprévisible, selon l'âge, durée, l'intensité, la répétition de la contamination. Intradermo réaction à la tuberculine - rôle important dans le diagnostic.

19 La tuberculose primaire Diagnostic Les symptômes cliniques La tuberculose: notions de contact TB Radiologique: adénopathie trachéo bronchique Intradermo réaction à la tuberculine Hématologique: l'inflammation Bactériologique: examen des expectorations (?)/lavage gastrique Bronchoscopie - fistules ganglio-bronchique.

20 TB primaire -formes cliniques- TB PRIMAIRE LATENTE (90%) - Non simptomatique -i.d.r.tuberculine… >9mm….ex.radiologique. -virage de tuberculine: i.d.r.negative…..positive. - Saut de tuberculine: > 8 mm entre 2 testes succesives.

21 TB primaire manifeste Simptomes: fievre, perte ponderale,fatigue, toux,tirage,stridor (compression ganglionaire). Sindromes de debut: 1.ERITEM NODEUX 2.TIFOBACILLOSE LANDOUZI:2-3 semaines de fievre lentement instalatee-plateau 38-39C. 3.Sd.PSEUDOREUMATISMALE-douleurs,sd.infectieux aigue. 4.KERATOCONJUNCTIVITE FLICTENULAIRE (des larmes, fotofobie, flictenes conjonctivales)

22 Cas de Tb primaire jeun homme 17 ans TB cas nouveaux, traitement incorrect, pulmonaire et extrapulmonaire, intervention chirurgicale

23 Cas de Tb primaire fille 11 ans

24 Infection primaire a TB Inhalation des particles infectantes avec germes (BAAR) Multiplication des bacilles

25 Evolution de linfection primaire Reduction progressive de la population micobacterienne Elimination complete des BAAR Persistance des bacilles dormants Resorbtion des zones avec inflammation areas, parfois precedee de la necrose de caseification Fibrose +/- calcification

26 Complex Ranke 1.Inoculation (primary) focus 2.limfangite 3.Adenopathies (hilar ou paratracheal)

27 complex primar adenopatie limfangita

28 TB PRIMARY COMPLEX PRIMARYFOCUS LYMPHANGITI S ADENOPATH Y RANCKERANCKE

29 LYMPH NODE COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : caseous pneumonia caseous pneumonia COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : caseous pneumonia caseous pneumonia

30 COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : focal pneumonitis focal pneumonitis COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : focal pneumonitis focal pneumonitis

31 COMPLICATED TB PRIMARY COMPLEX : periadenitis periadenitis COMPLICATED TB PRIMARY COMPLEX : periadenitis periadenitis

32 COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : hematogenous dissemination = miliary TB hematogenous dissemination = miliary TB COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : hematogenous dissemination = miliary TB hematogenous dissemination = miliary TB LYMPHNODE

33 CICATRICES APRES PRIMAIRE : - FIBROSES APICALES ET SUBCLAVICULARES - CALCIFICATIONS DU PARENCHIME ET GANGLIONS REGIONALES CICATRICES APRES PRIMAIRE : - FIBROSES APICALES ET SUBCLAVICULARES - CALCIFICATIONS DU PARENCHIME ET GANGLIONS REGIONALES Rad/imag.-Iasi ©1999

34 La tuberculose extrapulmonaire Définition: lieu autre que le parenchyme pulmonaire Diagnostic: en général des signes cliniques, les signes cliniques de l'organe, IDR, l'histoire, des tests de laboratoire, d'imagerie, le consult en pneumologie. Ostéo-articulaire (douleur, l'impuissance fonctionnelle, analgésiques positions, inflammation) Urologie (hématurie, pollakiurie, nuageux urine leucocyturie, BK +). Génitale (aménorrhée, l'infertilité / épididymite) Ganglions lymphatiques périphériques Ophtalmologie (cornée, la sclérotique, uvéite) Endocrinologie (hypothyroïdie / hyperthyroïdie, les surrénales, la maladie d'Addison - hyperpigmentation, perte de poids, fatigue, vomissements, hypotension.

35 La tuberculose et l'infection à VIH millions personnes double infection. Infection par le VIH déprimé l'immunité cellulaire. L'infection à VIH précoce: la tuberculose du parenchyme pulmonaire, lexamen bactériologiques des expectorations positif pour BK, radiologiques - infiltration / caverne. L'infection à VIH en retard - les ganglions médiastinaux, la tuberculose extra-pulmonaire (méningite, pleurésie, péricardite), radiographie pulmonaire normale, expectorations négatifs pour BK, lymphome Complications: des infections fongiques, les parasites, le cytomégalovirus, Pneumocystis carinii I.D.R. > 5 mm positive LYT CD4 <200/mmc!.. Tuberculose contact Prévention - isoniazide 5 mg/kg 12 mois... mycobactéries atypiques / MDR.

36 Principes thérapeutiques Résumé Traitement spécifique Le traitement dune maladie chronique: six mois.. Combinaison d'antibiotiques (au moins deux bactéricide Ab) Traitement standardisé /programme national/dose/taux de l'administration /dose unique à jeun/régime thérapeutiques La dose maximale autorisée / effets indésirables. Traitement sous directe observation (OMS)

37 Médicaments Tuberculostatiques première intention: Hydrazide (H / HIN) Rifampicine (R) Pyrazinamide (Z / PZM) éthambutol (E / EMB) Streptomycine (S / SM) Tuberculostatiques de la deuxième ligne: Kanamycine, Amikacine, Protionamida/ Etionamida, Ofloxacine, Cicloserina

38 Mecanismes daction Hidraside: Medicament indispensable pour la TB ( 1945), bactericide pour les bacilles en multipliant rapidement/ bacteriostatique pour les bacilles en multiplication lente Rifampicine: Inhibition de lARN polimerase AND dependante dedans les bacilles, bactericide pour les bK avec multiplication rapide et lente Streptomycine: inhibiteur de la sinthese proteique du microbe. Pirasinamide: bactericide surtout pour les bacilles intracelulaires, active au pH acide Ethambutol: bacteriostatique, interphere laction de lARNm, il suprime la multiplication des bK intra et extracelulaires

39 Doses H: 5 mg/kgc 7/7… Max 300 mg R: 10 mg/kgc 7/7….Max 600 mg Z: 30 mg/kgc 7/7.. Max mg E 25 mg/kgc 7/7 2 mois… 15 mg/kgc… Max 2000 mg S: 1 g/jour…max 750 mg..> 50 ani/IR

40 Effets adverses H: polinevrite, hepatite, disconfort digestive R: insuffisance renale, choque, teratogene Z: hepatopahies chroniques, goute, rush cutanee, alergies E: insufisance renale, discromatopsies, cecite S: neuropatie acustico-vestibulaire, surdite, malformations cardiaques/oculaires, choque anaphilactique

41 Traitement Isoniaside, Rifampicine, Pirazinamide & Ethambutol on donne pour 2 mois chaque jour. Isoniaside & Rifampicine pour 4 mois 3/7. On na pas besoin de rester au lit pour la guerisson. Le patient doit etre suivi periodiquement du point du vue de levoulution de la maladie et de l eficacite/ effets adverses de la therapie.

42 Régimes Catégorie I: nouveaux cas BK +, etc. 2HRZE + 4 HR Catégorie II: récidives, etc. 2HRSZE + 1 HREZ + 5 HRE Catégorie individualisé : MDR TB ou réactions indésirables graves

43 Traitement de la tuberculose dans des situations particulières FEMME ENCEINTE: NON Streptomycine / NON Rifampicine premier trimestre Insuffisance rénale H + R + Z 7/7 2 mois H + R 3/7 6 mois. Insuffisance hépatique: H + R + E + S 2 mois H + R 3/7 6 mois. Contraception orale - pilule est inefficace, l'interaction avec la rifampicine - une méthode alternative est nécessaire. Corticostéroïdes: péricardite / pleurésie massive, la tuberculose pulmonaire sévère, miliaire, méningite

44 Controle de lInfection

45 Vaccination BCG

46 Recommendations pour Vaccination BCG Pas en U.S.A. Vaccination BCG se decide apres consultation avec les departements de sante

47 Considere pour l enfant avec un teste Mantoux negative qui: Vient en contact avec un malade de TB incorrectement ou pas du tout traite va etre continuement expose au TB multidrog- resistante Recommendations pour Vaccination BCG(cont.)

48 Recommendations pour Vaccination BCG (cont.) En circonstances individuelles, si: dans une collectivite avec grand % de MDR mesures de controle de linfection sont inefficaces dans la collectivite


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